Jurisdiction: civil
Date: 2019-11-03 00:00:00

01 серпня 2018 року позивач [PERSON] звернувся до суду з позовом до ТОВ «СК «КРЕДО» про зобов`язання здійснити страхову виплату. В обґрунтування заявлених позовних вимог позивач зазначив, що 18 грудня 2018 року між ним та ТОВ «СК «КРЕДО» було укладено Електронний поліс добровільного страхування від нещасних випадків № DNHEN-17BI1RW, предметом якого є майнові інтереси позивача, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Умовами договору передбачено, що відповідач зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування позивачу, а останній зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови і правила договору, а також передбачено, що страховим випадком є події, які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії полісу страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо), зокрема, ушкодження кінцівок. 22 червня 2018 року стався страховий випадок та позивач отримав багатоуламковий внутрішньо суглобовий перелом ДЕМ лівої променевої кістки з допустимим зміщенням уламків, відрив шиловидного відростка лівої ліктьової кістки. Цього ж дня позивач звернувся до лікарні, де було йому встановлено вищезазначений діагноз та надано медичну допомогу, а також звернувся до відповідача по справі із заявою про виплату страхового відшкодування. На свою заяву отримав відповідь, згідно з якою подія кваліфікується як травматичні ушкодження, однак у виплаті страхового відшкодування було відмовлено у зв`язку з тим, що він не звернувся за медичною допомогою у 48-годинний термін після отримання травми. Позивач зазначає, що в медичній довідці допущена помилка, оскільки він звернувся за медичною допомогою саме 22 червня 2019 року, крім того жодним пунктом Договору не встановлений термін, протягом якого він мав повідомити відповідача про настання страхового випадку. Вважає відмову у виплаті страхового відшкодування безпідставною. Підпунктом «в» п. 73 Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розміру страхових виплат по страховим випадкам» передбачено, що при ушкодженні ділянки ліктьового суглоба, а саме перелому променевої і ліктьової кістки передбачено виплату страхового відшкодування в розмірі 10 % від страхової суми , яка становить 12 500.00 грн. У судове засідання представник позивача не з`явився, подав до суду заяву, в якій просив розглядати справу за його відсутності. Зазначив, що позовні вимоги підтримує в повному обсязі та проти ухвалення по справі заочного рішення не заперечує. Представник відповідача в судове засідання не з`явився, про час та місце розгляду справи повідомлений належним чином, просить розглядати справу без його участі, а також надав відзив, в якому проти задоволення позовних вимог заперечує. Вказує, що дійсно, 18.12.2017 року між [PERSON] та ТДВ СК «КРЕДО» укладений Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № DNHEN-17BI1RW. Застрахованою особою за умовами договору також є [PERSON] , а страхова сума склала 125 000.00 грн. 22 червня 2018 року на гарячу лінію ТДВ СК «КРЕДО» від позивача надійшло звернення та заява про страхову виплату внаслідок травми, яку [PERSON] зазнав у побуті. Також була надана довідка №185 з «Консультативно-діагностичного центру» Голосіївського району м. Києва Філія №2 від лікаря травматолога, де чітко зазначено, що травма була отримана 19.06.2018, а за медичною допомогою звернувся 22.06.2018. Зазначає, що згідно п. 4.1.6 умов страхування до договору страхування, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку. скільки подані позивачем документи свідчать про те, що позивач звернувся за медичною допомогою з пропуском 48 годин з моменту отримання травми, саме тому у виплаті страхового відшкодування було відмовлено на підставі п. 4.1.6 умов страхування. Зазначений пункт не дає підстав для дослідження поважності пропущення зазначеного строку, норма пункту 4.1.6 умов страхування до договору зроблена в категоричній формі. Додатково акцентує увагу на те, що дотримання страхувальником 48-ми годинного строку для звернення за медичною допомогою є важливим, оскільки несвоєчасне звернення за медичною допомогою сприяє більш тяжким наслідкам будь-якої травми та сприяє настанню ушкоджень чи наслідків, що передбачені у Таблиці №1, а тому пропущення 48-ми годинного строку на звернення за медичною допомогою є неприпустимим. Стверджує, що повторна довідка №201 від 05.07.2015 року, де зазначено, що травма відбулася «зі слів хворого 22.06.2018» була видана лікарем під тиском позивача. До того ж, право відповідачу відмовити у виплаті страхового відшкодування на вищезазначених підставах встановлено нормами п. 3 ч. 1 ст. 26 Закону України «Про страхування», відповідно до якої підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку. Окрім того, відповідач вказує, що вірним застосуванням розрахунку страхової виплати мав би служити п. «б» ст. 73 Таблиці №1, яка передбачає виплату у розмірі 5% від страхової суми. Також посилається на те, що моральна шкода не передбачена умовами договору про страхування, а тому у задоволенні позовних вимог варто відмовити. Згідно наданої відповіді на відзив, представник позивача підтримує викладені мотиви у позові, також зазначає, що з Умовами страхування не ознайомлювався і їх не підписував, у самому договорі жодним пунктом не встановлений строк звернення за медичною допомогою, надає докази в підтвердження помилки в первісній медичній довідці. Просить позовну заяву задовольнити у повному обсязі. Станом на час розгляду справи від відповідача заперечень не надійшло. Суд за письмовою згодою представника позивача ухвалив постановити рішення за відсутності сторін на підставі наявних у справі доказів. Дослідивши матеріали справи, проаналізувавши надані докази, суд приходить до наступного. Відповідно до змісту ч.1 та ч.3 ст. 626 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору. Згідно ч.1 ст. 627 ЦК України, сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості. Відповідно до ст. 16 ЗУ «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. Дослідженим договором (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № DNHEN-17BI1RW, встановлено, що такий укладено 18.12.2017р. між ТОВАРИСТВОМ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «КРЕДО» та [PERSON] . Згідно п. 4.1 договору, його предметом є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Згідно 5 розділу договору, застрахованою особою за договором є [PERSON] , страхова сума становить 125 000.00 грн. Відповідно до п. 6.1 договору, повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим виплатам» Додаток №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ. Згідно з п. 6.1. Договору страховими випадками згідно цього Полісу і Правил страхування є наступні події, які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Полісу страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо), зокрема страховим випадком згідно з п.п. 6.1.2 Договору є ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку згідно з Додатку №1 до Правил страхування, цим же підпунктом Договору встановлено, що розмір виплати у разі ушкодження кінцівок становлять від 1% до 100%. Згідно з п. 6.2 Договору нещасним випадком за цим Договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну незалежну від волі Застрахованої особи подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я, в тому числі травматичне пошкодження). 22 червня 2018 року з позивачем стався нещасний випадок, він впав невдало, приземлившись на ліву руку. Із долученої довідки №185 від 22.06.2018 року вбачається, що хворий звернувся для консультації отриманої травми 19.06.2018 в побуті. Лікарем встановлено діагноз: багатоуламковий внутрішньо суглобовий перелом ДЕМ лівої променевої кістки з допустимим зміщенням уламків. Відрив шиловидного відростка лівої ліктьової кістки. 25.06.2018 року позивач отримав відмову у здійсненні страхової виплати у зв`язку із порушенням п. 4.1.6. Умов страхування, а саме пропущення 48 годинного строку на звернення до лікаря. Відповідач не заперечує, що позивач ще декілька разів звертався із заявами та медичними довідками про здійснення страхової виплати. Судом досліджено довідку №201 від 05.07.2018 року, в якій зазначено, що хворий звернувся до лікаря ортопеда-травматолога після травми в побуті, отриманої, зі слів хворого 22.06.2018. На прийом з`явився того ж дня. Підстави для відмови від здійснення страхової виплати передбачені ст. 991 ЦК України, а саме страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Відповідно до ч.2,3ст.12 ЦПК України учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають істотне значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. Згідно ч.ч.1, 6 ст.81 ЦПК України,кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Згідно п.1.3.4 Умов страхування до договору страхування страховик має право відмовити у здійсненні страхової виплати у випадках, передбачених розділами 4 цих Умов. Згідно п.п. 4.1.6 п.4.1, Умов страхування до договору, підставами для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є: звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку, є підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати. Проте, несвоєчасне звернення застрахованої особи за медичною допомогою, пізніше ніж 48 годин з моменту настання нещасного випадку, саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обов`язок виплатити страхове відшкодування. В даному випадку жодним пунктом Договору, укладеного між сторонами, не встановлений строк звернення позивача до медичного закладу за медичною допомогою. Крім цього, відсутні докази того, що [PERSON] був ознайомлений та підписував Умови страхування по договору страхування у разі настання події, яка підпадає під ознаки страхового випадку. Окрім того суд не бере до уваги доводи відповідача про правомірність відмови у здійсненні страхової виплати на підставі п. 3 ч. 1 ст. 26 Закону України «Про страхування» відповідно до якої підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку, оскільки матеріали справи не містять будь-яких доказів, які б підтверджували вищезазначені факти. Підпунктом «в» п. 73 Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розміру страхових виплат по страховим випадкам» передбачено, що при ушкодженні ділянки ліктьового суглоба, а саме перелому променевої і ліктьової кістки передбачено виплату страхового відшкодування в розмірі 10 % від страхової суми , яка становить 12 500.00 грн. Згідно ст. 4 ч.1 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Таким чином, враховуючи обставини справи, отриману травму підтверджену відповідними письмовими доказами, вважаю права позивача на отримання страхової виплати підлягають захисту, а тому на користь позивача з відповідача підлягає стягненню страхова виплата у загальному розмірі 10 % від страхової суми, що становить 12 500.00 грн. (125 000 грн. * 10% = 12 500.00 грн.). Звертаючись до суду з позовом, позивач просив стягнути хз відповідача моральну шкоду з підстав затягування відповідачем процесу виплати страхового відшкодування, порушення ним своїх зобов`язань за договором страхування, та відмова у виплаті , що спричинило йому душевні хвилювання, переживання., на відшкодування такої шкоди просив стягнути з відповідача 5 000, 00 гривень. Відповідно до правил статті 23 ЦК України, особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шщкода полягає: душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів. Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливсті їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування , а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливосьті. Моральна шкода відшкодовується незалежно від майнової шкоди, яка підлягає відшкодуванню, та не пов`язана з розміром цього відшкодування. Правилами ст. 1167 ЦК України встановлено, що моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини. Наразі, при вирішенні позовних вимог про відшкодування моральної шкоди, суд виходить з того, що внаслідок відмови відповідача у страховій виплаті, яка б частково покрила непередбачувані витрати на лікування позивача, переживання позивача та його близьких щодо пошуку додаткових грошових коштів, пошуку правової допомоги завдали позивачу моральної шкоди. Відмова у страховій виплаті завдали позивачу душевних страждань, хвилювань, що безпосередньо витікає лише з самого факту відмови у очікуваній страховій виплаті. Додатковим психотравмуючим фактором для позивача є судовий розгляд даної справи, де позивач змушений у судовому процесі доводити факт порушення своїх прав, що порушує звичайний життєвий розклад позивача, вимагає від нього додаткових зусиль для організації свого життя. З урахуванням обставин справи суд вважає необхідним визначити розмір відшкодування моральної шкоди у 3000 грн. Відповідно до ч. 1 ст. 141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Так, з урахуванням визначених підпунктами пункту 1ч.2,ч.3 ст. 141 ЦПК України з відповідача на користь позивача слід стягнути судовий збір та витрати на правову допомогу пропорційно задоволених вимог. У застосуванні критерію співмірності витрат на оплату послуг адвоката суд користується розсудом, який, однак, повинен ґрунтуватися на критеріях, визначених у ч. 4 ст. 137 ЦПК України. Ці критерії суд застосовує за наявності наданих стороною, яка вказує на неспівмірність витрат, доказів та обґрунтування невідповідності заявлених витрат цим критеріям. Таких доказів або обґрунтувань, у тому числі розрахунків, які свідчили б про неправильність розрахунку витрат або про неналежність послуг адвоката до справи, відповідач не надав. Суд дослідив додані докази (договір про надання правової допомоги, додаток до договору, квитанцію, акт прийому-передачі наданих юридичних послуг) і не встановив недотримання позивачем (його представником) вимог ч. 3 ст. 137 ЦПК України. Водночас аналіз норм ч. 4 ст. 137 ЦПК України, а також ст. 141 цього Кодексу дає підстави для висновку, що для вирішення питання про розподіл судових витрат суд має враховувати: пов`язаність цих витрат із розглядом справи; обґрунтованість та пропорційність предмета спору; ціну позову, значення справи для сторін; вплив результату її вирішення на репутацію сторін, публічний інтерес справи; поведінку сторони під час розгляду справи (зловживання стороною чи її представником процесуальними правами тощо); дії сторони щодо досудового врегулювання справи та врегулювання спору мирним шляхом. За такого, встановивши обставини здійснення адвокатом фактичного представництва інтересів позивача в суді на підставі відповідного договору, суд дійшов висновку про доведеність вказаних витрат, здійснених позивачем на суму 3000 грн. Вирішуючи питання про співмірність заявлених останнім до стягнення з відповідача судових витрат, суд виходить із вимог ст. 11 ЦПК України та, застосувавши критерії пропорційності і розумності, дійшов висновку, що вказаним критеріям відповідає заявлена сума витрат на правову допомогу. На підставі викладеного,

Outcome: partial