Jurisdiction: civil
Date: 2020-02-02 00:00:00

1. 14 листопада 2019 року позивач звернувся до суду з позовом до ТДВ «СК «Кредо» про стягнення страхового відшкодування. Позовні вимоги обґрунтовано тим, що 10.01.2019 позивач зазнав травми лівого ока, унаслідок чого частково втратив зір. Після настання страхового випадку позивач звернувся до відповідача, з яким позивач уклав договір добровільного страхування від нещасних випадків. Розмір матеріальної шкоди, передбачений договором для таких випадків, становить 125 000,00 грн., проте відповідач сплатив страхове відшкодування лише частково - 12 437,50 грн. Викладені обставини стали причиною звернення позивача до суду з позовом про стягнення з відповідача решти несплачених коштів: 112 500,00 грн. - за шкоду, заподіяну здоров`ю; 1 987,50 грн. - витрати з проведення додаткової операції (а.с.а.с. 1 - 3). 2. 28 грудня 2019 року відповідач подав до суду відзив на позов, у якому зазначив, що заперечує проти позову. Свою позицію відповідач обґрунтував Особливими умовами добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ (підпункт «б» пункту 14 Таблиця 1), згідно з якими в разі проникаючого поранення очного яблука, опіків ІІ-ІІІ ступенів, гемофтальма розмір відшкодування дорівнює 10% від страхової суми. 3. Позивач у судовому засіданні підтримав заявлений позов, пояснивши, що 10.01.2019 зазнав травми лівого ока, унаслідок чого частково втратив зір (повна втрата зору лівого ока). Після настання страхового випадку позивач звернувся до відповідача. Розмір матеріальної шкоди, передбачений договором для таких випадків, становить 125 000,00 грн., проте відповідач сплатив страхове відшкодування лише частково. 4. Представник відповідача до суду не з`явився, звернувшись з клопотанням про розгляд справи за його відсутності. 5. Заслухавши пояснення позивача, вивчивши матеріали справи, суд дійшов висновку про те, що позов підлягає частковому задоволенню з таких підстав. 6. Судом встановлено, що 30.03.2018 між сторонами було укладено електронний поліс добровільного страхування від нещасних випадків №DNHENS-182U41T, предметом якого є майнові інтереси позивача, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Максимальна страхова сума за договором становить 125 000,00 грн. і залежить від пошкоджень (страхових випадків), визначених Таблицею №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 Правил добровільного страхування від нещасних випадків №П-02 (а.с. 7). 7. 10 січня 2019 року позивач під час роботи з молотком зазнав травми лівого ока. У період від 11.01.2019 по 23.01.2019, від 04.02.2019 по 13.02.2019, від 22.10.2019 по 25.10.2019 позивач перебував в офтальмологічному стаціонарі з діагнозом: проникаюче поранення склери з внутрішнім стороннім тілом, травматична катаракта лівого ока; посттравматичний увеїт, артифакія, авітрія, опероване відшарування сітківки, наслідок проникаючого поранення лівого ока, МВТ; преретинальний фіброз, вторинна хоріоретинальна дистрофія лівого ока. Після останньої виписки з медичного закладу показники зору лівого ока: 0,05 н/к ексц.; VOS - рух пальців біля обличчя (а.с.а.с. 16, 23, 28). 8. 16 січня 2019 року позивач повідомив відповідача про страховий випадок і 25.01.2019 одержав страхове відшкодування в сумі 12 437,50 грн. (а.с. 8). 9. 03 березня 2019 року позивач звернувся до відповідача із заявою про сплату йому решти страхового відшкодування в сумі 112 500,00 грн., надавши відповідачеві усю медичну документацію щодо встановленого йому діагнозу, проте йому було відмовлено з посиланням на підпункт «б» пункту 14 Таблиці 1 Додатку №1 Правил добровільного страхування від нещасних випадків №П-02 (а.с.а.с. 9, 10). 10. 15 квітня 2019 року позивачеві було присвоєно третю групу інвалідності (а.с. 27). 11. 14 травня 2019 року позивач повторно звернувся до відповідача з претензією про сплату йому решти страхового відшкодування, надавши відповідачеві додаткову медичну документацію щодо встановленого йому діагнозу, згідно з якою зір лівого ока значно погіршився (0,05 н/к ексц.; VOS - рух пальців біля обличчя), проте вказану претензію було залишено без розгляду (а.с.а.с. 11 - 15). 12. Відповідно до частини другої статті 8 Закону України від 07.03.1996 №85/96-ВР «Про страхування» (далі - Закон №85/96-ВР) страховим випадком вважається подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. 13. Згідно з частинами першою - четвертою статті 9 Закону №85/96-ВР страхова сума - це грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов`язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страховою виплатою є грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються в розмірі страхової суми (її частини) та (або) у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум (ануїтету). Розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат визначаються за домовленістю між страховиком та страхувальником під час укладання договору страхування або внесення змін до договору страхування, або у випадках, передбачених чинним законодавством. 14. За правилами, встановленими частиною першою статті 25 Закону №85/96-ВР, здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. 15. Частиною 1 статті 990 Цивільного кодексу України (далі - ЦК) визначено, що страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). 16. За змістом частин першої, другої статті 26 Закону №85/96-ВР, частин 1, 2 статті 991 ЦК підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. 17. Системний аналіз приведених норм дає підстави дійти висновку про те, що законодавець визначив вичерпне коло випадків, коли страховик має право відмовити страхувальникові у виплаті страхового відшкодування або обмежити таку виплату. 18. Підстави для виплати страхового відшкодування, перелік страхових випадків, умови, за яких вони можуть бути обмежені тощо страхувальник та страховик визначають у відповідному договорі страхування, який має відповідати принципам, закладеним статтею 627 ЦК. 19. Судом встановлено, що укладений між сторонами договір побудовано ними на Особливих умовах добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ «СК «Кредо» від 31.05.2017 №87, які є Додатком №4 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків №П-02 (додано до відзиву на позов) (далі - Правила). 20. Види страхових випадків, відповідних захворювань (травм) та розміри страхових відшкодувань при їх настанні встановлено у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» до Правил (далі - Таблиця №1). 21. З матеріалів справи вбачається, що відповідач, сплачуючи позивачеві страхове відшкодування в сумі 12 437,50 грн., дія на підставі пункту «б» статті 14 розділу «Органу зору» Таблиці №1, згідно з яким у разі проникаючого поранення очного яблука, опіків ІІ-ІІІ ступенів, гемофтальма страхувальникові відшкодовується 10% від страхової суми. 22. Між тим, суд вважає за необхідне звернути увагу відповідача на примітки до статті 14 розділу «Органу зору» Таблиці №1, за якими у випадку, якщо ушкодження, перелічені в статті 14, призведуть до зниження гостроти зору, страхова виплата здійснюється відповідно до статті 20. Стаття 14 при цьому не застосовується. Якщо ж у зв`язку з ушкодженням очного яблука здійснювалася страхова виплата за статтею 14, а в подальшому травма призвела до зниження гостроти зору, і це дає підставу для здійснення страхової виплати в більшому розмірі, то раніше виплачена сума утримується. 23. Стаття 20 розділу «Органу зору» Таблиці №1 у свою чергу має бланкетний характер і відсилає до Таблиці 1.1., згідно з якою в разі, коли гострота зору особи до травми була у нормі (1,0), а після травми стала на рівні 0,0, розмір страхової виплати має дорівнювати 50% від страхової суми. 24. При цьому суд доходить висновку саме про повну втрату позивачем зору лівого ока (0,0), виходячи із змісту примітки до Таблиці №1.1, за якою до повної сліпоти (0,0) прирівнюється гострота зору нижче 0,01 і до світловідчуття (рахування пальців біля обличчя). 25. Зважаючи на це, отримавши від позивача виписки з історії хвороби, що свідчили про погіршення зору позивача, відповідач мав відповідно до приміток до статті 14 розділу «Органу зору» Таблиці №1 застосувати приписи статті 20 розділу «Органу зору» Таблиці №1 і доплатити позивачеві 50 062,50 грн. (з урахуванням сплачених 25.01.2019 12 437,50 грн.): 125 000,00 х 50% - 12 437,50 = 50 062,50, де: -125 000,00 - страхова сума за договором страхування; -50% - розмір страхової виплати; -12 437,50 - сплачена сума страхового відшкодування. 26. З огляду на викладене суд вважає за необхідне заявлений у справі позов задовольнити частково, стягнувши з відповідача на користь позивача страхове відшкодування в сумі 50 062,50 грн. 27. У порядку статті 141 Цивільного процесуального кодексу України з відповідача на користь держави також підлягає стягненню судовий збір у сумі 1 144,87 грн. 28.

Outcome: partial