Jurisdiction: civil
Date: 2014-07-01 00:00:00

28.10.2013 року позивач звернувся в суд з позовом до ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» про стягнення страхового відшкодування та моральної шкоди. В обгрунтування заявлених позовних вимог представником позивача зазначено, що 18.09.2012 року між [PERSON] та ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» був укладений договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 062279. Під час дії договору, [PERSON] виїхав до країни Франція, а саме до м. Дравей, де 05.11.2012 року у нього виникли гострі болі у низу живота. 06.11.2012 року останнього було доставлено каретою швидкої допомоги до лікарні Centre Hospitalier Sud Francilien у м. Корбей-Ессон. При зверненні до швидкої допомоги [PERSON] повідомив асистуючи компанію ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» 06.11.2012 року, що свідчить про виконання зобов»язання щодо повідомлення страхової компанії в терміни, передбачені умовами договору з метою подальшої координації всіх наступних дій. Відповідно до довідки лікаря медицини Сілвена Бененаті від 06.11.2012 року [PERSON] підлягав госпіталізації для термінової хірургічної операції, його стан здоров»я не дозволяв ні виписку з лікарні, ні переміщення в іншу лікарню до того як первинне хірургічне втручання не буде проведено. 06.11.2012 року було проведено термінову операцію (колоностомію). Дана операція відноситься до негайних хірургічних втручань, необхідних для усунення загрози для життя та здоров»я. За перебування [PERSON] в лікарні Centre Hospitalier Sud Francilien з 06.11.2012 року по 18.11.2012 року було виставлено рахунок на оплату за надання медичних послуг у розмірі 16 684 євро, крім того було надано рахунок на оплату послуг швидкої допомоги в розмірі 196, 70 євро. Відповідно до листа страхової компанії № 169 від 31.05.2013 року останньою було складено страховий акт на виплату страхового відшкодування лише за транспортування страхувальника каретою швидкої допомоги на суму 196, 70 євро. 19.11.2012 року [PERSON] додатково було проведено лапароскопічну колоретальну резекцію з одночасним відновленням прохідності кішківника, оскільки без даної операції останній не мав можливості самостійно пересуватись. Дана операція та перебування в лікарні для відновлення коштувало 11 538 євро. В подальшому на рахунок [PERSON] було виставлено загальний рахунок на оплатув сумі 28 222 євро. Всі документи були надані ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» 15.02.2013 року разом із заявою про страховий випадок та та виплату страхового відшкодування. Однак, станом на день звернення до суду страхова компанія не виплатила суму страхового відшкодування. У зв»язку з невиконанням зобов»язань, просила стягнути з ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» на користь [PERSON] суму страхового відшкодування в розмірі 308 680, 95 грн., що є еквівалентом 28 222 євро. Крім того, з підстав невиконання відповідачем зобов»язань за договором добровільного медичного страхування, просила стягнути з відповідача на користь [PERSON] пеню в розмірі 6 882, 21 грн., три проценти річних в розмірі 5 552, 28 грн., а також відшкодувати моральну шкоду у розмірі 100 000 грн., оскільки позивач перебував у психологічному щоці, коли отримав відмову відповідача про виплату страхового відшкодування, що складало вартість його лікування. Понесені судові витрати просила покласти на відповідача. За час розгляду справи представник позивача неодноразово збільшувала позовні вимоги, станом на 03.06.2014 року просила стягнути 452 192, 52 грн., що є еквівалентом 28 222 євро, штрафні санкції, а саме пеню в розмірі 19 805, 97 грн., три проценти річних у розмірі 16 278,90 грн., втрати від інфляції в розмірі 31 555, 74 грн., що разом складає 519 833, 13 грн., а також відшкодувати моральну шкоду в розмірі 100 000, 00 грн.. Судові витрати стягнути з відповідача на користь держави. У судовому засіданні представник позивача заявлений позов з зазначених у позовній заяві підстав, а також з урахуванням збільшення позовних вимог підтримала у повному обсязі, зазначила, що дії відповідача є неправомірними та не відповідають умовам договору та вимогам законодавства, просила позов задовольнити. Представник відповідача позовні вимоги не визнав, стверджував, що відповідно до медичного звіту, який страхова компанія отримала 07.12.2012 року, [PERSON] було проведено комп»ютерну томографію і виявлено закупорку тонкого кишечника та товстої кишки, пухлину кишечника. Відповідно до підпункту 5.1.30 п. 5.1, р. 5 умов Полісу страхування не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування доброякісних та злоякісних пухлин. Щодо відшкодування витрат на транспортування страхувальника каретою швидкої допомоги до лікарні у розмірі 196, 70 євро, то компанія готова їх виплатити на вимогу страхувальника, однак представник останнього заявою від 31.05.2013 року просила призупинити рішення щодо отримання суми відшкодування витрат на транспортування, оскільки останній не погодився з висновком страховика, що хірургічне втручання, що мало місце відносно позивача за кордоном не є страховим випадком, а тому законні підстави для такого відшкодування відсутні. Просив відмовити в задоволенні позову. Заслухавши представників позивача та відповідача, дослідивши матеріали справи, суд прийшов до висновку, що заявлені позовні вимоги підлягають частковому задоволенню з наступних підстав. Судом встановлено, що 18.09.2012 року між [PERSON] та ТзДВ «СК «КИЇВ РЕ» був укладений договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон № 062279 (а.с.126-130). Відповідно до умов, укладеного сторонами у справі договору [PERSON] застрахував у ТзДВ «СК «Київ Ре» витрати пов»язані з витратами на невідкладну медичну допомогу та іншу допомогу, надану під час перебування за кордоном за програмою - А, група ризику - 1, територія - 1 , на період з 22.09. по 15.12.2012 року, початок дії полісу - з дати першого перетину кордону, страхова сума на кожного застрахованого 30 000, 00 євро. 22.09.2012 року [PERSON] виїхав до країни Франція (а.с.121-125). 06.11.2012 року міжнародна асистуючи компанія «Альбур» повідомила ТзДВ «СК «Київ Ре» про страховий випадок, що стався зі страхувальником [PERSON], страховиком підтверджено валідність полісу №062279 та строк його дії з 12.09. по 15.12.2012 року (а.с.59). 15.02.2013 року представник [PERSON] звернувся до ТзДВ «СК «Київ Ре» з заявою про страховий випадок та страхове відшкодування, якою повідомив, що 05.11.2012 року у [PERSON] з»явилися гострі болі в животі, а 06.11.2012 року він був доставлений швидкою допомогою в хірургічне відділення лікарні Centre Hospitalier Sud Francilien у м. Корбей-Ессон. Після огляду і обстеження поставлено діагноз - кишкова непрохідність з приводу якої була проведена операція так, як у застрахованого був дуже важкий стан здоров»я, за яким не можна було зволікати. В додатку до заяви було надано всі необхідні матеріали для прийняття рішення щодо визнання випадку страховим і виплату страхового відшкодування. (а.с.63). Відповідно до статтей 979,980,988,992 ЦК України: за договором страхування одна сторона (страховик) зобов»язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов»язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору; предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов»язані з - життям, здоров»ям; страховик зобов»язаний - ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування, протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором; у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов»язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом. Судом встановлено, що після отримання від міжнародної асистуючої компанії «Альбур» повідомлення за №132 про страховий випадок ТзДВ «СК «Київ Ре» підтвердило валідність полісу страхування №062279, а також просило повідомити про детальну калькуляцію рахунку від клініки за місцем перебування страхувальника до першої операції. За результатами розгляду заяви про страховий випадок та страхове відшкодування страховиком складено страховий акт №07/13 ЗК, затверджений 16 травня 2013 року, відповідно до якого страхувальнику підлягало до виплати страхове відшкодування у розмірі 2 023,00 грн., що складало витрати за транспортування каретою швидкої допомоги на суму 196,70 євро. Призупинено розгляд справи згідно з п.п. 5.1.30, п.п. 5.1.33, п.п. 8.2.2., п.п.8,2,4 договору страхування на суму 28 222, 00 євро. (а.с.71). 31.05.2013 року представник страхувальника [PERSON] повідомив відповідача, що призупиняє рішення на отримання суми відшкодування за виклик швидкої медичної допомоги до надання відповіді від ТзДВ «СК «Київ Ре» на отримання детального розрахунку страхового відшкодування, яку було скасовано 09.07.2013 року. (а.с.72,75). Відповідно до укладеного сторонами у справі договору добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон №062279, а саме пунктів 3.1.,4, 5, 8.:страховим ризиком за даним полісом є - раптове гостре захворювання застрахованої особи, що сталося несподівано і становить загрозу для її життя і здоров»я та потребує невідкладної медичної допомоги, розлад здоров»я, тілесні ушкодження застрахованої особи, які настали у зв»язку з нещасним випадком та становлять загрозу для її життя та здоров»я, та потребують невідкладної медичної допомоги, додаткові витрати, визначені програмами страхування даного полісу, та які нерозривно пов»язані з настанням страхового випадку; програма А - невідкладні медичні послуги. При раптовому захворюванні або нещасному випадку відшкодовуються витрати отриманих невідкладних медичних послуг - невідкладної стаціонарної допомоги в медичних закладах (оплата медикаментів, діагностичних та лікувальних процедур, в тому числі оперативних втручань, консультацій, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі, оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або зняття гострого стану здоров»я, придбаних за рецептом лікаря та на підставі пред»явленого рецепту і підтвердження про оплату, транспортування застрахованої особи машиною швидкої допомоги до найближчого лікаря або лікувального закладу; не підлягають відшкодуванню витрати пов»язані з хронічними захворюваннями (лікування, оперативні втручання, придбання медикаментів) та наслідками таких захворювань, які існували на момент придбання полісу, крім випадків їх загострення; проведення консультацій, обстежень та інших діагностичних заходів, лікування та операцій, які виходять за рамки програми даного полісу та можуть бути проведені в Україні, або в країні постійного проживання застрахованої особи; на лікування онкологічних захворювань; на діагностику та лікування доброякісних та злоякісних пухлин, у тому числі захворювань онкогематологічної природи; страхувальник (застрахована особа) має право - отримати страхове відшкодування у разі настання страхового випадку, визначеного у полісі, вимагати від страховика своєчасних виплат страхового відшкодування у терміни, визначені полісом; страховик має право перевіряти повідомлену страхувальником інформацію та виконання ним умов полісу, запитувати інформацію, що має відношення до об»єкта страхування, як у страхувальника так і у організацій, які володіють інформацією, про обставини події, при настанні страхового випадку здійснити виплату страхового відшкодування на умовах та у строк, передбачених даним полісом. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхового відшкодування зі своєї вини шляхом оплати страхувальнику пені в розмірі 0,01% від суми страхового відшкодування за кожний день прострочення, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, встановленої на день прострочення. Так, відмовляючи позивачу у виплаті страхового відшкодування, що складає медичні витрати на обстеження страхувальника та хірургічні втручання, страховик посилається на те, що умовами, укладеного з [PERSON] договору добровільного страхування медичних та інших витрат для виїжджаючих за кордон не передбачено відшкодування витрат, які пов»язані з діагностикою та лікуванням доброякісних та злоякісних пухлин, а медичні витрати, які просить відшкодувати страхувальник є витратами, які пов»язані з обстеженням та лікуванням онкологічного захворювання страхувальника - закупорка тонкого кишечника і товстої кишки, пухлина кишечнику. Звертаючись в суд з позовом, представник позивача стверджує, що захворювання [PERSON] не було хронічним, а мало місце загострення, що потребувало негайного хірургічного втручання для усунення загрози для його життя та здоров»я. Термінова операція, яку було проведено [PERSON] - колоностомія, відноситься до негайних хірургічних втручань і відповідно до п. 3.1. договору страхування є страховим випадком, що підтверджується і пунктом 5.1.2. цього ж договору. Як видно зі змісту висновку лікаря Пренс Реймона 91 1 11409 8 СОС Медсен Ессон, за результатами виїзної консультації за викликом 0825,56.9191 від 02.12.2012 року , лікар підтвердив, що провів огляд 04.11.2012 року пана [PERSON], у якого були розлади травної системи на фоні констипації (закрепу). Після опитування не було виявлено ознак прихованих патологій: ні схуднення, ні крові у стулі. Клінічно не було виявлено ознак обтюрації: наявність газів, відсутність болю в животі, відсутність вздуття, живіт еластичний, відсутність мас з водноповітряними ущільненнями, відсутність жовтяниці. Висновок: 04 листопада 2012 року не було підозр на приховані патології. Пан [PERSON] відправився у подорож у доброму здоров»ї, щоб відвідати свою доньку у Франції (а.с.96). За даними медичного висновку лікаря Південного лікарняного центру Іль-де-Фанс, [PERSON] був госпіталізований до відділення невідкладної допомоги лікарні 06.11.2012 року для обстеження та лікування непрохідності кишкивніка. Впродовж декількох останніх днів пацієнт скаржився на гострі приступоподіні болі в животі, що супроводжувалися нудотою, рвотою та погіршенням загального стану пацієнта. Об»активне обстеження показало, що він був знесилений, з мармуровими кінцівками та нестабільною гемодинамікою: тахікардія на фоні гіпотонії. Живіт був вздутий та була присутня локалізована напруженість м»язів лівої підвздошної області. Огляд показав септичний синдром. Томографія показала обтюрацію тонкої та товстої кишки з перешкодою пухлино видного походження в області сигмо видної кишки. Іліоцекальне вздуття становило більше 10 сантиментрів. В результаті термінової колоностомії стан хворого стабілізувався. (а.с.23). Відтак, судом встановлено, що причиною госпіталізації [PERSON] до лікарні Centre Hospitalier Sud Francilien у м. Корбей-Ессон гострі приступоподібні болі в животі, а за наслідками обстеження встановлено непрохідність кишечника та товстої кишки, пухлину кишечника, що потребувало термінового хірургічного втручання. З огляду на те, що за результатами обстеження встановлено, що виявлене у [PERSON] іліоцекальне вздуття більше 10 сантиметрів, суд приходить до висновку, що онкологічне захворювання [PERSON] мало місце на час укладення договору добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон №062279 та носило хронічний характер, а відтак його обстеження та лікування не може бути визнано страховим випадком за цим договором добровільного страхування. Наразі, суд приходить до висновку, що рішення ТзДВ «СК «Київ Ре» про відмову у виплаті страхувальнику [PERSON] страхового відшкодування у частині відшкодування витрат на обстеження та лікування останнього не знайшли свого підтвердження у судовому засіданні, а тому заявлені представником позивача вимоги в цій частині задоволенню не підлягають. Крім того, з зазначених вище підстав, про відсутність у діях ТзДВ «СК «Київ Ре» порушень щодо виконання зобов»язань за укладеним із [PERSON] договором, відсутні підстави для задоволення позовних вимог у частині стягнення з відповідача штрафних санкцій з підстав невиконання умов договору, а також і відшкодування моральної шкоди. Між тим, судом встановлено, що при зверненні в суд з позовом представник позивача заявила вимоги про стягнення з ТзДВ «СК «Київ Ре» страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон №062279, за яким страховик має обов»язок відшкодувати страхувальнику витрати за транспортування карети швидкої допомоги на суму 196,70 євро (2023, 00 грн.), що визнано відповідачем, однак отримання зазначених виплат було зупинено за заявою представника страхувальника, яка у подальшому була скасована останнім і питання щодо отримання зазначеного відшкодування залишилося не вирішеним. Відповідно суд приходить до висновку про необхідність стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування у частині витрат на транспортування, оскільки ці витрати оплачені позивачем самостійно. Судові витрати по сплаті судового збору стягнути з відповідача на користь держави за правилами ст. 88 ЦПК України. На підставі викладеного,

Outcome: partial