Jurisdiction: civil
Date: 2014-05-26 00:00:00

У травні 2013 року позивач звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхова група «ТАС», у якому просив зобов'язати відповідача виплатити на користь третьої особи - HELSE FONNA HF страхове відшкодування у розмірі 140 911,32 грн. Свої позовні вимоги позивач обґрунтовує тим, що 09.04.2012 року між позивачем та ПАТ «СГ «ТАС» було укладено договір добровільного страхування медичних витрат, яким було застраховано [PERSON] на строк з 09.04.2012 року по 08.04.2013 року на території Європи. 08.09.2012 року на території Норвегії позивачу було надано медичну допомогу, після чого, 28.09.2012 року, після повернення до України, позивач звернувся із заявою до відповідача про настання страхової події і виплату страхового відшкодування. Однак, ПАТ «СГ «ТАС» було відмовлено у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на неналежне виконання [PERSON] умов укладеного договору добровільного страхування. В судовому засіданні представник позивача підтримав позовні вимоги з наведених підстав і просив їх задовольнити в повному обсязі. Відповідач проти задоволення позовних вимог заперечував, вказуючи на їх безпідставність, з огляду на порушення позивачем на умов страхування, що на думку страховика є підставою для відмови у позові. Третя особа направила до суду пояснення, які були перекладені з англійської на українську мову, зі змісту яких вбачається, що третя особа підтримує даний позов у повному обсязі. Вислухавши пояснення представників сторін, дослідивши матеріали справи та наявні у справі докази, суд дійшов висновку про відсутність підстав для задоволення даного позову, виходячи із такого. Відповідно до статті 979 Цивільного кодексу України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно зі статтею 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Як вбачається із матеріалів справи і встановлено судом, 09.04.2012 року між позивачем та ПАТ «СГ «ТАС» було укладено Договір добровільного страхування медичних витрат MONA Е № 38/27-146414, у формі страхового полісу. Відповідно до Страхового полісу застрахованою особою є [PERSON], строк дії полісу з 09.04.2012 р. по 08.04.2013 р., страхова сума за медичними витратами складає 30 000 Євро, що еквівалентно, 303 000 грн. 00 коп. (за курсом НБУ станом на день настання страхового випадку). Територія дії Страхового полісу - Європа. Відповідно до статті 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно п. 2.1.1 Умов Страхування до Страхового Полісу, страховим випадком є подія, передбачена Договором страхування, що не підпадає під виключення або обмеження страхування, яка відбулась і з настання якої виникає обов'язок Страховика здійснити виплату шляхом відшкодування асистансу Страховика або Страхувальнику (Застрахованій особі), медичній установі, що надавала послуги витрат за надані медичні та додаткові послуги під час подорожі за кордон, у межах та обсязі умов та лімітів страхування, передбачених Договором Страхування. Даний позов обґрунтовано тим, що 08.09.2012 року позивач, перебуваючи на території Норвегії, що відноситься до території Європи, потрапив до місцевого закладу охорони здоров'я з гострим болем в животі; як згодом виявилось мав місце заворот кишок, який потребував негайного хірургічного втручання. Позивача було прооперовано 09.09.2012 р. і направлено на стаціонарне лікування. 15.09.2012 р. позивача було виписано, а 24.09.2012 р. знято післяопераційні шви. Після повернення до України, 28.09.2012 року, позивач звернувся із заявою про настання події страхового випадку до відповідача та надав усі необхідні документи, передбачені п. 8.8 Умов Страхування. Разом із заявою про настання страхового випадку відповідачу були надані оригінали рахунків, зокрема: рахунок № 151958 від 09.09.2012 р. на суму 101 980, 00 норвезьких крон, що за курсом НБУ станом на 15.05.2013 р. становить 140 732 грн. 40 коп. і рахунок №14297002-ORTP5 від 24.09.2012 р. на суму 2 384,00 норвезьких крон, що за курсом НБУ станом на 15.05.2013 р. становить 3 289 грн. 92 коп. Загальна сума складає 144 022 грн. 32 коп. Листом вих. № Г1000/1024 від 18.03.2013 р. відповідач повідомив позивача про відмову у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на пункти 9.3.1., 9.3.2. умов страхування, які є невід'ємною частиною укладеного сторонами договору страхування у формі вказаного Полісу. Так, за змістом наведених пунктів Страховик звільняється від виплати страхового відшкодування, якщо Страхувальник не повідомив Страховика або Асистанс про настання страхового випадку протягом 24 годин з моменту його настання, не погодив зі Страховиком або Асистансом всі дії, пов 'язані з лікуванням та отриманням інших послуг в разі настання страхового випадку; згідно із наданими позивачем документами, звернення до лікарні відбулось 08.09.2012 р., а звернення до Асистансу було 11.09.2012 р. Тобто страхувальник не повідомив страховика або Асистанс про настання страхового випадку протягом 24 годин з моменту його настання та не погодив свої дії з страховиком або асистансом і тим, самим не виконав умов Договору. У ході судового розгляду даного спору, відповідач не заперечував факту настання вказаного страхового випадку, однак, посилаючись на умови страхування, вказував на те, що страхувальник із настанням згаданої події мав невідкладно повідомити про це його, або Асистанс - організацію, що здійснює страхове супроводження у країні перебування страхувальника; крім того, у даному випадку страхувальник мав узгодити із однією із вказаних осіб всі дії, пов'язані з лікуванням та отриманням інших послуг у разі настання страхового випадку. Так, пунктом 2.2.1. Договору передбачено, що страховик здійснює страхову виплату, у випадках звернення застрахованої особи через Асистанс або самостійно за медичною допомогою до медичного закладу, зокрема внаслідок раптового захворювання, що сталось несподівано і становить загрозу для життя та здоров'я Застрахованої особи. Водночас, у ході розгляду даної справи представник позивача не заперечував того, що позивач несвоєчасно повідомив відповідача про настання вказаного страхового випадку - із поданням відповідної заяви 28.09.2012 року, після повернення до України. Однак, представник позивача вказував на те, що у даному випадку захворювання позивача сталось несподівано і становило загрозу для його життя і здоров'я, що і унеможливило відповідне своєчасне звернення до страховика, або Асистанс. У своїх запереченнях на позов відповідач вказує на те, що захворювання страхувальника не мало раптового характеру, оскільки на другому аркуші заяви про настання страхового випадку від 28.09.2012р. №0063124038 позивач власноручно вказав про те, що 07.09.2012р. вранці у нього почав боліти живіт в нижній області кишечника, після чого він звернувся до лікаря, 08.09.2012р., який виписав йому медичний препарат, але у зв'язку із тим, що це лікування не допомогло і у зв'язку із сильними болями в животі його відвезли у лікарню 09.09.2012 року і прооперували 10.09.2012 року; до 14.09.2012 року він перебував на стаціонарному лікуванні. Викладене підтверджується і наявною у матеріалах справи випискою з історії хвороби медичної установи, переклад якої із норвезької мови на українську був посвідчений приватним нотаріусом КМНО [PERSON] Так, за замістом даної виписки історія хвороби на час госпіталізації [PERSON] налічувала два дні і була пов'язана із болями у шлунку; до того часу позивачу надавалась медична допомога у відділенні швидкої медичної допомоги. Із даної виписки вбачається, що протягом двох днів до оперативного втручання страхувальник був у свідомості, проходив лікування і медичні маніпуляції; позивач був госпіталізований 09.09.2012р., виписаний 14.09.2012 року.; крім того, вказується, що [PERSON] не розмовляє норвезькою і англійською мовами; інформація була надана пацієнтові через його сестру. Наявність вказаних обставин вбачається і з наявної у матеріалах справи копії медичного епікризу хірургічного відділення в Хаугесюнд, що був перекладений російською мовою і доданий позивачем до позовної заяви. Відтак, наведене свідчить про те, що стан самопочуття позивача дозволяв йому принаймні протягом двох днів до загострення стану здоров'я і до оперативного втручання, виконати умови договору страхування і повідомити телефоном місцеву супроводжуючу організацію - Асистанс, зазначену у додатку до страхового полісу, про свій стан здоров'я і отримати рекомендації щодо подальших дій і звернення до відповідних медичних установ, які співпрацюють із страховиком і узгодити усі подальші дії щодо отримання медичних послуг і їх оплату. Крім того, вказане повідомлення телефонним зв'язком за дорученням позивача могла зробити і його сестра, яка була поруч із [PERSON], про що вказано у наведених історії хвороби і медичному епікризі. Таким чином, у даному випадку немає підстав вважати раптовим і несподіваним захворювання страхувальника, яке могло бути перешкодою звернення його до Асистансу, при первинному виявленні вказаних симптомів 07.08.2012 р. і початку медикаментозного лікування 08.08.2012 року, на виконання пунктів 10.3.2., 10.3.3. умов страхування. Водночас, про настання вказаної події позивач повідомив відповідача лише 28.09.2012р., після повернення до України. Відтак, у даному разі, відсутні підстави для застосування до спірних правовідносин положення пункту 2.2.1. умов страхування, у частині можливості самостійного звернення страхувальником до медичної установи. Крім того, пункт 2.2.1. умов страхування не звільняє страхувальника від обов'язку протягом 24 годин повідомити страховика, або Асистанс про настання події страхового випадку і узгодити усі дії щодо лікування. За умовами пункту 10.3.2. умов страхування позивач зобов'язаний протягом 24 годин з моменту настання страхового випадку повідомити страховика або Асистанс про настання страхового випадку; відповідно до положення пункту 10.3.3. умов страхування позивач зобов'язаний погоджувати всі дії, пов'язані з лікуванням та отриманням інших послуг у разі страхового випадку. Пунктом 10.4.2 умов страхування встановлено, що страховик має право відмовити у страховій виплаті в разі невиконання позивачем будь-якого з зобов'язань, викладених у пунктах 10.2, 10.3 цих умов страхування. Згідно з пунктом 8.4. Полісу Страховик відшкодовує вартість медичних та інших послуг, передбачених цими Умовами страхування, за умови погодження ним або Асистансом факту звернення Позивачем до медичного закладу або спеціалізованої особи. Несвоєчасне повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування (пункт 5 частина 1 статті 991 ЦК України). Частиною 2 статті 991 ЦК України встановлено, що договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Враховуючи викладене, суд дійшов висновку про те, що приватне акціонерне товариство «Страхова група «ТАС» правомірно відмовило позивачеві у виплаті страхового відшкодування за вказаним страховим випадком на підставі пункту 10.4.2 умов страхування, у зв'язку із невиконанням страхувальником своїх обов'язків, визначених договором страхування, що свідчить про відсутність підстав для задоволення даного позову. Крім того, обґрунтовуючи даний позов, позивач послався на пункт 19 Постанови Пленуму Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ, від 01.03.2013, № 4 "Про деякі питання застосування судами законодавства при вирішенні спорів про відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки", за змістом якого з урахуванням змісту статті 979 ЦК та статті 16 Закону України "Про страхування" у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Наприклад, несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку (пункт 5 частини першої статті 989 ЦК, пункт 5 частини першої статті 991 ЦК) може бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування у тому разі, якщо воно позбавило страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком. Однак, наведена позивачем Постанова Пленуму суду касаційної інстанції була прийнята із питання застосування судами законодавства при вирішенні спорів про відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки. Разом із цим, у даному випадку, у межах даного спору мова йде не про неможливість встановлення страховиком події страхового випадку, а про неповідомлення без поважної причини страхувальником страховика, чи Асистанс, про страхову подію і неузгодження усіх подальших дій із отримання позивачем медичних послуг, що за поясненнями представника позивача, унеможливило оперативно узгоджувати із спеціалістами страховика надані медичні послуги; окрім того, лікування позивача здійснювалось у медичній установі за його вибором, яка не мала партнерських відносин із страховиком, що зумовило порушення законних інтересів відповідача щодо оперативного контролю наданих медичних послуг і їх вартості. Враховуючи викладене, даний позов підлягає залишенню без задоволення, з огляду на необґрунтованість його вимог, які не підтверджуються обставинами справи і спростовуються змістом договірних відносин сторін, що не суперечить актам цивільного законодавства. У зв'язку із відмовою у задоволенні позовних вимог, здійснені позивачем судові витрати відповідно до положення статті 88 ЦПК України відшкодуванню за рахунок відповідача не підлягають. На підставі викладеного,

Outcome: dismissed