Jurisdiction: civil
Date: 2016-03-17 00:00:00

Позивач 02.02.2015 року звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», який уточнив 02.12.2015 року, та просив стягнути з відповідача суму страхового відшкодування у розмірі 404\~008, 95 грн. (чотириста чотири тисячі вісім гривень 95 коп.). В обґрунтування позову вказав, що між ним та ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» в особі регіонального управління в м. Одесі (далі - Відповідач) був укладений Комплексний Договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільного страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) № 044.0415355.203 термін дії з 15 травня 2014 року по 13 червня 2014 року (далі - Комплексний договір). Згідно Комплексного договору страхова сума на одну особу становить - 30000, 00 (тридцять тисяч) Євро - медичні витрати, 10930 (десять тисяч девятсот тридцять) Євро - нещасні випадки. 19 травня 2014 року позивач, перебуваючи на відпочинку у м. Карлові Вари (Чеська Республіка), відчув біль у грудях та звернувся до місцевої Карловарської лікарні. Після проходження позивачем медичного огляду у Карловарській лікарні лікарями було зроблено висновок про необхідність останньому термінової хірургічної операції - напівургентна хірургічна реваскуляризація. Оскільки таку операцію у лікарні міста [PERSON] зробити було неможливо позивача на кареті швидкої допомоги було направлено до Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету), де і була проведена вказана операція. Вказана операція була зроблена екстрено за лікарським наказами, оскільки не проведення несло погрозу для життя позивача. Всі витрати по лікуванню в той період Позивач оплачував самостійно, за весь період стаціонарного лікування Позивач сплатив грошову суму у розмірі 15301, 82 (п'ятнадцять тисяч триста один долар 82 центи) доларів США що підтверджується відповідним рахунками та виписками з банківського рахунку. Хоча дружина позивача належним чином та у строки звернулась до асистуючої компанії та повідомила про необхідність проведення [PERSON] вказаної операції. Відповідач відмовився оплачувати лікування згідно договору страхування, рекомендувавши здійснити ці витрати самостійно, повідомивши про це дружину Позивача [PERSON] відповідним листом (а.с.17). 17 жовтня 2014 року Позивач звернувся до Відповідача із заявою на здійснення страхової виплати за Комплексним договором. [PERSON] від 30.10.2014 року № 03391.321.1401-195 позивачу було відмовлено у відшкодуванні витрат (витрат на транспортування в Центральну університетську клініку м Прага для проведення даної операції; вартості оперативного лікування та супутніх послуг в Центральній університетській клініці в м. Прага») з тих підстав, що застосований у даному випадку вид оперативного лікування (аорто-коронарне шунтування) відноситься до пластичної хірургії з використанням у якості трансплантата іншої судини тіла та згідно умов договору відшкодуванню не підлягають. Також, вказано на порушення умов договору щодо звернення перед отриманням будь-якої медичної допомоги до асистансу чи страховика для отримання інформації щодо подальших дій. Підставою у відмові виплати страхового відшкодування вказано також несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку. Позивач вважає, що відмова Відповідача у виплаті страхового відшкодування є незаконною та необґрунтованою, тому звернувся до суду з відповідним позовом. У судовому засідання зявились позивач та його представник [PERSON], позовні вимоги з урахуванням збільшення позовних вимог підтримали та просили задовольнити у повному обсязі. Позивач пояснив, що між позивачем та ПрАТ «СК «Альфа-Страхування» був укладений договір добровільного медичного страхування терміном дії з 15.05.2014 року по 13.06.2014 року, лімітом до 30000,00 Євро. Перебуваючи на відпочинку у м. Карлові Вари, позивач почав погано себе відчувати (відчув біль у грудях) та 19.05.2014 року його госпіталізували до лікарні, у Центральній університетській клініці м. Прага йому була проведена екстрена операція на серці, не проведення якої загрожувало б життю позивача. У звязку з відмовою страхової компанії, усі витрати на лікування він вимушений був здійснювати самостійно, їх сума відповідає ліміту договору та документально підтверджена. Відмову відповідача у здійсненні страхової виплати вважає безпідставною. У судове засідання не зявився представник ПрАТ « СК «Альфа Страхування», про день та час розгляду справи був повідомлений належним чином, причини неявки суду не повідомив. З наданих до суду заперечень (а.с. 93-95) вбачається, що позов не визнають, у задоволенні просять відмовити, у звязку з необґрунтованістю позову. У минулих судових засіданнях представник відповідача також зазначив, що між позивачем та страховою компанією було укладено договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільного страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) № 044.0415355.203. Однак, у порушення умов даного договору позивач перед отриманням будь-якої медичної допомоги не звернувся до асистансу або страховика для отримання інформації щодо подальших дій. Повідомлення про госпіталізацію позивача до медичного закладу надійшло 20.05.2014 року. Також відзначив, що позивачу було проведено оперативне втручання: аортно-коронарне шунтування, а у відповідності до укладеного договору виплата страхових сум не здійснюється у разі проведення операцій, повязаних з пластичною хірургією та трансплантацією органів. Таким чином страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою, та підстав для виплати страхового відшкодування не вбачає. Вислухавши пояснення сторін, що брали участь у справі, враховуючи письмові заперечення відповідача, дослідивши матеріали справи, суд приходить до висновку, що позов підлягає задоволенню з наступних підстав. Судом встановлено, що між [PERSON] та ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» в особі регіонального управління в м. Одесі (далі - Відповідач) був укладений Комплексний Договір страхування щодо осіб, що подорожують за кордон (добровільного страхування медичних, фінансових витрат та від нещасних випадків) № 044.0415355.203 термін дії з 15 травня 2014 року по 13 червня 2014 року (далі - Комплексний договір). Згідно Комплексного договору страхова сума на одну особу становить - 30000, 00 (тридцять тисяч) Євро - медичні витрати, 10930 (десять тисяч девятсот тридцять) Євро - нещасні випадки (а.с. 8-10).. Судом також встановлено, що знаходячись на відпочинку у Чехії, позивач 19.05.2014 року відчув біль у грудному відділі, з появою якої був вимушений звернутися за медичною допомогою до місцевої Карло-Варської лікарні. 21.05.2014 року йому було надано невідкладену медичну допомогу. Зазначене підтверджується випискою кардіологічного стаціонарного відділення Карловарської обласної лікарні (а.с. 86-87). Після комплексного кардіологічного обстеження, для подальшого лікування (проведення аорто-коронарного шунтування) [PERSON] необхідно було перевести до Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету), де з 21.05.2014 року по 02.06.2014 року позивач проходив стаціонарне лікування та 02.06.2014 року йому було здійснено операцію - напівургентну хірургічну реваскуляризація. Зазначене підтверджується медичним висновком Центральної університетської клініки м. Прага (при Першому медичному факультеті Карлова університету) (86-87). Дружина позивача на виконання вимог страхового договору (памятки) 20.05.2014 року звернулась до асистуючої компанії та повідомила про госпіталізацію [PERSON] до медичного закладу. Зазначене підтверджується безпосередньо листами ПраТ «СК «Альфа Страхування» (а.с.17-18), зі змісту яких вбачається, що страхова компанія знала про госпіталізацію позивача до лікарні, його перевезення до медичного закладу у м. Прагу та проведення відповідної операції. Чим спростовуються посилання представника відповідача щодо не виконання позивач вимог договору страхування та не звернення до перед медичної допомоги за інформацією до страхової компанії. За весь період стаціонарного лікування позивач самостійно сплатив кошти за надані йому медичні послуги (витрат на транспортування в Центральну університетську клініку м Прага для проведення даної операції; вартості оперативного лікування та супутніх послуг в Центральній університетській клініці в м. Прага») на суму 15\~301, 82 дол. США та на суму 40 078, 94 чеських крон (а.с.202), оскільки листом б/н ПрАТ «СК «Альфа Страхування» (а.с.17) йому було відмовило у покритті витрат медичного закладу та рекомендовано здійснити таку оплату самостійно. Повернувши з подорожі, 17.10.2014 року позивач звернувся до ПрАТ «СК «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» з заявою про здійснення страхової виплати за комплексним договором № 044.0415355.203. [PERSON] листом за №03391.321.1401-195 від 30.10.2014 року страховою компанією йому було відмовлено у виплаті страхового відшкодування. Підставою відмови зазначено неузгодження дій Страхувальника /Застрахованої особи при настанні страхового випадку (звернення та/або лікування у медичних закладах) зі Страховиком (п. 11.1.1) у звязку із невиконанням позивачем вимог договору щодо обовязку перед отриманням будь-якої медичної допомоги звернутись до асистансу або страховика за телефонами, зазначеними у памятці, для отримання інформацію щодо подальших дій. Також, було зазначено, що страховик не здійснює страхових виплат за витратами страхової особи, що повязані з проведенням операції, повязаних з пластичною хірургією, будь-яким протезуванням та трансплантацією органів. А застосований у даному випадку вид оперативного лікування (аорто-коронарне шунтування) відноситься до пластичної хірургії з використанням у якості трансплантата іншої судини тіла, тому згідно умов договору відшкодуванню не підлягають (а.с. 18-19). Однак зазначене спростовується наступним. Згідно листа доктора медичних наук [PERSON], [PERSON] був прийнятий з діагнозом: інфаркт міокарда (без підйому ST-сегмента), який було діагностовано 19.05.2014 року. При цьому стані, враховуючи результати коронарографії, неможливо було проводити хірургічне втручання (стентування). Пацієнту була назначена хірургічна реваскуляризація упродовж поточної госпіталізації. У звязку з катастрофічно критичними і життєвими показниками хворого проведення операції було терміновим (а.с.68). На підставі ухвали Приморського районного суду м. Одеси від 18.05.2015 року про проведення судово-медичної експертизи, експертами КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» було надано висновок № 179 від 19.10.2015 року (а.с.159-175).. З вказаного висновку вбачаться, що в травні 2014 року у гр. [PERSON] внаслідок стенозу (звуження просвіту) вінцевих артерій і порушення кровопостачання серцевого мязу розвинувся повторний інфаркт міокарда. У теперішній час одним з самих ефективних методів лікування інфаркта міокарда є проведення оперативного втручання з метою відновлення кровопостачання серцевого мязу. Таким видом оперативного втручання є аорто-коронарне шунтування. Аорто-коронарне шунтування - це кардіохірургічна операція на коронарних артеріях серця, що виконується з метою реваскуляризації (відновлення кровопостачання) ділянок міокарду, кровопостачання, в яких зменшене або відсутнє внаслідок звуження або обтурації просвіту коронарних артерій, які наявні у пацієнтів з діагнозом ішемічна хвороба серця. Операція аорто-коронарного шунтування за своєю сутністю є реконструктивно-відновлювальною, але ніяк не пластичною або трансплантологічною. Проведення пластики (зшивання) судин за допомогою аутотрансплантата (фрагмента судини пацієнта) відображає лише технічні аспекти та деякі етапи даної операції, але ніяк не її пластичний або трансплантологічний характер. Також відзначено, що у гр. [PERSON] були життєві показання для проведення напівургентної (термінової) операції аорто-коронарного шунтування. Не проведення цього оперативного втручання могло привести до подальшого погіршення загального стану здоровя, стійкої втрати загальної працездатності або смерті хворого. Стосовно питання, поставленого перед експертами, щодо причинно-наслідкового звязку між захворюванням, щодо якого встановлено позивачу 2 групу інвалідності, та ускладненням захворювання, що мало місце 21.05.2014року, вказано наступне. У 2010 році [PERSON] була встановлена група інвалідності у звязку з наявністю декількох хвороб рак простати, енцефалопатія, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, перенесений у минулому інфаркт міокарду. У травні 2014 року у позивача мав місце повторний інфаркт міокарду. Тому підстав казати про причинно-наслідковий зв'язок між вищевказаними захворюваннями та погіршенням стану здоровя у травні 2014 року немає. Види добровільного страхування, на які видається ліцензія, визначаються згідно з прийнятими страховиком правилами (умовами) страхування, зареєстрованими Уповноваженим органом (ч. 3 ст. 6 Закону «Про стахування»). Видами добровільного страхування можуть бути: страхування життя; страхування від нещасних випадків; медичне страхування (безперервне страхування здоров'я); страхування здоров'я на випадок хвороби; страхування залізничного транспорту; страхування наземного транспорту (крім залізничного); страхування повітряного транспорту; страхування водного транспорту (морського внутрішнього та інших видів водного транспорту); страхування вантажів та багажу (вантажобагажу); страхування від вогневих ризиків та ризиків стихійних явищ; страхування майна (іншого, ніж передбачено пунктами 5 - 9 цієї статті); страхування цивільної відповідальності власників наземного транспорту (включаючи відповідальність перевізника); страхування відповідальності власників повітряного транспорту (включаючи відповідальність перевізника); страхування відповідальності власників водного транспорту (включаючи відповідальність перевізника); страхування відповідальності перед третіми особами (іншої, ніж передбачена пунктами 12 - 14 цієї статті); страхування кредитів (у тому числі відповідальності позичальника за непогашення кредиту); страхування інвестицій; страхування фінансових ризиків; страхування судових витрат; страхування виданих гарантій (порук) та прийнятих гарантій; страхування медичних витрат; страхування сільськогосподарської продукції; інші види добровільного страхування (ч. 4 ст. 6 Закону). Суд, дослідивши укладений між сторонами договір, дійшов висновку, що зазначений договір є договором добровільного страхування, виходячи з наступного: В силу ст. 980 ЦК України предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов'язані з: життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); володінням, користуванням і розпоряджанням майном (майнове страхування); відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності). За змістом статей 990, 997 ЦК, ч. 2 ст. 8, ч. 1 ст. 25 Закону України від 7 березня 1996 р. N 85/96-ВР "Про страхування" обов'язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Згідно з п 3.21 Характеристика та класифікаційні ознаки видів добровільного страхування, яка затверджена Розпорядженням Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг, від 09.07.2010, № 565 "Про затвердження Характеристики та класифікаційних ознак видів добровільного страхування", страхування медичних витрат - вид страхування, за яким предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям застрахованої особи та медичними витратами застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов'язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Даний вид страхування передбачає обов'язок страховика за встановлену договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої допомоги у зв'язку з захворюванням застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або її смертю внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки); Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Яка саме подія визнається страховим випадком, має бути детально зазначено у договорі страхування. У відповідності до п.4.1 Памятки застрахованої особи №044.0638151 до комплексного договору страхування осіб, що подорожують за кордон, (далі Памятка), страховим випадком є фактичне надання застрахованій особі під час здійснення нею зарубіжної поїздки медичних та інших послуг, передбачених п.4.2 памятки, у результаті раптового захворювання або нещасного випадку, що загрожують життю та/або здоровю застрахованої особи. П.4.2 Памятки передбачені послуги, вартість надання яких відшкодовує страховик, зокрема, п.4.2.1.1 невідкладна медична допомога медично виправдані заходи невідкладної допомоги застрахованій особі, яка перебуває у критичному медичному стані, що загрожує життю та здоровю застрахованій особі (а саме: надання стаціонарної допомоги в медичних закладах; медикаментозне лікування; діагностичні та лікувальні процедури (включаючи оперативне втручання); п.4.2.1.2.- надання амбулаторної допомоги в медичному закладі, необхідна для зняття критичного стачу застрахованої особи; п.4.2.1.6 транспортування застрахованої особи, в разі клінічної необхідності, за медичними показаннями в разі загрози життю та здоровю застрахованої особи до лікарні; Рішення про відмову у здійсненні страхової виплати приймається страховиком у строк, не більший за передбачений договором і правилами страхування, та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Така відмова може бути оскаржена в судовому порядку. Вирішуючи спори щодо відмови страховика у здійсненні страхової виплати за договорами страхування, суди керуються як\~ст. 991 ЦК, так і\~ст. 26 Закону України «Про страхування», в яких перелічені підстави для відмови майже ідентичні. Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 991 ЦК страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку. З урахуванням змісту\~статті 979 ЦК\~та\~статті 16 Закону України "Про страхування"\~у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Тобто, виходячи зі змісту цих норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку. Зокрема, несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обовязок виплатити страхове відшкодування. Правила страхування за своєю природою є локальним нормативним актом для страховика і, не будучи правовим актом, не мають юридичної сили, та не є обов'язковими для страхувальника. Для того, щоб ці правила стали джерелом регулювання страхового правовідношення та обов'язковими для обох сторін, вони тим чи іншим чином мають бути вписані у договір страхування. Правовідносини, що існують між сторонами, є зобов'язальними. Слід враховувати, що відповідно до ч. 2\~ст. 991 ЦК\~договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Договір страхування та закон передбачають строки виплати відшкодування, але страховик може перевіряти обставини страхового випадку, тому цілком можливо на законних підставах затягувати процес щодо прийняття рішення про визнання випадку страховим та виплату страхового відшкодування. Стаття 3 Закону у страховому зобов'язанні виділяє два види третіх осіб. Перший вид - це застраховані особи, якими слід розуміти фізичних осіб, у житті яких можуть трапитися події, у разі настання яких виникає обов'язок страховика здійснити страхові виплати такому застрахованому або вигодонабувачу (наприклад, медичне страхування роботодавцем своїх працівників). Введення застрахованої особи до кола суб'єктів відносин страхування допускається лише за її згодою. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків страхувальника згідно з договором страхування. З матеріалів справи вбачається, що позивач належним чином виконав свої договірні зобовязання, а саме представник позивача його жінка [PERSON] належним чином повідомила асистуючу компанію [PERSON] про страховий випадок (зазначене підтверджуються листом б/н ПрАТ «СК «Альфа Страхування» (а.с.17)), також після повернення з подорожі позивач звернувся з відповідною заявою до страхової компанії, надавши усі необхідні документи, повязані зі страховим випадком. Як було встановлено у судових засіданнях та чим спростовуються заперечення відповідача, проведена [PERSON] напівургентна хірургічна реваскуляризація (операція аорто-коронарного шунтування) за своєю сутністю є реконструктивно-відновлювальною, та ніяк не пластичною або трансплантологічною, операцією, у гр. [PERSON] були усі життєві показання для проведення даної термінової операції, не здійснення якої могло привести до подальшого погіршення загального стану здоровя, стійкої втрати загальної працездатності або смерті хворого. На підставі вищевикладеного суд приходить до висновку, що відповідно до п.4.1 Памятки, проведена [PERSON] операція - є страховим випадком та беручи до уваги, що ПрАТ «СК «Альфа Страхування» є стороною договору, то зобовязане виконати обовязки відповідно до умов договору та правил страхування. Таким чином суд доходить до висновку, що страхова компанія безпідставно відмовила позивачу у виплаті страхового відшкодування. Згідно вимог ст. 213 ЦПК України, рішення суду повинно бути законним і обґрунтованим, тобто коли суд, виконавши всі вимоги цивільного судочинства, повно і всебічно зясував обставини, на які сторони посилаються, як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених доказами, що були досліджені в судовому засіданні, вирішив справу згідно із законом. Після всебічного, повного дослідження, оцінки наявних матеріалів та обставин справи суд дійшов висновку, щодо необхідності задоволення позовних вимог [PERSON]. На підставі чого, суд вважає за необхідне стягнути з відповідача на користь [PERSON] грошові кошти на суму 15\~301, 82 дол. США, які згідно курсу НБУ станом на 01.12.2015 року (100 дол.США = 2394, 80 грн. ) становлять 366\~447, 85 грн., та грошові кошти на суму 40\~078, 94 чеських крон, які згідно курсу НБУ станом на 01.12.2015 року (100 чеських крон = 93, 72 грн.) становлять 37\~561, 10 грн., загальну суму страхового відшкодування у розмірі 404\~008, 95 грн. (чотириста чотири тисячі вісім гривень 95 коп.). Також, відповідно ст. 88 ЦПК України на користь держави підлягає стягненню з відповідача судовий збір у розмірі 4040,09 грн.

Outcome: approved