Jurisdiction: civil
Date: 2024-06-16 00:00:00

У позовній заяві позивач просить постановити рішення про стягнення з відповідача 9351 гривню страхової премії в порядку Закону України "Про захист прав споживачів". Свої вимоги обґрунтувала тим, що 25 квітня 2023 року із АТ СК "Інго" уклала договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №391061084.23., умовами якого визначено страхову суму в розмірі 150 000 гривень та страхову премію у розмірі 9351 гривню, а також строк дії договору з 24.04.2023 до 25.04.2024. Вищевказаний договір був припинений Страховиком у зв`язку із неодноразовим порушенням Страхувальником умов Договору страхування, з чим позивач не погоджується, оскільки вважає, що умов вищевказаного договору вона не порушувала, а тому вважає, що на підставі п.9.4 Договору страхування Страхувальник зобов`язаний повернути їй сплачену страхову премію повністю. У відзиві на позовну заяву представник відповідач заявлені вимоги не визнав і зазначив, що позивач не повідомила страховика та не узгодила самостійний факт звернення до лікувальної установи, чим порушила умови договору, у зв`язку із чим у відповідача виникла підстава для припинення Договору страхування через порушення умов договору Страхувальником. Відповідно у страховика немає підстав для повернення страхової премії на підставі п.9.4 Договору страхування. Просив у задоволенні позову відмовити повністю. Позивач подала відповідь на відзив, у якому заначила свої зауваження щодо викладених у відзиві відповідача обставин. В свою чергу представник відповідача надіслав заперечення щодо відповіді на відзив, у якому просив у задоволенні позову відмовити та вказав, що договір страхування був припинений з позивачем через порушення його умов. Клопотання про розгляд справи у судовому засіданні з повідомленням сторін від учасників справи до суду не надходили. Враховуючи вищевикладене та положення ст.279 ЦПК, суд розглянув справу за наявними у справі матеріалами. \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~ Аналізом доказів по справі суд встановив наступні фактичні обставини. 25 квітня 2023 року між АТ "СК "Інго" та [PERSON] укладено договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №391061084.23, умовами якого визначено страхову суму в розмірі 150 000 гривень та страхову премію у розмірі 9351 гривню, а також строк дії договору з 24.04.2023 до 25.04.2024. Умовами вищевказаного договору, поміж іншого, також визначено, що страхувальник зобов`язаний: до початку відвідування у планових випадках або негайно, як тільки з`явиться можливість, в екстрених випадках, узгоджувати зі спеціалізованою службою страховика умов и самостійного звернення до будь якого ЛПУ, що не включена до Медичної бази. При настанні випадку, що за своїми ознаками може бути визнаний страховим випадком, застрахована особа повинна звернутись до спеціалізованої служби страховика за багатоканальним номером, зазначеним у договорі страхування та картці застрахованої особи. У разі настання страхового випадку застрахована особа може самостійно звернутись в будь яку ЛПУ, що не включена до медичної бази, отримати медичні послуги та оплатити їх самостійно. У цьому випадку страхувальник/застрахована особа повинна повідомити про це спеціалізованій службі страховика до початку відвідування у планових випадках або негайно, як тільки з`явиться можливість в екстрених випадках (п.п.5.4, 6.1, 6.2). \~ \~ \~ \~ Під час строку дії вищевказаного договору у Страхувальника - [PERSON] виник страховий випадок, а саме 20.08.2023 травмування правої ноги, після чого остання звернулась до Страховика з проханням про гарантування (оплату) візиту до травматолога. В процесі лікування травми, Страховик організовував консультації лікарів та проходження досліджень: 21.08.2023 у травматолога-ортопеда; 07.09.2023 у травматолога-ортопеда; 06.09.2023 у хірурга; 14.09.2023 у травматолога-ортопеда; 21.08.2023 рентген правої ноги; 08.09.2023 МРТ дослідження, що підтверджується консультативними заключеннями ортопеда-травматолога, результатом МРТ правого колінного суглобу від 08.09.2023, консультативним заключенням від 13.09.2023, консультативним заключенням ортопеда-травматолога та відповідачем по справі не заперечується. На підставі договору №01/Д від 19.09.2023 позивачці було проведено оперативне втручання, яке також було оплачено АТ "СК "Інго", що підтверджується квитанцією про переказ коштів. 04 жовтня 2024 року [PERSON] отримала консультативне заключення ортопеда-травматолога. 26 жовтня 2023 року на електронну адресу [PERSON] надійшло повідомлення про анулювання договору медичного страхування, із змісту якого встановлено, що зважаючи на систематичне порушення Страхувальником умов Договору страхування Страховик пропонує достроково припинити дію договору. Крім цього, 30.10.2023 року позивачем одержано Вимогу про дострокове припинення Договору страхування №391061084.23 та відповідь - повідомлення щодо Заяви Страхувальника та про дострокове припинення дії Договору страхування. Зі змісту вищевказаної відповіді та вимоги вбачається, що у зв`язку з неодноразовим порушення Страхувальником умов Договору страхування (не повідомлення страховику та не узгодження з страховиком візит від 04.10.2023) Страховик вимагає достроково припинити дію Договору. Не погодившись із такими підставами для розірвання договору, позивач скерувала на адресу відповідача претензію-вимогу про повернення сплаченого під час укладення договору страхового платежу - страхової премії у повному розмірі та виплату страхової суми. На таку вимогу відповідачем була надана відповідь від 23.11.2023 року, у якій останній зазначив, що кінцевий розрахунок суми повернення за фактично сплаченою страховою премією здійснюється у відповідності до пункту 9.4, 9.4.1 та становить - (мінус) 1023,66 гривень. Згідно з п.22 ст.1 Закону України "Про захист прав споживачів" споживач - фізична особа, яка придбаває, замовляє, використовує або має намір придбати чи замовити продукцію для особистих потреб, безпосередньо не пов`язаних з підприємницькою діяльністю або виконанням обов`язків найманого працівника. Частиною 1 ст.15 ЦК України встановлено, що кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. По справі встановлено, що підставою для дострокового припинення дії договору страхування, що впливає на подальший порядок повернення страхової премії, за обставин даної справи, є неодноразове невиконання Страхувальником - [PERSON] умов договору. Однак факт неодноразового, систематичного невиконання умов договору відповідачем не доведений, а навпаки спростований відзивом на позовну заяву та запереченнями щодо відповіді на відзив, так як у них зазначено лише про один випадок про неповідомлення щодо візиту до лікаря 04.10.2023, який і став підставою для дострокового припинення дії договору. Як зазначає позивач, її візит 04.10.2023, після оперативного втручання, до договірної клініки було гарантовано ще 20.09.2023, за цю послугу - консультацію травматолога, нею було сплачено 20.09.2023 грошові кошти, які Страховик станом на 04.10.2023 їй вже повністю відшкодував. Вказала, що оперуючий хірург повідомив їй, що у вартість оперативного втручання, передбаченого договором №01/Д від 19.09.2023 входить одна післяоперативна консультація, дату якої під час виписки визначив саме 04.10.2023. Оскільки жодних додаткових коштів за візит до лікаря 04.10.2023 позивачка не сплачувала, тому і не зверталась до Страховика про відшкодування понесених нею витрат за такий візит. Такі пояснення позивача суд вважає прийнятними та такими, що відповідають дійсності, оскільки логічним є те, що після оперативного втручання пацієнт має бути оглянутий лікарем, а також те, що такий огляд входить у вартість самої операції і не є окремим страховим випадком та і не потребував узгодження та повідомлення про самостійне звернення до лікувального закладу, так як по своїй суті є не окремим зверненням до лікаря, а є невід`ємною частиною оперативного лікування, проведеного 19.09.2023, оплату за який станом на 04.10.2023 Страховик повністю відшкодував Страхувальнику. Навіть в контексті аргументів відповідача, що такий візит не був погодженим, такий факт мав місце лише раз, коли Страховик цей випадок для підстави розірвання договору кваліфікував «систематичним» невиконанням умов договору, що явно не є таким. \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~Згідно п. 9.4. Договору страхування (Умов страхування) у випадку дострокового припинення дії договору страхування за вимогою страховика останній повертає страхувальнику страхову премію повністю. \~ \~ \~ \~Відповідно до п. 9.4.1. Договору страхування (Умов страхування) якщо вимога страховика обумовлена невиконанням страхувальником умов договору, то страховик повертає страхувальнику фактично сплачену страхову премію за період, що залишився до закінчення дії договору з вирахуванням нормативних витрат на ведення справи 25% та суми страхових виплат, що були здійснені за договором. З огляду на встановлені обставини відвідування [PERSON] лікаря 04.10.2023 року вбачаються підстави для висновку про недоведеність порушення позивачем умов договору страхування, а отже і відсутністю такої підстави для припинення дії договору як порушення Страхувальником умов договору, а тому для вирішення питання про повернення страхової премії слід керуватись п.9.4 Договору, а не п.9.4.1, як зазначає відповідач, оскільки фактично договір достроково припинив свою дію за вимогою Страховика. Згідно із ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Отже, з викладених підстав та мотивів суд вважає заявлені позивачем вимоги доведеними, та такими що підлягають до задоволення. Щодо судових витрат, то суд зазначає наступне. Відповідно до п. 2 ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» у справах про відшкодування шкоди, заподіяної каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я, а також смертю фізичної особи, позивачі від сплати судового збору звільняються. Відповідно до норм ч. ч. 1, 6 ст. 141 ЦПК України судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Якщо сторону, на користь якої ухвалено рішення, звільнено від сплати судових витрат, з другої сторони стягуються судові витрати на користь осіб, які їх понесли, пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог. Враховуючи, що позивачка звільнена від сплати судового збору при зверненні до суду з цим позовом, судовий збір підлягає стягненню із відповідача в дохід держави. За заявою представника позивачки, розподіл судових витрат на професійну правничу допомогу вирішити протягом п`яти днів після отримання позивачем ухваленого рішення суду.

Outcome: approved