Jurisdiction: civil
Date: 2019-11-05 00:00:00

У квітні 2019 р. позивач [PERSON] звернувся з позовом, уточненим в процесі розгляду, до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо», з вимогами про стягнення 25000 грн. суми невиплаченого страхового відшкодування, 25000 грн. суми моральної шкоди, а також витрат на професійну правничу допомогу в сумі 4275 грн. та сплаченого судового збору в сумі 768.40 грн. В позовній заяві позивач вказує, що 20 серпня 2018 року між позивачем та відповідачем було укладено договір добровільного страхування (електронний поліс) від нещасних випадків № DNH0NS-187K00K, а також здійснено перший регламентний платіж. Застрахованою особою за цим договором виступив позивач, а страхова сума, згідно з пунктами 5, 8 договору, складає 250 000,00 грн. Відповідно до п. 4.1.Договору, предметом Договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та непрацездатністю застрахованої особи. Після укладення Договору, Позивач щомісячно вносив регламентні платежі в сумі 100,00 грн. за період з 18 серпня 2018 року до 17 лютого 2019 року включно. 03 січня 2019 року позивач впав, внаслідок чого зазнав побутової травми. Відразу ж після цього, Позивач звернувся до травмпункту КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9», де Позивачу було визначено попередній діагноз «закритий перелом VI - VII ребер?» та направлено на рентген з описом рентгенограми. За результатами дослідження і опису рентгенограми діагноз щодо перелому ребер не було підтверджено. Того ж дня Позивач у в місцевому відділенні № 17 АТ «КБ «ПРИВАТБАНК» здійснив повідомлення Відповідачу у формі електронної заявки про настання страхового випадку. 04 \~ \~ \~ \~січня 2019 року лікар-травматолог визначив Позивачу діагноз «забій грудної клітини», призначив відповідні ліки та рекомендував амбулаторне лікування. У зв`язку з тим, що травма продовжувала турбувати, Позивач продовжував проходити обстеження у поліклініці вказаного лікувального закладі у хірурга, зокрема 04 і 23 січня 2019 року. 25 січня 2019 року Позивач отримав електронне повідомлення від Відповідача про відмову у страховій виплаті у зв`язку з тим, що дана подія (забій грудної клітини) не визнається страховою, оскільки не входить до переліку пошкоджень, зазначених у п.6.1.2. Договору страхування та Додатку № 1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування. 20 лютого 2019 року Позивач пройшов додаткове обстеження у діагностичному центрі ТОВ «МДЦ Експерт», де йому було проведено мультизрізову комп`ютерну томографію грудного відділу хребта. Згідно висновків цього дослідження у [PERSON] було виявлено «КТ-ознаки компресійного перелому тіла хребта Th 6. Кифосколіоз. Деф. спондилез 2 cm. Артроз дуговідростчастих і реберно-хребтових суглобів. ДДП грудного відділу хребта». 21 лютого 2019 року за результатами чергового відвідання і обстеження травматологом [PERSON] . Позивачу було виставлено діагноз «компресійного перелому тіла хребта Th 6» із зазначенням того, що травма мала місце 03 січня 2019 року із наданням первинної медичної допомоги у травмпункту КУ «ЗМБКЛ №9» з виставленням первинного діагнозу «забій грудної клітини». Позивач повторно звернувся через місцеве відділення № 17 АТ «КБ «ПРИВАТБАНК» до Відповідача про здійснення йому страхової виплати на підставі уточненого діагнозу. 15 березня 2019 року Позивач отримав електронне повідомлення від Відповідача про відмову у страховому відшкодуванні у зв`язку з тим, що подія страхового випадку що відбулась після закінчення терміну дії Договору страхування. Таку відмову позивач вважає незаконною. Щодо стягнення моральної шкоди позивачем зазначено, що моральну шкоду завдано байдужістю відповідача до отриманих [PERSON] травм, відчуттям образи у зв`язку з викривленням відповідачем дати отримання ушкодження, а також підривом довіри до страхових органів, погіршенням самопочуття, необхідність вжиття активних дій для відновлення порушеного права. Ухвалою Шевченківського районного суду м. Запоріжжя від 25.04.2019 року прийнято позовну заяву до розгляду та відкрито спрощене позовне провадження. Відповідач направив до суду відзив на позовну заяву, в якому просив відмовити в задоволенні позову повністю у зв`язку з наступним. 03.01.2019 року на адресу ТДВ СК "КРЕДО через страхового агента ПАТ КБ ПРИВАТБАНК'' від Застрахованої особи надійшли медичні матеріали, які свідчать про те, що внаслідок отриманої 03.01.2019 року травми Застрахованій особі був встановлений діагноз: "Забій грудної клітини (Довідки КУ Запорізька міська багатопрофільна лікарня № 9 від 03.01.2019 року з травмпункту та від 23.01.2019 року з поліклінічного відділення). У виплаті ж страхового відшкодування страховим актом від 24.01.2019 року було відмовлено, як вказує відповідач, правомірно оскільки Додаток № 1 до Правил страхування (згідно Таблиці № 1) не містить такого виду ушкодження здоров`я, як "Забій грудної клітини, то така подія не є страховим випадком у розумінні договору, відтак у виплаті страхового відшкодування було правомірно відмовлено. Згодом, 21.02.2019 року від [PERSON] надійшли документи, які свідчать про те, що 20.02.2019 року йому було зроблено Мультизрізову комп`ютерну томографію грудного відділу хребта, наслідком якої 21.02.2019 року Позивачу був встановлений діагноз: Компресійний перелом тіла хребця Th 6. Однак, на момент другого звернення, як вважає відповідач, договір страхування припинив свою дію, виходячи з наступного. Позивач [PERSON] сплачував щомісячні платежі проте, 18.02.2019 чергового щомісячного регулярного платежу ним здійснено не було. 19.02.2019 року договір припинив свою дію на підставі п. 11.5. договору страхування, згідно якого у разі несплати або не повної сплати відповідної частки страхового платежу на перший (наступний) оплачуваний період страхування цей договір не набуває сили (або припиняє свою дію) і ніякі страхові виплати за ним не здійснюються. До того ж, згідно пп. 2 п. 4.2. Умов страхування по договору страхування (що є його невід`ємною частиною) не визнаються страховими випадками травматичні ушкодження, функціональні розлади, смерть Застрахованої особи, які відбулися після припинення дії цього договору. Оскільки випадок, що стався з Позивачем 20.02.2019 року, відбувся в той момент коли договір страхування припинив свою дію, страхова компанія 14.03.2019 року (на звернення від 21.02.2019 року) прийняла рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування. При цьому, посилання Позивача на те, що компресійний перелом тіла хребця Th 6 виник внаслідок травми 03.01.2019 року, відповідач вважає таким, що вводить суд в оману з метою отримання страхового відшкодування. Ухвалою Шевченківського районного суду м. Запоріжжя від 17.05.2019 року було призначено судово-медичну експертизу та на час її проведення зупинено провадження у справі. Ухвалою від 03.10.2019 року відновлено провадження у справі у зв`язку з надходженням результатів експертного дослідження. В судове засідання 06.11.2019 року сторони не з`явились, позивачем надано заяву про розгляд справи за його відсутності. За змістом заяв відповідача, останній позбавлений можливості направити в судове засідання свого представника, клопотали про відмову в позові та розгляд справи за їх відсутності. Третя особа АТ «КБ «ПриватБанк» в судове засідання не з`явилась про час та місце розгляду справи повідомлені належним чином та завчасно. Заяв про відкладення судового засідання не подавали. Всебічно вивчивши обставини справи, дослідивши надані письмові докази у сукупності, суд дійшов висновку, що позов підлягає частковому задоволенню на підставі встановлених фактичних обставин справи та відповідних їм правовідносин. Судом встановлено, що 18 серпня 2018 року між Позивачем та Відповідачем було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS-187K00K від 20 серпня 2018 року та позивачем було внісено перший регламентний платіж за цим Договором в сумі 100,00 грн., що підтверджується банківською квитанцією від 18 серпня 2018 року № РВ00000436436140_1. Застрахованою особою за цим Договором виступив Позивач, а страхова сума, згідно з пунктами 5, 8 Договору, складає 250 000,00 грн.(двісті п`ятдесят тисяч гривень 00 копійок). Відповідно до п. 4.1.Договору, предметом Договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та непрацездатністю застрахованої особи. Пунктом 4.2. Договору, передбачено, що згідно з умовами цього Договору і правил страхування, Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору і Правил страхування,зазначених в п.4.3. Полісу. Згідно з пунктом 4.3. Договору, цей Договір укладено між Страховиком і Страхувальником відповідно до «Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ», затверджених розпорядоісенням Дирекції №87 від 31.05.2017 р., зареєстрованих Нацкомфінпослуг 11.07.2017 р., реєстраційний номер 0217204 (надалі Правила страхування) із дотриманням вимог Законів України «Про страхування», «Про електронні документи та електронний документообіг», «Про електронний цифровий підпис» та «Про електронну комерцію». Відповідно до пункту 4.5. Договору, страховим агентом за цим Договором є ПАТ КБ «ПРИВАТБАНК» на підставі Договору доручення на виконання страхових агентських послуг №6 від 11.07.2016року. Після укладення Договору, Позивач щомісячно вносив регламентні платежі в сумі 100,00 грн. за період з 18 серпня 2018 року до 17 лютого 2019 року включно, що підтверджується відповідними банківськими квитанціями від 18 жовтня 2018 року № РВ00000444804614_1, від 18 листопада 2018 року № \~ \~ \~ \~РВ00000453226453_1, від 18 грудня 2018 року, №РВ00000461819939_1, від 18 січня 2019 року № РВ00000470434351_1., також визнавалось відповідачем. Під час дії Договору страхування 03.01.2019 року позивач [PERSON] отримав травми: «забій грудної клітини», що підтверджуються довідкою лікаря-травматолога КУ «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня № 9» від 04.01.2019 року, а також «компресійний перелом тіла хребта Th 6», що підтверджується висновками дослідження проведеного 20 лютого 2019 року у діагностичному центрі ТОВ «МДЦ Експерт» та довідкою травматолога [PERSON] від 21 лютого 2019 року № 33. Факт отримання позивачем [PERSON] травм за діагнозом «компресійний перелом тіла хребта Th 6» також підтверджено висновком експерта № 170/к КУ «ЗОБ СМЕ» ЗОР від 02.09.2019 року. Відповідно до якого: На момент судово-медичного обстеження [PERSON] , 1974р.н., що було проведене 30.07.2019 року будь-яких тілесних ушкоджень, чи закономірних слідів їх загоєння виявлено не було. За даними наданої медичної документації з приводу заявленої травми вперше звернувся до медичного пункту «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня №9» 03.01.2019 року. Встановлений діагноз: «Закритий перелом 1II-V1II ребер?» Під час рентгенографічного дослідження - видимої травматичної патології ребер не відзначається. Згідно довідки виданої поліклінічним відділенням «Запорізька міська багатопрофільна клінічна лікарня №9» 23.01.19р., пацієнту встановлений діагноз: «Забій грудної клітки», знаходився на прийомі у лікаря-хірурга 04.01.2019 року. За даними з довідки №33 за результатами мультизрізової комп`ютерної томографії грудного відділу хребта від 20.02.2019 року встановлений діагноз: «Компресійний перелом тіла Д6», на прийомі у травматолога 9 поліклініки 21.02.2019 року. Продовжує хворіти. З огляду на вищевикладене комісія вважає, що у пацієнта мав місце компресійний перелом шостого грудного хребця. З метою уточнення характеру перелому було проаналізовано консультантом КУ «Запорізьке обласне бюро СМЕ» ЗОР цифровий носій із результатами комп`ютерної томографії - при цьому встановлено, що відмічаються лінії переломів на фоні ущільнення кісткової тканини тіла Th6 в передніх та центральних відділах, зі зниженням його висоти: передньої висоти до 15мм, зниженням центральної висоти до 14мм, задня висота тіла 22мм. Зміщення тіла хребця відсутнє. Відмічається імпресія верхньої замикальної пластинки тіла. Таким чином, у [PERSON] мала місце переважно передньо-центральна компресія тіла хребця, що з точки зору механізму утворення виникає при різкому та досить інтенсивному згинанні верхньої частини грудного відділу хребта із стисненням, деформацією та ушкодженням передньої та центральної частини тіла шостого грудного хребця між тілами п`ятого та сьомого грудних хребців. 2 (Відповіді на питання №1-4) 3 судово-медичної точки зору давність утворення перелому визначається за динамікою загоєння у післятравматичному періоді. В даному випадку єдиним придатним для визначення давності утворення перелому тіла шостого грудного хребця були результати комп`ютерної томографії грудного відділу хребта [PERSON] . Проведеним консультантом КУ «Запорізьке обласне бюро СМЕ» ЗОР аналізом даних вищевказаного обстеження встановлено, що зміни відповідають даті заявленої травми -03.01.2019року. Таким чином, строк травмування вказаний [PERSON] не суперечить об`єктивним даним отриманим під час проведення судово-медичної експертизи. Будь-яких інших фактичних дат травмування [PERSON] в розпорядження експертної комісії не надано. Відповідно до\~ст. 8 Закону України "Про страхування"\~страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ч. 1\~ст. 25 Закону України "Про страхування"\~здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Відповідно до ч. 1, 2\~ст. 526 ЦК України\~зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього\~Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться; виконання зобов`язань, реалізація, зміна та припинення певних прав у договірному зобов`язанні можуть бути зумовлені вчиненням або утриманням від вчинення однією із сторін у зобов`язанні певних дій чи настанням інших обставин, передбачених договором, у тому числі обставин, які повністю залежать від волі однієї із сторін. Згідно з ч. 1\~ст. 990 ЦК України\~страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Позивач своєчасно 03.01.2019 року, повідомив про настання страхового випадку та звернувся до Відповідача з відповідною заявою, проте надав документи лише на підтвердження діагнозу «забій грудної клітини». У виплаті ж страхового відшкодування відповідач листом від 25.01.2019 року відмовив. Так, пункт 6.1.2. договору передбачає страховий випадок Ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування (згідно Таблиці № 1). Оскільки ж Таблиця № 1 не містить такого виду ушкодження здоров`я, як "Забій грудної клітини, то така подія не є страховим випадком у розумінні договору, відтак у виплаті страхового відшкодування відповідачем було правомірно відмовлено. Згодом, 21.02.2019 року позивачем [PERSON] відповідачу були надані документи, які свідчать про те, що 20.02.2019 року позивачу було зроблено Мультизрізову комп`ютерну томографію грудного відділу хребта, та в подальшому 21.02.2019 року Позивачу був встановлений діагноз: Компресійний перелом тіла хребця Th 6 з зазначенням того, що травма мала місце 03.01.2019 року. У виплаті страхового відшкодування відповідач листом від 15.03.2019 року повторно відмовив, посилаючись на ті обставини, що дата страхової події настала 20.02.2019р. після припинення дії договору, який припинив свою дію 19.02.2019 року. Як встановлено з матеріалів справи та підтверджено доказами, [PERSON] травма з діагнозом «Компресійний перелом тіла хребця Th 6» була отримана саме 03.01.2019 року, в період дії договору добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS-187K00K укладеного між сторонами 20 серпня 2018 року. За таких обставин відмова відповідача ТДВ СК «Кредо» у виплаті страхового відшкодування позивачу від 15.03.2019 року є неправомірною. Судом також було досліджено копію направлення лікаря медичного кабінету «Евелін» [PERSON] від 14 лютого 2019 року на комп`ютерну томографію пацієнта [PERSON] для проведення мультізрізової комп`ютерної томографії шийного та грудного відділів хребта. Цей документ підтверджує, що звернення позивача за вказаною діагностикою мало місце 14 лютого 2019 року, як логічний і послідовний крок лікування, яке позивач проходив у поліклініці за місцем проживання з дня отримання травми (03 січня 2019 року). Також це доводить, що фактично проведена [PERSON] 20 лютого 2019 року у ТОВ «МДЦ Експерт» комп`ютерна томографія із встановленням діагнозу «компресійного перелому тіла хребта Th б» мала місце не внаслідок нової травми, а за попереднім направленням лікаря медичного кабінету «Евелін» [PERSON] .С. від 14 лютого 2019 року. Згідно з п. 6.1.2.Договору, ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування: ушкодження хребта та тазу передбачають розмір виплати від 5% до 40% від страхової суми (250 000,00 грн.). Пунктом 62 Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», перелом одного хребця передбачає 10% розмір страхової виплати, що у даному випадку складає 25 000,00 грн. (10% х 250 000,00 = 25 000,00). За таких обставин вимоги позивача, щодо стягнення з відповідача страхової виплати в розмірі 25000 грн. є законними обґрунтованими та такими, що підлягають задоволенню. Щодо задоволення вимог про стягнення з відповідача моральної шкоди слід зазначити наступне. Відповідно до ч.1 ст.. 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті. Моральна шкода має деліктне походження, тобто виникає із цивільного правопорушення, а не з договору, тому якщо між сторонами спору існують договірні зобов`язанн , стягнути моральну шкоду за їх порушення неможливо. Зазначене збігається з позицією ВСУ викладеній у постанові № 6-1575цс16 від 09.11.2016 р. Водночас договором страхування, що був укладений між сторонами відшкодування моральної шкоди не передбачено, Відшкодування прямих витрат на лікування також не передбачено умовами договору. Страхові виплати здійснюються виключно у відповідності до Таблиці № 1, що є додатком до договору страхування. За таких обставин вимоги позивача про стягнення з відповідача моральної шкоди в сумі 25000 грн. не підлягає задоволенню. Відповідно до п.6 ч.1\~ст.264 ЦПК України\~під час ухвалення рішення суд вирішує питання про розподіл судових витрат. Згідно із частиною 1\~статті 133 ЦПК України\~судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи. Згідно з ч.1\~ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. При цьому, відповідно до ч. 9\~ст. 141 ЦПК України\~у випадку зловживання стороною чи її представником процесуальними правами, або якщо спір виник внаслідок неправильних дій сторони, суд має право покласти на таку сторону судові витрати повністю або частково незалежно від результатів вирішення спору. Судом встановлено, що фактично спір виник через неправомірні дії відповідача, що виразились у відмові виплатити страхове відшкодування за договором добровільного страхування. Таким чином, судові витрати покладаються саме на відповідача повністю. Згідно\~статті 7 Закону України "Про державний бюджет України на 2019 рік"\~розмір прожиткового мінімуму для працездатних осіб з 1 січня 2019 року становить 1 921,00 грн. Таким чином, при подачі даної позовної заяви до сплати підлягав судовий збір у розмірі 768,40 грн., що був фактично сплачений позивачем згідно квитанції від 22.04.2019 року та підлягає стягненню з відповідача на користь [PERSON] . Також позивачем заявлено до стягнення понесені ним витрати на правничу допомогу в розмірі 4275 грн. Згідно з частинами восьмою, дев`ятою\~статті 141 ЦПК\~розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів (договорів, рахунків тощо). Такі докази подаються до закінчення судових дебатів у справі або протягом п`яти днів після ухвалення рішення суду за умови, що до закінчення судових дебатів у справі сторона зробила про це відповідну заяву. Позивачем на підтвердження понесених ним витрат на правничу допомогу подано копію Договору про надання правничої допомоги від 09.04.2019 року, розрахунок № 3 витрат на правову допомогу від 31.10.2019 року., в якому подано детальний опис виконаних адвокатом робіт та сторонами погоджено їх вартість, копії квитанції до прибуткового касового ордера №65 від 31.10.2019р., квитанції до прибуткового касового ордера №14 від 15.04.2019р., квитанції до прибуткового касового ордера №24 від 17.05.2019р. З урахуванням приписів ч. 9\~ст. 141 ЦПК України\~суд стягує витрати на правничу допомогу на користь позивача в розмірі 4275 грн. з відповідача.

Outcome: partial