Jurisdiction: civil
Date: 2024-01-02 00:00:00

У вересні 2020 року [PERSON] (надалі за текстом - позивач) звернулася до Подільського районного суду м. Києва з позовом до публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» (надалі за текстом - відповідач), про стягнення страхового відшкодування. Обґрунтовуючи позовні вимоги, позивач зазначила, що 19 вересня 2018 року між позивачем і відповідачем укладено договір в формі електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNR0HI-188J0MW (надалі за текстом - Договір). Предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Відповідно до умов Договору, відповідач зобов`язався здійснити позивачу страхове відшкодування у разі настання страхового випадку. Страховими випадками визнаються смерть внаслідок захворювання або настання у застрахованої особи хвороби, що мали місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законом порядку. Підпунктом 6.1.2. Договору визначено перелік класів хвороб, настання яких є страховим випадком, та розмір страхової виплати для кожного з класів хвороб, у відсотковому відношенні до страхової суми, розмір якої відповідно до п. 8 Договору становить 50 000 гривень. 01 листопада 2019 року позивач була направлена на стаціонарне лікування до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР», про що одразу повідомила відповідача. 04 листопада 2019 року на заяву позивача про дану подію надійшов лист відповідача про відсутність підстав для здійснення страхової виплати. Як зазначено у листі, захворювання, з приводу яких позивачем було надано документи, не передбачені додатком 1 до Умов страхування, в той час як відповідно до п.п. 6.1.2. Договору, страховими випадками є настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої додатком 1 до Умов страхування. Крім того, відповідач посилався на те, що згідно з п. 6.3. Договору не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені в умовах страхування. Позивач не погоджується з таким рішенням, оскільки згідно п. 6.1 Договору, зазначено, що страховим випадком є настання подій, перелік яких зазначено в таблиці, яка включає пп. 6.1.1. та 6.1.2, а також перелік класів хвороб, до якого включено хвороби системи кровообігу, та відповідних їм розмірів страхових виплат. 20.07.2020 року направлено адвокатський запит до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» із питанням щодо класу хвороби позивача. Згідно відповіді КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» від 03.08.2020 року за № 6/187, захворювання позивача належить до хвороб системи кровообігу. Таким чином, настання у позивача захворювань, з приводу яких вона звернулася до відповідача, є страховим випадком, оскільки хвороби системи кровообігу входять до переліку класів хвороб, що міститься в п. 6. Договору. У зв`язку з викладеним, позивач звернулася до суду з позовом, просила суд стягнути з відповідача на її користь страхову виплату у розмірі 50 000 гривень. Ухвалою Подільського районного суду м. Києва від 14 вересня 2020 року позовну заяву залишено без руху, надано строк для усунення недоліків. 11.12.2020 до суду від представника позивача надійшли документ про сплату судового збору та уточнена позовна заява зі зменшенням розміру позовних вимог до 25 000 гривень. Ухвалою Подільського районного суду м. Києва від 04 січня 2021 року справу вирішено розглядати в порядку загального позовного провадження у справі, призначено підготовче судове засідання. До суду надійшов відзив на позов, в обґрунтування якого представник відповідача зазначила, що відповідно до наданої позивачем копії виписки із медичної картки амбулаторного хворого № 8642/19229 від 11 листопада 2019 року, у позивача наявний наступний діагноз: «гіпертонічна хвороба 2 ст., 2 ступеня. Гіпертензивне серце. ГЛШ.». У п. 6.1.2 Договору наведено перелік класу хвороб, в якому дійсно вказано хвороби системи кровообігу, проте конкретні назви хвороб зазначені саме в Додатку № 1 до Умов страхування. Зазначені хвороби в Додатку № 1 в не зазначені, а отже, відсутні підстави для здійснення страхової виплати. З цих підстав просила відмовити у задоволенні позову. До суду надійшла відповідь на відзив, у якій зазначено, що заперечення та аргументи наведені відповідачем у відзиві, є необґрунтованими та такими, що не спростовують позовні вимоги, у зв`язку з цим, позивачем не визнаються. Представник відповідача подала заперечення на відповідь на відзив, у яких зазначила, що підписанням Договору позивач узгодила всі істотні його умови, а саме: предмет страхування, страхову суму, перелік страхових випадків, розмір страхових платежів та порядок їх сплати, строк дії договору та інше, просили суд відмовити у задоволенні позовних вимог у повному обсязі. Представник позивача подав заяву про розгляд справи без участі позивача та його представника, просили задовольнити позовні вимоги. Представник відповідача подав заяву про розгляд справи без його участі, просив відмовити у задоволенні позовних вимог. Дослідивши матеріали справи, оцінивши зібрані у справі докази в їх сукупності, суд встановив такі фактичні обставини справи та відповідні їм правовідносини. Судом встановлено, що 19 вересня 2018 року між позивачем і відповідачем укладено електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNR0HI-188J0MW. Предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи (а.с. 9). 01 листопада 2019 року позивач направлена на стаціонарне лікування до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР», що підтверджується випискою з карти амбулаторного хворого № 8642/19229 (а.с. 8), та не заперечувалось відповідачем. 20.07.2020 року представником позивача направлено адвокатський запит до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» про отримання роз`яснення щодо класу хвороб, до якого належить діагноз позивача. (а.с. 20-22). Згідно відповіді КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР від 03.08.2020 року за №6/187, діагноз позивача належить до IX класу за МКХ - хвороби системи кровообігу (а.с. 23). Листом № 14595/19 від 12.11.2019 року відповідач повідомив позивача про відсутність підстав для здійснення страхової виплати, оскільки захворювання, з приводу яких позивач звернулась із заявою про здійснення страхової виплати, не передбачені додатком 1 до Умов страхування, що є обов`язковим для визнання події страховим випадком згідно з п.п. 6.1.2. Договору (а.с. 102). Статтею 526 Цивільного кодексу України (надалі за текстом - ЦК України) встановлено, що зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Відповідно до ч. 1 ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Статтею 979 ЦК України передбачено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до п. п. 1-3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування, протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Статтею 990 ЦК України передбачено, що Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви Страхувальника. Відповідно до ч. 1 ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. У відповідності до ст.6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначенні строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника. Предметом страхування за Договором є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. За умовами Договору відповідач зобов`язався здійснити позивачу страхове відшкодування у разі настання страхового випадку, а позивач зобов`язався своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору. В матеріалах справи відсутні повідомлення або заяви відповідача щодо несвоєчасної або неповної сплати позивачем страхових платежів, передбачених Договором, або щодо будь-яких інших порушень позивачем умов Договору. Згідно із п. 3.1. Умов страхування, які є невід`ємною частиною Договору, для отримання страхової виплати позивач протягом двох робочих днів з дня з дня настання страхового випадку повинен звернутися до Страховика із заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку. Як вбачається з матеріалів справи та не заперечувалось відповідачем, позивач, відповідно до норм законодавства та умов договору звернулася до відповідача із заявою про настання страхового випадку для отримання страхового відшкодування. Рішення про відмову у здійсненні страхової виплати відповідач обґрунтовує тим, що настання захворювання, з приводу якого позивач звернувся за страховою виплатою, не є страховим випадком, оскільки не передбачене Додатком № 1 до умов страхування, який містить вичерпний перелік захворювань, настання яких є страховим випадком. Умови визнання події страховим випадком закріплені в п. 6.1 Договору у вигляді визначення: «Страховими випадками згідно Договору і Правил страхування є наступні події, що мали місце під час дії Договору та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку», в якому слово «наступні», очевидно вказує на перелік у вигляді таблиці, яка розміщена далі за текстом, починаючи з наступного рядка. З наведеного вбачається, що страховим випадком є настання події, яка міститься у таблиці, за умови її настання під час дії Договору та підтвердження відповідними документами. У третьому рядку таблиці, позначеному як пп. 6.1.2, зазначено: «Настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування». В наступних рядках, які не мають нумерації, зазначені різні класи хвороб. При цьому, в таблиці відсутні прямі вказівки на те, що рядки з переліком класів хвороб виступають уточненням або розширенням пп. 6.1.2, тим більше, що сам п. 6.1.2 за своїм змістом є лише посиланням на інший перелік, а саме, Додаток № 1 до Умов страхування. Крім того, відсутня нумерація нижчого рівня, а також розділові знаки, які вказували б на уточнюючу функцію переліку класів хвороб по відношенню до пп. 6.1.2. Відмовляючи у здійсненні страхової виплати, відповідач також посилався на п. 6.3. Договору, відповідно до якого не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі, пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені в умовах страхування. Суд зазначає, що у п. 6.3 йдеться саме про розлади здоров`я, а не про захворювання. В той же час, розлад здоров`я згадується у Договорі паралельно з такими словами як хвороба, захворювання, що свідчить про їх різний зміст. Договір та Умови страхування не містять визначення поняття «розлад здоров`я». Разом з тим, відповідно до Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, затверджених наказом Міністерства охорони здоров`я України від 17 січня 1995 р. N 6, під розладом здоров`я належить розуміти безпосередньо пов`язаний з ушкодженням послідовно розвинутий хворобливий процес. З урахуванням викладеного, відповідні класи хвороб зазначені в Договорі в якості подій, настання яких є страховим випадком відповідно до п. 6.1 Договору, та не є уточненнями до пп. 6.1.2. А відтак, захворювання, з приводу яких позивач звернувся до відповідача для отримання страхової виплати, є страховим випадком, оскільки належать до класу хвороб системи кровообігу, який поряд з іншими класами хвороб зазначений в п. 6.1 Договору. З огляду на наведене, суд приходить до висновку, що позивачем були дотримані всі умови договору при зверненні за страховим відшкодуванням. В той же час, відповідачем були порушені норми договору щодо виплати страхового відшкодування. Відповідно до п. 6.1 договору та Додатку № 1 до Умов договору, максимальним розміром страхової виплати у разі настання хвороби, що належить до класу хвороб кровообігу, становить 50 % від страхової суми. Враховуючи, що страхова сума встановлена у Договорі в розмірі 50 000 гривен, а також те, що відповідачем не надавався розрахунок страхової виплати або обґрунтування її виплати у розмірі, меншому за 50% від страхової суми, з відповідача на користь позивача підлягає стягненню страхова виплата в розмірі 25 000 гривень. Відповідно до ч.1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом, крім випадків, установлених ст.82 ЦПК України. Належними доказами в розумінні ст. 77 ЦПК України є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Сторони мають право обґрунтовувати належність конкретного доказу для підтвердження їхніх вимог або заперечень. Відповідачем, всупереч вимогам ч. 1 ст. 81 ЦПК України не надано належних та допустимих доказів правомірності відмови у виплаті страхового відшкодування. Ураховуючи вищевикладене, суд дійшов висновку про те, що відповідачем без належних правових підстав було відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування, а тому суд дійшов висновку про наявність правових підстав для задоволення позову та стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування в розмірі 25 000 гривень. В порядку ст. 141 ЦПК України на користь позивача з відповідача підлягає стягненню пропорційно до розміру задоволених позовних вимог судовий збір у розмірі 840,80 грн.

Outcome: approved