Jurisdiction: civil
Date: 2024-09-02 00:00:00

Позивач звернувся до суду з позовною заявою до відповідача про захист прав споживачів та стягнення страхової виплати та просить суд стягнути з Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "Універсальна"" на користь [PERSON] страхове відшкодування за страховим сертифікатом серія, номер Я78НУАМ у розмірі 74 090,21 грн., інфляційні втрати у розмірі 1 417,45 грн., 3 % річних у розмірі 790,35 грн., пеню у розмірі 4 815,86 грн., моральну шкоду у розмірі 20 000,00 грн., а всього 101113,87 грн. Окрім цього в позовній заяві зазначає, що попередній орієнтовний розрахунок суми понесених судових витрат на професійну правничу допомогу становить 20000 грн. Докази їх понесення будуть надані протягом п`яти днів після ухвалення рішення суду. Також, Позивачем було здійснено нотаріальний переклад з англійської мови на українську медичної та фінансової документації щодо понесених витрат на лікування. Сума понесених витрат за такий переклад становить 5 000 грн. Докази їх понесення будуть надані протягом п`яти днів після ухвалення рішення суду. Позов мотивований тим, що між нею та відповідачем 24.09.2023 укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон відповідно до оферти добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон: Tourist №468/10-111 від 05.04.2019 (далі - «Оферта»). Підтвердженням прийняття Оферти є підписаний електронний сертифікат серія, номер R78HYAM, який за своєю формою та змістом є заявою-акцептом до Оферти. Під час перебування Позивача закордоном, 26.09.2023 з нею стався страховий випадок, а саме раптовий розлад здоров`я пов`язаний з гінекологічним захворюванням, який потребував хірургічного втручання. Після подачі заяви на отримання страхової виплати з усіма необхідними додатками від Відповідача отримала лист-відмову (вих.№5969/25-00/03 від 13.10.2023). Відмова обґрунтована п.2.4.1 Оферти відповідно до якого Страховик не відшкодовує витрати пов`язані з: п.п.2.4.1.20. подіями, що виникли до початку строку страхування. З даною відмовою Позивач не погоджується та вважає її незаконною. Строк дії договору страхування починається 25.09.2023. Так, 25.09.2023, перебуваючи в Мальті, Позивач звернулась до чат-боту, розробленого Відповідачем з повідомленням про погіршення здоров`я, яке відбулось з нею вночі. Сподіваючись, що наявний розлад здоров`я не несе небезпеку життя, Позивач відклала надання їй медичної допомоги до моменту повернення із закордонної подорожі, проте 26.09.2023 в неї з`явився раптовий, нестерпний, гострий біль, який неможливо було терпіти і вона була змушена звернутись до лікарні швидкої медичної допомоги. 27.09.2023 за вказаними в Оферті контактами Позивач належним чином повідомила Відповідача про настання страхового випадку та надала копії медичної та фінансової документації. Після подачі заяви на отримання страхової виплати з усіма необхідними додатками Відповідач отримала лист-відмову (вих.№5969/25- 00/03 від 13.10.2023). Відмова обґрунтована п.2.4.1 Оферти відповідно до якого Страховик не відшкодовує витрати пов`язані з: п.п.2.4.1.20. подіями, що виникли до початку строку страхування. Проте, Відповідач помилково дійшов висновку, що захворювання виникло до початку строку страхування та не мав права відмовляти у страховій виплаті. Ухвалою від 14.05.2024 відкрито провадження по справі за правилами загального позовного провадження, надано відповідачу 15-ти денний строк для подання відзиву. Відзив на позовну заяву подано 19.06.2024, в якому міститься також клопотання про продовження строку для подання відзиву. Ухвалою від 24.06.2024 поновлено відповідачу Приватному акціонерному товариству "Страхова компанія "Універсальна"" строк для подання відзиву, а також встановлено позивачу строк для подачі відповіді на відзив. З поданого відзиву вбачається, що 24 вересня 2023 року між ПрАТ «СК «Універсальна» та [PERSON] було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон № R78HYAM , за яким страхування медичних витрат під час подорожі є майнові інтереси Страхувальника (Застрахованої особи), що не суперечать закону пов`язані з життям, здоров`ям працездатністю та непередбаченими медичними та додатковими витратами Застрахованої особи під час подорожі. 10.10.2023 до відповідача від позивача надійшла заява про виплату страхового відшкодування згідно договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон № R78HYAM від 24.09.2023 року, в результаті настання випадку, що нібито має ознаки страхового, який стався 26.09.2023 року. Після розгляду вказаної заяви, відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування, про що повідомив Позивача листом вих. Ns 5969/25-00/03 від 13.10.2023 року. Відмова мотивована тим, що відповідно до підпункту 2.4.1.20 пункту 2.4 розділу 2 Умов Договору Страховик не відшкодовує витрати пов`язані подіями, що виникли до початку строку страхуванння та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних та додаткових витрат під час подорожі. Згідно з підпунктом 7.1.2 пункту 7.1 розділу 7 Умов Договору підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку.Відповідно до наданих позивачем медичних документів, первинне звернення до лікарні (прибуття) було 12.09.2023 року, згідно Інвойсу (invoice). Потім 26.09.2023 року було знову звернення з приводу кісти бартолінової залози, а симптоми турбували позивача протягом трьох днів, тобто фактично захворювання виникло не пізніше ніж 24.09.2023 року, окрім того в цьому ж медичному документі-зазначено, що пацієнтка приймала азитроміцин по 500 мг протягом 3 днів. Також, відповідно до документів дане захворювання виникло в Позивача вже не вперше. Договір укладений між позивачем та ПрАТ «СК «Універсальна» 24.09.2023 року, вступив в дію 25.09.2023 року, таким чином, можна зробити висновок, що захворювання в позивача виникло до початку дії договору страхування. Позивачем не надано доказів завдання йому моральної шкоди, підтвердження сильних душевних хвилювань, страждань, фізичного чи психологічного болю тощо. Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «Універсальна» надала вичерпну відповідь з усіма необхідними аргументами й обґрунтуванням неможливості виплати страхового відшкодування в листі вих. № 5969/25-00/03 від 13.10.2023 року. Тому в діях Страховика відсутня вина у простроченні виплати страхового відшкодування доплати. З відповіді на відзив від 24.06.2024 вбачається, що у відзиві відповідач посилається на підпункт 7.1.2 пункту 7.1 розділу 7 Умов Договору. Однак, такі доводи не можуть братися судом до уваги, так як відмова у виплаті страхового відшкодування обґрунтована п.2.4.1 Оферти відповідно до якого страховик не відшкодовує витрати пов`язані з: п.п,2.4.1.20. подіями, що виникли до початку строку страхування. Відповідач не зазначав у листі-відмові підпункт 7.1.2 пункту 7.1 розділу 7 Умов Договору, а отже свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку відповідачем не виявлялось. Відповідач помилково дійшов висновку, що захворювання виникло до початку строку страхування. У відзиві відповідач стверджує, що захворювання виникло не пізніше 24.09.2023, проте це не відповідає дійсності, так як критичний стан, який став підставою звернення позивача до лікарні виник саме 26.09.2023 в межах дії договору страхування. Страховим ризиком в даному випадку стало раптове погіршення стану здоров`я позивача саме 26.09.2023, адже до цього позивач сподівалась, що наявний дискомфорт не несе небезпеки здоров`ю і можна відкласти надання їй медичної допомоги до моменту повернення із закордонної подорожі. Ухвалою суду від 24.07.2024 закрито підготовче провадження та справу призначено до розгляду. В судовому засідання Позивач [PERSON] позовні вимоги підтримала,в своїх поясненнях посилаючись на обставини викладені в позовній заяві. Крім того, пояснила,що 09 липня 2023 року вона виїхала за кордон, маючи при собі договір страхування з страховою компанією "Саламандра", дату закінчення якого не пам"ятає. З страховою компанією "Універсальна" уклала договір страхування,тому що помітила, що закінчився попередній договір страхування. Сильний біль вона відчула вночі з 24 на 25 вересня 2023 року,що і повідомила через Телеграм канал страховику.До того вживала антибіотик Азитроміцин за порадою лікаря при болях внизу живота. В Україні вона була прооперована з приводу кісти бартолінової залози в червні 2023 року. Представник позивача адвокат Кіфа І.О. позовні вимоги підтримала, просила суд їх задовольнити. Представник відповідача адвокат Корнілов Л.О. позовні вимоги не визнав, просив відмовити у їх задоволенні,в своїх поясненнях посилаючись на підстави,зазначені у відзиві до позовної заяви. Вислухавши пояснення позивача, представників сторін, дослідивши матеріали справи, всебічно і повно з`ясувавши всі фактичні обставини, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, суд дійшов до наступних висновків. Судом встановлено, що з 09.07.2023 по 06.10.2023 позивач перебувала за кордоном, про що міститься відповідний штамп в паспорті (а.с.47) 24.09.2023 між [PERSON] та Приватним акціонерним товариством "Страхова компанія "Універсальна"" укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон відповідно до оферти добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон: Tourist №468/10-111 від 05.04.2019. Підтвердженням прийняття Оферти є підписаний електронний сертифікат серія, номер R78HYAM, який за своєю формою та змістом є заявою-акцептом до Оферти. Строк дії договору з 25.09.2023 по 04.10.2023 (далі договір страхування) (а.с.51-65) Згідно з ч. 1 ст. 628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. Договір є обов`язковим для виконання сторонами (ст. 629 ЦК України). Відповідно до ч. 1 ст. 638 ЦК України договір є укладеним, якщо сторони досягли згоди з усіх істотних умов договору. Відповідно до статті 1\~Закону України\~"Про\~страхування" страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Згідно з частиною першою\~\~статті 16 Закону України «Про страхування»\~\~договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно з ст. 982 ЦК України, істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Відповідно до вимог ст.988\~ЦК України страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Таке ж положення міститься у п. 3 ч. 1 ст. 20 ЗУ «Про страхування», в редакції чинній на момент виникнення спірних правовідносин (далі - ЗУ «Про страхування). Наведені положення законодавства визначають, що обов`язок здійснення виплати виникає у страхової компанії виключно за умови настання страхового випадку. Згідно з частиною другою ст.8 ЗУ «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Статтею 990\~ЦК України передбачено, що страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком. Здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком (частина перша статті 25 ЗУ "Про страхування"). Позивач у\~своїй позовній\~заяві вказує,\~що у\~зв`язку\~знастанням страхового випадку відповідач зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а оскільки відповідач цього не робить, він просить суд зобов`язати відповідача здійснити такі дії. Відповідно до розділу 2 Умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі: П.2.1 Предметом Договору страхування в частині страхування медичних витрат під час подорожі є майнові інтереси Страхувальника (Застрахованої особи), що не суперечать закону пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та непередбаченими медичними та додатковими витратами Застрахованої особи під час подорожі. П.2.2 Страхові ризики та страхові випадки П.2.2.1 Страховим ризиком є: раптовий розлад здоров`я Застрахованої особи з приводу гострого захворювання, ускладнення хронічного захворювання, настання нещасного випадку, що загрожує життю та здоров`ю Застрахованої особи та вимагає надання їй медичної, медично-транспортної допомоги, яка не може бути відкладена до моменту повернення Застрахованої особи із закордонної подорожі, що підтверджується відповідною медичною документацією. П.2.2.2 Страховими випадками згідно умов цього Договору є документально підтверджені витрати, необхідність яких викликана дією страхових ризиків під час подорожі, на надані Застрахованій особі медичні та додаткові послуги: П.2.2.2.1 амбулаторного лікування в медичному закладі або у ліцензованого лікаря, а саме: необхідні консультації, діагностику, лікування, оплату призначених медикаментів; П.2.2.2.2 стаціонарного лікування в медичному закладі, а саме: необхідні консультації, невідкладні діагностичні) лабораторні, інструментальні дослідження, лікування, оперативне втручання, медикагентозне забезпечення, перебування в палаті стандартного типу, палаті інтенсивної терапії, реанімаційній палаті, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі; при цьому Страховик залишає за собою право оплачувати стаціонарне лікування Застрахованої особи за кордоном до тих пір, доки стан Застрахованої особи не дозволить перевезти її в Україну В судовому засіданні встановлено, що 26.09.2023, перебуваючи в країні, на території якої діє укладений між стронами договір страхування, а саме на Мальті (п.1.10 договору), позивач звернулася до відділення невідкладної допомоги з триденним анамнезом болю та пухлини над лівою статевою губою. (згідно рахунку-фактури час прийому 26.09.2023 о 2:27) Пацієнтка заперечувала лихоманку/озноб/окостеніння. Пацієнтка приймала азитроміцин по 500 мг протягом 3-х днів. Попередня медична історія: Розтин абсцесу Бартолінової залози та дренування зроблено в Україні (три місяці тому). Огляд: над лівою статевою губою відмічається ущільнення розміром 5*5 см, болюче ущільнення з поверхневими синцями. Було встановлено діагноз «абсцес Бартолінової залози». 26.09.2023 виконано розріз, дренування та марсупіалізацію абсцесу Бартолінової залози ліворуч. Інтра та післяопераційних ускладнень не було. 27.09.2023 пані Плахтій була мобілізована, всі показними були стабільними. Пацієнтка була визнана придатною до виписки з наступним планом: повторна консультація через 6 тижнів, протягом 6 тижнів утриматися від статевих стосунків та використання тампонів, аугментин по 1 г двічі на добу внутрішньо протягом 7 днів (а.с.37,148). За надані медичні послуги позивачем було сплачено 1911,18 Євро, що підтверджується відповідними квитанціями на суми 500, 100, 15,20, 395,98 та 900 Євро (а.с. 19, 22, 25, 29, 33). 10.10.2023 позивач звернулась до відповідача з заявою на отримання страхової виплати в розмірі 72000 грн (а.с.49) 13.10.2023 позивач отримала письмову відповідь від відповідача, з якої вбачається, що відповідно до п. 2.4.1. Страховик не відшкодовує витрати пов`язані з: п.п. 2.4.1.20 подіями, що виникли до початку строку страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних та додаткових витрат під час подорожі. Згідно з наданим медичними документами, 26.09.2023 о 2:27 годині позивачка звернулась до відділення невідкладної медичної допомоги з триденним анамнезом болю. Симптоми захворювання виникли не пізніше 24.09.2023 року. (а.с.50) Також з наданої позивачем роздруківки переписки з смартфону вбачається, що позивачка звернулася за укладенням договору страхування 24.09.2023 після 18 год. 25.09.2023 о 12 год вона повідомляла страхову компанію, що "вона відчуває гострий біль в паховій зоні,потрібна термінова допомога", "набряк лівої малої статевої губи гострий біль в ній, ходити по кімнаті дуже боляче....." та "гострий нестерпний біль почався вночі" (час 12.11 та 12.15) (а.с.48). Таким чином, з медичної документації (а.с37) та наданих в судовому засіданні пояснень позивачкою(приймала антибіотик в зв"язку з больовим синдромом) на момент укладення договору страхування, позивач мала захворювання, яке в подальшому було підтверджене при відвідуванні нею медичного закладу. Як встановлено раніше, укладений між сторонами договір страхування почав діяти з 25.09.2023. Тобто, лікарями встановлено захворювання, яке виникло до початку дії договору страхування, а саме за три дні до моменту звернення до медичного закладу, тобто не пізніше 23-24.09.2023, (підтверджується як медичним документом, так і наданою позивачем перепискою з асистуючою компанією), наслідком якого стало операційне втручання 26.09.2023. З огляду на вказані медичні документи та пояснення надані позивачем, суд дійшов висновку, що [PERSON] до початку дії договору страхування мала захворювання, приймала медичні препарати. Відповідно до положень п.п. 2.4.1.20 договору страхування страховик не відшкодовує витрати пов"язані з подіями,що виникли до початку строку страхування,що призвели до медичних та додаткових витрат під час подорожі. Виходячи з вищевикладеного, правових підстав для задоволення позову в частині стягнення страхового відшкодування немає. Щодо вимог позивача про відшкодування моральної шкоди завданої відповідачем в розмірі 20000 грн. суд зазначає наступне. Статтею 23 ЦК України визначено, що особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає: 1) у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я; 2) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її чи близьких родичів; 3) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку із знищенням чи пошкодженням її майна; 4) у приниженні честі та гідності фізичної особи, а також ділової репутації фізичної або юридичної особи. Таким чином, оскільки під час судового розгляду не встановлено факту порушення відповідачем умов договору страхування, не можуть бути задоволені і позовні вимоги про відшкодування моральної шкоди. Відповідно до ч.1,2 ст. 141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог, а інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, у разі у разі відмови в позові - на позивача. Таким чином, на підставі ст. 141 ЦПК України не підлягають стягненню з відповідача судові витрати позивача на професійну правничу допомогу та на залучення перекладача. Окрім цього, відповідно до ч.6 ст.141 ЦПК України, враховуючи, що позивача звільнено від сплати судового збору на підставі ч.3 ст.22 ЗУ "Про захист прав споживачів", такі витрати необхідно віднести на рахунок держави.

Outcome: dismissed