Jurisdiction: civil
Date: 2020-09-23 00:00:00

Позивач звернувся до суду з позовом Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус», третя особа - Товариство з обмеженою відповідальністю «Уманьпиво» про стягнення грошових коштів за договором добровільного страхуваннята просить суд: - стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь позивача 9 151,79 євро, що є еквівалентним 273 110,04 грн. за офіційним курсом НБУ станом на 25.06.2019; - стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь позивача судовий збір 2 731,10 грн.; У позові посилається на те, що 25 квітня 2018 року між Товариством з обмеженою відповідальністю «УМАНЬПИВО» (20301, Черкаська обл., м. Умань, вул. Успенська, буд. 29, код ЄДРПОУ 05380243) та Товариством з додатковою відповідальністю «СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ГЛОБУС» (03038, м. Київ, вул. Івана Федорова, буд. 32, корпус Літ. В, код ЄДРПОУ 20448234було укладено Договір добровільного страхування медичних витрат МЗА № 0228617. Вказує, що відповідно до Частини 1 Договору «Індивідуальні умови страхування» страхувальником є ТОВ «УМАНЬПИВО», застрахованою особою - [PERSON] ( [PERSON] , [INFO] , паспорт [NUMBER] ), страхувальником - Відповідач, страхова сума на одну застраховану особу складає 75 000 євро, програма страхування - «D», територія дії Договору - Європа, строк дії Договору - до 30.05.2018 року. Зазначає, що 08 травня 2018 року приблизно о 12:10 год. застрахована за Договором особа - [PERSON] внаслідок нещасного випадку отримав тяжку травму нижньої правої кінцівки в м. Ізерлон, Федеративна Республіка Німеччина. Відповідно до положень Частини 2 Договору «Загальні умови страхування» застрахована особа відразу повідомила про подію, що сталася, Міжнародну Асистуючу Компанію «Балт Асистанс Україна» за тел.: -58 044 500 14 00 та Відповідача за тел. + 380 800 500 157. У зв`язку із тяжким станом [PERSON] , що полягав у сильній болі та можливості рухатися, 08 травня 2018 року приблизно о 12:25 год. його терміново було госпіталізовано до найближчої багатопрофільної лікарні Агаплейзон м. Хаген (AGAPLESION ALLGEMEINES KRANKENHAUS Hagen GmbH) для надання невідкладної медичної допомоги. У лікарні застрахованій особі було встановлено діагноз: перелом з вивихом верхнього гомілковостопного суглоба праворуч з багато уламковим переломом дистальної малої гомілкової кістки та розривом внутрішніх колатеральних в`язок - класифікація Вебера та проведено оперативне втручання в плечову кістку, велику гомілкову кістку, малу гомілкову кістку та гомілкостопний суглоб з помірним комплексним втручанням, що підтверджується випискою, контрольним розрахунком та іншими документами, що додаються. У позові позивач зазначив, що загальна сума витрат на лікування [PERSON] склала 9 151,79 євро, що є еквівалентом 273 110,04 гривень за офіційним курсом Національного банку України станом на 25.06.2019 р. 22 травня 2018 року страхувальником - ТОВ «УМАНЬПИВО» засобами поштового зв`язку було направлено Відповідачу заяву вих. № 94 про отримання Позивачем страхового відшкодування та додатки до неї, що підтверджується описом вкладення у цінний лист та квитанцією ПАТ «Укрпошти». У відповідь на заяву вих. № 94 від 22 травня 2018 року ТОВ УМАНЬПИВО» було отримано запит Відповідача щодо надання додаткової інформації з приводу події з ознаками страхового випадку та акт про відсутність вкладень у конверті від 29 травня 2018 року. 23 червня 2018 року ТОВ «УМАНЬПИВО» повторно звернулося до Відповідача із заявою вих. № 106 про тримання Позивачем страхового відшкодування що підтверджується описом вкладення у цінний лист та квитанцією ПАТ «Укрпошти». У відповідь на заяву вих. № 106 від 23 червня 2018 року ТОВ УМАНЬПИВО» було отримано акт Відповідача від 02 липня 2018 року про відсутність вкладень у конверті. 09 липня 2018 року Відповідачем було надіслано Позивачу та ТОВ «УМАНЬПИВО» засобами поштового зв`язку повідомлення вих. № 240 про 5 дмову у виплаті страхового відшкодування. Вказує, станом на момент подання даної позовної заяви Відповідачем не сплачено Позивачу жодних грошових коштів за Договором добровільного страхування медичних витрат МЗА № 0228617 від 25 квітня 2018 року, тобто доповідачем не виконано взятих на себе зобов`язань за вищевказаним Д зговором. Враховуючи викладене, просить задовольнити позов. 27.06.2019 згідно протоколу автоматизованого розподілу судової справи між суддями, вищезазначену справу було передано до провадження головуючому судді Букіній О.М. Ухвалою судді Солом`янського районного суду м. Києва від 01.07.2019 справу призначено до розгляду в порядку спрощеного позовного провадження. 19.08.2019 до суду від відповідача надійшов відзив на позовну заяву. Зазначає, що підстав для проведення страхової виплати немає, оскільки відповідно до підпункту 5.1.30. пункту 5.1. розділу 5 Договору страхування, за Договором страхування не покриваються витрати на косметичні операції, пластичні, реконструктивні, остеосинтезу, в тому числі оперативні втручання із використанням стентів, фіксуючих пластин, гвинтів, поліпропіленових сіток та ін., будь-яке протезування, купівля та ремонт допоміжних засобів (окулярів, слухових апаратів, кардіостимуляторів, ортезів, протезів, корсетів, бандажів, милиць та інших засобів); трансплантацію органів та тканин. Крім того вказує, що згідно підпункту 5.1.8. пункту 5.1. розділу 5 Договору страхування, за Договором страхуванням не покриваються витрати отримання медичних послуг (у тому числі MPT, КТ та ін..), що перевищують об`єм необхідних для надання невідкладної допомоги. Більш того, згідно документів наданих ТОВ «Уманьпиво», [PERSON] було надано послуги із фізіотерапевтичного лікування. Однак, відповідно до підпункту 5.1.39. пункту 5.1. розділу 5 Договору страхування, за Договором страхування не покриваються витрати на реабілітацію, контрольні огляди, обстеження (в тому числі повторні), фізіотерапію, масаж та лікування нетрадиційними методами (в тому числі лікування біологічно активними речовинами та гомеопатичними препаратами). З вищевикладеного вбачається, що [PERSON] отримав не невідкладну допомогу, а повноцінне лікування включно з фізіотерапевтичним лікуванням, що не повкриваються страховиком, оскільки згідно умов договору страхування дані послуги підпадають під категорію виключень зі страхових випадків та є обмеженням страхування відповідно до умов) договору страхування згідно Розділу 5. У відзиві відповідач вказує, що [PERSON] та ТОВ «Уманьпиво» не виконали свої зобов`язання згідно умов Договору страхування та не погодили із ТДВ СТДВ «Глобус» одержання медичних послуг. Крім того, зазначає, що позивачем та третьою особою не було надано страховику оригінал медичного висновку закладу, в якому Застрахована особа отримувала медичну допомогу, із зазначенням прізвища та ім`я пацієнта, діагнозу за МКХ-10, затвердженого належним чином та інші документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (виписку (Епікриз) із медичної картки, витяг з історії хвороби, лікарняний лист, довідку медичного закладу), оригінал медичної довідки про наявність чи відсутність у крові алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, оригінали рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факти оплати отриманих послуг, оригінал Акту про нещасний випадок на виробництві за формою Н-1. З урахуванням викладеного вище просив в задоволенні позову відмовити. Ухвалою суду від 10.09.2019 розгляд справи призначено у судовому засіданні із повідомленням (викликом) сторін. Позивач та його представник у жодне судове засідання не з`явилися, про дату, час та місце розгляду справи повідомлялися належним чином, про причини своєї неявки суд до відома не поставили. Представник відповідача у судове засідання не з`явився, подав до суду заяву про розгляд справи за його відсутності. Суд відповідно до ч. 5 ст. 223 ЦПК вважає за можливе провести розгляд справи за відсутності позивача, а також представника відповідача,оскільки їх неявка не перешкоджає розгляду справи. Дослідивши та оцінивши матеріали справи, суд вважає, що позов не підлягає задоволенню, виходячи з наступного. Згідно ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Згідно ст. 13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. В судовому засіданні встановлено, що 25.04.2019 між ТДВ СТДВ «Глобус» та ТОВ «Уманьпиво» було укладено Договір добровільного страхування медичних витрат МЗА № 0228617 (а.с. 25-37). Застрахованою особою за вказаним договором був [PERSON] , [INFO] , строк дії даного договору до 30.05.2018. Як вбачається з листа Багатопрофільної лікарні м. Хаген від 15.05.2018, [PERSON] 08.05.2018 був доставлений у відділення з діанозом: перелом з вивихом верхнього гомілковостопного суглоба праворуч з багато уламковим переломом дистальної молої гомілкової кістки та розривами внутрішніх колатеральних зв`язок - класифікація Вебера (а.с. 39-41) Відповідно до копії виписки від 11.05.2018 проміжна сума коштів за лікування склала 5 303,27 Євро (а.с. 42-45). Так, 22.05.2018 ТОВ «Уманьпиво» звернулося з письмовою заявою до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» про отримання страхової виплати у зв`язку з настанням страхового випадку та відшкодуванням витрат, пов`язаних з медичним лікуванням у розмірі 8 903,27 Євро, що станом на 08.05.2018 відповідно до офіційного курсу НБУ еквівалентно 278 588,53 грн. (а.с. 61-62). Відповідно до листа ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» №206-вос від 29.05.2018 останнє повідомило ТОВ «Уманьпиво», що при розкритті конверту із штрих кодовим ідентифікатором № 2030107548061, виявлено відсутність документів, що вказані в описі вкладеному у цінний лист та зазначені у заяві, як додатки (а.с. 66-67). 23.06.2018 ТОВ «Уманьпиво» надіслало до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» доповнення до заяви про отримання страхового відшкодування, пов`язаних з медичним лікуванням у розмірі 2 700,00 Євро (а.с. 70-72). 02.07.2018 ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» було складено акт від 02.07.2018 про відсутність вкладень у конверті із штрих кодовим ідентифікатором № 2030107625368 (а.с. 127). Повідомленням вих. № 240-вос від 09.07.2018 ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» було повідомлено ТОВ «Уманьпиво» та [PERSON] про відмову у виплаті страхового відшкодування. В обґрунтування заявлених вимог позивач посилається, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах та на умовах укладеного договору страхування, про що слід зазначити наступне. Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. договір є двостороннім, якщо правами та обов`язками наділені обидві сторони договору. зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства, що передбачено ст. 628 ЦК України та відповідно до ст. 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами . Відповідно до ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані: з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); з відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі або її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі (страхування відповідальності). Відповідно до ст. ст.5,6 Закону України «Про страхування» страхування може бути добровільним або обов`язковим. обов`язкові види страхування, які запроваджуються законами україни, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов`язкових видів страхування, що не передбачені цим законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього закону. конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Згідно ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім`я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім`я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим,ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків(платежів,премій)і строки їх сплати; страховий тариф(страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов`язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін. Згідно ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовити від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. З урахуванням змісту статті 979 ЦК України та статті 16 Закону України "Про страхування" у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Тобто, виходячи зі змісту цих норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку. Відповідно до ст. 526 ЦК України, зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Відповідно до пункту 10.1. розділу 10 Договору страхування, для виплати Страховиком страхового відшкодування, Страхувальник (Застрахована особа) повинні надати Страховику протягом 10 (десяти) календарних днів з моменту виїзду на територію країни постійного місця проживання заяву на отримання страхового відшкодування та оригінали наступних документів, зокрема: -Підпункт 10.1.2. пункт 10.1. розділ 10 Договору страхування - оригінал медичного висновку закладу, в якому Застрахована особа отримувала медичну допомогу, із зазначенням прізвища та ім`я пацієнта, діагнозу за МКХ-10, затвердженого належним чином та інші документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (виписку (Епікриз) із медичної картки, витяг з історії хвороби, лікарняний лист, довідку медичного закладу); -Підпункт 10.1.3. пункт 10.1. розділ 10 Договору страхування - оригінал медичної довідки про наявність чи відсутність у крові алкоголю, наркотичних, токсичних речовин; -Підпункт 10.1.4. пункт 10.1. розділ 10 Договору страхування - оригінали рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факти оплати отриманих послуг; -Підпункт 10.1.22. пункт 10.1. розділ 10 Договору страхування - оригінал Акту про нещасний випадок на виробництві за формою Н-1. Однак, як встановлено в судовому засіданні, повідомлення з приводу звернення до медичного закладу надійшло до ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» 04.08.2017, в той час як страховий випадок стався 21.07.2017, тобто з пропущенням терміну повідомлення. Проте, зазначених документів до страхової компанії та до суду позивачем та третьою особою надано не було. Крім того, позивач у позові просить суд стягнути з ві подача на його користь страхове відшкодування у розмірі 9 151,79 євро, проте надає суду лише копії виписки від 11.05.2018 проміжна сума коштів за лікування склала 5 303,27 Євро. Оплата згідно даної виписки здійснюється протягом 14 днів після дати виставлення рахунку. Будь-яких інших рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факти оплати отриманих послуг позивачем на підтвердження понесення витрат суду не надано. Із матеріалів справи вбачається, що ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» запитом від вих. № 206-вос від 29.05.2018 запитувало у ТОВ «Уманьпиво» оригінал довідки медичного закладу, в якому Застрахована особа отримувала медичну допомогу, із зазначенням прізвища та ім`я пацієнта, діагнозу за МКХ-10, затвердженого належним чином та інші документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (виписку (Епікриз) із медичної картки, витяг з історії хвороби, лікарняний лист, довідку медичного закладу); оригінали рахунків медичних закладів, квитанцій, розрахункових чеків та інших документів, що підтверджують факти оплати отриманих послуг; оригінал медичної довідки про наявність чи відсутність у крові алкоголю, наркотичних, токсичних речовин; Акт про нещасний випадок на виробництві за формою Н-1, проте ТОВ «Уманьпиво» у відповідь на даний запит запитувані документи не надало. Відповідно до підпункту 13.1.5. пункту 13.1. розділу 13 Договору страхування, Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування якщо Страхувальник (Застрахована особа) не надав документи, необхідні для здійснення страховиком страхового відшкодування, або надав їх без належного оформлення. Згідно підпункту 13.1.12. пункту 13.1. розділу 13 Договору страхування, Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування у разі ненадання документації, передбаченої умовами даного Договору страхування. З урахуванням наведеного, суд вважає, що дії відповідача щодо відмови позивачу у виплаті страхового відшкодування узгоджуються з вимогами чинного законодавства та умов Договору страхування, а тому не вбачає підстав для стягнення з ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» на користь [PERSON] відшкодування у розмірі 9 151,79 євро, що є еквівалентним 273 110,04 грн. за офіційним курсом НБУ станом на 25.06.2019. Згідно вимог ст. ст. 76, 77, 79, 80 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. ці дані встановлюються такими засобами: письмовими, речовими і електронними доказами; висновками експертів; показаннями свідків. належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. достовірними є докази, на підставі яких можна встановити дійсні обставини справи. питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання. Згідно ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим кодексом. Таким чином, оцінюючи належність, допустимість і достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що обставини, на які посилається позивач як на підставу для задоволення позову не знайшли свого підтвердження в судовому засіданні, суд прийшов до висновку, що у задоволенні позову [PERSON] слід відмовити. Враховуючи те, що суд прийшов до висновку про відмову у задоволенні позову [PERSON] підстави для стягнення з відповідача судових витрат в порядку ст.141 ЦПК України, відсутні. Враховуючи викладене,

Outcome: dismissed