Jurisdiction: civil
Date: 2024-01-22 00:00:00

Позивач звернувся до суду із позовом до відповідача, мотивуючи його тим, що 02.01.2023 року між ним та відповідачем було укладено договір добровільного медичного страхування на загальну страхову суму 175000 грн. зі строком дії договору до 18.01.2024 року. Внаслідок побутової травми, яка сталася 11.06.2023 року, позивач був вимушений звернутись за медичною допомогою до ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» і того ж дня був оглянутий лікарем-травматологом, результатом чого став діагноз МКХ-10 - поверхнева травма плеча та плечового поясу. Діагноз клінічний - забій лівого плечового суглоба. Дісторзіякапсульно-зв`язувального апарату лівого плечового суглоба, больовий синдром. 13.06.2023 року позивачу зроблено МРТ плечового суглоба, рекомендовано консультацію ортопеда-травматолога. 15.06.2023 року проведено повторну консультацію ортопеда-травматолога за результатами рентгенологічного дослідження протягом 2 днів. 06.07.2023 року позивач з діагнозом травми плеча та плечового поясу отримав консультацію ортопеда-травматолога для вирішення питання оперативного артроскопічного лікування в строк до 11.07.2023 року. 11.07.2023 року після консультації ортопеда-травматолога експерта напрямку для дорослих в клініці позивач отримав рекомендацію на послугу «Артроскопія 4 категорії складності» - артроскопічна якірна рефіксаціябіодеградуючими якорями суглобової губи гленоїда, тенодез сухожилку довгої голівки двоголового м`язу лівого плечового суглобу. 20.07.2023 року ТОВ «Медичний центр «Добробут» позивачу проведено артроскопію 4 категорії складності. За надану послугу позивач отримав для оплати калькуляцію послуг за передопераційну підготовку на загальну суму 5995 грн., а також за виконану артроскопію 4 категорії складності на суму 106890 грн., а всього на суму 112 885 грн. після часткової компенсації відповідачем понесених позивачем витрат на лікування некомпенсованою залишилась сума 103 282, 30 грн., яку позивач просить стягнути з відповідача. Протоколом автоматизованого розподілу судової справи між суддями 13.10.2023 року справу передано на розгляду судді Матвєєвій Ю.О. Ухвалою судді від 17.10.2023 року відкрито загальне позовне провадження, справу призначено до розгляду у підготовче засідання. 15.11.2023 року через систему «Електронний суд» до суду надійшов відзив на позов, в якому відповідач позовні вимоги не визнає, зазначає про те, що оперативне втручання, яке було призначено позивачу, міститься у списку виключень, а саме у розділі 3 «Переліку виключень». Крім того, не підлягають відшкодуванню витрати, які були понесені позивачем для довготривалого лікування, тобто більше, ніж 30 календарних днів на кожний страховий випадок. Просили відмовити в задоволенні позовних вимог та розглядати справу у відсутність представника відповідача. Ухвалою Шевченківського районного суду м. Києва від 05.12.2023 року підготовче засідання у справі закрито, справу призначено до розгляду по суті в загальному позовному провадженні. В судовому засіданні представник позивача адвокат Мневець О.М. підтримав позовні вимоги, просив їх задовольнити. Представник відповідача в судове засідання не з`явився, у відзиві, поданому до суду, просив розглядати справи в його відсутність. Суд, вислухавши представника позивача, дослідивши матеріали справи, приходить до наступних висновків. Відповідно до ч.ч. 1 та 6 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Відповідно до ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Згідно із ст. 77 ЦПК України, належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення. Сторони мають право обґрунтовувати належність конкретного доказу для підтвердження їхніх вимог або заперечень. Суд не бере до розгляду докази, що не стосуються предмета доказування. Згідно до ст. 80 ЦПК України, достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування. Питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання. За статтею 980 ЦК України предметом договору страхування є передача страхувальником за плату ризику, пов`язаного з об`єктом страхування, страховику на умовах, визначених договором страхування або законодавством України. Об`єктом страхування можуть бути: життя, здоров`я, працездатність та/або пенсійне забезпечення; Статтею 982 ЦК України передбачені істотні умови договору страхування , до яких відносяться предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Відповідно до статті 90 ЗУ «Про страхування» сторонами договору страхування є страховик та страхувальник. Страхувальниками можуть бути дієздатні фізичні особи, фізичні особи - підприємці, юридичні особи, які уклали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства. У договорі страхування може бути зазначено як об`єкт страхування життя, здоров`я, працездатність та/або пенсійне забезпечення застрахованої особи, стосовно якої страхувальник здійснює страхування (застрахована особа). Згідно із статтею 92 ЗУ «Про страхування» страховик за договором страхування зобов`язаний: 1) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором або законом строк; 2) у разі настання страхового випадку відшкодувати витрати, понесені страхувальником для запобігання настанню страхового випадку та зменшення наслідків страхового випадку, якщо це передбачено умовами договору страхування; 3) забезпечувати збереження інформації, що становить таємницю страхування, з урахуванням вимог цього Закону. Договором страхування або законом можуть бути передбачені також інші обов`язки страховика. Так, судом встановлено що між сторонами було укладено договір добровільного медичного страхування на загальну страхову суму 175000 грн. зі строком дії договору до 18.01.2024 року. 11.06.2023 року позивач отримав побутову травму, у зв`язку із чим звернувся до ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка», де після огляду ортопедом-травматологом йому було встановлено діагноз: забій лівого плечового суглоба. Дісторзіякапсульно-зв`язувального апарату лівого плечового суглоба, больовий синдром. Рекомендовано рентгенографію кісток та суглоба в двох проекціях - виконати до 11.06.2023 року, МРТ плечового суглобу - виконати до 11.06.2023 року, консультацію лікаря ортопеда-травматолога - виконати до 13.06.2023 року. Додаткові рекомендації - косиночна пов`язка на 2-3 тижні. 11.06.2023 року позивачу проведено рентгенологічне дослідження. 15.06.2023 року позивач був оглянутий ортопедом-травматологом. Встановлено діагноз МКХ-10 - поверхнева травма плеча та плечового поясу. Діагноз клінічний - забій лівого плечевого суглоба, пошкодження суглобової губи з кистозним утворенням. Додатково рекомендовано - іммобілізація у косиночній пов`язці до 3 тижнів. 06.07.2023 року позивач був оглянутий ортопедом-травматологом. Встановлено діагноз МКХ-10 - травми плеча та плечового поясу. Діагноз клінічний - несвіже пошкодження суставної губи з кистозним утворенням лівого плечового суглоба. Рекомендовано консультацію ортопеда-травматолога експерта напрямку для дорослих в клініці, консультація Скобенко Е. для рішення питання оперативного артроскопічного лікування. Строк виконання до 11.07.2023 року. Позивачем підтверджено понесені ним витрати, а саме : -Рахунком-актом 4661046 від 13.06.2023 року [PERSON] оплачено 3020 грн. -Рахунком - актом 4712253 від 11.07.2023 року - 1803 грн. -Рахунком -актом 4745703 від 30.07.2023 року - 750 грн. -Рахунком - актом 4745700 від 30.07.2023 року - 8775 грн. -Рахунком - актом 4754784 від 03.08.2023 року - 1120 грн. -Рахунком - актом 4757089 від 05.08.2023 року - 89280 грн. -Рахунком - актом 4760257 від 07.08.2023 року - 520, 90 грн. Додатком до укладеного між сторонам договору добровільного медичного страхування є Перелік виключень зі Страхових випадків, п. 3.3. якого передбачено, що страховик не організовує та не здійснює оплату медикаментів, лікарських засобів, лікувальних маніпуляцій для довготривалого лікування (більше, ніж 30 календарних днів) на кожний страховий випадок. Аналізуючи надані сторонами письмові докази, суд зазначає, що огляди ортопедом-травматологом, які відбулись 15.06.2023 року та 06.07.2023 року, мали місце протягом 30 днів після настання страхового випадку - 11.06.2023 року. 06.07.2023 року позивачеві було призначено консультацію спеціалістадля рішення питання оперативного артроскопічного лікування зі строком виконання до 11.07.2023 року. Між тим, позивачем не надано результати такої консультації, а саме чи вирішено питання про оперативне втручання саме до 11.07.2023 року, тобто до спливу 30-денного строку з дня настання страхового випадку. Дійсно, рахунком-актом 4757089 від 05.08.2023 року на суму 89280 грн. підтверджується витрати позивача на оперативне втручання, між тим вказане втручання відбулось вже поза межами 30-денного строку з дня настання страхового випадку. Отже, з відповідача на користь позивача підлягає стягненню витрати за рахунком-актом 4661046 від 13.06.2023 року в сумі 3020 грн. та за рахунком - актом 4712253 від 11.07.2023 року - 1803 грн., а всього на загальну суму 4823 грн. Відповідно до ст. 141 ЦПК України сплачений позивачем судовий збір підлягає стягненню з відповідача пропорційно задоволеної частини позову, а саме в сумі 125, 20 грн.

Outcome: partial