Jurisdiction: civil
Date: 2019-07-23 00:00:00

Позивач [PERSON] звернувся до суду з позовною заявою 18.01.2019 року в порядку Закону України "Про захист прав споживачів", в подальшому уточнивши зміст та вимоги (т.1 а.с.118-126), просить суд: визнати недійсною та незаконною відмову ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» у виплаті йому страхового відшкодування по страховому випадку від 26.02.2018 року до полісу №DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року; виплатити йому повну суму страхового відшкодування за страховою подією від 26.02.2018 року, а саме 5% від 250 000 грн., що дорівнює 12 500 грн., а також нараховані в порядку ст.625 ЦК України збитки за період з 04.04.2018 року по 28.01.2019 року у вигляді інфляційних нарахувань - 752 грн. 98 коп., 3% річних від простроченої суми - 308 грн. 22 коп., пеню за обліковою ставкою НБУ (відповідно до ст.3 Закону України «Про відповідальність за несвоєчасне виконання грошових обов`язків») - 2 168 грн. 49 коп. Пред`явлені вимоги мотивовано тим, що між ним та ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» укладено договір добровільного страхування №DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року, відповідно до умов якого страховик зобов`язався виплатити йому як страхувальникові страхове відшкодування у разі настання події із переліку «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам». Так, 26.02.2018 року з [PERSON] стався страховий випадок: зачиняючи дверцята автомобіля він пошкодив великий палець лівої руки. Внаслідок травми утворилась гематома на всю площу нігтьової пластини. Випадок стався біля [ADDRESS], де знаходився автомобіль. Згідно з п.61 «Пошкодження м`яких тканин» додатку №1 до полісу-договору №DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року (загальна страхова сума 250 000 грн.), п.п. «б» - страховим випадком вважається нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см., та виплата в такому випадку здійснюється за фактом проведення повторного обстеження через один календарний місяць в розмірі 5% від загальної страхової суми. З приводу отриманої травми він звернувся до лікарні, де 27.02.2018 року отримав довідку, після чого про настання страхового випадку повідомив страхову компанію. В подальшому від пройшов повторне обстеження, зробив рентген, що також надав страховикові. ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» суму страхового відшкодування у встановлений договором строк не виплатило, а направило йому листа про відмову у страховому відшкодуванні, посилаючись на те, що зазначений випадок не є страховим. Конкретних обґрунтувань у відмові страховик не зазначив, пропозиції надати додаткові докази не висловлював. З приводу порушення його прав з боку ТДВ "Страхова компанія "КРЕДО" та невиконання товариством своїх обов`язків перед ним зі скаргою він звертався до «Нацкомфінпослуг», яке не розібравшись в ситуації надало відповідь - відписку. На переконання позивача, факт настання страхового випадку є доведеним, до страхової компанії своєчасно він надав всі необхідні документи, а тому відмова у виплаті страхового відшкодування є протиправною. За даних обставин за захистом своїх прав він вимушений звернутися до суду із одночасним пред`явленням вимог про відшкодування збитків в порядку ст.625 ЦК України. Не погоджуючись з пред`явленими вимогами, представник ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» подав відзив на позов (т.2 а.с.1-4), в якому просить в задоволенні позову [PERSON] відмовити. Свою позицію представник мотивує тим, що дійсно 03.02.2018 року між ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» та [PERSON] укладено договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-1813116. Застрахованою особою за договором є [PERSON] , страхова сума складає 250 000 грн. Поняття страхового випадку та види страхових подій, їх повний перелік та розміри сум страхових виплат за кожним окремо регламентовано умовами Правил страхування та додатком №1 до Правил страхування (таблиця №1). Так, 01.03.2018 року на гарячу лінію ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» від [PERSON] надійшло повідомлення про отримання ним травми пальця 26.02.2018 року. Згодом на адресу страхової компанії він надав довідку КЗ «Криворізька міська лікарня №5» ДОР про встановлення діагнозу внаслідок отриманої травми «забій, піднігтьова гематома 1-го пальця кисті, діаметр гематоми, площа - 2,5 см.». Зазначена довідка містила лише підпис лікаря та не відповідала вимогам п.3.3 Умов страхування по договору (не містила печатки), а тому у виплаті страхового відшкодування [PERSON] було відмовлено на підставі п.4.1.5 Умов страхування по договору - надання страхувальником (застрахованою особою) документів (медичних довідок), що не відповідають вимогам п.п.3.3.1, 3.3.2 цих Умов страхування. До того ж отримана позивачем травма не входить до переліку пошкоджень Таблиці №1, а документів, які б підтверджували наявність у нього нерозсмоктаної гематоми м`яких тканин по закінченню 1 місяця з дня травми, останній страховій компанії також не надав. Так, 30.03.2018 року (зі сплином 1 місяця з дня травми) позивач надав до ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» ту саму довідку КЗ «Криворізька міська лікарня №5» ДОР, однак вже з печаткою медичного закладу, а також довідку КЗ «Криворізька міська лікарня №9» ДОР від 30.03.2018 року, яка мітить чіткий висновок, що на момент огляду наявна пігментація нігтьової пластини 1-го пальця лівої кисті на всю площу нігтьової пластини. Оскільки пігментація не є гематомою, а тим більше нерозсмоктаною, а нігтьова пластина - не є м`якою тканиною, тобто подія не передбачена Таблицею №1 та не є страховим випадком в розумінні договору страхування, тому будь-яка можливість здійснення страхової виплати за травмою 26.02.2018 року відсутня. У розумінні ст.8 Закону України «Про страхування» з настанням цієї події обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми є таким, що настав. Посилання позивача на рішення Центрально-Міського районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 10.07.2018 року у справі №216/186/18 представник вважає безпідставними, оскільки воно не має преюдиційного значення та за результатами апеляційного перегляду скасоване. Сторони правом на участь в судовому засіданні не скористались, позивач подав відповідну заяву про розгляд справи без його участі, представник відповідача - клопотання, викладене у відзиві на позов (т.2 а.с.4). Позивач пред`явлені вимоги підтримав, представник відповідача - просив в їх задоволенні відмовити. Суд, розглянувши подані документи і матеріали, оцінивши належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи позицію учасників справи стосовно заявлених позовних вимог, приходить до наступного висновку. Судом встановлено, що 03.02.2018 року між ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» як страховиком та [PERSON] як страхувальником укладено Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків за №DNH0NS-1813116, за умовами якого предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Застрахованою особою та вигодонабувачем є [PERSON] , страхова сума - 250 000 грн. (т.1 а.с.8-9). При цьому, сторони погодили, що договір укладено між страховиком і страхувальником відповідно до «Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ», затверджених розпорядженням Дирекції №87 від 31.05.2017 року, зареєстрованих Нацкомфінпослуг 11.07.2017 року, р/н №0217204 (надалі - Правила страхування) із дотриманням вимог ряду законів. Відповідно п.7 Договору (полісу) добровільного страхування від нещасних випадків за № DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року, строк дії договору складає 12 місяців з 04.02.2018 року по 03.02.2019 року включно. Як слідує з довідки КЗ «Криворізька міська лікарня №5» ДОР» (без дати та номеру, печатки лікаря), 27.02.2018 року о 19.10 год. [PERSON] звернувся до лікарні з приводу отриманої ним 26.02.2018 року приблизно о 21.00 год. побутової травми. Встановлено діагноз: забій, піднігтьова гематома І пальцю лівої кисті, діаметр гематоми, площа - 2,5 см. (т.1 а.с.38). Як вказував в позові [PERSON] , 26.02.2018 року, зачиняючи дверцята автомобіля, який знаходився біля [ADDRESS], де знаходиться належна йому на праві спільної часткової власності квартира [ADDRESS] ( т. 1 а.с.71), він пошкодив великий палець лівої руки, прищемивши дверцятами. З повідомленням про отримання травми та з долученням довідки з лікарні позивач звернувся до ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» 01.03.2018 року, що також підтвердив відповідач у відзиві на позов (т.2 а.с.20). За даним фактом 02.03.2018 року ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» складено страховий акт за №Z1821PB70000DL (т.2 а.с.18-19). Чергові звернення з приводу проведення страхових виплат за подією від 26.02.2018 року було зафіксовано в актах (т.2 а.с.29-30, 38-39). Відповідно до ст.979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Як вбачається з положень ст.990 ЦК України, страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком. Відповідно до ст.ст.525, 526 ЦК України зобов`язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від їх виконання не допускається. Як вбачається з матеріалів справи, відповідно до п. 6.1. Договору (полісу) добровільного страхування від нещасних випадків за № DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року, страховим випадком згідно цього Договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законом порядку (медичними закладами, судом, тощо). Згідно з п.6.2 Договору (полісу) добровільного страхування від нещасних випадків за № DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року, нещасним випадком за зазначеним Договором слід вважати, раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи (Страхувальника, Вигодонабувача, спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння, отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом, поліемієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Не дає підстав для здійснення страхової виплати отримання внаслідок травми саден, припухлостей м`яких тканей та ран до 2 кв. см. та глибиною до підшкірної клітковими, а також ушкоджень, що потребують безперервного стаціонарного та/або амбулаторного лікування строком не менше 3 днів. Захворювання, у тому числі раптові та професійні, не відносяться до страхових випадків. Спір між сторонами виник з приводу віднесення нещасного випадку, який стався з [PERSON] 26.02.2018 року, до страхового випадку та відмови страховиком у виплаті відповідного страхового відшкодування. У ч.1 ст.6 Закону України «Про страхування» передбачено, що добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Страхова сума - це грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов`язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - це грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Згідно зі ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Отже, у страховика ТОВ «Страхова компанія «КРЕДО» виникає обов`язок з виплати страхового відшкодування виключно у разі настання страхового випадку, передбаченого умовами укладеного між сторонами договору. Пункт 6.1.2. Договору (полісу) добровільного страхування від нещасних випадків за №DNH0NS-1813116 від 03.02.2018 року визначає види ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку №1 до Правил страхування. Повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці №1 додатку №2 до Правил страхування. У свою чергу, Таблиця №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» містить окрему статтю за травматичними ушкодженнями «Пальці кисті. Перший палець» (п.п.82-84), які дають потерпілому право на отримання страхової виплати, а саме: за п.82 ушкодження пальця, що призвело до: а) відриву нігтьової пластинки; б) перелому, вивиху, значної рубцевої деформації фаланги (фаланг), ушкодження сухожилка (сухожилків) розгиначів / згиначів пальця, сухожилкового, суглобового, кісткового панарицію; за п.83 ушкодження пальця, що призвело до: а) відсутності рухів в одному суглобі; б) відсутності рухів в двох суглобах; за п.84 ушкодження пальця, що призвело до: а) реампутації (повторної ампутації) на рівні тієї ж фаланги; б) ампутації на рівні нігтьової фаланги; в) ампутації на рівні між фалангового суглоба (втрати нігтьової) фаланги; г) ампутації на рівні основної фаланги, п`ясно-фалангового суглоба (втрата пальця); д) ампутації пальця з п`ясною кісткою або її частиною. Таким чином, оскільки позивачем було травмовано перший палець лівої кисті, то право на отримання страхової виплати за страховим випадком у нього виникає лише у випадку наявності ушкоджень, визначених п.п.82-84 розділу «Пальці кисті. Перший палець» Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам». Посилання позивача на отримання ним травми, яка належить до п.п. «б» п.61 розділу «М`які тканини» Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», а саме нерозсмоктана гематома площею не менше 2 см.кв. суд оцінює критично, оскільки позивачем не враховано, що пошкодження мало місце саме пальця кисті верхньої кінцівки (кінцевої фаланги з нігтьовою пластиною), а не окремих м`яких тканин тіла. До того ж положення Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» містить окрему статтю за травматичними ушкодженнями «Пальці кисті. Перший палець», яка в даному випадку підлягає застосуванню. Відтак доводи представника відповідача в цій частині є доречними та заслуговують на увагу. Окремо суд зауважує, що за положеннями загальної медичної теорії термін «м`які тканини» означає всі неепітеліальні позаскелетні тканини тіла, які мають сполучнотканинне походження (шкіра, м`язова тканина, сухожилля, тканини легенів і мозку, стінки кровоносних судин і дихальних шляхів, брижа, нерви). При цьому нігтьова пластина - це видима частина на фаланзі нігтя, яка розташовується між луночкою і вільним краєм нігтя та являє собою омертвілий шар кератину, що відповідно виключає можливість віднесення її до м`яких тканин. Як слідує з ч.1 ст.991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування,умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Відповідно до ч.3 ст.991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Судовим розглядом встановлено, що у здійсненні [PERSON] страхової виплати за фактом випадку, що мав місце 26.02.2018 року, відповідач відмовив 01.03.2018 року (т.1 а.с.40). Своє рішення ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» мотивувало тим, що: 1) дана подія не є страховою, оскільки не входить до переліку пошкоджень, зазначених в п.6.1.2 договору та додатку №1 до Правил страхування; 2) надана страхувальником довідка з лікарні не відповідає вимогам п.3.3.1 Умов страхування до договору. При цьому, [PERSON] повторно звернувся до ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» з приводу отриманої ним 26.02.2018 року травми, надавши повторно вже належним чином оформлену довідку КЗ «Криворізька міська лікарня №5» ДОР» від 30.03.2018 року з підписом лікаря та печаткою. У довідці зазначено діагноз: без гострої кістково-травматичної патології, на момент огляду пігментація нігтьової пластини першого пальця лівої кисті на всю площу пластини (т.1 а.с.41). ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» 30.03.2018 року повідомлено, що по зверненню вже було прийнято рішення про відмову [PERSON] у здійсненні страхової виплати за фактом травмування 26.02.2018 року з повторним роз`ясненням причин відмови. Після цього [PERSON] ще неодноразово звертався до страхової компанії з аналогічними заявами, на що отримував відповіді від ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» про відмову у виплаті страхового відшкодування (т.1 а.с.45-51, 80, 83; т.2 а.с.35, 36-37). За результатами розгляду звернення [PERSON] щодо незгоди з відмовою ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» у виплаті страхового відшкодування, Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг листом від 29.12.2018 року №13459/13-12 повідомлено, що подія, яка трапилась з [PERSON] 26.02.2018 року - отримання травми пальця руки має ознаки страхового випадку, однак отримані ним ушкодження за наслідками не підпадають під страховий випадок, а надані документи не відповідають вимогам, визначеним п.п.3.3. п.3.3 розділу 3 Умов страхування до договору (т.1 а.с.98-99). Надавши оцінку наявним доказам та встановленим обставинам суд приходить до висновку про правомірність та обґрунтованість відмови ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» у здійсненні [PERSON] страхової виплати за фактом травмування 26.02.2018 року, яке не є страховим випадком з огляду на те, що отримана позивачем травма за своїм характером є незначним механічним пошкодженням кінцевої фаланги з нігтьовою пластиною першого пальця лівої кінцівки та не призвела до настання наслідків, визначених п.п.82-84 розділу «Пальці кисті. Перший палець» Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», що визначали б настання страхового випадку та виникнення у ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» обов`язку здійснити [PERSON] страхову виплату. Жодних допустимих доказів відповідно до вимог ст.ст.12,81 ЦПК України на підтвердження настання таких наслідків в рахунок доведення пред`явлених вимог позивачем суду не надано. Не менш вагомим є також зазначення позивачем в позові, що функціональність пальця не була порушена як під час первинного огляду лікарем-травматологом, так і зі сплином одного місяця. До того ж сам позивач не оспорював, що первинно надана медична довідка з лікарні не містила відтиску печатки медичного закладу. Інші посилання позивача суд не приймає до уваги, оскільки вони ґрунтуються на його суб`єктивній оцінці як отриманої травми, так і дій страхової компанії. Європейський суд з прав людини вказав, що згідно з його усталеною практикою, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча пункт 1 статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (справа «Серявін та інші проти України», (CASE OF SERYAVIN AND OTHERS v. UKRAINE), рішення від 10.02.2010 року). Аналізуючи вищевикладені обставини в їх сукупності, оцінивши зібрані у справі докази, беручи до уваги всі встановлені судом факти і відповідні їм правовідносини, належність, допустимість і достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок у їх сукупності, суд приходить до висновку про необґрунтованість позовних вимог [PERSON] та відмову у задоволенні позову в цій частині. Також не підлягає задоволенню позовна вимога позивача про стягнення з відповідача на його користь збитків в порядку ст.625 ЦК України, оскільки вказана позовна вимога є похідною від вимоги про стягнення страхового відшкодування, в той час як позивачем не доведено його право на отримання такого відшкодування. Вирішуючи питання про розподіл судових витрат, суд враховує звільнення позивача від сплати судового збору на підставі ч.3 ст.22 Закону України «Про судовий збір» та відмову в задоволенні пред`явлених ним вимог, а тому судовий збір слід покласти на рахунок держави.

Outcome: dismissed