Jurisdiction: civil
Date: 2019-03-26 00:00:00

У травні 2018 року позивач [PERSON] (далі-позивач) звернувся до Ленінського районного суду м. Дніпропетровська з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Еталон» (далі - відповідач) про стягнення страхової виплати. Позивач свої вимоги обґрунтовує тим, що 25.09.2017 року у зв'язку з поїздкою до країни Швеції ним з ПрАТ «Страхова компанія «Еталон» були укладені договори Комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання за програмою В (базова) №10837-924186 та №10837-924187, якими передбачається виплата страхової суми по страхуванню медичних витрат та інших послуг, пов'язаних з наданням медичної допомоги на суму 30000,00 Євро по кожному з договорів. Зазначені договори укладені на термін дії з 13 жовтня по 21 жовтня 2017р. та з 22 жовтня по 31 жовтня 2017 р. з дією на території Європи. За кожний з Договорів внесений відповідний страховий платіж 297,00 грн. Зі змістом договорів позивач ознайомився та підписав їх. 14.10.2017 р. перебуваючи в м. Сундсваллі Швеції позивач раптово відчув сильну біль в області серця, внаслідок чого втратив свідомість. О 19 годині швидкою медичною допомогою доставлений в Кардіологічне відділення лікарні. Перед відправленням до стаціонарного відділення лікарі перевірили наявність договору про медичне страхування. Інтенсивне лікування у стаціонарі відділення внутрішньої медицини клініки Hospital of Sundswall тривало з 14 по 18 жовтня 2017 р. Згідно наданих лікарнею м. Сундсваллі Швеції двох рахунків, медичні витрати на лікування склали: за виклик та надання невідкладної медичної допомоги лікарів швидкої медичної допомоги - 3783,00 шведських крон (11890,00 грн.); за стаціонарне лікування 58353 шведських крон (183403,00 грн.). Загальна сума медичних витрат на лікування склала 62136,00 шведських крон, що в еквіваленті складає 195293,00 грн. 30 жовтня 2017 р. позивач звернувся з письмовою заявою до ПрАТ «Страхова компанія «Еталон»» про отримання страхової виплати у зв'язку з настанням страхового випадку та відшкодуванням витрат, пов'язаних з медичним лікуванням. 14 листопада 2017 р. від страхової компанії позивач отримав лист №01-04-669, в якому зазначалось, що підстав для проведення страхової виплати немає. Основним аргументом відмови страхової виплати та відшкодування затрат, пов'язаних з медичним лікуванням є те, що в Умовах комплексного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням Правління ПрАТ «Страхова компанія «Еталон»» від 30 грудня 2016 р., зазначається посилання на п.8.1, що при настанні випадку, який може бути визнаний страховим, Страхувальник (застрахована особа) негайно, але в будь- якому разі не пізніше ніж протягом 24 годин повинен виконати певні дії, в тому числі, повідомити Спеціалізовану Службу Страховика (Асистанту) або страховика відразу як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години з моменту отримання такої допомоги, а також узгодити надані їй послуги та їх оплату протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг), крім того, повідомлено, що його підпис на договорі свідчить про те, що він був ознайомлений з Правилами страхування та усіма умовами, зазначеними у договорі страхування. Позивач вважає, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах, є необґрунтованою і не відповідає вимогам законодавства про договірні зобов'язання. 19 грудня 2017 р. позивач звернувся до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг щодо врегулювання спірних відносин з ПрАТ "Страхова компанія "Еталон" про виплату страхової суми, але позитивно для позивача це питання вирішене не було, листом №1177/13-12 від 01.02.2018 року рекомендовано звернутися до суду. Позивач пояснює, що його права було порушено, у зв'язку з чим звернувся до суду. Тому позивач просив стягнути з відповідача за договором страхування №10837-924186 від 25.09.2017 року, термін дії з 13.10.2017 року по 21.10.2017 року, у зв'язку з настанням страхового випадку в м. Сундсваллі країни Швеції на суму 62136,00 шведських крон, у відповідності з курсом гривні щодо іноземних валют, встановленого НБУ станом на 14.10.2017 року становить 195293,00 грн. Ухвалою суду від 25.05.2018 року справу призначено до розгляду у порядку спрощеного позовного провадження. У судовому засіданні позивач, представник позивача позовні вимоги підтримали, просили позовні вимоги задовольнити у повному обсязі. У судове засідання відповідач не з'явився, про дату та час судового засідання був повідомлений належним чином, надав письмовий відзив, відповідно якого позовні вимоги не визнав, зазначивши, що підстав для проведення страхової виплати немає, оскільки в Умовах комплексного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням Правління ПрАТ «Страхова компанія «Еталон»» від 30 грудня 2016 р., зазначається посилання на п.8.1, що при настанні випадку, який може бути визнаний страховим, Страхувальник (застрахована особа) негайно, але в будь- якому разі не пізніше ніж протягом 24 годин повинен виконати певні дії, в тому числі, повідомити Спеціалізовану Службу Страховика (Асистанту) або страховика відразу як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години з моменту отримання такої допомоги, а також узгодити надані послуги та їх оплату протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг), чого позивачем не було зроблено. Суд повно та всебічно дослідивши матеріали справи, заслухавши позивача, представника позивача, дійшов висновку, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав. В судовому засіданні встановлено, що 25.09.2017 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова «ЕТАЛОН» та [PERSON] було укладено Договір №10837-924186 комплексного страхування подорожуючих за межі країни и проживання за програмою страхування В (Базова) із терміном дії з 13.10.17 по 21.10.17. Договір укладено відповідно до Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України, що мають характер публічної оферти, затверджені Рішенням Правління Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ЕТАЛОН» від 30 грудня 2016 року №03/16-03/16 та розміщені на веб-сайті СК «ЕТАЛОН». Позивач зазначає, що 14.10.2017 р. перебуваючи в м. Сундсваллі Швеції він раптово відчув сильну біль в області серця, внаслідок чого втратив свідомість. О 19 годині швидкою медичною допомогою доставлений в Кардіологічне відділення лікарні. Перед відправленням до стаціонарного відділення лікарі перевірили наявність договору про медичне страхування. Інтенсивне лікування у стаціонарі відділення внутрішньої медицини клініки Hospital of Sundswall тривало з 14 по 18 жовтня 2017 р. Згідно наданих лікарнею м. Сундсваллі Швеції двох рахунків, медичні витрати на лікування склали: за виклик та надання невідкладної медичної допомоги лікарів швидкої медичної допомоги - 3783,00 шведських крон (11890,00 грн.); за стаціонарне лікування 58353 шведських крон (183403,00 грн.). Загальна сума медичних витрат на лікування склала 62136,00 шведських крон, що в еквіваленті складає 195293,00 грн. 30 жовтня 2017 р. позивач звернувся з письмовою заявою до ПрАТ «Страхова компанія «Еталон»» про отримання страхової виплати у зв'язку з настанням страхового випадку та відшкодуванням витрат, пов'язаних з медичним лікуванням. 14 листопада 2017 р. від страхової компанії позивач отримав лист №01-04-669, в якому зазначалось, що підстав для проведення страхової виплати немає. Основним аргументом відмови страхової виплати та відшкодування затрат, пов'язаних з медичним лікуванням є те, що в Умовах комплексного страхування подорожуючих за межі України, затверджених рішенням Правління ПрАТ «Страхова компанія «Еталон»» від 30 грудня 2016 р., зазначається посилання на п.8.1, що при настанні випадку, який може бути визнаний страховим, Страхувальник (застрахована особа) негайно, але в будь- якому разі не пізніше ніж протягом 24 годин повинен виконати певні дії, в тому числі, повідомити Спеціалізовану Службу Страховика (Асистанту) або страховика відразу як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж 24 години з моменту отримання такої допомоги, а також узгодити надані їй послуги та їх оплату протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг), крім того, повідомлено, що його підпис на договорі свідчить про те, що він був ознайомлений з Правилами страхування та усіма умовами, зазначеними у договорі страхування. Позивач вважає, що відмова у здійсненні страхової виплати не базується на фактичних обставинах, є необґрунтованою і не відповідає вимогам законодавства про договірні зобов'язання. 19 грудня 2017 р. позивач звернувся до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг щодо врегулювання спірних відносин з ПрАТ "Страхова компанія "Еталон" про виплату страхової суми, але позитивно для позивача це питання вирішене не було, листом №1177/13-12 від 01.02.2018 року рекомендовано звернутися до суду. Позивач пояснює, що його права було порушено, у зв'язку з чим звернувся до суду. У відзиві відповідач пояснив, що отримавши відповідну заяву Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ЕТАЛОН» було зроблено запит до асистуючої компанії «Smile Service» стосовно того, чи мало місце звернення за медичною допомогою чи повідомлення про її необхідність від [PERSON] чи особи, яка діяла від його імені, а саме медичного персоналу клініки «Hospital of Sundswall» за Договором страхування, на що відповідач отримав відповідь, що звернення від жодної із вказаних осіб не надходило. У зв'язку з недотриманням [PERSON] Умов страхування, вимог Цивільного кодексу України, Закону України «Про страхування», Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ЕТАЛОН» було відмовлено останньому у здійсненні страхової виплати. Згідно з пунктом 2.9 розділу 2 Договору страхування, при настанні події, що має ознаки страхового випадку застрахована особа зобов'язана якнайшвидше, але не пізніше 24 годин (окрім випадків настання нещасного випадку), якщо цьому не перешкоджали об'єктивні причини: 2.9.1 звернутися до асистансу/страховика та отримати інформацію щодо подальших дій за телефоном, зазначеним у Договорі. Якщо застрахованій особі необхідна екстрена медична допомога, а повідомити про це неможливо до початку її отримання, то застрахована особа може самостійно звернутися до медичного закладу, що має відповідний дозвіл на здійснення медичної діяльності у країні тимчасового перебування або відповідний договір із асистансом. В цьому разі повідомлення передається асистансу або страховик відразу, як тільки стане це можливим, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту отримання такої допомоги. Таке повідомлення може бути передане будь-якою особою, що діятиме від імені застрахованої особи: її родичами, працівниками медичного закладу тощо. Пунктом 2.10 Договору страхування передбачено документи, що підтверджують настання страхового випадку та розмір витрат. Відповідно до пункту 2.10.5 розділу 2 Договору страхування, документи, що перераховані у пункті 2.10.1 цих умов, повинні бути передані страховику протягом 10 (десяти) календарних днів з дня повернення до України після понесення особисто застрахованою особою таких витрат. Відповідно до пункту 3.5.2.21 розділу 3 Договору страхування, страховик не відшкодовує понесені витрати, якщо застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси, без поважних причин не узгодила оплату медичних та інших послуг та/або протягом 24 годин після звернення за медичною допомогою, не сповістила асистанс чи страховика про таке звернення. Згідно з пунктом 3.6.2 розділу 3 Договору страхування, у випадку, коли застрахована особа з об'єктивних причин не зв'язалася з асистансом для отримання необхідної допомоги (послуг) та внаслідок цього повинна була самостійно оплатити вартість наданих їй медичних та медико-транспортних послуг, вона зобов'язана узгодити надані їй послуги та виставлений медичних закладом рахунок, до його оплати, з асистансом чи страховиком протягом 24 годин після надання такої допомоги (послуг). В цьому випадку вступають в дію умови пункту 3.8.2 цих умов, а саме, страхова виплата здійснюється шляхом відшкодування застрахованій особі вартості понесених нею самостійно витрат за умови попереднього узгодження з асистансом або страховиком оплати таких витрат. У випадку, якщо сума на оплату вартості медичних та інших послуг, передбачених Договором та цими умовами, не була попередньо узгоджена з асистансом чи страховиком, останній відшкодовує тільки понесені витрати в сумі, що не перевищують 150 доларів США, Євро. Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов'язків. Договір є двостороннім, якщо правами та обов'язками наділені обидві сторони договору. Зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов'язковими відповідно до актів цивільного законодавства, що передбачено ст. 628 ЦК України. Та відповідно до ст. 629 ЦК України договір є обов'язковим для виконання сторонами . Відповідно до ст. 4 Закону України «Про страхування» предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані: з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); з відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі або її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі (страхування відповідальності). Відповідно до ст. ст.5,6 Закону України «Про страхування» страхування може бути добровільним або обов'язковим. Обов'язкові види страхування, які запроваджуються законами України, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов'язкових видів страхування, що не передбачені цим Законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Згідно ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми(страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. Договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім'я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім'я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим,ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків(платежів,премій)і строки їх сплати; страховий тариф(страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов'язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін. Згідно ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовити від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов'язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. З урахуванням змісту статті 979 ЦК та статті 16 Закону України "Про страхування" у разі настання страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Тобто, виходячи зі змісту цих норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку. Відповідно до ст. 526 ЦК України, зобов'язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Враховуючи той факт, що позивач не звертався до страховика та/або на гарячу лінію ТОВ «Смайл Сервіс» стосовно настання події та лише 30 жовтня 2017 року, через 17 днів після настання події, подав заяву на отримання страхового відшкодування, ПрАТ «СК «ЕТАЛОН» було прийнято рішення про виплату страхового відшкодування з урахуванням вимог пункту 3.8.2 Договору (страховий акт від 25.01.2018 №37/18/04 та 25.01.2018 року здійснено виплату [PERSON] у розмірі 4760,56 грн. з урахуванням пені, що підтверджується платіжним дорученням від 25.01.2018 №184. Відповідно до ч. 1, 2, 3 ст. 12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов'язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. (ст. 81 ЦПК України). Отже, в силу вимог ст.ст. 2, 4, 12, 76-81 ЦПК України, кожна сторона зобов'язана довести належними та допустимими доказами ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Відповідно до ч. 1 ст. 2 ЦПК України, завданням цивільного судочинства є справедливий, неупереджений та своєчасний розгляд і вирішення цивільних справ з метою ефективного захисту порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів фізичних осіб, прав та інтересів юридичних осіб, інтересів держави. Відповідно до ч. 1 ст. 4 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Таким чином, оцінюючи належність, допустимість і достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що обставини, на які посилається позивач як на підставу для задоволення позову не знайшли свого підтвердження в судовому засіданні, оскільки не ґрунтуються на належних та допустимих доказах, беручи до уваги, що позивач не звернувся до страховика та/або на гарячу лінію ТОВ «Смайл Сервіс» стосовно настання події 14.10.2017 року та лише 30 жовтня 2017 року подав заяву на отримання страхового відшкодування, тобто з пропуском строку встановлено п. 2.9 розділу 2 Договору страхування, тому суд прийшов до висновку, що у задоволенні позову слід відмовити. Враховуючи викладене,

Outcome: dismissed