Jurisdiction: civil
Date: 2020-11-17 00:00:00

[PERSON] звернувся до Рівненського міського суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Провідна» про стягнення страхової виплати. Просив стягнути з ПАТ «СК «Провідна» на його користь страхове відшкодування у сумі 49 573,10 грн. Свою вимогу до відповідача обґрунтував наступними доводами. 10 квітня 2015 року між ним та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Провідна» було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15, у відповідності до якого Страховик взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Застрахованій особі, або вигодонабувачеві, або Страхувальникові, або спадкоємцеві згідно з чинним законодавством України в порядку та на умовах, визначених Договором страхування та Правилами, а Страхувальник зобов`язується сплатити страховий платіж у визначений Договором страхування строк та виконувати інші умови Договору. Вищевказаний Договір страхування між [PERSON] та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПРОВІДНА» було укладено з метою захисту його майнового інтересу в разі настання певної події, яка обумовлена умовами цього договору страхування, тобто здійснення страховиком страхової виплати в разі настання страхового випадку за ризиками, визначеними договором страхування. 01 лютого 2016 року з ним стався нещасний випадок, внаслідок якого були отримані травми лівого колінного суглоба. Також, 01 лютого 2016 року він звернувся до Міського травматологічного пункту, де було здійснено огляд, проведена сонографія лівого колінного суглоба та встановлено діагноз: розрив бокових зв`язок та розрив медіального меніска лівого колінного суглоба (для уточнення діагнозу та вирішення подальшої тактики лікування рекомендована консультація ортопеда). 02 лютого 2016 року при додатковому огляді лікаря-ортопеда встановлено повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба. Також, із виписки із медичної карти амбулаторного хворого за №186 від 29.02.2016 року вбачається аналогічний повний діагноз: розрив медіальної колатеральної зв`язки лівого колінного суглоба. Вважає, що відповідно дост. ст. 979, 990 ЦК України , ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо таких страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. У лютому 2016 року він звернувся із заявою за №2300099887 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» щодо виплати страхового відшкодування за Договором добровільного страхування від нещасних випадків №02/0233421/1809/15 від 10.04.2015 року. Згідно п.42 Правил добровільного страхування від нещасних випадків за №10201 від 05 жовтня 2006 року, затверджених Головою Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» І.Г.Сіренко; зі змінами та доповненнями №1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 05 жовтня 2006 року №10201, затверджених рішенням Правління ЗАТ «СК «ПРОВІДНА» від 21 грудня 2007 року за №72/2, розмір страхового відшкодування у відповідності до Договору страхування - 5 (п`ять) % від страхової суми та становить: 1 000 000,00 х 5 (п`ять) % = 50 000,00 (п`ятдесят тисяч грн. 00 коп.) гривень. Однак. Відповідачем було відшкодовано страхове відшкодування у розмірі 426 (чотириста двадцять шість ) грн. 90 коп. Зважаючи на виплату неповного розміру страхового відшкодування, що передбачене Договором страхування, він звернувся до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» з додатковою заявою про перегляд суми страхового відшкодування. 17 березня 2016 року він отримав відповідь за вих.№ 17-09/3372 від 17 березня 2016 року від Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА», згідно якої Страховик просив надати додаткові документи для прискорення перегляду розміру виплати страхового відшкодування. Ним було виконано всі вимоги Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» та надано всі документи, які підтверджували факт нещасного випадку та наявність отриманих внаслідок травм. Однак, 31 травня 2016 року ним було отримано відповідь за вих.№17-12/6990 від Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПРОВІДНА» у відповідності до якої зазначалося, що ПрА Т «СК «ПРОВІДНА» було уважно розглянуто його заяву і додані документи. та за результатами розгляду повідомлено про те, що рішення щодо розміру страхового відшкодування за його заявою №230009988/ прийнято ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» відповідно до умов договору страхування №02/0233421/1809/15, та підстави його перегляду, на жаль, відсутні. Однак, як вбачається із відповіді за вих.№ 17-12/6990 від 31.05.2016 року Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПРОВІДНА» не обґрунтувало причину відмови у здійсненні повної виплати страхового відшкодування. Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства. Тобто, зважаючи на вище викладені обставини справи, невиплачена сума страхового відшкодування становить: 50 000,00 - 426,90 = 49 573,10 (сорок дев`ять тисяч п`ятсот сімдесят три) грн. 10 коп. Просив стягнути з ПАТ «СК «Провідна» на користь [PERSON] страхове відшкодування у розмірі 49 573,10 грн.. У судовому засіданні представник позивача [PERSON] [PERSON] підтримала позов у межах його доводів та просила задовольнити стягнувши з відповідача на користь позивача 49573,10 грн. страхового відшкодування, та понесені судові витрати по сплаті судового збору на суму 768,40 грн. Представник відповідача в судове засідання не з`явився повторно, про дату, час і місце судового засідання відповідач був повідомлений належним чином. Повідомлення про причини неявки представника від відповідача не надійшло. Згідно поданого до суду відзиву представник відповідача позов не визнав та просив відмовити у його задоволенні в повному обсязі. В обґрунтування своєї позиції зазначив наступне. 10.04.2015 р. між ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» (Страховик) та [PERSON] (Страхувальник) було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № 02/0233421/1809/15. Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України і пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи. Правовідносини, що виникли між Відповідачем та Позивачем регулюються Законом України «Про страхування» (надалі - Закон), Правилами добровільного страхування від нещасних випадків № 10201 від 05.10.2006р. , затверджених Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг, на підставі яких укладався Договір та положеннями Договору. Факт ознайомлення Страхувальника з умовами Договору та Правилами страхування підтверджено підписом страхувальника [PERSON] на титульній сторінці Договору. 04.02.2016 року до ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» звернувся страхувальник [PERSON] з повідомленням про настання випадку, що має ознаки страхового, а саме вказав, що 01.02.202016 року о 20 годин 40 хвилин підскользнувся, впав, звернувся до травмпункту. До заяви про виплату страхового відшкодування позивач надав паспорт, код та довідку № 867 видану лікарем поліклініки № 1, згідно якої лікарем встановлено наступний діагноз - пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу. Відповідно до договору страхування, сторонами у договорі визначені страхові ризики по варіанту страхування 4 (події на випадок яких проводиться страхування): смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; тимчасовий розлад здоров`я застрахованої особи, передбачений таблицею страхових виплат (додаток 2 до Правил) внаслідок нещасного випадку. Відповідно до п. 11.2.1. Договору страхування, у разі настання страхового випадку страхові виплати здійснюються у розмірі відповідного відсотку від страхової суми, зазначеного в таблиці страхових виплат. Повідомляємо суд, що в Таблиці страхових виплат (надалі - Таблиця), таке ушкодження здоров`я, як пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу відсутнє! Разом з тим, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА», з метою індивідуального підходу, уваги до особистих потреб, шанобливого ставлення, розуміння життєвих цінностей і переконань клієнта, маючи орієнтацію на довгострокові і довірені відносини з клієнтами прийняла рішення про виплату страхового відшкодування страхувальнику у розмірі 1 000 гривень, що підтверджується страховим актом № 2300099887 від 08.02.2016 року . Рішення про виплату страхового відшкодування прийнято страховиком на підставі умов Таблиці страхових виплат (умова після пункту 53 в Таблиці), відповідно до яких, ушкодження, не наведені у цій таблиці, можуть бути оцінені лікарем-експертом Страховика шляхом застосування аналогічних уражень, або їхніх наслідків з наведеними відсотками виплат (без урахування професійної працездатності застрахованої особи). Отже, оскільки відповідно до довідки № 867, лікарем у [PERSON] було встановлено пошкодження меніску та пошкодження зв`язок лівого суглобу, тобто не одне пошкодження, а комплекс ушкоджень, отриманих в результаті однієї події, що надало підстави Страховику прийняти рішення не про відмову у виплаті страхового відшкодування (за відсутності ушкодження наведеного в Таблиці отриманій [PERSON] травмі), а рішення про виплату страхового відшкодування застосувавши п.53 (а) Таблиці та визначити розмір страхового відшкодування виходячи з розрахунку 0,1% від страхової суми (1 000 000*0,1%= 1000 грн.) 17.02.2016 року ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» здійснило виплату страхового відшкодування [PERSON] у розмірі 1000 грн., що підтверджується платіжним дорученням № 006754 від 17.02.2016 року та відомістю № ВПТ -000785 від 15.02.2016 року для виплаті страхових відшкодувань отримувачам за період [NUMBER] . 26.02.2016 року [PERSON] звертається до ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» із заявою відповідно до якої просить провести перерахунок страхового відшкодування в зв`язку з уточненням діагнозу. В подальшому, [PERSON] додатково надав Страховику виписку Поліклініки № 1 із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 29.02.2016 року та сонографію колінних суглобів (дата обстеження 01.03.2016 року). З огляду на отриману від [PERSON] заяву про перерахунок розміру страхового відшкодування, на підставі ст.25 ЗУ «Про страхування», 17.03.2016 року ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» звертається із запитом до Поліклініки №1 Рівненської міської лікарні щодо надання інформації про дату первинного звернення [PERSON] до медичної установи, анамнез його захворювання, загальний строк лікування, з проханням надати результати досліджень MPT, КТ та УЗД. На вказаний запит Страховика, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» отримана відповідь Центральної міської лікарні від 23.03.2016 року, відповідно до якого адміністрація центральної міської лікарні м. Рівне повідомило, що [PERSON] звернувся до травмпункту поліклініки № 1- 01.02.2016 року о 21.45 годин. Діагноз: «пошкодження медіального меніску лівого колінного суглобу. Пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу». З огляду на отриману відповідь лікарні, та враховуючи, що у Таблиці страхових виплат, в тому числі у п. 42 Таблиці, такі ушкодження здоров`я, як пошкодження меніску лівого колінного суглобу, пошкодження зв`язок лівого колінного суглобу, розрив медіальної колатеральної зв`язки коліна не передбачені взагалі, ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» у листі № 17-12/6990 від 31.05.2016 року повідомило [PERSON] про те, що підстави для перегляду рішення про виплату страхового відшкодування відсутні. Зазначили,що згідно із Приміткою 10 до Таблиці страхових виплат при настанні страхового випадку, перелік ушкоджень й їхніх наслідків, передбачений у пунктах Таблиці, розширеному тлумаченню не підлягає. Щодо спростування посилань наведених позивачем у позовній заяві про не застосування Страховиком п.42 Таблиці при розрахунку страхового відшкодування. В пункті 42а Таблиці передбачені такі ушкодження здоров`я, як первинні розриви зв`язок (повні або часткові) наступних частин тіла - міжфалангових, п`ястно-фалангових, плесне-фалангових й інших суглобів зап`ястя й стопи, гомілковостопного, плечового, ліктьового та променевозап`ястного. Отже, в п. 42а Таблиці, ушкодження такої частині тіло як коліно, в тому числі розриви зв`язок коліна не передбачено взагалі! І тому відомості з п. 42а Таблиці не може застосовуватись й виплата відповідно до неї може бути здійснена. В пункті 426 Таблиці передбачено ушкодження тіла у вигляді гемартрозу одного суглоба, що ніяким чином не підпадає під встановлений [PERSON] діагноз, оскільки гемартроз суглоба - це крововилив у порожнину суглоба, що не було встановлено у позивача. Таким чином, розрахунок страхового відшкодування на підставі п. 42 Таблиці є безпідставним, з огляду на це, позовні вимоги [PERSON] є необгрунтованими. Відповідно до ст. 81 ЦПК України, кожна особа зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Вважають, що позивач не довів обставини на які посилається в позові. Отже, враховуючи все вищевикладене, вважають , що дії ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» є абсолютно законними і обґрунтованими, оскільки були здійснені за результатами ретельного, всебічного і об`єктивного розгляду всіх обставин події, як окремо так і в їх сукупності у відповідності чинного законодавства України, з боку ПрАТ «СК «ПРОВІДНА» відсутні будь-які порушення прав та законних інтересів Позивача, а виплата страхового відшкодування проведена у відповідності до умов страхування. Враховуючи зазначене та

Outcome: partial