Jurisdiction: civil
Date: 2014-10-07 00:00:00

Позивач звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства "Просто-страхування" про стягнення суми страхового відшкодування, в якому стягнути з відповідача на його користь страхове відшкодування в розмірі 12 329,71 грн., 482,57 грн. штрафні санкції у вигляді пені та 3 % річних, 5 000 моральної шкоди, а також витрати на правову допомогу у розмірі 1 500 грн. Пізніше позовні вимоги були уточнені, позивач просив стягнути на його користь з відповідача 8 827,71 грн. страхового відшкодування з урахуванням індексу інфляції, 345,50 грн. штрафних санкцій, 5 000 грн. моральної шкоди, 1 500 грн. компенсації на правову допомогу. Позовні вимоги обґрунтовує тим, що 01 жовтня 2013 року між [PERSON] та АТ "Просто-страхування" було укладено Договір добровільного медичного страхування № 1302996 за комплексною програмою «Стандарт». 24 грудня 2013 року позивач був прооперований в клініці ТОВ «Медіком», стаціонарне лікування, за що самостійно сплатив кошти у сумі 18 051 грн. 21 січня 2014 року страховою компанією було складено Розрахунок № 1976/13 страхової виплати та Страховий акт № 149564/МС, що склав 6 080,40 грн. Актом від 21 березня 2014 року № 291/13-15/13/6 Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері фінансових послуг України зобов'язала АТ «Просто-страхування» усунути виявлені порушення шляхом проведення додаткової страхової виплати в розмірі 3 400 грн. за набір травматологічний та пеню відповідно до умов договору страхування. Так, страховою компанією було здійснено додаткову страхову виплату у розмірі 3 400 грн. за травматологічний набір та 112,29 грн. за прострочення виплати. У зв'язку з тим, що виплата страхового відшкодування була здійснена не в повному обсязі, позивач звернувся з позовом до суду. У судовому засіданні представник позивача позов підтримав в повному обсязі та просив його задовольнити, з підстав, викладених у позовній заяві, з урахуванням уточнень. Представник відповідача проти задоволення позову заперечував в повному обсязі та просив відмовити в його задоволенні. Суд, вислухавши пояснення учасників процесу, повно та всебічно дослідивши письмові докази по справі та обставини справи, вважає, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав. Судом встановлено і це вбачається із матеріалів справи, що 01 жовтня 2013 року між [PERSON] та АТ «Просто-страхування» було укладено Договір № 1302996 добровільного медичного страхування (далі - Договір страхування). Відповідно до п. 1.1 цього Договору його предметом є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Строк дії Договору страхування встановлений у п. 4.1 - з 01 жовтня 2013 року по 31 березня 2014 року, а страхова сума відповідно до п. 3.2 Договору складає 58 125 грн. 19 грудня 2013 року стався нещасний випадок, а саме позивач раптово впав, після чого відчув сильний біль з лівої сторони тіла. Відповідно до п. 2.2 Договору страхування страховим випадком за добровільним медичним страхуванням є звернення Застрахованої особи за Медичними послугами до медичного закладу (передбаченого цим Договором) в зв'язку з розладом здоров'я вважається зокрема, травма внаслідок нещасного випадку. 19 грудня 2013 року [PERSON] в телефонному режимі заявив про страховий випадок, а саме травмування лівого ліктя у результаті падіння, для отримання необхідної медичної допомоги АТ «Просто-страхування» скерувало позивача до найближчого медичного закладу, а саме Київської міської клінічної лікарні № 4, послуги якої погоджені умовами Договору. За результатами обстеження в Київській міській клінічній лікарні № 4 було встановлено діагноз: закритий перелом лівого ліктьового відростку зі зміщенням уламків. Також, черговим лікарем-травматологом [PERSON] була рекомендована невідкладна операція по репозиції уламків лівого ліктьового відростку. Діагноз та рекомендації підтверджуються Довідкою № 7854 від 19 грудня 2013 року. Того ж дня позивач звернувся до АТ «Просто-страхування» з проханням організувати цього ж дня консультацію в поліклінічному відділенні брендової клініки, у зв'язку з чим 19 грудня 2013 року позивачеві було проведено консультацію в ТОВ «Медіком». 24 грудня 2013 року позивачу було проведено операцію в ТОВ «Медиком» з відкритої репозиції, МОС лівого ліктьового відростку LСР пластиною та шпицями, що підтверджується копією Виписного епікризу. Як вбачається з Акту по наданим послугам з 24 грудня 2013 року по 25 грудня 2013 року пацієнту - [PERSON], до сплати підлягало 18 051 грн., які були сплачені безготівково позивачем самостійно ТОВ «Медіком». У відповідності до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. За ст. 9 Закону України «Про страхування» страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (ст. 16 Закону України «Про страхування»). Як регламентовано п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний: при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Відповідно до п. 9.1 Договору страхування страхувальник має право на тримання страхової виплати у порядку та на умовах цього Договору, а Страховик згідно з п. 9.4 Договору страхування зобов'язаний у разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати здійснити страхову виплату протягом 5 (п'яти) робочих днів з дня прийняття такого рішення. В післяопераційний період АТ «Просто-страхування» в межах Договору страхування надало клініці ТОВ «Медіком» відповідні гарантії на проведення медичного лікування в поліклініці ТОВ «Медіком». Так, за послуги клініки, які були надані 19 грудня 2013 року було сплачено 237,32 грн. (рахунок № 686 від 31 грудня 2013 року), за послуги в період з 20 грудня 2013 року по 30 грудня 2013 року - 2 554,56 грн., у відповідності до рахунку № 595 від 31 грудня 2013 року. Таким чином, позивачеві надавались необхідні медикаменти та послуги відповідно до умов Договору страхування, що обумовлені діагнозом, а саме - переломом лівого ліктьового відростку зі зміщенням, у тому числі не стаціонарні послуги клініки ТОВ «Медиком», зі встановленою відповідно до умов договору франшизою. Слід врахувати, що відповідно до обраної позивачем комплексної програми медичного страхування «Стандарт 1» не забезпечується стаціонарне лікування у клініці «Медиком», що вбачається з Додатку 2 Договору страхування. Згідно п. 7.4.2 Договору страхування у разі отримання Застрахованою особою в регіонах України (крім м. Києва) медичних послуг у медичному закладі, який не передбачений цим Договором, Страховик здійснює страхові виплати безпосередньо Застрахованій особі. При цьому страхова виплата здійснюється у розмірі фактичних витрат Застрахованої особи, але не більше рівня цін на аналогічні медичні послуги базових медичних закладів, передбачених цим Договором для окремих послуг. У відповідності до п. 8.4.2 Договору страхування передбачені підстави для відмови виплати страхового відшкодування, а саме вартість медичних послуг, які непередбачені програмою страхування. Цінова категорія наданих медичних послуг розрахована виходячи прейскуранту Травматологічна операція 3 категорії (п. 7007 Прейскуранту). Визначення категорії травматологічної операції залежить від загальної кількості категорій операцій, що проводяться у окремо взятій клініці. АТ «Просто-страхування» було обрано найдорожчу категорію та розраховано страхове відшкодування відповідно до вартості Категорії 7. Відповідно до цін ТОВ «ДП Медичне науково-практичне об'єднання «Медбуд» за проведення операції даного класу: накладання пов'язки скотчкаст середньої відноситься до хірургічних маніпуляцій категорії 3 (п. 7002 Прейскуранту) - 200 грн., інгаляційно-внутрішньовенна анестезія та провідникова анестезія відповідають комбінованому наркозу з використанням додаткового часу наркозу при проведенні операції у клініці «Медбуд» (п. 7025 та п. 7021 Прейскуранту) - 1 300 грн., внутрішньоопераційна рентгеноскопія в стаціонарі (п. 4063 Прейскуранту) - 300 грн., перебування в палаті категорії 2 відповідає перебуванню в палаті «Полулюкс» (п. 6010 Прейскуранту) - 650 грн., вартість травматологічної операції 3 категорії - 1 600 грн. Таким чином, розрахунок відповідно до цін ТОВ «ДП Медичне науково-практичне об'єднання «Медбуд» за проведення операції даного класу становить 4 050 грн. Відповідно до рахунку клініки ТОВ «Медіком» вартість медикаментозного лікування становить 5 756 грн., разом з Актом надано документ, що підтверджує розхід товару за період з 24 грудня 2013 року по 25 грудня 2013 року, по клієнту [PERSON], у якому зазначений вичерпний перелік препаратів, що були надані Страхувальнику. Страхувальником було відмовлено у відшкодуванні вартості допоміжних засобів на суму 3 400 грн., а саме Набір травматол. (пластини + гвинти) та Спиці Кіршнера пальц. у відповідності до п. 8.4.11 Договору страхування, 14,40 грн. за Пелюшки Юрон Софт Екстра 60*90 № 10, що є засобом гігієни та не підлягає страховому відшкодування на підставі п. 8.4.1 Договору страхування, а також 311,20 грн. за Маску ларингеальна № 4 та Набір для оксигенації, а тому 5 756 грн. - 3 400 грн. - 14,40 грн. - 300 грн. = 2 030,40 грн. Таким чином, 21 січня 2014 року було складено Розрахунок № 1976/13 страхової виплати та Страховий акт № 149564/МС, що склав 6 080, 40 грн. (4 050 грн. + 2 030,40 грн.). Актом від 21 березня 2014 року № 291/13-15/13/6 про правопорушення законодавства у сфері фінансових послуг Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері фінансових послуг України зобов'язала АТ «Просто-страхування» усунути виявлені порушення шляхом проведення додаткової страхової виплати у розмірі 3 400 грн. за набір травматологічний, та пеню у відповідності до умов Договору страхування. Платіжним дорученням № 7765 від 02 квітня 2014 року відповідачем сплачено позивачу 3 512,29 грн.: 3 400 грн. за травматологічний набір та 112,29 грн. пені. Рішенням від 15 травня 2014 року № 202/13-17/13/5 Нацкомфінпослуг закрило провадження у зазначеній справі без застосування штрафних санкцій до АТ «Просто-страхування». Таким чином, суд приходить до висновку, що відповідачем було проведено виплату страхового відшкодування у відповідності до умов Договору страхування. Враховуючи ту обставину, що умовами Договору страхування № 1302996 від 01 жовтня 2013 року не передбачене стаціонарне лікування в ТОВ «Медіком», АТ «Просто-страхування» було проведено розрахунок тих медичних послуг, що у відповідності до Договору страхування підлягають відшкодуванню, на основі найдорожчої Категорії травматологічної операції 7. Рішенням від 15 травня 2014 року № 202/13-17/13/5 Нацкомфінпослуг закрито справу про порушення АТ «Просто-страхування» законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють діяльність з надання фінансових послуг, провадження у якій розпочато актом про правопорушення від 21 березня 2014 року № 291/13-15/13/6, у зв'язку з самостійним усуненням порушень та їх наслідків, тобто встановлено, що зі сторони відповідача відсутні порушення, після усунення виявлених. Посилання позивача на п. п. 9.5.3, 9.5.4 Договору страхування, як на обґрунтування своїх позовних вимог, не може прийматись судом до уваги, з огляду на те, що необхідною умовою дії цих пунктів є наявність медичного закладу у Додатку № 2 до цього Договору. Враховуючи, що ТОВ «Медіком» не відноситься до переліку закладів, витрати на стаціонарне лікування у якому покриваються страховиком у відповідності до Додатку № 2 до Договору страхування від 01 жовтня 2013 року, то суд не може застосовувати вказані пункти Договору на підтвердження позиції позивача. Щодо вимог позивача в частині проведення перерахунку по прейскуранту ТОВ «Медичний центр Добробут-Стаціонар», то у відповідності до Договору № 25-11/13-9 від 25 листопада 2013 року, укладеного між АТ «Просто-страхування» та ТОВ «Медичний центр Добробут-Стаціонар», та додатку №1 до зазначеного Договору, розділ додатку Травматологія та ортопедія, послуга щодо проведення відкритої репозиції, металосинтезу лівого ліктьового відростку LCP пластинами і щипцями не передбачена, а тому такі позовні вимоги безпідставні. Враховуючи, що позовні вимоги щодо стягнення суми страхового відшкодування задоволенню не підлягають, судом не встановлено незаконність дій відповідача, то не підлягають задоволенню також вимоги позивача щодо стягнення штрафних санкцій та моральної шкоди. У відповідності до ст. 88 ЦПК України не підлягають стягненню з відповідача витрати на правову допомогу. Враховуючи викладене, суд приходить до висновку про незаконність та необґрунтованість позовних вимог, а тому у позові слід відмовити.

Outcome: dismissed