Jurisdiction: civil
Date: 2019-04-11 00:00:00

[PERSON] звернувся в суд з вищезазначеним позовом та просить стягнути з відповідача на свою користь страхове відшкодування у розмірі 13600 грн. В обгрунтування позовних вимог посилається на те, що 01.01.2014 року між Публічним акціонерним товариством "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат" (далі ПАТ «ІнГЗК») та ТОВАРИСТВОМ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО з ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЛОБУС" (далі ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС") було укладено договір добровільного страхування медичних витрат №46-60, з терміном дії договору до 31.12.2014 року. За умовами договору працівники ПАТ «ІнГЗК» є застрахованими на випадок надання їм медичної допомоги у зв»язку із захворюванням в умовах амбулаторного або стаціонарного лікування, а також мають право отримати страхове відшкодування при самостійній сплаті за придбані медикаменти та матеріали. На позивача, як на працівника ПАТ «ІнГЗК» поширювались умови вказаного договору, як на застраховану особу. 14.07.2014 року у зв»язку з неефективністю лікування в лікарняному закладі м.Кривого Рогу, позивача було госпіталізовано для подальшого лікування в першому нейрохірургічному відділенні Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова». З 15.07.2014 року йому було видано листок непрацездатності. Він повідомив лікувальний заклад, що є застрахованою особою, працівники якого повідомили Диспетчерський центр Страховика. 15 липня 2014 року було проведено оперативне втручання, внаслідок якого йому було встановлено межостістий імплант «DІАМ», вартістю 13600 гривен, який придбано ним за власні кошти. Питання необхідності застосування цього імплантата та можливість його встановлення лікарями вирішувалось під час операції. Після операції -16 липня 2014 року був призначений курс лікування із застосуванням ряду препаратів, які сплачувались за рахунок Страховика. На лікуванні в медичному закладі позивач перебував по 29 липня 2014 року. Після закінчення лікування в умовах стаціонару, він звернувся до одного з відділень Страховика, що розташоване у м.Кривому Розі, із заявою про повернення коштів, що були витрачені на оплату за медичну допомогу та придбання медичних препаратів. Ним подавались відповідні документи, визначені Відповідачем - 13 жовтня 2014 р., і додатково 21 листопада 2014 року. Однак йому було відмовлено у виплаті страхового відшкодування. Вважає, що відповідач порушив його право як споживача, та просить стягнути з відповідача та його користь 13600 грн. Ухвалою Інгулецького районного суду м. Кривого Рогу Дніпропетровської області від 18 лютого 2016 року відкрито провадження у справі (а.с.33). На підставі ухвали від 04.04.2016 року за клопотанням позивача витребувані докази у відповідача, а саме копія матеріалів страхової справи [PERSON] (а.с.49 т.1). На підставі ухвали суду від 04.07.2016 року за клопотанням позивача витребувані докази з КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова», а саме копія виписки з історії хвороби позивача, який перебував на лікуванні (а.с.65 т.1). За клопотанням представника позивача, ухвалою суду від 04.08.2016 року витребувана додаткова інформація щодо проходження позивачем лікування в КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова» (а.с.131-132 т.1). Ухвалою Інгулецького районного суду м.Кривого Рогу Дніпропетровської області від 04.08.2016 року у зв»язку із зміною найменування здійснено заміну третьої особи у справі: Публічне акціонерне товариство "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат" на Приватне акціонерне товариство "Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат" (а.с.133 т.1). Ухвалою від 30.09.2016 року справу прийнято до провадження судді Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Соловйової Л.Я. (а.с.150 т.1). Ухвалою суду від 24.04.2017 року витребувані докази з Комунального закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова» про періоди лікування [PERSON]; з Товариства з обмеженою відповідальністю «Система аптек «Лінда-Фарм» про те, чи надавались [PERSON] медичні препарати, як особі застрахованій в ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" під час лікування в КЗ «Дніпропетровська ОКЛ ім.І.І.Мечникова»; від відповідача - витяг з журналу реєстрації страхових випадків (а.с.202 т.1). Ухвалою Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 22.08.2017 року задоволено клопотання представника позивача про витребування доказів з КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» щодо даних стосовно [PERSON] (а.с.29-30 т.2). Ухвалою суду від 10.04.2018 року визнано обов»язковою явкою представника ПрАТ «ІНГЗК» в судових засіданнях при розгляді даної справи (а.с.95 т.2). Ухвалою від 05.06.2018 року витребувані докази від відповідача за клопотанням представника третьої особи (а.с.127 т.2). Згідно ухвали Інгулецького районного суду міста Кривого Рогу Дніпропетровської області від 12.04.2019 року належним відповідачем у справі вважається ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ГЛОБУС». Позивач в судовому засіданні 27.06.2017 року підтвердив викладені в позові обставини. Пояснив, що під час операції -лікарі вирішували про необхідність установки йому межостістого імпланту. Його дружина придбала такий імплант, оскільки він не міг рухатись через хворобу. Він повідомляв страхову компанію про придбання такого імпланту, вони запевняли що не буде ніяких проблем з відшкодуванням його вартості, а потім відмовили у відшкодуванні. Просив позовні вимоги задовольнити. В подальшому в судові засідання позивач не з»являвся, про дату та час розгляду справи повідомлявся судом своєчасно, уклав договір з адвокатом [PERSON] про надання правової допомоги та представництво його інтересів в суді (а.с.58,59 т.1; а.с.12, 84-86 т.2). Представник позивача [PERSON] в судовому засіданні пояснила, що позивач, перебуваючи на лікуванні в КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова», повідомляв страхову компанію - відповідача про страховий випадок. Про необхідність встановлення позивачу міжостістого імпланта вирішувалось лікарями під час операції, це не можливо було передбачити раніше. Відповідач зобов»язаний відшкодувати позивачу самостійно витрачені кошти на придбання медичного виробу. Після звернення позивача до відповідача за відшкодуванням коштів, останні вимагали у позивача надання підтверджуючих документів, а також витребовували від медичного закладу КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» виписки з історії хвороби. Проте, відповідач не сплатив страхове відшкодування. Просила позов задовольнити. В судове засідання 12.04.2019 року представник позивача не з»явилась, про дату та час розгляду справи повідомлялась судом своєчасно. 11.12.2018 року остання надала заяву про розгляд справи за її відсутності, позовні вимоги підтримує в повному обсязі, просить їх задовольнити (т.2 а.с.185). Представник відповідача в судове засідання не з»явився, про час і дату розгляду справи повідомлялись судом своєчасно і належним чином. До суду надходили листи про розгляд справи без участі представника ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" на підставі наданих письмових заперечень (а.с.228-229 т.1; а.с.146,157,174, 189,197, 213-214 т.2). Із письмових заперечень відповідача слідує, що 01 січня 2014 року між СТДВ «Глобус» та ПАТ «Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 46-60. 08 жовтня 2014 року до СТДВ «Глобус» надійшла заява [PERSON] про виплату страхового відшкодування та інші документи. Оскільки, [PERSON] надав не всі документи, необхідні для належного розстеження події з ознаками страхового випадку, СТДВ «Глобус» направило на адресу медичного закладу та застрахованої особи запит від 25 листопада 2014 року з проханням надати виписку з історії хвороби. У відповідь на вищевказаний запит на адресу СТДВ «ГЛОБУС» надійшов лист №5/4817 від 29.12.2014 року від Дніпропетровської ОКЛ ім.І.І.Мечникова. На адресу вищевказаного медичного закладу та застрахованої особи було повторно направлено запит від 17 грудня 2014 року з проханням надати Виписку з хвороби. У відповідь на вищевказаний запит СТДВ «Глобус» отримало лист №4/38 від 09 січня 2015 з випискою № 15374 з історії хвороби [PERSON] 19 грудня 2014 року ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» прийняло рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу у зв»язку з недотриманням п.п. 8.4.2. п.8.4 Договору добровільного медичного страхування від 01 січня 2014 року, а саме: щодо повідомлення та узгодження з Оператором диспетчерського центру Страховика всіх необхідний дій, про що повідомило [PERSON] 31.01.2015 року [PERSON] повторно звернувся до відповідача із заявою з проханням переглянути заяву про відмову у виплаті страхового відшкодування. На вказану заяву відповідачем була надана відповідь. У позові [PERSON] до відповідача про стягнення страхового відшкодування просять відмовити повністю за безпідставністю та необгрунтованістю заявлених вимог. Також просили розглянути справу за відсутності представника відповідача. Представник третьої особи ПРАТ «ІНГЗК» Соколовська О.А. в судовому засіданні 05.06.2018 року пояснила, що 01.01.2014 року між Страхововою компанією ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» і ПАТ «ІНГЗК» було укладено договір добровільного медичного страхування №46-60, відповідно до якого ПАТ «ІНГЗК» виступило страхувальником працівників комбінату. [PERSON] на момент укладення договору працював в ПАТ «ІНГЗК» і відповідно був застрахований за вказаним договором. Ліміт страхової суми на одну особу складав 50000 грн. В додатку до договору вказано перелік медичних закладів з якими співпрацює страхова компанія і лікування в яких відшкодовується страховиком. Комунальним закладом «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» [PERSON] був виданий листок непрацездатності з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року. ПАТ «ІНГЗК» зверталось до страхового товариства з приводу відшкодування позивачу самостійно витрачених коштів за придбаний імплант, однак отримали відповідь, що за результатами розстеження події страхового випадку було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, оскільки [PERSON] не виконані всі зобов»язання за договором добровільного медичного страхування. Вважає, що відповідач повинен відшкодувати позивачу кошти витрачені на придбання медичного приладу - імпланту, оскільки ця сума в межах страхової суми за договором. В подальшому в судові засідання представник третьої особи не з»являвся, про дату та час розгляду справи були повідомлені своєчасно і належним чином. До суду надходили клопотання про розгляд справи за відсутності представника ПРАТ «ІНГЗК» за наявними в матеріалах справи доказами, просили задовольнити позов (а.с.137, 163,196 т.2). Вислухав позивача, представника позивача, представника третьої особи, дослідивши матеріали справи, суд вважає встановленими такі обставини. 01 січня 2014 року між Страховою компанією ТОВАРИСТВОМ З ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "СТРАХОВЕ ТОВАРИСТВО з ДОДАТКОВОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "ГЛОБУС", яке є страховиком та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комібінат», який є страхувальником, укладено договір добровільного медичного страхування №46-60. Термін дії договору з 01.01.2014 року по 31.12.2014 року (а.с.12-20 т.1). Згідно пункту 7.1.2 вказаного договору, страховим визнається випадок, якщо Застрахована особа звернулась за наданням медико-санітарної допомоги (надалі -МСД) в установу охорони здоров»я і їй видано лікарняний лист непрацездатності. Як передбачено пунктом 7.2.10- Страховик, тобто СК ТДВ «СТДВ «Глобус» організовує та оплачує стаціонарну допомогу за направленням, серед іншого: протезування та в тому числі: захворювання (стан), які потребують протезування суглобів. Ліміт відповідальності на одну застраховану особу -50000 гривень. Пунктом 7.10 договору, зазначено виключний перелік хвороб та лікувань за які Страховик не здійснює оплати. Судом встановлено, що проведення операції по встановленню міжостістого імпланта не відноситься до визначеного у договорі переліку випадків, які не підлягають оплаті. Згідно пункту 8.3 вказаного договору, застрахована особа має право на відшкодування самостійно понесених витрат надані УОЗ МСД, якщо такі витрати були погоджені зі страховиком і не пов»язані з виключеннями по страхуванню, передбаченими п.7.10 «Страховик не організовує і не оплачує «виключення». Право на організацію і оплату МСД і /або відшкодування самостійно понесених витрат виникає у застрахованої особи, якщо він є в списках Застрахованих осіб і по ньому були сплачені всі страхові платежі з моменту укладення договору страхування. Пунктом 8.4.1 договору передбачено, що застрахована особа зобов»язана при настанні страхового випадку на території м.Кривого Рогу звернутися в УОЗ за місцем проживання або поліклініку/амбулаторію за місцем роботи, які зазначені в додатку №3 до даного договору страхування, отримати призначення доктора, який проводить лікування, відкрити лікарняний лист. З отриманими призначеннями, лікарняним листом та карткою застрахованої особи звернутися до представника Страховика, місце розташування якого вказано в додатку №3 до даного договору страхування, отримати у представника Страховика рецепт або направлення на обстеження. З отриманим рецептом Застрахований повинен звернутися в аптеку, яка має договірні стосунки зі Страховиком, для отримання лікарських засобів і медичних виробів. Із зазначеним направленням на обстеження Застрахований повинен звернутися в зазначену в направленні УОЗ для проведення обстежень. При цьому, слід зазначити, що із ксерокопії договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014року, який надано позивачем (т.1 а.с.12-20), слідує, що вказаний договір було укладено Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус, в подальшому Страховик, в особі Директора Агенції ТДВ «СТДВ «Глобус» Дніпропетровської області Соколовою Надією Михайлівною, діючої на підставі довіреності, з однієї сторони та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат», в подальшому Страхувальник, який діє на підставі Статуту, з іншої сторони. В пункті 8.4.2 вказаного договору зазначено, що при настанні страхового випадку за межами м.Кривого Рогу, перед тим як вчинити які-небудь дії, негайно повідомити про страховий випадок в Диспетчерський центр Страховика за телефонами: (0564) 74-40-67, (097) 174-34-00, (098) 814-83-93. Повідомити оператору Диспетчерського центру Страховика номер своєї картки Застрахованої особи, а також всю необхідну додаткову інформацію, в разі необхідності. При цьому оператор Диспетчерського центру Страховика зобов»язаний зафіксувати звернення Застрахованої особи в журналі реєстрації страхових випадків і повідомити Застрахованій особі номер звернення. Погоджувати з оператором Диспетчерського центру Страховика всі необхідні подальші дії. Згідно пункту 8.4.3- передбачено, що невиконанням умов зазначених в п.8.4.1, п.8.4.2, можуть бути виключно неординарні обставини, які не залежать від волі Застрахованої особи. Пунктом 8.4.4- передбачено, що в разі необхідності надання терміної Медико-санітарної допомоги Застрахованій особі, пов»язаної з рятуванням життя або зняттям гострого болю, допускається прийняття рішення працівниками УОЗ про надання МСД без попереднього погодження зі Страховиком. В пункті 8.6.6 договору передбачено, в разі самостійної оплати Застрахованою особою МСД прийняти у застрахованої особи документи, зазначені в пункті 9.5 на підставі двохсторонього акту прийому-передачі документів між Застрахованою особою і Страховиком. Згідно додатку №3 до вказаного договору в переліку уповноважених медичних закладів значиться також Обласна лікарня ім.Мечникова м.Дніпропетровськ (а.с.22-25 т.1). Із ксерокопії договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, який надано відповідачем (т.1 а.с.104-113, 230-247), слідує, що вказаний договір №46-60 від 01 січня 2014 року було укладено Товариством з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус, в подальшому Страховик, в особі голови Правління Ганчака Володимира Михайловича, діючого на підставі Статуту, з однієї сторони та Публічним акціонерним товариством «Інгулецький гірничо-збагачувальний комбінат», в подальшому Страхувальник, в особі [PERSON]. Слід зазначити, що в пункті 8.4.2 вказаного договору- не зазначені телефоні номери Диспетчерського центру Страховика. Тобто, між Страховиком та Страхувальником укладено два різних за своїм змістом договори, але за одним і тим самим номером №46-60 від 01.01.2014 року та підписані в одному із договорів зі сторони Страховика- Соколовою Н.М., в другому договорі зі сторони Страховика- Ганчак В.М. У зазначених договорах також відрізняється між собою назва юридичної особи Страховика. Між замовником ТДВ «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» та виконавцем- Комунальним закладом «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І.Мечникова» 28.11.2013 року укладено договір №20 про медичне обслуговування, відповідно до якого виконавець зобов»язався надавати медичні послуги клієнтам замовника, в тому числі - стаціонарне лікування. Згідно п.2.1.7 вказаного договору при наданні невідкладної стаціонарної допомоги клієнту, виконавець повинен протягом 24 годин з моменту госпіталізації повідомити про це замовника. Вказаний договір підписаний сторонами, однак в п.2.3.5 договору відповідальна особа замовника для оперативного узгодження договірного зобов»язання з наданням мобільного телефону - не зазначена (а.с.158-159 т.2). [PERSON] значився в списку застрахованих працівників ПАТ «ІнГЗК» (на даний час назва Приватне акціонерне товариство «ІНГЗК») для надання послуг ТДВ «СТДВ «ГЛОБУС» (а.с.29 т.1). На підставі проведених спіральних комп»ютерних томографій від 05.06.2014 року у [PERSON] було виявлені ознаки деформуючого артозу 2 ступеня ліворуч, 1 ступеня -праворуч колінних суглобів та медиальна грижа L4-L5- 5 мм, можливо з розривом фіброзного кільца. Помірно виражений деформуючий спондилоартроз (а.с.86,87 т.1). За проведення комп»ютерної томографії великих суглобів та відділу хребта позивачем було сплачено 750 грн, що підтверджується квитанцією від 05.06.2014 року (а.с.85 т.1). 10.07.2014 року лікувальною установою ТОВ «Медиком» було видано [PERSON] направлення на консультацію до нейрохірурга в Обласну клінічну лікарню ім.Мечникова (а.с.97-98 т.1) Із виписки з історії хвороби слідує, що [PERSON] з 14.07.2014 року по 28.07.2014 року знаходився на лікуванні в 1 нейрохірургічному відділенні КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова». Рекомендовано оперативне лікування- висічення між хребцевого диску Л4-Л5. Необхідність встановлення межостістого імпланта «DІАМ». 15.07.2014 року позивачу проведена операція по видаленню міжхрящового диску Л4-Л5. Встановлено межостістий імплант «DIAM» (а.с.7 т.1). На [PERSON] за вказаний період лікування була виписана медична карта стаціонарного хворого №15374, видано лікарняний лист з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року (а.с.92 т.2. а.с.6 т.1). Вказані обставини також підтверджені листом заступника головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» від 25.08.2016 року та випискою із медичної карти стаціонарного хворого №15374 [PERSON] (а.с.145,146 т.1). Комунальним закладом «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечникова» 28.07.2014 року [PERSON] видано листок непрацездатності з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року, причина непрацездатності: загальне захворювання (а.с.6 т.1). Згідно видаткової накладної №0015 від 14.07.2014 року [PERSON] придбав у ФОП [PERSON] один комплект «Dіаm» (spinal stabilization sytem) імплант міжхребтовий індивідуальний вартістю 13600 грн (а.с.82,83 т.1). Копією квитанції від 15.07.2014 року підтверджується здійснення [PERSON] оплати в розмірі 13600 грн за вищевказаний товар медицини згідно видаткової накладної №0015 від 14.07.2014 року (а.с.6 т.1), платіжне доручення на перерахування коштів від 15.07.2014 року (а.с.215 т.1). 29.07.2014 року [PERSON] звернувся із заявою до Голови Правління СК «Глобус» про виплату страхового відшкодування застрахованій особі у зв»язку з проведеним лікуванням за місцем проживання в м.Кривий Ріг з 22.05.2014 року по 13.06.2014 року, оперативним лікуванням на хребті в обласній клінічній лікарні ім.І.І.Мечникова м.Дніпропетровськ з 14.07.2014 року по 27.07.2014 року (а.с.102 т.1). 08.10.2014 року позивачем складена заява до СК «Глобус» про повернення коштів у розмірі 14350 грн., які були витрачені на придбання медичних препаратів в обласній лікарні ім.Мечникова. У додатку до заяви зазначені: договір страхування, копія паспорта, копія ІНН, рецепти лікаря на придбання медикаментів, фіксальні чеки, медичний висновок лікаря (а.с.103 т.1). У зв»язку з перебуванням [PERSON] на лікуванні та проведеним оперативним втручанням, відповідачем направлено запити від 25.11.2014 року та повторно від 17.12.2014 року головному лікарю КЗ ДОКЛ ім.Мечникова про надання оригіналу виписки з історії хвороби №15374 [PERSON] завірений належним чином (а.с.8, 99,100,249 т.1). Листом від 09.01.2015 року на адресу ТДВ СТДВ «Глобус» було направлено оригінал виписки з історії хвороби [PERSON], №15374 та №3666/341 (а.с.94,95,96 т.1). [PERSON] за вихідним номером №5281-ВРРМ-СМЕ від 19.12.2014 року направлено повідомлення відповідачем про прийняте рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування коштів, самостійно витрачених на оплату МСД, з посиланням на п.п.8.5.6 п.8.5 та п.п.8.4.2 п.8.4 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, тобто у зв»язку з тим, що застрахована особа при настанні страхового випадку за межами м.Кривого Рогу перед тим, як вжити будь-які дії, негайно не повідомила про страховий випадок в Диспетчерський центра Страховика (а.с.80 т.1, а.с.191 т.2). 31.01.2015 року [PERSON] звернувся до КС ТДВ «ГЛОБУС» із заявою про виплату страхового відшкодування в розмірі 14350 грн. по страховому випадку, що стався з ним в липні 2014 року, внаслідок якого йому 15.07.2014 року було проведено оперативне втручання під час якого встановлено межостістий імплант «DIAM» вартістю 13600 грн. та проведено КТ (комп»ютерну томографію) відділу хребта, вартість якого 750 грн. (а.с.9, 79 т.1, а.с.5 т.2). Згідно наданої відповіді відповідача від 23.02.2015 року слідує, що наведені позивачем доводи у вищевказаній заяві не спростовують обставин, які стали підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування (а.с.10, 78 т.1, а.с.6 т.2). 21.01.2015 року генеральний директор ПАТ «ІНГЗК» звернувся до ТДВ СТДВ «ГЛОБУС» із листом стосовно невиконання останнім договірних зобов»язань згідно договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року та прийняттю рішення про відшкодування [PERSON] самостійно понесених витрат (а.с.121 т.2). Листом від 04.02.2015 року ТДВ СТДВ «ГЛОБУС» повідомив ПАТ «ІНГЗК», що прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу згідно п.8.5.6 Договору медичного страхування (а.с.122 т.2). Листом від 06.07.2015 року ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" надало пояснення Національній комісії, що здійснює державне регулювання в сфері ринків фінансових послуг, з якого слідує, що за результатами заяви [PERSON] про виплату страхового відшкодування від 08.10.2014 року встановлено, що вказана подія містить ознаки страхового випадку. У зв»язку з тим, що [PERSON] надав не всі документи, необхідні для належного розстеження події, що містить ознаки страхового випадку ТДВ СТДВ «Глобус» направляло на адресу медичного закладу та застрахованої особи запити від 25.11.2014 року та від 17.12.2014 року з проханням надати виписку з історії хвороби. Відповідачем була отримана виписка з історії хвороби [PERSON] №15474 разом із листом від 09.01.2015 року (а.с.94 т.1). Однак, відповідач не дочекавшись відповіді, прийняв рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, у зв'язку з недотриманням п.п. 8.4.2. п.8.4 Договору добровільного медичного страхування № 46-60 від 01.01.2014 р., а саме: щодо неповідомлення та неузгодження з Оператором Диспетчерського центру Страховика всіх необхідний дій, про що повідомила застраховану особу листом від 19.12.2014 року (а.с.74-77 т.1). Із листа головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» від 07.06.2017 року слідує, що за умовами страхових програм пацієнтів, застрахованих у СК «Глобус», вони госпіталізуються як жителі області та страхова компанія не оплачує Комунальному закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» за їх перебування в стаціонарі, відповідно до чого співробітники ВДМД не займаються госпіталізацією та узгодженням медикаментозного забезпечення цих пацієнтів (а.с.24 т.2). Згідно відповіді головного лікаря КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» від 27.04.2018 року, направленої на запит суду, слідує, що КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» не володіє інформацією щодо узгодження [PERSON] із страховим товариством з додатковою відповідальністю «Глобус» стосовно оплати імпланта «DIAM», який був йому встановлений. Оперативне втручання з установкою імпланта «DIAM» було виконано суворо по абсолютним хірургічним показанням (а.с.123 т.2). Також встановлено, що на підставі договору №51 від 13.01.2014 року, укладеного між Товариством з обмеженою відповідальністю «Система аптек «Лінда-Фарм» і Товариством з додатковою відповідальністю «СТДВ "ГЛОБУС", [PERSON] видавались медичні препарати згідно накладної і акту (а.с.217 т.1). Із акту слідує, що 14.07.2014 року [PERSON] були видані медичні препарати, зазначено їх кількість, ціна і вартість. Зазначено, що медикаменти видані на підставі рецептів на суму 1013 грн. 36 коп. (а.с.219-220 т.1). Згідно видаткової накладної №АБ-Ср-0000268 від 31.07.2014 року слідує, що ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" отримало медикаментів на загальну суму 6587,81 грн. в тому числі ПДВ. Видаткова накладна підписана обома сторонами договору (а.с.218 т.1). Із листа КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І.Мечникова» від 23.12.2016 року слідує, що [PERSON] було встановлено межостістій імплант «DIAM», який придбаний за кошти пацієнта. [PERSON] знаходився на лікуванні з 14.07.2014 року по 28.07.2014 року у відділенні хірургії хребта і спинного мозку. Видавався продовжений лікарняний лист з 15.07.2014 року по 29.07.2014 року. Повідомлення в страхову компанію лікарнею не відправлялось. Дані про страхову компанію не відомі (а.с.225 т.1). Окрім цього, судом встановлено, що відповідачем не виконано вимоги ухвали суду від 24.04.2017 року в частині надання витягу з журналу реєстрації страхових випадків. Викладеним обставинам відповідають правовідносини що випливають з добровільного медичного страхування та сплати страхового відшкодування при настанні страхового випадку. Відповідно до ст. 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, яка с частиною національного законодавства, кожна людина при визначенні її громадянських прав і обов»язків має право на справедливий судовий розгляд. Згідно з п. 1 ст. 4, ч. 2 ст. 5 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленим цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи, законних інтересів, а суд, здійснюючи правосуддя, захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором. Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Медичне страхування - вид особистого страхування на випадок втрати здоров'я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Медичне страхування застосовується з метою мобілізації та ефективного використання коштів на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальників. Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я. Об'єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із здоров'ям страхувальника (застрахованої особи), а саме - витрати, які пов'язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров'я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів. Стаття 3 Закону України «Про страхування» визначає, що страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні фізичні особи, які уклали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства України. Страхувальники можуть укладати із страховиками договори про страхування третіх осіб (застрахованих осіб) лише за їх згодою, крім випадків, передбачених чинним законодавством. Застраховані особи можуть набувати прав і обов'язків страхувальника згідно з договором страхування. Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Відповідно до ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Згідно приписів ст. 13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Судом встановлено, що 01.01.2014 року між відповідачем та Публічним акціонерним товариством «Інгнулецький гірничо-збагачувальний комбінат» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 46-60 (далі Договір) на користь третіх осіб - штатних працівників страхувальника, яким був і позивач [PERSON] Додатком №3 до вказаного договору визначено медичні лікувальні заклади, надання медичної допомоги в яких може бути відшкодована страховою компанією. В перелік таких закладів входить Обласна лікарня ім.Мечникова міста Дніпропетровськ (поліклініка, стаціонар). Місце знаходження лікаря-координатора: хірургічний корпус. До уповноважених аптек, в яких можливе придбання медичних препаратів і медичних виробів відноситься в тому числі мережа аптек ТОВ «Лінда-Фарм» м.Дніпропетровськ. (а.с.12-26 т.1). Відповідно до умов договору добровільного медичного страхування предметом договору є майнові інтереси, пов»язані із життям, здоров`ям та працездатністю застрахованих осіб. Як вбачається з договору медичного страхування Страховик організує та оплачує стаціонарну допомогу по направленням - захворювання (стани), що потребують протезування суглобів, і хвороба Застрахованої особи [PERSON] входить до переліку страхових випадків з лімітом відповідальності 50000 гривен (п.7.2, п.п.7.2.10 Договору). Відповідачем у письмових запереченнях - обставина про те, що захворювання та операція [PERSON] відноситься до страхового випадку - не заперечувалась. Відповідно до п. 3 ч. 1 статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Відповідно до ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно з п. 8.2.1 Договору добровільного медичного страхування, Страховик зобов»язаний сплатити страховий платіж в порядку, передбаченому Договором. В силу положень п. 8.6.6, п.8.6.7 Договору, у разі настання страхового випадку і самостійної оплати Застрахованою особою медико-санітарної допомоги, відповідач повинен прийняти підтверджуючі витрати документи та у строк 20 днів здійснити страхове відшкодування. Відповідно до п.8.3.5 Договору застрахована особа має право на відшкодування самостійно понесених витрат при наданні закладами охорони здоров»я медико-санітарної допомоги, якщо такі витрати були погоджені із страхувальником та не пов»язані з виключеннями з пункту 7.10 Договору. Встановлено, що захворювання та отримання позивачем [PERSON] медичної допомоги у вигляді проведеної операції - не входить до переліку виключень, які передбачені п.7.10 Договору. [PERSON] після закінчення лікування в КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова», а саме 29.07.2014 року звернувся до страхової компанії відповідача та на спеціальному бланку відповідача заповнив заяву про виплату страхового відшкодування, в якій зазначив відомості про обставини події, періоди лікування, встановлений діагноз. Також вказано, що до заяви додається витяг з історії хвороби, копії чеків про придбання медичних препаратів, лікарняний, дані обстеження, реєстраційні документи, направлення, видаткова накладна, копія амбулаторної карти (а.с.102 т.1). 08.10.2014 року позивачем була складена ще одна заява про повернення коштів витрачених на оплату витрат за медичну допомогу та придбання медичних препаратів на суму 14350 грн. ( а.с.103 т.1). Лише 25.11.2014 року ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" звернулось до лікувального закладу - КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.І.І.Мечникова» щодо отримання на підставі п.9.5 Договору добровільного медичного страхування від 01.01.2014 року, оригіналу виписки з історії хвороби [PERSON] №15374 (а.с.99 т.1). У зв»язку з неналежним оформленням страховиком вказаного запиту - медичним закладом, згідно листа від 29.12.2014 року, було відмовлено у видачі оригіналу виписки із історії хвороби (а.с.250 т.1). На повторний запит страховика, були отримані необхідні документи за вихідним листом від 09.01.2015 року (а.с.94 т.1). Проте, не дочекавшись відповіді від лікарні - відповідач передчасно прийняв рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування. Таким чином встановлено, що строк надання необхідних документів для проведення страхового відшкодування було порушено не з вини позивача. Не заперечувалось стороною Відповідача і та обставина, що позивачем [PERSON] самостійно було здійснено оплату вартості межостістого імпланту «DIAM» , який йому було встановлено шляхом хірургічного втручання 15 липня 2014 року лікарями Комунального Закладу «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.Мечнікова» ДОР у сумі 13600 гривен. Про це свідчать копії документів, що були надані Застрахованою особою Відповідачеві, які останній надав на вимогу суду (Витяг з історії хвороби, лист непрацездатності, видаткова накладна, документи на імплант, акт прийняття документів, квитанція про перерахування коштів від 15.07.2018р.) . Згідно положень ст.26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є, в тому числі, несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Відповідно до п.8.5.6 укладеного між страхувальником та страховиком Договору від 01.01.2014 року №46-60 страховик має право відмовити застрахованій особі у виплаті страхового відшкодування, якщо не були виконані зобов»язання, передбачені договором страхування. Пунктами 8.4.2 - п.8.4.3 застрахована особа зобов»язана у випадку настання страхового випадку за межами м.Кривого Рогу, перед тим, як вжити будь-які дії, негайно повідомити про страховий випадок в Диспетчерський центр Страховика, погодити з оператором Диспетчерського центру всі необхідні подальші дії. Невиконанням даної умови можуть бути виключні неординарні обставини, які не залежать від волі застрахованої особи. У випадку необхідності надання екстреної медико-санітарної допомоги застрахованій особі, пов»язаної із спасінням життя чи зняття гострого болю, дозволяється прийняття рішень працівниками медичного закладу без завчасного погодження із страховиком. Представник відповідача, який про час та місце розгляду справи повідомлявся належним чином, в судове засідання не з'являвся та згідно направлених на адресу суду заяв просили розглянути справу у їх відсутність та відмовити в задоволенні позову посилаючись на ту обставину, що [PERSON], як застрахованою особою, були порушені вимоги п.п.8.4.2 Договору, оскільки вважають, що застрахованою особою [PERSON] не було повідомлено страхову компанію, що він прийнятий на лікування у перше нейрохірургічне відділення КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня з 14.07.2014 року, а з 15.07.2014 року йому видано лікарняний лист (настання страхового випадку), у зв»язку з чим йому було відмовлено у виплаті страхового відшкодування. Відповідно до п.5 ч.1 ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку. У системному зв»язку з п.5 ч.1 ст.989 ЦК України, яким на страхувальника покладено обов»язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку у строк, який дає страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання його страховим випадком чи відмову в цьому. Слід враховувати, що відповідно до ч.2 ст.991 вказаного кодексу договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. З цього приводу слід зазначити таке. У ст.979 ЦК України та ст..16 Закону України «Про страхування», роз»яснено, що за договором страхування страховик зобов»язується у разі настання страхового випадку виплатити страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов»язується сплатити страхові платежі та виконувати інші умови договору. Тобто, виходячи із змісту вказаних норм, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов»язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови є підставою для відмови лише у тому разі, якщо таке порушення положень договору страхування перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватися окремо в кожному випадку. Слід також враховувати, що закон пов»язує обов»язок страховика здійснити страхове відшкодування саме із страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником. Судом встановлено, що рішення про встановлення позивачу імпланта «DIAM» було прийнято суворо по абсолютним хірургічним показанням. Позивач не мав змоги передбачити заздалегідь встановлення вказаного медичного виробу та погодити такі дії із страховою компанією відповідача. Разом з тим встановлено, що [PERSON] на підставі договору №51 від 13.01.2014 року, укладеним між ТОВ «Система аптек «Лінда-Фарм» і ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС", видавались необхідні медикаменти, які оплачувались ТДВ «СТДВ «Глобус», що підтверджено актом №7 від 31.07.2014 року та видатковою накладною від 31.07.2014 року, підписаною представниками обох сторін договору (а.с.217-220 т.1). Відповідач ніяким чином не спростував цей доказ і не надав відповідно ніяких доказів на заперечення цих обставин. Вказане свідчить про те, що відповідачу було відомо про страховий випадок позивача, перебування його на лікуванні та необхідність отримання ним страхового відшкодування. Із матеріалів справи вбачається і ніким не заперечується, що подія, що сталась з [PERSON] є страховим випадком, що вбачається з листів ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС". Крім того, сума коштів, витрачена ТДВ «СТДВ "ГЛОБУС" як оплата за придбані позивачем ліки, та сума коштів, які підлягають відшкодуванню позивачу за самостійно придбаний виріб, не перевищує річну страхову суму, встановлену договором добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року в розмірі 50 000 грн. Доказів на заперечення вказаних обставин суду не надано. Згідно ч. 1 ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення сторін, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Частиною 1 ст. 77 ЦПК України, визначено, що належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Згідно ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим Кодексом. Відповідно до ст. 12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності. Тобто, закон покладає обов'язок доказування на сторони у справі. Відповідачем не надано до суду належних доказів, які б спростовували доводи позивача та встановлені судом обставини стосовно відсутності порушення позивачем [PERSON] п.8.4.2 Договору добровільного медичного страхування №46-60 від 01.01.2014 року, що стало підставою для прийняття рішення страховою компанією про відмову у виплаті позивачу страхового відшкодування. Згідно ст. 526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог Цивільного кодексу України, інших актів цивільного законодавства. Одностороння відмова від зобов'язання або одностороння зміна його умов не допускається (ст. 525 ЦК України). Пункт 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. З огляду на означене, оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємозв'язок доказів у їх сукупності суд приходить до висновку, що позовні про стягнення з відповідача страхового відшкодування у розмірі 13600 грн. - підлягають задоволенню. Відповідно до ч. 1 ст. 141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Відповідно до ст.4 Закону України "Про судовий збір", ставка судового збору за подання до суду позовної заяви майнового характеру, яка подана фізичною особою становить 1 відсоток ціни позову, але не менше 0,4 розміру прожиткового мінімуму для працездатних осіб та не більше 5 розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб. Встановлено, що позовну заяву до суду було подано [PERSON] - 19.01.2016 року. Відповідно до ст.8 Закону України "Про Державний бюджет України на 2016 рік", який станом на 01.01.2016 року розмір прожиткового мінімуму для працездатних осіб становив 1378 грн. Враховуючи вищенаведене, а також у зв»язку з тим що позивач звільнений від сплати судового збору при подачі позову, останній підлягає стягненню з відповідача на користь держави в розмірі 551 грн. 20 коп. На підставі вищевикладеного та

Outcome: approved