Jurisdiction: civil
Date: 2015-03-19 00:00:00

Позивач звернувся до суду з вищезазначеним позовом, мотивуючи свої вимоги тим, що 03.03.2014 року між ним та відповідачем СК ПАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено договір страхування подорожуючих за межами України №5407493. Вказує, що предметом страхування відповідно до вищезазначеного договору є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном, в обсязі та в порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору та медичні, медично-транспортні витрати були своєчасно погоджені із страховиком та/або асистуючою компанією страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими. Зазначає, що відповідно до умов вищезазначеного договору страхова сума становить 50 000 у.о. Вказує, що відповідно до умов п.9.1.3 договору відповідач зобов'язався здійснювати страхові виплати за умови настання страхового випадку. Крім того, зазначає, що 11.03.2014 року стався страховий випадок, а саме - перебуваючи в м. Маніла (Філіпіни) він відчув різке погіршення зору, у зв'язку чим самостійно звернувся до лікарні, де його було оглянуто та проведено оперативне лікування. Вказує, що витрати за лікування він сплатив самостійно в сумі 506 825,64 філіппінських песо (еквівалент 8 487 євро), станом на день звернення до суду (17.10.2014 року), курс євро по відношенню до гривні, за даними Національного банку України склав 16,51 гривні за 1 євро, у зв'язку з чим, розмір страхового відшкодування склав 140 120, 37 гривень. Зазначає, що після повернення до України він звернувся до відповідача із заявою про отримання страхового відшкодування за договором, яка була зареєстрована за вхідним № 477 від 10.04.2014 року, до якої були додані всі медичні довідки та квитанції, які підтверджували факт настання страхового випадку та факт оплати витрат, однак відповідачем було відмовлено у виплаті страхового відшкодування за договором в зв'язку з відсутністю на те правових підстав. Свою відмову відповідач аргументував тим, що він порушив умови п. 2.8.1 та п.2.8.2 договору, не повідомив про настання випадку і не узгодив свої витрати по стаціонарному або амбулаторному лікуванню. У зв'язку з вищевикладеним позивач був вимушений звернувся до суду та просить стягнути з відповідача стягнути з відповідача ПАТ «Європейське туристичне страхування» на його користь страхову суму у розмірі 8 487 євро, що в еквіваленті до національної валюти за курсом Національного банку України на день звернення до суду складає 140 120,37 гривень. Представник позивача у судовому засіданні позов підтримала та просила його задоволити повністю з підстав, викладених в ньому. Представник відповідача у судовому засіданні позов не визнала та просила у його задоволенні відмовити повністю, мотивуючи тим, що він безпідставно заявлений та не підтверджений належними доказами, оскільки умови вищезазначеного договору він не виконав, а саме: не повідомив вчасно про настання страхового випадку та не узгодив витрати, у зв'язку з чим було правомірно відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування. Вислухавши пояснення представників сторін, дослідивши матеріали справи, суд приходить до висновку, що позов підлягає задоволенню, виходячи з наступних підстав. Згідно ст.60 ЦПК України, кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Відповідно до ч. 4 ст. 61 ЦПК України вирок у кримінальній справі, що набрав законної сили, або постанова суду у справі про адміністративне правопорушення обов'язкові для суду, що розглядає справу про цивільно-правові наслідки дій особи, стосовно якої ухвалено вирок або постанову суду, з питань, чи мали місце ці дії та чи вчинені вони цією особою. Відповідно до ч. 2 ст. 59 ЦПК України та ч. 4 ст. 60 ЦПК України передбачено, що обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватись іншими засобами доказування, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Відповідно до ч. 4 ст. 61 ЦПК України вирок у кримінальній справі, що набрав законної сили, або постанова суду у справі про адміністративне правопорушення обов'язкові для суду, що розглядає справу про цивільно-правові наслідки дій особи, стосовно якої ухвалено вирок або постанову суду, з питань, чи мали місце ці дії та чи вчинені вони цією особою. Відповідно до ч. 2 ст. 59 ЦПК України та ч. 4 ст. 60 ЦПК України передбачено, що обставини справи, які за законом мають бути підтверджені певними засобами доказування, не можуть підтверджуватись іншими засобами доказування, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Відповідно до ч.3 ст.61 ЦПК України обставини, встановлені судовим рішенням у цивільній, господарській або адміністративній справі, що набрало законної сили, не доказуються при розгляді інших справ, у яких беруть участь ті самі особи або особа, щодо якої встановлено ці обставини. Згідно з ст.979 Цивільного кодексу України (далі - ЦК України) за договором страхування одна Сторона (Страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» договором страхування визнається письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Як вбачається з матеріалів справи, 03.03.2014 року між позивачем [PERSON] (страхувальник) та відповідачем - ПАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України серія КМ №5407493 (а.с.4-16), відповідно до якого під час однієї поїздки на термін 11 днів у період часу з 05.03.2014 року по 15.03.2014 року за програмою А, опціями медичні витрати та нещасний випадок на страхування було прийнято страхувальника [PERSON] При цьому територією дії визначено весь світ, страхові суми по медичним витратам та нещасному випадку становили 50 000 доларів США та 5 000 доларів США відповідно. Згідно зі ст.8 Закону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно п.2.2 договору встановлено, що страховою подією (страховим ризиком) є певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості. Страховими подіями визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування, зокрема звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги застрахованій особі під час дії договору страхування у зв'язку з гострим захворюванням або травмою. Відповідно до п.2.3 договору, страховим випадком є документально підтверджені витрати на оплату вартості наданих Застрахованій особі медичних та інших, передбачених договором страхування послуг, в разі настання страхового ризику. Пунктом 5 частини 1 статті 989 ЦК України та пунктом 5 частини 1 статті 21 Закону України "Про страхування" встановлено, що страхувальник зобов'язаний повідомити страховика про настання страхового спадку у строк, встановлений договором. Відповідно до п. 2.8.1 договору страхування страхувальник при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами цього договору необхідно зв'язатися з асистуючою компанією. Згідно п.2.8.2 договору страхування, якщо страхувальник не має можливості зв'язатися з асистуючою компанією або ситуація вимагає прийняття негайного рішення, пов'язаного з необхідністю отримання термінової медичної або іншої допомоги, необхідно самостійно звернутися в найближчу медичну установу або до лікаря за допомогою. При цьому, у разі стаціонарного лікування необхідно повідомити асистуючу компанію страховика та узгодити витрати протягом 48 годин з моменту госпіталізації, а у разі амбулаторного лікування, якщо його вартість перевищує 1000 євро - узгодити витрати із асистуючою компанією Страховика до моменту оплати. Відповідно до п.10.14.4 підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку без поважних на це причин або порушення термінів узгодження самостійних витрат на лікування, а також невчасне подання документів страховику для отримання страхової виплати (страхового відшкодування). Судом встановлено та дана обставина не спростовувалась представником відповідача в ході судового розгляду, що позивач 10.04.2014 року звернувся до відповідача із заявою на отримання страхового відшкодування за вх.№477 (а.с.65), відповідно до якої 12.03.2014 року позивач під час перебування в м.Маніла (Філіппіни), внаслідок погіршення зору 11.03.2014 року самостійно звернувся до лікарні, та в подальшому його було оглянуто та 13.04.2014 року після додаткового огляду було проведено оперативне лікування, витрати за яке в сумі 506 825,64 філіппінських песо (еквівалент 8 487 євро) він оплатив самостійно та просив відшкодувати, що підтверджується медичними довідками та квитанціями (а.с.6-14). Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Аналогічна норма міститься в ст. 26 Закону України «про страхування». Крім того, відповідно до листа МВ-1378-2014 (а.с.43-44) відповідачем було відмовлено у виплаті страхового відшкодування за договором в зв'язку з відсутністю на те правових підстав, мотивуючи тим, що позивач порушив умови п.2.8.1 та п.2.8.2 договору, не повідомив про настання випадку і не узгодив свої витрати по стаціонарному або амбулаторному лікуванню. Також, слід зазначити, що у підтвердження обґрунтованості своєї відмови у виплаті страхового відшкодування представник відповідача у своїх запереченнях зазначила, що на їх думку є дивним неможливість вчасно повідомити про страховий випадок та узгодити витрати, однак судом не можуть бути взяті до уваги як причина відмови у страховій виплаті відповідно до п.10.14.4, у зв'язку з наступним. Відповідно до п.10.14 страхового договору серед причин відмови у страховій виплаті зазначено, зокрема, невчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку без поважних на це причин або порушення термінів узгодження самостійних витрат на лікування, а також невчасне подання документів страховику для отримання страхової виплати (страхового відшкодування). Відповідно до п.2.8.1 страхового договору при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами цього договору, необхідно негайно зв'язатися з асистуючою компанією за номером телефону, враховуючи країну в якій перебуває страхувальник. Відповідно до п.2.8.2 страхового договору якщо не має можливості зв'язатись з асистуючою компанію або ситуація вимагає прийняття негайного рішення, пов'язаного з необхідністю отримання термінової медичної допомоги або іншої допомоги, необхідно самостійно звернутись у найближчу медичну установу та обов'язково пред'явити договір комплексного страхування (страховий поліс); оплатити, якщо буде потрібно, надані невідкладні та інші послуги; одержати від лікаря чеки, квитанції и т.п. належним чином оформлені документи зазначені у п.2.8.4, що підтверджують факт захворювання й суму медичних витрат; подати страховику заяву про виплату страхового відшкодування й документи, передбачені договором страхування. Відповідно до п.2.8.3 страхового договору в інших випадках страхувальник має повідомити страховика про настання страхового випадку не пізніше 30 календарних днів від дати її настання. Відповідно до п. 2.9., у якому зазначено умови здійснення страхової виплати медичних витрат, вказано, що у випадку самостійної оплати страхувальником медичних чи додаткових послуг, страховик здійснює страхову виплату страхувальнику на підставі заяви на отримання страхової виплати, яка подається протягом 30 календарних днів після закінчення подорожі або лікування, та документів, зазначених у пунктах 2.8.4 та 10.9. Відповідно до п.2.9.6 з урахуванням обставин події, що відбулась, страховик має право вимагати додаткові документи для підтвердження факту та обставин настання страхового випадку, а також визначення розміру страхової виплати. Відповідно до ст. 212, 213 ЦПК України рішення ґрунтується на дослідженні наявних в справі доказах. У зв'язку з вищевикладеним, проаналізувавши всі наявні докази, які були долучені до матеріалів справи, суд прийшов до висновку, що позивачем було дотримано умови страхового договору, однак відповідач передчасно дійшов висновку про відмову у страховій виплаті, вирішивши, що умови настання вищезазначеного страхового випадку дивними, хоча мав право вимагати у позивача додаткові документи для підтвердження факту та обставин настання страхового випадку, а також визначення розміру страхової виплати, тому вимоги позивача підлягають задоволенню у повному обсязі, оскільки вони обґрунтовані належними доказами та знайшли своє доведення в ході судового розгляду. Крім того, у відповідності до ст.ст. 79-89 ЦПК України, необхідно стягнути з відповідача на користь держави судовий збір в сумі 1 401 гривню 37 копійок. На підставі викладеного ст.ст. 16, 22, 525, 526, 979, 988-990, 1166, 1187 ЦК України,

Outcome: approved