Jurisdiction: civil
Date: 2021-05-11 00:00:00

Позивач звернувся до суду з вищезазначеним позовом, за яким просить суд стягнути з ТДВ «Страхової компанії «Кредо» на свою користь суму страхового відшкодування у розмірі 32000, 00 грн.. Свою позовну заяву позивач обґрунтував тим, що 29 липня 2016 року між мною, [PERSON] , як страхувальником, та Товариство з додатковою відповідальністю Страхова компанія «Кредо», як Страховиком був укладений Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків №TE16NS-166T21Y5. 27 грудня 2019 року з позивачем стався страховий випадок про що, він повідомив страхову компанію. 30 грудня 2019 року йому була зроблена операція, а саме: Артроскопія правого колінного суглоба, аутопластика передньої зхрещеної зв`язки STG, дебрідмент пошкодження хряща навантажувальної поверхні медіального виростку стегна, мікрофрактування дефекту хряща. Видалення вільного хондрального тіла. Дебрідмент жирового тіла Гоффа. 11 січня 2020 року позивач надіслав всі необхідні документи та заяву про настання нещасного випадку. Однак 13 січня 2020 року йому, було відмовлено у виплаті страхового відшкодування. Відмова мотивована тим, що дане ушкодження не відносить до переліку пошкоджень зазначених у п.6.1.2 Договору страхування, а також відмова ґрунтується на тому, що позивачем не було подано всіх підтверджуючих документів згідно п.3.2, 3.3 Умов страхування до Договору страхування. Також в даному Договорі вказано що страхове відшкодування не виплачується за нещасними випадками з пошкодженням меніску колінного суглобу (п.95б Таблиці №1) та/або з розривом зв`язок колінного суглобу, що вимагав оперативного лікування, (п.95в Таблиці №1), якщо нещасний випадок відбувся, або діагноз встановлено протягом перших шести місяців дії Договору. Однак, позивач зазначає, що отримана ним травма трапилась під час дії даного Договору тому являється страховим випадком. 04 лютого 2020 року позивач написав скаргу про порушення Страховиком законодавства про страхову діяльність та умов Договору страхування. 07 березня 2020 року позивач отримав повторну відмову у виплаті страхового відшкодування. У своїй відмові у виплаті страхового відшкодування посилається на те, що у виписці №20621 в анамнезі захворювання чітко вказано «Травма понад 2017 року.». Однак травма отримана позивачем раніше діагностувалась як травматичне ушкодження медіального меніску і відношення до травми яку він отримав в грудні 2019 року відношення не мала. Отже, відмова у виплаті страхового випадку страховою компанією «Кредо» є безпідставною. На підставі чого позивач просить стягнути з товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» не свою користь суму страхової відшкодування у розмірі 32000,00 грн. Ухвалою Шевченківського районного суду м Запоріжжя від 14.07.2020 року позовна заява, прийнята до розгляду, відкрито провадження у справі за правилами спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін, встановлений строк для надання заяв по суті справи. У судове засідання позивач не з`явились, належно повідомлені про дату, час та місце розгляду справи по суті. Представник позивача у судове засідання в режимі відеоконференції позов підтримала з зазначених в ньому підстав, просила задовольнити в повному обсязі. Додатково пояснила, що травма сталась 24.12.2019 року, а 27.12.2019 року позивача поклали у лікарню, до страхової звернулись у січні 2020 року, коли було виписано з лікарні. Щодо висновку магнітно-резонансної томографії, пояснила що застаріла травма, мається на увазі травма яку позивач отримав орієнтовно у листопаді 2016 року, але вона була не серйозною, позивач здійснював лікування самостійно, та не підпадала під страховий випадок. На доведення того, що травма отримана 24.12.2019 році була нова посилається на висновок МРТ від 24.12.2019 року. Також зазначає, що травма яка сталась у 2019 році є повнотою, а не застарілою. У судове засідання представник відповідача не з`явився, належно повідомлений про дату, час та місце розгляду справи по суті. У встановлений судом строк, надав відзив на позовну заяв, в якій просив розглянути справу за відсутності відповідача (його представника) та прийняти відповідне рішення за наявними матеріалами справи. У відзиві на позов відповідач зазначив, що вважає позов безпідставним, необґрунтованим та таким, що не підлягає задоволенню. Мотивуючи це тим, що 11.01.2020 року на адресу ТДВ СК «КРЕДО» від Позивача надійшла електронна заява, якою повідомлено про погіршення здоров`я внаслідок отримання травми правого коліна начебто 21.12.2019 року. Згодом на адресу Відповідача Позивачем були надані Виписка із медичної картки та Висновок магнітно-резонансної томографії, згідно яких вбачається встановлення Позивачу діагнозу: "Закрита повторна травма правого колінного суглоба…», Згідно ж п. 4.1.6. Умов страхування по договору страхування підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати с звернення Застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, пізніше 48 (сорока восьми) годин з моменту настання нещасного випадку. Оскільки ж подані Позивачем документи свідчать про те, що Позивач звернувся за медичною допомогою з пропуском 48 годин з моменту отримання травми (майже через 2 роки), саме тому у виплаті страхового відшкодування було відмовлено на підставі п. 4.1.6. умов страхування. Зазначений пункт не дає підстав для дослідження поважності пропущення зазначеного строку, норма пункту 4.1.6. умов страхування до договору зроблена в категоричній формі, з якою погодилися сторони, та не підлягає додатковому тлумаченню. Виписки із медичної карти чітко встановлено, що ушкодження здоров`я Позивача у 2019 році стало наслідком травми, що була отримана ним раніше 2017 року (у 2016 році) та яка ускладнилась внаслідок неефективного самостійного консервативного лікування Позивачем амбулаторно з наростанням скарг. Зазначене також підтверджується Висновком МРТ правого колінного суглобу від 24.12.2019 року. Додатково щодо зазначеного пункту звертає увагу на те, що дотримання Страхувальником 48-ми годинного строку на звернення за медичною допомогою є вкрай важливим, оскільки якщо б, Позивач виконав зазначену умову, то вдалося б уникнути таких важких наслідків отриманої травми. Саме бездіяльність Позивача у зв`язку із несвоєчасним зверненням за медичною допомогою призвела до несвоєчасного отримання ним медичної допомоги, і як наслідок - погіршення ступеню травми (у розумінні Таблиці № 1) та подальшої операції. Зокрема, дійсно, згідно п. 6.4. договору страхування страхове відшкодування не виплачується за нещасними випадками з пошкодженням меніску колінного суглобу (п. 956 Таблиці № 1) та/або з розривом зв`язок колінного суглобу, що вимагав оперативного лікування (п.95в Таблиці № 1), якщо нещасний випадок відбувся, або діагноз встановлено протягом перших шести місяців дії Договору. Оскільки договір було укладено 29.07.2016 року, а травма Позивачем була отримана раніше 2017 року (у 2016 році) виходить, що таке пошкодження підпадає під часову франшизу, що встановлена пунктом 6.4. договору, а тому до страхової компанії Позивач не звертався. Однак, якби Позивач звернувся вчасно за медичною допомогою, а не займався консервативним самолікуванням, то наслідки травми 2016 року не настали б у 2019 році у вигляді ускладнень травми колінного суглоба (закритої повторної травми). За таких обставин, пропущеним Позивачем 48-годинного строку на звернення за медичною допомогою повністю виключає можливість здійснення страхової виплати, оскільки отримана своєчасно медична допомога дозволяє запобігти негативним наслідкам (чи взагалі їх уникнути) та запобігти збільшенню картини пошкоджень після травм. Також не можна оминути окремою увагою той факт, що, як вбачається з анамнезу хвороби вищевказаної Виписки, Позивач протягом тривалого часу лікувався самостійно. У той же час, згідно пп. 6 п. 4.2. Умов страхування до Договору страхування не визнаються страховими випадками травматичні ушкодження та функціональні розлади, які відбулися у зв`язку з самолікуванням. Зазначена норма договору також стала додатковою підставою для відмови у здійсненні страхової виплати, що у сукупності з нормами пунктів 4.1.1. та 4.1.6. Умов страхування по договору страхування та п. 6.4. договору виключає можливість здійснення страхової виплати. Тобто, вважає, що рішення по зверненню 11.01.2020 року прийнято страховою компанією у повній відповідності із умовами договору страхування № TE16NS-166T1ІНС від 29.07.2016 року, умовами страхування (до яких приєднався Позивач) та нормами чинного законодавства України. Дослідивши матеріали справи, суд вважає, що заявлений позов не підлягає задоволенню, виходячи з наступного. Відповідно до ч. 2 ст. 124 Конституції України, юрисдикція судів поширюється на всі правовідносин, що виникають у державі. У відповідності з п. 1 ст. 6 Європейської Конвенції про захист прав людини та основоположних свобод, ратифікованої Україною, Законом України №475/97-ВР від 17.07.1997 року, яка відповідно до ст. 9 Конституції України є частиною національного законодавства України, кожна людина при визначенні її громадянських прав та обов`язків має право на справедливий розгляд справи незалежним та безстороннім судом. Відповідно до ст. 55 Конституції України, кожному гарантується судовий захист його прав і свобод. Згідно зі ст. 4 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів. Відповідно до ст. 12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Відповідно до ч.3 ст.12 ЦПК України,кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Згідно зі ст. 13 ЦПК України, суд розглядає цивільні справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. Відповідно до ст.ст. 81, 76 ЦПК України, кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Ці дані встановлюються такими засобами: письмовими, речовими, електронними доказами, висновками експертів, показаннями свідків. Судом встановлені такі факти та відповідні їм правовідносини. Матеріали справи свідчать, що 29 липня 2016 року між [PERSON] та відповідачем укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № TE16NS-166T1ІНС. Застрахованою особою за договором є позивач, а страхова сума складає 50 000 грн. (а.с. 34-35). Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Згідно ст.8 ЗУ «Про страхування» страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Страховим випадком згідно цього договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п.6.1 договору). Зокрема, п.6.1.2 договору передбачає, що страховий випадок - ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно додатку № 1 до правил страхування. Згідно преамбули договору страхування цей договір укладено на підставі публічної оферти ТДВ СК «Кредо» та акцепту страхувальником даної оферти. Згідно приміток п.12.2 договору страхування умови публічної оферти та страхування розміщені на відповідному сайті страховика. Умови страхування є невід`ємною частиною цього договору страхування. У примітках п.6.1.2 договору страхування визначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» додатку № 1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування (а.с.67-91). 11.01.2020 р. на адресу ТДВ СК «Кредо» від [PERSON] надійшли електронна заява (а.с.42), якою повідомлено про погіршення здоров`я внаслідок травми правого коліна, яка відбулась 21.12.2019 року. Також був наданий Висновок магнітно-резонансної томографії від 24.12.2020 р. (а.с.48) та Виписка із медичної картки згідно якої позивач звернувся на стаціонар 27.12.2019 року та йому встановлено діагноз: «Закрита повторна травма правого колінного суглоба, розрив передньої зхрещеної зв`язки. Травматичне пошкодження хряща медіального виростку стегнової кістки Outerbridge ІVст. Хондроматоз. Пошкодження хряща надколінника Outerbridge І ст. Післятравматичиий ОА І ст. Операція (30.12.19р): Артроскопія правого колінного суглоба, аутопластика передньої зхрещеної зв`язки STG. дебрідмент пошкодження хряща навантажувальної поверхні медіального виростку стегна, мікрофрактування дефекту хряща. Видалення вільного хондрального тіла. Дебрідмент жирового тіла Гоффа» (а.с.46). Зазначені документи підписані лікарями із застосуванням відповідного штампу з ПІБ лікаря. Відповідно до п.1.2.6 Умов страхування по договору страхувальник зобов`язаний для вирішення питання про здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені у п.3.3, умов страхування. Згідно п.3.3 умов страхування по договору, встановлено обов`язок позивача до заяви про страхову виплату додати, залежно від страхового випадку, зокрема: документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу). Згідно ж п.7 загальних умов застосування таблиці № 1, при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей таблиці №1 є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень. П.3.3.1 Умов страхування по договору передбачає, що медична довідка (або довідки) повинна містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу. Згідно з виписки: «Зі слів пацієнта травма понад 2017 р. під час гри у футбол внаслідок підвернення та падіння на праву нижню кінцівку, відразу відчув різкий біль та невдовзі набряк в ділянці правого колінного суглоба. Лікувався амбулаторно, консервативно. У зв`язку з наростанням скарг було рекомендовано та виконано МРТ правого колінного суглоба-розцінено, як розрив передньої хрестоподібної зв`язки. У зв`язку з неефективністю консервативного лікування та наростання скарг та даних МРТ 27.12.19 р. пацієнт звернувся в приймальне відділення КНП «ТУЛ» ТОР, де був оглянутий ортопедо-травматолом та госпіталізований у ортопедо-травматологічне відділення з метою хірургічного лікування.» (а.с.46-47). Згідно з п.4.1.6 умов страхування до договору страхування підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є звернення застрахованої особи за медичною допомогою, використовуючи будь-які доступні способи, не пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку. У зв`язку з невиконанням позивачем умов п.4.1.6, відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування (а.с.50). Ч.2 ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Ч.ч. 1 та 2 ст. 991 ЦК України визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Представником позивача у судовому засіданні зазначено, що травму позивач отримав 24.12.2019 року, у поданих позивачем, в обґрунтування позову, документах, а саме заявою про страхову виплату вказано, що подія трапилась 21.12.2019 року (а.с.42), разом з тим згідно виписки «датою надходження у стаціонар є 27.12.2019 року, у сукупності це свідчить про те, що позивач звернувся за медичною допомогою з пропуском 48 годин з моменту отримання травми, а тому, у розумінні ст.8 та ч.2 ст.26 Закону України «Про страхування», подія по травмі не є страховим випадком, відмова відповідача у виплаті страхового узгоджується з положеннями діючого законодавства, що є підставою для відмови в задоволенні позовних вимог. Належних та допустимих доказів на підтвердження наявності поважних причин чи перешкод для звернення за медичною допомогою протягом 48 годин з часу отримання травми, позивач не надала. Суд також звертає увагу на доводи відповідача про те, що дотримання страхувальником 48-ми годинного строку на звернення за медичною допомогою є важливим, оскільки виконання зазначеної умови дозволяє уникнути важких наслідків отриманої травми. З цими твердженнями кореспондуються положення п.1 ч.1 ст.26 ЗУ «Про страхування» та п.4.1.1 умов страхування до договору. Також недотримання 48-годинного строку на звернення за медичною допомогою, позбавляє страховика визначити відповідність дій застрахованої особи п.п.5 п.4.2 умов страхування по договору. На підставі викладеного, суд приходить до переконання, що у задоволенні позовних вимог позивача [PERSON] слід відмовити. На підставі ст. 141 ЦПК України, суд не стягує з відповідача на користь позивача витрати по сплаті судового збору.

Outcome: dismissed