Jurisdiction: civil
Date: 2015-04-13 00:00:00

Позивач звернувся до Солом'янського районного суду м. Києва з позовною заявою до ПрАТ «СК «Провідна», третя особа: Європейська Бізнес Асоціація, просив стягнути з відповідача 18530 грн - суму понесених збитків. В обґрунтування позовних вимог зазначив, що 20 травня 2014 року він був застрахований в рамках Договору добровільного медичного страхування №03/0340956/9067/14 від 20 січня 2014 року за програмою «Провідна Турбота», укладеного між ПрАТ «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією. Позивач відзначив, що 1 червня 2014 року отримав побутову травму, а саме: вивих лівого плечового суглобу, внаслідок чого втратив функцію руки, яка супроводжувалась різким болем. Виконуючи умови вказаного договору він звернувся до відповідача для вирішення питання щодо проведення діагностичних досліджень отриманої травми та вирішення питання щодо її лікування. 4 червня 2014 року відповідач направив [PERSON] до лікаря для проведення відповідних діагностичних досліджень та після цього до лікаря для встановлення остаточного діагнозу. Позивач також зазначив, що відповідно до висновку лікаря, який здійснював огляд, йому було поставлено діагноз «стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром.») Цей діагноз був підтверджений повторним оглядом лікаря від 12 червня 2014 року. Враховуючи п.5.4.4. Договору позивач звернувся до відповідача із заявою від 23.07.2014 з проханням належним чином виконати умови договору, а саме: визначити медичний заклад, який буде проводити оперативне лікування; забезпечити проведення процедури артроскопічного ушивання розриву суглобної губи. Однак своїм листом №26-03/9830 від 25.07.2014 відповідач відмовив в організації проведення реконструктивної операції артроскопічного ушивання розриву суглобної губи. Відтак, позивач вважає відмову відповідача від виконання договірних зобов'язань безпідставною, так як, серед іншого, мотиви відмови відповідача, зазначені у листі-відповіді на заяву, ґрунтуються лише на його припущеннях, жодних доказів або фактичних даних, які б підтверджували його позицію, в цьому листі не зазначено, а також відповідачем не спростовано діагноз лікаря, на огляд до якого позивач був направлений самим відповідачем. Позивач відзначив, що в зв'язку з тим, що болі в суглобі не переставали, а відповідач надіслав відмову, він був вимушений самостійно звернутися до лікувального закладу для проведення відповідного оперативного лікування. 9 вересня 2014 року позивачу було проведено оперативне лікування розриву суглобної губи, вартість якого становить 18530 та складається з: 17300 грн - вартість проведеної операції; 930 грн - вартість аналізів, необхідних перед проведенням операції; 300 грн - вартість консультації лікаря, у зв'язку з чим просив позовні вимоги задовольнити. Позивач та його представник в судове засідання не з'явилися, від представника позивача надійшла до суду заява, у якій позовні вимоги підтримав в повному обсязі та просив їх задовольнити, справу слухати у його відсутність. Представник відповідача в судове засідання не з'явився, надав письмові заперечення, згідно яких просив відмовити в задоволенні позову, при цьому посилаючись на те, що до настання дії Договору застрахованою особою отримана травма лівого плечового суглобу- вивих, а 01.06.2014, (в період дії Договору) позивачем повторно отримано вивих лівого плечового суглобу та в зв'язку з травмою, що була отримана позивачем до початку дії Договору, настало пошкодження зв'язкового апарату суглобу та виникла нестабільність суглобу, та саме: в зв'язку з цим (а не вивихом), 12.06.2014 травматологом було рекомендовано оперативне лікування: проведення реконструктивної операції артроскопічним методом для відновлення функції плечового суглобу. Також представник відповідача в своїх заперечення посилається на п.1.3 Договору та вважає, що одним із виключень зі страхових випадків є реконструктивні операції за винятком випадків, пов'язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку дії Договору страхування та підтверджений документально. Також до письмових заперечень було додано електронну переписку з позивачем, де він не спростовував отримання первинної травми рік тому. Таким чином, ПрАТ «СК «Провідна» вважає, що правомірно відмовила позивачу в організації реконструктивної операції з приводу настання нещасного випадку (травми), що стався до початку дії Договору з боку ПрАТ «СК «Провідна» відсутні будь-які порушення прав та законних інтересів позивача, а відмова у виплаті страхового відшкодування повністю ґрунтується на вимогах діючого законодавства та положеннях укладеного Договору страхування. Представник третьої особи в судове засідання не з'явився, надав заяву, у якій просив справу розглянути у його відсутність. Дослідивши матеріали справи, суд вважає позовні вимоги такими, що підлягають задоволенню з наступних підстав. Судом встановлено, що 20 січня 2014 року між ПрАТ «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією було укладено Договір добровільного медичного страхування за програмою «Провідна Турбота» №03/0340956/9067/14, де відповідно до п.п.1.1 п.1 предметом добровільного медичного страхування є майнові інтереси, що не суперечать Закону України «Про страхування», пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю працівників страхувальника та інших осіб по відшкодуванню збитків та витрат, викликаних розладом здоров'я та пов'язаних з одержанням медичної допомоги та медичних послуг в обсязі та на умовах Програми добровільного медичного страхування, яка наведена в Додатку №1 цього Договору та є його невід'ємною частиною (а.с.5-16). 19 травня 2014 року між ПрАТ «СК «Провідна» та Європейською Бізнес Асоціацією було укладено Додатковий договір №2 до Договору добровільного медичного страхування за програмою «Провідна Турбота» №03/0340956/9067/14 від 20.01.2014, де на підставі заяви страхувальника було внесено до списку застрахованих осіб [PERSON] з терміном страхування з 20.05.2014 по 10.02.2015, де страхова сума становить 132120,00 грн (а.с.17). 04 червня 2014 року [PERSON] звернувся до Клініки сімейної медицини «Здравниця» зі скаргами на біль та нестабільність у лівому плечовому суглобі, біль в лівому колінному суглобі, де зазначив, що рік тому отримав в побуті вивих лівого плечового суглобу, 01.06.2014 був вивих в побуті - вправив самостійно, однак біль в плечовому суглобі супроводжується приблизно два тижні, причина - танці, про що свідчить витяг з амбулаторної карти пацієнта №41714 «Огляд лікаря первинний», де був встановлений попередній діагноз: стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром. Хондромаляція наколінника лівого колінного суглоба. Субпателярний бурсит. (а.с.19). Згідно ультразвукового дослідження колінного суглобу від 04.06.2014, здійсненого Клінікою сімейної медицини «Здравниця» пацієнту [PERSON], останньому встановлено ехографічний феморо-пателярний артроз. Витягом з амбулаторної карти пацієнта №41714 «Огляд лікаря повторний» від 12.06.2014 [PERSON] був підтверджений первинний діагноз в частині: стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром та рекомендовано оперативне лікування: артроскопічне ушивання розриву суглобової губи (а.с.20). Листом №26-03/9830 від 25.07.2014 ПрАТ «СК «Провідна» на звернення [PERSON] від 23.07.2014 надала на відповідь, згідно якої ПрАТ СК «Провідна» вважає, що в зв'язку з травмою, що була отримана ним до початку дії Договору, настало пошкодження зв'язкового апарату суглобу та виникла нестабільність суглобу, а саме в зв'язку з цим (а не вивихом), 12.06.2014 травматологом було рекомендовано оперативне лікування: проведення реконструктивної операції артроскопічним методом для відновлення функції плечового суглобу. При цьому ПрАТ «СК «Провідна» посилалась на п.1.3 Договору та зазначила, що одним із виключень зі страхових випадків є реконструктивні операції за винятком випадків, пов'язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку (травми), що стався протягом строку дії Договору страхування та підтверджений документально, у зв'язку з чим відмовила в організації реконструктивної операції з приводу настання нещасного випадку (травми) (а.с.21-22). Згідно консультативного висновку спеціаліста МПП Фірма «Реабілітація» від 01.09.2014 пацієнту [PERSON] був встановлений наступний діагноз: пошкодження (розрив) попереднього відділу суглобової губи, дефект Хілл-Сакса голівки плечової кістки лівого плечового суглоба та рекомендовано оперативне лікування 09.09.2014 (а.с.31). В подальшому, 09 вересня 2014 року [PERSON] уклав договір №155/09 про надання платних медичних послуг з Малим приватним підприємством Фірма «Реабілітація» (а.с.23-27), де в додатку №1 до вказаного договору в «Переліку медичних послуг» пацієнту [PERSON] 09.09.2014 проведено операцію Банкарта, реімплесаж під артроскопічним контролем та встановлена вартість послуг у розмірі 17300 грн 00 коп (а.с.28), що також підтверджується актом про надання послуг від 15.09.2014 (а.с.29-30) та квитанцією до прибуткового касового ордеру №1638 від 09.09.2014 згідно з Договором №155/09 від 09.09.2014 на суму 17300 грн 00 коп (а.с.32). В матеріалах справи містяться копії квитанцій про понесення позивачем витрат зі сплати вартості аналізів ТОВ «Синево» у розмірі 930 грн 00 коп (а.с.33, 34), а також квитанція до прибуткового касового ордеру №1587 від 01.09.2014 на суму 300 грн 00 коп, що підтверджує сплату консультативних послуг МПП Фірма «Реабілітація» [PERSON] (а.с.35). Отже, сума матеріальних збитків у розмірі 18530 грн 00 коп., понесених позивачем, знайшла своє документальне підтвердження в ході розгляду справи. У відповідності до ст.8 Закону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. За ст.9 Закону України "Про страхування" страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (ст.16 Закону України "Про страхування"). Як вбачається із п.п.1.3 п.1 Договору добровільного медичного страхування за програмою «Провідна Турбота» №03/0340956/9067/14 від 20.01.2014 страховим випадком є розлад стану здоров'я застрахованої особи, пов'язаний з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання чи травмою, в межах програми страхування, що виник в період дії Договору, внаслідок якого реалізується право застрахованої особи на звернення застрахованої особи до медичного закладу із числа передбачених Програмою страхування та одержання консультативно-діагностичної, лікувально-оперативної медичної допомоги, а також отримання інших послуг та товарів медичного призначення, на умовах, передбачених Програмою страхування, у відповідності до цього Договору та Додатків і Додаткових угод до нього. Підпунктом 4.1. п.4 цього Договору передбачено, що договір страхування набирає чинності з моменту підписання його обома сторонами, а відповідальність страховика за Договором страхування настає з 00.00 годин 11 лютого 2014 року, та діє до 24.00 годин 10 лютого 2015 року. Судом встановлено, що не заперечувалось сторонами, що [PERSON] отримав травму 01 червня 2014 року та йому було встановлено діагноз: стан після вивиху лівого плечового суглобу (01.06.2014) - розрив суглобної губи. Больовий синдром та рекомендовано оперативне лікування: артроскопічне ушивання розриву суглобової губи, що також підтверджується наступними медичними документами: витягом з амбулаторної карти пацієнта №41714 «Огляд лікаря первинний» від 04.06.2014, витягом з амбулаторної карти пацієнта №41714 «Огляд лікаря повторний» від 12.06.2014, консультативним висновком спеціаліста МПП Фірма «Реабілітація» від 01.09.2014 тощо. Однак стороною відповідача зазначалось, що первинна травма лівого колінного суглобу була отримана позивачем до укладення договору страхування та категорично заперечувалось, що подія 01.06.2014 є страховим випадком в розумінні п.п.1.3. п.1 Договору. При цьому представником відповідача не оспорювалась сама медична документація щодо отриманої травми [PERSON], а також не піддавалась сумніву вартість самих медичних послуг. Згідно зі ст.58 ЦПК України належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Сторони мають обґрунтувати належність конкретного доказу для підтвердження їхніх вимог або заперечень. Суд не бере до розгляду докази, які не стосуються предмета доказування. Стороною відповідача не зазначено доказів та не викладено обставин у відповідності до яких зазначена інформація щодо отримання травм позивачем була б спростована певними засобами доказування. Згідно з ч.3 ст.10 ЦПК України та ч.ч.1,4 ст.60 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх позовних вимог або заперечень, крім випадків, встановлених ст. 61 цього Кодексу. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Сторони мають рівні права щодо подання доказів, їх дослідження та доведення перед судом їх переконливості. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. Стаття 10 ЦПК України, закріпивши принцип змагальності сторін, гарантує сторонам та іншим особам, які беруть участь у справі, рівні процесуальні можливості з метою захисту їхніх порушених, оспорюваних чи невизнаних прав та законних інтересів, зокрема й щодо подання доказів, їх дослідження та доведення перед судом їх переконливості. Суд критично ставиться до заперечень відповідача та вважає трактування ним п.п.1.3 п. 1 Договору на власний розсуд з метою невиконання договірних зобов'язань. Крім того, відповідно до договору п.5 п.п.5.4.4 Договору страховик зобов'язаний у разі настання страхового випадку забезпечити надання лікувально-профілактичних послуг застрахованим особам і здійснити страхову виплату лікувальним закладам, аптекам, котрі надавали ці послуги або застрахованій особі в обумовлений Договором строк. Серед іншого, до пункту 15 Додатку №3 до Договору добровільного медичного страхування «Перелік виключень із страхових випадків» (а.с.15 зворот - 16) відносяться косметичні, пластичні та реконструктивні операції (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадків, пов'язаних і відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору страхування. Суд, аналізуючи надані письмові докази, які містяться в матеріалах справи, приходить до висновку, що з медичного діагнозу, встановленого [PERSON], вбачається, що розрив суглобної губи, больовий синдром виник внаслідок вивиху лівого плечового суглобу, що стався 01.06.2014, тобто під час дії Договору добровільного медичного страхування №03/0340956/9067/14 від 20 січня 2014 року. А отже, з урахуванням медичного діагнозу, оперативне лікування: артроскопічне ушивання розриву суглобної губи було необхідне для відновлення функцій плечового суглобу. Згідно ч.1 ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно ст.526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться». У відповідності до ч.1 ст.611 ЦК України у разі порушення зобов'язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом. Даючи юридичну оцінку поясненням та аналізуючи зібрані по справі докази в їх сукупності, суд дійшов висновку, що позовні вимоги позивача є обґрунтовані та підлягають задоволенню в повному обсязі. Відповідно до ч.1 ст.88 ЦПК України стороні, на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені нею і документально підтверджені судові витрати. Враховуючи вищевикладене, суд приходить до висновку про стягнення з відповідача на користь позивача суми сплаченого судового збору 243 грн 60 коп. На підставі вищевикладеного та

Outcome: approved