Jurisdiction: civil
Date: 2025-06-29 00:00:00

Зміст позовних вимог та позиції учасників справи Представник позивача [PERSON] - адвокат Павлюк І.А. звернулася до суду з вищевказаним позовом. Свої вимоги обґрунтовує тим, що 06.08.2015 року між [PERSON] та Товариством з додатковою відповідальністю Страхова Компанія «КРЕДО» було укладено Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків ROHPNS-167614PN (надалі Договір страхування). Відповідно до 6.1.2 Договору страхування повний перелік ушкоджень та розмір суми виплати зазначено в Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку» згідно Додатку №1 до Порядку страхування. Відповідно до Виписки №5489 із медичної карти стаціонарного хворого [PERSON] отримала травму: укушена рана н/з передпліччя з пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини, фастії і м`яза, ускладнена флегмомою правого передпліччя (укус кота). Дане підтверджується і довідкою виданою лікарем КНП «Гощанська багатопрофільна лікарня». Зазначене дає підстави для висновку, що 12.10.2023 із застрахованою особою, стався страховий випадок. 16.10.2023 року було подано заяву про виплату страхового відшкодування у зв`язку з настанням страхового випадку. Листом від 30.10.2023 року відмовлено у виплаті страхового відшкодування. В подальшому, а саме 12.01.2024 року було виплачено суму у розмірі 646 грн. 75 коп. За умовами п. 5 Договору страхування страхова сума складає 50 000.00 грн. В пункті 6.1.2 Договору страхування передбачено, що розмір страхової виплати у разі ушкодження м`яких тканин тіла, складає 0,2% до 25% від страхової суми. За п.п. 12.1 Умов страхування страховик зобов`язаний при надходженні письмової заяви від страхувальника на страхову виплату в строк не більше тридцяти робочих днів з дня одержання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку прийняти рішення про здійснення або про відмову у страховій виплаті. Зазначене дає підстави для висновку, що страховик зобов`язаний нарахувати та виплатити страхувальнику страхове відшкодування в розмірі визначеному Договором страхування. Однак, такої виплати здійснено не було. Тому, просить суд, стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю Страхова Компанія «КРЕДО» страхове відшкодування [PERSON] в розмірі 11 853 грн. 25 коп. та моральну шкоду у розмірі 5 000.00 грн. Представник відповідача подано відзив на позов за вх. №3054/24 від 26.07.2024. ТДВ СК «КРЕДО» ознайомилось з позовною заявою у цій справі, вважає її безпідставною, необґрунтованою та такою, що не підлягає задоволенню, з наступних підстав. Представник відповідача, вказує, що дійсно 06.08.2016 року між [PERSON] та ТДВ СК «КРЕДО» укладений Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № ROHPNS-167614PN. Застрахованою особою (Вигодонабувачем) за договором є [PERSON] , а страхова сума склала 50 000.00 грн. Відповідно п. 4.3. даного договору цей Договір укладено між страховиком і страхувальником відповідно до «Правил добровільного страхування від нещасних випадків №П-02» затверджених розпорядженням №50 від 27.02.2007, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України від 22.03.2007, реєстраційний номер 0271791 (надалі Правила страхування) із дотриманням вимог Законів України «Про страхування», «Про електронні документи та електронний документообіг», «Про електронний цифровий підпис» та «Про електронну комерцію». У примітках п. 6.1.2. договору страхування визначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування (далі - Таблиця №1). Страхове відшкодування виплачується виключно за переліком травм (ушкоджень здоров`я внаслідок нещасного випадку), що позначені у Таблиці № 1 Додатку № 1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків. Оскільки копії наданих страхувальником медичних документів, які містяться в матеріалах справи, епікриз № 5489 та виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого не відповідали вимогам п. 3.3.1. Умов страхування до договору (підписані лише лікарем та завірені печаткою лікаря), а не як того вимагають умови страхування до Договору, є неналежним чином оформлені медичні документи. Стосовно медичних документів, то існує певний порядок їх оформлення і цей порядок поширюється на всі заклади охорони здоров`я. Основну медичну документацію поліклініки та стаціонару заповнюють відповідно до вимог наказів, якими вони затверджені. Представник відповідача, вказує, що таким чином 27.10.2023 на підставі отриманих від позивача документів Страховиком страховим актом №Z239GPB700005F було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, відповідно до п. 3.3.1. Умов страхування до Договору, медична довідка (або довідки) повинна містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; повинна бути підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичної установи. 11.01.2024 до Страховика надійшло повторне звернення від позивачки [PERSON] . Відповідач на підставі отриманих копій документів 12.01.2024 страховим актом №Z240BPB700002K здійснив виплату страхового відшкодування у розмірі 650.00 грн. Щодо розрахунку суми виплати страхового відшкодування, представник відповідача зазначає наступне. Однак, якщо отримані застрахованою особою травми, не підпадають під жодний пункт таблиці № 1 (матеріали не містять підтвердження наявності у позивача рубців та пігментних плям відповідних розмірів, зазначених в Таблиці № 1), то застосовується ст. 118 Таблиці № 1 (цитується): «Страховий випадок, що стався з застрахованою особою в період чинності договору страхування, і не передбачений цією Таблицею, але при цьому вимагалось стаціонарне і (або) амбулаторне безперервне лікування в цілому не менше ніж 3 дні. Виплачується 2 % від страхової суми. За кожний наступний день понад 3 дня 1% за кожний день, але не більше ніж 5%. Позивач знаходилась на стаціонарному (амбулаторному) лікуванні з 12.10.2023 по 25.10.2023. Повних 13 днів (Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № 5489). 50000,00 (страхова сума) * 0,2% + 50000,00 * (0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%+0,1%) = 100 +550 = 650,00 грн. До того ж, Позивачем в позовній заяві не вказано та не процитовано конкретних статей Таблиці № 1, які би передбачали чіткий визначений обов`язок Страховика з вчинення виплати Позивачу страхового відшкодування у розмірі від 0,2 % до 25 % грн. за встановлений Позивачу діагноз. Матеріали справи таких доказів також не містять. Отже, сума страхового відшкодування, яка була виплачена Страховиком пані [PERSON] за договором добровільного страхування від нещасних випадків № ROHPNS-167614PN по події 09.10.2023 року, відповідає сумі яка передбачена договором страхування та умовами страхування. Щодо посилання представника позивача на те, що (цитується): «Отже, так як після загоєння в [PERSON] утворився рубець, то вважає, що страховий випадок відноситься до п. 6.1.2 Договору, а тому [PERSON] до виплати підлягала сума в розмірі 12 500 грн., що становить 25% від суми страхового відшкодування.», зазначає наступне. Звертає увагу суду на те, що ані медичними документами та матеріали справи не підтверджують, що у позивача наявні рубці. Відповідно, у матеріалах справі відсутні будь-які належні та допустимі докази на підтвердження факту наявності у позивача рубців. До того ж, звернень до Страховика (стосовно наявності у позивача рубців) не надходило. Таким чином, представник відповідача вважає, що права позивача не були порушені відповідачем, дії Страховика відповідають нормам чинного законодавства України та нормам договору страхування. Щодо моральної шкоди зазначає наступне. По-перше, зазначає, що страховик відмовив в виплаті страхового відшкодування позивачу правомірно, згідно з договором страхування та умов по договору. По-друге, страхове відшкодування позивачу було виплачено в повному обсязі (після надання позивачем медичних документів, передбачених умовами договору страхування). По-третє, позивач, не надав належних та допустимих доказів, які б підтверджували настання моральної шкоди відповідно до визначень, прописаних у законодавстві. Враховуючи вищезазначене, ТДВ СК «КРЕДО» не вбачає підстав для виплати моральної шкоди. Всі дії страхової компанії були спрямовані на дотримання умов договору та законодавства, а тому у задоволенні і цієї вимоги, на переконання представника відповідача, повинно бути відмовлено. Таким чином, у страховика не має обов`язку по виплаті страхового відшкодування та відповідно немає обов`язку по виплаті моральної шкоди. За таких обставин, просить суд, відмовити у задоволенні позову повністю. Процесуальні дії у справі Ухвалою Гощанського районного суду Рівненської області від 11 липня 2024 вказану вище позовну заяву прийнято до розгляду та відкрите провадження у справі, розгляд справи постановлено здійснювати за правилами спрощеного позовного провадження. Інші процесуальні дії по справі судом не здійснювалися. Представник позивача - адвокат Павлюк І.А., що діє в інтересах [PERSON] у судовому засіданні позов підтримала повністю з підстав, викладених у ньому, просить його задовольнити. Позивач [PERSON] у судовому засіданні позов підтримала повністю з підстав, викладених у ньому, просить його задовольнити. Показала, що вона уклала з відповідачем договір страхування за програмою «Захист на кожен день». ЇЇ покусала домашня тварина. Вона зазнала оперативного втручання і тривалий час лікувалася, тому відповідач необґрунтовано відмовив їй у виплаті страхового відшкодування. Представник відповідача - Талаєва О.В., що діє в інтересах Товариства з додатковою відповідальністю Страхова компанія «КРЕДО» \~ \~ \~ \~у судове засідання не з`явилася. Свідок [PERSON] у судовому засіданні показав, що позивачка [PERSON] перебувала на лікуванні приблизно 2 тижні з 12.10.2023 по 25.10.2023 з діагнозом укушена рана правого передпліччя, рана була інфікована, ускладнена флегмона, тому пацієнта госпіталізували, було оперативне втручання, проводили дренування, накладали шов, після якого був деформуючий рубець 4 см. Фактичні обставини, встановлені судом, з посиланням на докази, на підставі яких встановлені відповідні обставини Судом встановлено, з виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № 5489 від 25.10.2023 видана КНП «Поліклінічним відділенням Гощанської БПЛ», [PERSON] перебувала на стаціонарному лікуванні з 12.10.2023 по 25.10.23, основний діагноз: укушена рана н/з передпліччя з пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини, фастії і м`яза, ускладнена флегмоною правого передпліччя (укус кота). Відповідно до виписки епікриза №5489 видана КНП «Гощанська багатопрофільна лікарня», [PERSON] , перебувала на стаціонарному лікування в хірургічному відділенні КНП «Гащанська БПЛ» з 12.10.25 по 25.10.2023, діагноз: укушена рана н/з передпліччя з пошкодженням шкіри, підшкірної клітковини, фастії і м`яза, ускладнена флегмоною правого передпліччя (укус кота). Гіпертонічна хвороба ІІ ст., м`яка з рівнем АТ, ризик 2. СН 1. ФК ІІ. Білатеральний диспластичний коксартроз: зліва ІІ ст., справа ІІ ст. 06.08.2016 сторонами укладений Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № ROHPNS-167614PN, сторонами договору є страховик ТДВ СК «КРЕДО» та страхувальник [PERSON] . За умовами п. 5 Договору страхування страхова сума склала 50 000.00 грн. Згідно преамбули цього договору цей договір укладено на підставі публічної оферти Товариства з додатковою відповідальністю «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «КРЕДО» та акцепту Страхувальником даної оферти. Факт укладання Договору страхування підтверджується даним [PERSON] . Поліс є дійсним за наявності сплати страхового платежу на відповідний сплачений період страхування. Згідно п. 6.1. страховими випадками згідно цього Договору і Правил страхування є наступні події, які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо). Пункт 6.1.2 договору передбачає страховий випадок як ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування. У примітках п. 6.1.2. договору страхування визначено, що перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ Правил страхування (далі - Таблиця №1). Страхове відшкодування виплачується за переліком травм (ушкоджень здоров`я внаслідок нещасного випадку), що позначені у Таблиці № 1 Додатку № 1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків. Відповідно п. 4.3 даного договору цей Договір укладено між Страховиком і Страхувальником відповідно до «Правил добровільного страхування від нещасних випадків №П-02» затверджених розпорядженням №50 від 27.02.2007, зареєстрованих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України від 22.03.2007, реєстраційний номер 0271791 (надалі - Правила страхування) із дотриманням вимог ЗУ «Про страхування», ЗУ «Про електронні документи та електронний документообіг», ЗУ «Про електронний цифровий підпис» та ЗУ «Про електронну комерцію». В пункті 6.1.2 Договору страхування передбачено, що розмір страхової виплати у разі ушкодження м`яких тканин тіла, складає 0,2% до 25% від страхової суми. Механізм укладення електронного договору, який має використовуватися позивачем у взаємовідносинах із позичальниками, зокрема вимоги до його підписання сторонами, врегульовано Законом України\~«Про електронну\~комерцію» та Законом України «Про електронний цифровий підпис». Відповідно до ч. 2 ст.\~3\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» електронна комерція - відносини, спрямовані на отримання прибутку, що виникають під час вчинення правочинів щодо набуття, зміни або припинення цивільних прав та обов`язків, здійснені дистанційно з використанням інформаційно-телекомунікаційних систем, внаслідок чого в учасників таких відносин виникають права та обов`язки майнового характеру; електронний договір - домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав і обов`язків та оформлена в електронній формі. Згідно із ч. 3 ст.\~11\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» електронний договір укладається шляхом пропозиції його укласти (оферти) однією стороною та її прийняття (акцепту) другою стороною. Відповідно до ч. 6 ст.\~11\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» відповідь особи, якій адресована пропозиція укласти електронний договір, про її прийняття (акцепт) може бути надана шляхом:надсилання електронного повідомлення особі, яка зробила пропозицію укласти електронний договір, підписаного в порядку, передбаченому статтею 12 цього Закону;заповнення формуляра заяви (форми) про прийняття такої пропозиції в електронній формі, що підписується в порядку, передбаченому статтею 12 цього Закону;вчинення дій, що вважаються прийняттям пропозиції укласти електронний договір, якщо зміст таких дій чітко роз`яснено в інформаційній системі, в якій розміщено таку пропозицію, і ці роз`яснення логічно пов`язані з нею. Статтею 12\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» встановлено, що якщо відповідно до акта цивільного законодавства або за домовленістю сторін електронний правочин має бути підписаний сторонами, моментом його підписання є використання: електронного підпису або електронного цифрового підпису відповідно до Закону України «Про електронний цифровий підпис», за умови використання засобу електронного цифрового підпису усіма сторонами електронного правочину;електронного підпису одноразовим ідентифікатором, визначеним цим Законом;аналога власноручного підпису (факсимільного відтворення підпису за допомогою засобів механічного або іншого копіювання, іншого аналога власноручного підпису) за письмовою згодою сторін, у якій мають міститися зразки відповідних аналогів власноручних підписів. Частиною 1 ст.\~3\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» визначено, що електронний підпис одноразовим ідентифікатором - це дані в електронній формі у вигляді алфавітно-цифрової послідовності, що додаються до інших електронних даних особою, яка прийняла пропозицію (оферту) укласти електронний договір, та надсилаються іншій стороні цього договору; одноразовий ідентифікатор - алфавітно-цифрова послідовність, що її отримує особа, яка прийняла пропозицію (оферту) укласти електронний договір шляхом реєстрації в інформаційно-телекомунікаційній системі суб`єкта електронної комерції, що надав таку пропозицію. Таким чином, договір, укладений у відповідності до ч. 12 ст.\~11\~Закону України\~«Про електронну\~комерцію» є електронним договором, та вважається таким, що за правовими наслідками прирівнюється до договору, укладеного в письмовій формі. 16.10.2023 року було подано заяву про виплату страхового відшкодування у зв`язку з настанням страхового випадку. Листом Товариства з додатковою відповідальністю Страхова компанія «КРЕДО» вих.\~№ 30.10.2023 від 30.10.2023 року відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування. Листом від 29.12.2023 року за вих. № 14-0004/96720 виданий Національним банком на скаргу надав відповідь про те, що відповідно до п. 6.1. Договору страхування страховими випадками згідно цього Договору і Правил страхування є наступні події, які стали внаслідок нещасних випадків, що має місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) ушкодження м`яких тканин тіла. Абзацом 4 пункту 6.2 Договору страхування передбачено, що нещасними випадками також є наступні події, які призвели до розладу здоров`я або смерті Застрахованої особи: утоплення, поразка блискавкою або електричним струмом, укус тварин або отруйних комах, змій, проникнення стороннього тіла, протиправні дії третіх осіб. Відповідач на підставі отриманих копій документів 12.01.2024 року страховим актом №Z240BPB700002K здійснив виплату страхового відшкодування для позивачки у розмірі 646,75 грн. Так як після загоєння в [PERSON] утворився рубець, сторона позивача вважає, що страховий випадок відноситься до п. 6.1.2 Договору, а тому [PERSON] до виплати підлягала сума в розмірі 12 500 грн., що становить 25% від суми страхового відшкодування. Зміст спірних правовідносин Між сторонами виникли правовідносини щодо виплати страхового відшкодування, які регулюються нормами Цивільного кодексу України (далі ЦК України), Закону України «Про страхування», також враховуються умови договору страхування (індивідуальний акт) укладений між сторонами. Застосовані норми права Так, відповідно до ст.ст. 15, 16\~ЦК України кожна особа має право звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів. Відповідно до норм ст.ст. 11, 629\~ЦК України підставою для виникнення цивільних прав та обов`язків є, зокрема, договір, який є обов`язковим для виконання, акти цивільного законодавства, а також завдання майнової (матеріальної) шкоди іншій особі. Частиною першою статті 626\~ЦК України визначено, що договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства (ч. 1 ст.\~628 ЦК України). Згідно ст.\~979\~ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з володінням, користуванням і розпоряджанням майном (майнове страхування; пункт 2 частини першої статті 980 ЦК України). Згідно із ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Статтею 8\~Закону України\~«Про страхування» визначено, що страховий ризик - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Судом встановлено, що 09.10.2023 відповідач отримала травму в побуті, укушена рана правого передпліччя (укус кота). Через три дні з`явися набряк, почервоніння, піднялась температура до 38 °C. 12.10.2023 проведено операцію, розкриття та дренування флегмони н/з правого передпліччя. 19.10.2023 накладення вторинних швів. Матеріалами справи та поясненнями свідка лікуючого лікаря [PERSON] у судовому засіданні підтверджено, що після загоєння в позивачки - [PERSON] утворився рубець, тому суд вважає, що страховий випадок відноситься до п. 6.1.2 Договору від 06.08.2015 укладеного сторонами, а тому [PERSON] до виплати підлягала сума в розмірі 12 500 грн., що становить 25% від суми страхового відшкодування. Враховуючи вищевикладене, суд приходить до висновку про стягнення з відповідача на користь позивача вказаної суми страхового відшкодування, що становить різницю між виплаченою сумою та сумою визначеною договором (полісом) добровільного страхування та підтверджено документами, виданими компетентним органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами), та становить 11 853 грн. 25 коп. (12 500, 00 - 646,75), а відтак позовні вимоги в цій частині є обґрунтованими та підлягають задоволенню в повному обсязі. Моральна шкода полягає, зокрема у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів. Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості. У пункті 9 постанови Пленуму\~Верховного Суду\~України від\~31\~березня 1995\~року №\~4\~«Про судову\~практику в\~справах про\~відшкодування моральної\~(немайнової)\~шкоди» роз`яснено, що розмір відшкодування моральної (немайнової) шкоди суд визначає залежно від характеру та обсягу страждань (фізичних, душевних, психічних тощо), яких зазнав позивач, характеру немайнових втрат (їх тривалості, можливості відновлення тощо) та з урахуванням інших обставин. Суд має виходити із засад розумності, виваженості та справедливості. Суд вважає, що позивачу заподіяна моральна шкода, оскільки внаслідок завдання ушкодження здоров`я, змінився її звичний уклад життя. Позивач змушена була докладати зусиль для організації свого життя, відчувала фізичний біль та дискомфорт, змушена була тринадцять днів перебувала на лікуванні в стаціонарі та в подальшому відновлювалась. З урахуванням тривалість порушення порушених прав (подія відбулась 09.10.2023), характеру змін в життєдіяльності та наслідків страхового випадку, безпідставну відмову у виплаті страхового відшкодування та поведінку страховика, суд вважає справедливим та обґрунтованим розмір моральної шкоди у розмірі 3 000 грн. Розподіл судових витрат Згідно із ч. 1 ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Оскільки позовні вимоги задоволено повністю, позивачка звільнена від сплати судового збору, тому з відповідача на користь держави необхідно стягнути судові витрати зі сплати судового збору в сумі 1\~211\~грн. 20 коп.

Outcome: partial