Jurisdiction: civil
Date: 2021-05-06 00:00:00

Позивач звернувся в суд із позовом, в якому зазначив, що 13.08.2016 року між ним та відповідачем - Товариством з додатковою відповідальністю Страхова компанія «Кредо», за допомогою засобів електронного зв`язку укладено договір страхування від нещасних випадків. Позивач зауважує, що 12.04.2018 року близько 23 години перебував у компанії друзів, до яких підійши незнайомі особи. Один з чоловіків наніс удар ногою у спину позивача, після чого останній вдарився грудною клітиною о дерев`яний стіл. Наступного дня позивач звернувся до лікаря. За наслідком здійсненя знімку було виявлено перелом грудної клітини. Маючи погане самопочуття, 18.05.2018 року позивач пройшов обстеження комп`ютерною томографією, де зафіксовано ознаки лінійного перелому тіла грудини на етапі консолідації. Електронним листом від 02.05.2018 року відповідача сповіщено про настання страхової пригоди. Згідно відповіді Товариства з додатковою відповідальністю Страхова компанія «Кредо» від 13.06.2016 року описана подія не визнана страховим випадком. У позові також вказано, що взимку 2019 року позивач звернувся до лікаря отоларинголога місцевої лікарні м. Житомира. Під час првоедення процедури промивання було пошкоджено (пробито) слухову перепонку. В період часу з 09.12.2019 року по 18.12.2019 року позивач знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні отоларингології. Після звернення до відповідача з повідомленням про настання страхової події позивачем отримано відповідаь від 03.01.2020 року про відмову у страхових виплатах. Позивач посилається на положення ст. 979 ЦК України, згідно якої за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору, та, вказуючи на порушення його прав як страхувальника, просить зобов`язати Товариство з додатковою відповідальністю Страхова компанія «Кредо» виплатити страхові кошти в сумі 50 000,00 грн. на підставі наданих медичних документів та діагнозу, зобов`язати відповідну страхову компанію сплатити 10 000,00 грн. грошової компенсації в рахунок відшкодування моральної шкоди. Ухвалою суду від 31.03.2021 року по справі відкрите спрощене позовне провадження без повідомлення (виклику) учасників. Відповідачем надано відзив на позов, у якому звернуто увагу на положеннях укладеного між сторонам договору старування, пов`язаних, зокрема, із визначенням страхових випадків, порядку їх підтвердження. Зазначено, що у первинно доданих до заяви про страховий випадок документах з приводу ушкодження грудної клітини вказувались відомості про існування консолідованого перелому вже на час обстеження, тобто 12.04.2018 року. Відповідач вказує на доступних медичних відомостях та зауважує на тому, що «консолідований перелом» - це зрослий перелом з утворенням кісткової мозолі. Пізніше, позивач повторно звернувся до страхової компанії та надав виписку ЦМЛ № 2 м. Житомира та протокол дослідження органів грудної клітки від 18.05.2018 року. За твердженням сторони, вказані документи зазнали суттєвих змін та не узгоджуються із первинно поданими. На думку відповідача, сторона позивача намагається ввести в оману з приводу періоду та обставин встановлення діагнозу, будь-яка інформація щодо травматичного походження такого діагнозу відсутня. З приводу звернення позивача про настання нещасного випадку у вигляді пробиття слухової перепонки відповідач зазначає, що виписний епікриз від 18.12.2019 року містить заключний діагноз: «гострий лівобічний середній отит». При цьому, відповідне ушкодження не входить до переліку, зазначеного у договорі та додатку № 1 до особливих умов добровільного страхування. Відсутні також, за твердженням сторони, підстави для відшкодування моральної шкоди, оскільки умови договору страхування не містять відповідних домовленостей учасників. З огляду на викладене, відповідач просить відмовити у задоволенні позову. Судом встановлено наступні обставини. Між сторонами [PERSON] та ТДВ Страхова компанія «Кредо» 13.08.2016 року укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків з визначенням страхової суми в розмірі 50 000,00 грн. На гарячу лінію ТДВ Страхова компанія «Кредо» 02.05.2018 року надійшло повідомлення про отримання позивачем травми 12.04.2018 року. На адресу відповідача також скеровано медичні документи. Страховим актом від 11.05.2018 року у виплаті страхового відшкодування відмовлено у зв`язку з невизнанням вказаних позивачем подій страховим випадком. Крім того, 29.12.2019 року на гарячу лінію ТДВ Страхова компанія «Кредо» надійшло повідомлення [PERSON] про отримання травми (пробиття слухової перепонки) під час промиванні вуха. Страховим актом від 02.01.2020 року у виплаті страхового відшкодування відмовлено у зв`язку з невизнанням даних подій страховим випадком. Відповідно до ст. 1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. У відповідності до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно з ч.1 ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. За змістом ст. 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами. Положеннями ст. 638 ЦК України визначено, що договір є укладеним, якщо сторони в належній формі досягли згоди з усіх істотних умов договору. Істотними умовами договору є умови про предмет договору, умови, що визначені законом як істотні або є необхідними для договорів даного виду, а також усі ті умови, щодо яких за заявою хоча б однієї із сторін має бути досягнуто згоди. Договір укладається шляхом пропозиції однієї сторони укласти договір (оферти) і прийняття пропозиції (акцепту) другою стороною (ст. 638 ЦК України). З дослідженого судом змісту договору страхування слідує, що страховим випадком сторони визнають події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхання, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо): - смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; - ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно додатку № 1 до особливих умов добровільного старування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування, - розмір страхової виплати у відсотковому розмірі від страхової суми згідно із зазначеними пропорціями у таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 Особливих умов добровільного старування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування. Згідно з п.6.2 договору нещасним випадком за договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом, поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварин, правець) застрахованої особи або її смерть. Відповідно до розділу «Умови здійснення страхових виплат» договору страхування (пункт 3) для отримання страхової виплати страхувальник або застрахована особа у строк не пізніше 30 робочих днів після настання страхового випадку, а у випадку смерті Застрахованої особи - спадкоємець у строк не пізніше 1 року з дня настання події, повинні звернутися до Страховика із заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку. Згідно пункту 3.3. розділу до заяви про страхову виплату повинні додаватися такі документи: договір; документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби…). Пунктом 3.3.1 договору визначено, що медична довідка повинна містити в собі: ПІБ пацієнта, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування, підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу. Вирішуючи питання про обгрунтованість прийнятих відповідачем відмов у виплаті страхового відшкодування суд виходить з вищенаведених вимог законодавства, узгоджених сторонами умов договору страхування, фактичної можливості страхового відшкодування за умови наданих позивачем медичних документів на підтвердження факту страхової події. Так, дійсно, на адресу страховика надійшов висновок рентгенолога від 12.04.2018 року, наданий за наслідком обстеження [PERSON] , із заключенням про наявність консолідуючого перелому на тілі грудини. Оскільки в підстави виплати страхового відшкодування покладається не лише медичний діагноз як такий, що передбачений додатком № 1 до особливих умов добровільного страхування, але й фактичне підтвердження раптової, випадкової та короткочасної події, що відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я, зокрема травматичне пошкодження, слід визнати обгрунтованими твердження представника відповідача про необхідність уточнення обставин щодо умов виникнення та часу настання травмуючи факторів. Згідно п.3.3.2. договору (розділ «Умови здійснення страхових виплат») якщо страховий випадок стався за кордоном необхідно засвідчити випадок в компетентних органах країни перебування; надати страховику оригінали цих довідок та їх легалізований переклад. Відповідно до п.4.2 не визнаються страховими випадками травматичні пошкодження, які відбулись у зв`язку з вживанням застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних, психотропних речовин… Передбачені положеннями договору страхування вимоги про необхідність подання відомостей про дату звернення за медичною допомогою, інформацію про страховий випадок, в тому числі щодо періоду його настання, узгоджують баланс інтересів сторін, що полягають у праві вимоги Страховика на здобуття достовірних даних відносно подій та можливості їх кваліфікації як страхових, та, з іншого боку, в отриманні застрахованою особою відшкодування, пов`язаного із нещасним випадком. Відповідно до ч.1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Позивачем не надано доказів, які за окремою оцінкою, а також у сукупному значенні, дозволяють встановити час виникнення певних факторів, внаслідок яких на час медичного обстеження 12.04.2018 року встановлено діагноз - консолідуючий перелом. При вирішенні спору позивачем не спростовано наведені відповідачем відомості про характеристику терміну «консолідуючий перелом» як вже зрощеного перелому. Відомості про те, що страховий випадок відбувся в той же день, коли позивач звернувся за медичною допомогою, а саме 12.04.2018 року, належними доказами, зокрема висновком експертизи, не підтверджено. Слід звернути увагу, що згідно з п.4.1.3 розділу «Умови здійснення страхових виплат» договору страхування причиною відмови у здійснені страхової виплати є подання Страхувальником свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку. Пункт 4.1.6 договору передбачає відмову у страховій виплаті в разі звернення застрахованою особою за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку. Суд приходить до висновку, що доступні для Страховика відомості про обставини подій, внаслідок яких могли утворитись тілесні ушкодження, не дозволяли в повній мірі чітко ідентифікувати події як страховий випадок, відмова у здійсненні страхової виплати є обгрунтованою. Суд також не вбачає підстав для зобов`язання здійснити страхову виплату внаслідок поставленого відповідно до виписного епікрізу від 18.12.2019 року діагнозу відносно позивача - гострий лівобічний середній отит. Згідно п. 24. Таблиці № 1 додатку № 1 до особливих умов добровільного страхування травматичним ушкодженням слід вважати ушкодження одного вуха, що призвело до після травматичного отиту. Позивачем не надано належних доказів на підтвердження виникнення травматичного фактору пошкодження органів слуху, а також пов`язаного із цим причинно-наслідковим зв`язком після травматичного отиту. З приводу вимоги про зобов`язання виплатити моральну шкоду суд зауважує таке. Закон України «Про захист прав споживачів» регулює відносини між споживачами товарів, робіт і послуг та виробниками і продавцями товарів, виконавцями робіт і надавачами послуг різних форм власності, встановлює права споживачів, а також визначає механізм їх захисту та основи реалізації державної політики у сфері захисту прав споживачів. З урахуванням Рішення КСУ від 10 листопада 2011 р. у справі № 1-26/2011 (справа про захист прав споживачів кредитних послуг), діяльність страховика підпадає під визначення послуги та виконавця, що містяться у ч. 1 ст. 1 Закону "Про захист прав споживачів", та у разі, якщо договір страхування спрямований на задоволення особистих потреб застрахованої фізичної особи, такі правовідносини регулюються зазначеним Законом у частині, не врегульованій спеціальним законом. Відповідно до ч.1 ст. 4 Закону України «Про захист прав споживачів» споживачі під час укладення, зміни, виконання та припинення договорів щодо отримання (придбання, замовлення тощо) продукції, а також при використанні продукції, яка реалізується на території України, для задоволення своїх особистих потреб мають право на: відшкодування майнової та моральної шкоди, завданої внаслідок недоліків продукції (дефекту в продукції), відповідно до закону. Недолік - будь-яка невідповідність продукції вимогам нормативно-правових актів, умовам договорів або вимогам, що пред`являються до неї, а також інформації про продукцію, наданій виробником (виконавцем, продавцем); продукція - будь-які виріб (товар), робота чи послуга, що виготовляються, виконуються чи надаються для задоволення суспільних потреб (ст. 1 Закону України «Про захист прав споживачів»). Приймаючи до уваги, що за наслідком вирішення спору судом не отримано відомостей про безпідставність відмови у виплаті страхового відшкодування, порушення прав споживача не встановлено, заявлені вимоги про стягнення моральної шкоди не підлягають до задоволення.

Outcome: dismissed