Jurisdiction: civil
Date: 2024-09-04 00:00:00

01.04.2024 р. [PERSON] засобами поштового зв`язку звернувся до Святошинського районного суду м. Києва з вищезазначеним позовом, у якому просить стягнути з відповідача на свою користь страхове відшкодування за договором добровільного медичного страхування у розмірі 15217,08 грн. Обґрунтовуючи позовні вимоги, вказує на неправомірну відмову страховика у виплаті страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування. Зазначає, що отримана травма та понесені витрати на лікування є страховим випадком. Ухвалою Святошинського районного суду м. Києва від 05.04.2024 р. позовну заяви залишено без руху. Ухвалою Святошинського районного суду м. Києва від 22 квітня 2024 року відкрито провадження у справі, вирішено проводити розгляд справи в порядку спрощеного позовного провадження без повідомлення (виклику) сторін. 17.06.2024 р. на адресу суду надійшов відзив у якому представник відповідача заперечує проти задоволення позовних вимог. Вказує, що як вбачається із виписки із медичної карти стаціонарного хворого первинно травмування кінцівки та лікування відбулися 14.10.2023 р., тобто до укладення договору добровільного медичного страхування, а повторне травмування за невідомих обставин є наслідком застарілої травми, тому не може бути відшкодовано страховиком. Суд, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, доходить висновку про відмову у задоволенні позовних вимог. Судом встановлено, що 27.10.2023 р. між ПрАТ «Страхова група «ТАС» та [PERSON] укладено договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №FO-01664796 предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані із здоров`ям та працездатністю страхувальника чи третьої особи (застрахованої особи), визначеної страхувальником у цьому договорі страхування за її згодою. Згідно п. 2.1., 2.2 договору, страховим ризиком є ймовірність захворювання або іншого розладу здоров`я застрахованої особи, що передбачений умовами договору під час дії договору. Страховим випадком є звернення застрахованої особи до медичного, профілактичного та/або спортивно-оздоровчого закладу, з переліку передбачених договором страхування, з приводу гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння, іншого розладу здоров`я та/або профілактики захворювання (якщо це передбаченого Програмою) за отриманням консультативної, лікувальної, профілактичної чи іншої допомоги, що потребує надання медичних, профілактичних та/або спортивно-оздоровчих послуг у межах її переліку, передбаченого договором страхування. Згідно п.5 строк дії договору з 00 год. 00 хв. 01.11.2023 р. до 24:00 год. 31.10.2024 р. Загальна страхова сума складає 50000,00 грн. Як вбачається з виписки КЗ «Криворізька міська лікарня №5» КМР із медичної карти стаціонарного хворого №5548 від 01.02.2024 р. основне захворювання: рефрактура правої плечової кістки, міграція металоконструкції. Перелом ребер праворуч. Анамнез захворювання: зі слів травма хуліганська 14.10.2023 р. в результаті конфлікту з родичем травмував кінцівку. Лікувався з 14.10.2023 р. по 30.10.2023 р. в травматологічному відділені МЛ№5, де 17.10.2023 р. виконано операцію в/репозиція, МОС перелому. Повторно травмував кінцівку 14.01.2024 р. звернувся до травматолога виконано Р-му виявлено міграцію металоконструкції. Направлений для оперативного лікування. В ургентному порядку госпіталізований у відділення травматології. [PERSON] призначено лікування у зв`язку із чим понесено витрати на медичні засоби. 02.02.2024 р. [PERSON] подав до ПрАТ «Страхова група «ТАС» заяву про настання події по добровільному медичному страхуванню. Відповідно до п.11.3.14 договору, не визнається страховим випадком звернення застрахованої особи до медичного закладу та не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічна з ними пов`язані: набуті деформуючі захворювання опорно-рухового апарату, подагра, наслідки застарілих (ті, що відбулися до початку дії договору) ушкоджень опорно-рухового апарату. Згідно п.12.1.2. договору, страхувальник зобов`язаний при укладенні договору надати страховику достовірну інформацію про всі обставини, що мають значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику. Відповідно до п.12.6.1. застрахована особа зобов`язана при укладенні договору повідомляти на вимогу страховика про всі відомі їй обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (попередні захворювання, перенесені оперативні втручання, тощо). Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. За змістом ст. 627 ЦК України, відповідно до статті 6 цього Кодексу сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості. Відповідно до ч. 3 ст. 538 ЦК України, у разі невиконання однією із сторін у зобов`язанні свого обов`язку або за наявності очевидних підстав вважати, що вона не виконає свого обов`язку у встановлений строк (термін) або виконає його не в повному обсязі, друга сторона має право зупинити виконання свого обов`язку, відмовитися від його виконання частково або в повному обсязі. Як вбачається з наданих суду медичних доказів, зокрема виписки з медичної карти стаціонарного хворого, травмування кінцівки сталося 14.10.2023 р., внаслідок чого первинне лікування тривало з 14.10.2023 р. по 30.10.2023 р. Тобто, первинно ушкодження здоров`ю [PERSON] відбулося до моменту укладення договору добровільного страхування. Таким чином, надання медичної допомоги стало наслідком існування попередньої травми, що відбулась поза строком дії укладеного між сторонами договору. Окрім того, сам договір укладено в період проходження початкового лікування. При чому доказів повідомлення позивачем страховика про існування таких обставин не має, незважаючи на обов`язок застрахованої особи повідомляти про всі відомі їй обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (попередні захворювання, перенесені оперативні втручання, тощо). Таким чином, суд доходить висновку, що обов`язок здійснити виплату страхового відшкодування потерпілій особі не настав, відтак права позивача не є порушеними, а звернення до суду із позов є передчасним. Аналізуючи досліджені докази, оцінивши їх належність, допустимість, достовірність, а також достатність і взаємний зв`язок у їх сукупності, встановивши правовідносини, які випливають із встановлених обставин, та правові норми, які підлягають застосуванню до цих правовідносин, суд доходить висновку про відмову у задоволенні позову.

Outcome: dismissed