Jurisdiction: civil
Date: 2023-11-15 00:00:00

[PERSON] звернулася до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» (далі - ПрАТ «Європейське туристичне страхування») про визнання події страховим випадком, стягнення страхового відшкодування. Зазначала, що 14.03.14 між [PERSON] та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» було укладено договір комплексного страхування подорожуючих (програма страхування А). У період з 01.04.14 по 04.04.14 із [PERSON] трапилася страхова подія, а саме: гостре захворювання із загрозою життю, що потребувало невідкладного звернення до медичного закладу та надання невідкладної медичної допомоги. Вказана подія стала причиною самостійної оплати [PERSON] всіх необхідних медичних послуг та підставою звернення у передбаченому п. 2.9.2. договору порядку із заявою про отримання страхової виплати до відповідача. 14.05.14 [PERSON] було повідомлено про відмову у відшкодуванні вартості сплачених медичних послуг і повідомлено рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування. [INFO] [PERSON] помер. Вона є правонаступником [PERSON] . Вважає дії відповідача незаконними, необґрунтованими та такими, які порушують її права у зв`язку з наступним. Згідно з даними виписного епікризу 0010268241 від 04.04.14 [PERSON] поступив 01.04.14 у відділення хірургії, в якому перебував до 02.04.14, 02.04.14 - у відділення судинної хірургії, з якого був виписаний 04.04.14. У виписному епікризі 0010268241 зафіксовано, що «на момент поступлення в відділення загальний стан пацієнта задовільний, пульс неритмічний. Нижні кінцівки: стопа правої ноги трохи холодна та бліда, неврологічної недостатності немає. Пульс на правій нозі не пальпується. УЗД Доплера артерій (01.04.14) - на правій нозі слабкий сигнал в стегновій та периферійних артеріях, немає сигналу Доплера в ступні». У цьому ж епікризі вказується: «01.04.14 пацієнту під загальною анестезією зроблено тромбектомію з загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна, між клубовою артерією стегновою артерією, а також відкриття та розширення за допомогою балонного катетера поверхневої стегнової артерії, підколінної артерії та розташованої поруч частини перед великогомілкової артерії. Після операції - нога тепла, на стопі є сигнал Доплер).» У графі «Діагноз» вказується, що на момент надходження до стаціонару у пацієнта виявлено та діагностовано серед іншого критичну ішемію правої ноги та гострий тромбоз правої загальної стегнової артерії та глибокої артерії стегна. Зазначені показники вказують на гостре захворювання Застрахованої особи та потребують проведення ряду медичних заходів, спрямованих на запобігання стрімкої прогресії критичного стану. Такий факт підтверджується також наданою у якості додатку до виписки про госпіталізацію від 04.04.14 довідкою, виданою Головою хірургічного відділення Медичного центру Барзілай, професором Борисом Йофа, якою підтверджується те, що: «01.04.14 [PERSON] була зроблена термінова операція у зв`язку із гострим тромбозом в правій нозі, і, як наслідок, його життя було в небезпеці через ризик втрати ноги». Як вбачається з листа-відповіді відповідача, підставою відмови у здійсненні страхового відшкодування є посилання відповідачем на п. 2.7.1. і 2.7.13 Додатку № 1 до Договору страхування, якими передбачено, що страховик не оплачує і не відшкодовує вартість лікування та послуг, пов`язаних із такими захворюваннями і подіями, як: лікування хронічних захворювань; захворювання. що виникли до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі, а також захворювання, що виникли після повернення застрахованої особи з подорожі. Підставою для такого висновку відповідача є довільне та таке, що не відповідає дійсності тлумачення факту настання страхової події. Посилаючись на те, що страховий випадок трапився із застрахованою особою під час та у місці дії договору страхування, а понесені застрахованою особою витрати, пов`язані з виникненням хвороби, що несла загрозу життю та здоров`ю і потребувала невідкладного хірургічного втручання, просила визнати страховим випадком гострий тромбоз в правій нозі [PERSON] та стягнути з відповідача на її користь 482 034 грн. 19 коп. страхового відшкодування та також судові витрати. У відзиві на позов, заперечуючи проти позову відповідач вказав на наступне. 14.03.14 між ПрАТ «Європейське туристичне страхування» та [PERSON] було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України (далі - договір страхування) на період з 16.03.14 - 25.04.14. Умови страхування: багаж, - страхова сума 500 доларів США; медичні витрати, програма «А» - страхова сума 30 000 євро. Пункт 2.7. додатку 1 до договору встановлює перелік підстав для відмови у страховій виплаті медичних витрат: (і) лікування хронічних захворювань (п. 2.7.1.); (іі) захворювання, що виникли до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі (п. 2.7.13.). 23.04.14 відповідач отримав від [PERSON] заяву на отримання страхового відшкодування. Відповідно до даної заяви 01.04.14 під час перебування в м. Ашкелон, Ізраїль [PERSON] відчув біль в грудях, не міг стати на праву ногу.у зв`язку з чим був госпіталізований та прооперований. Поставлений діагноз - гострий тромбоз артерії. Так, як убачається з виписного епікризу 0010268241 (надалі по тексту - виписний епікриз) [PERSON] звернувся до медичного центру Барзілай відділення загального хірургії та судинної хірургії зі скаргами болю в правій йозі при ходьбі (інколи сильна кульгавість), болі та оніміння стопи в стані спокою (графа «Основна скарга» стор.1 виписного епікризу). Відповідно до анамнезу, графа «Поточне захворювання»: «Чоловік, віком 69років, турист із України. В минулому у пацієнта було діагностовано злоякісну пухлину передміхурової залози, близько двох місяців тому він переніс операцію з видалення передміхурової залози та станом на теперішній час проходить курс променевої терапії. Крім цього пацієнт: 1) Декілька місяців тому переніс 2 операції на судинах: операцію на венах лівої ноги та операцію на артеріях правої ноги; 2) Постійно приймає препарат Кумадін, згідно історії хвороби, за результатами проведеного 5 днів тому аналізу МНО 3,4....». [PERSON] 01.01.14, тобто за три місяці до початку дії договору страхування, було виконано наступну процедуру: тромбектомія па правій стегновій артерії (стор.1 виписного епікризу). Як зазначено на стор. 3 виписного епікризу «Пацієнт, віком 69 років, поступив до нашого відділення з ішемією ніг та хірургічною операцією на судинах, у зв`язку з посиленням болі в ногах. Також: пацієнт ... пройшов курс лікування Варфаріном. Три місяці тому пацієнту зроблена тромбектомія з правої стегнової артерії, але після операції залишилися болі та часткова кульгавість. Протягом кількох останніх днів пацієнт відмічає погіршення стану ніг: оніміння в стані спокою та подальше погіршення при ходьбі». «Раніше перенесені захворювання: новоутворення в передміхуровій залозі, миготлива аритмія.» В стаціонарі [PERSON] були виконані наступні процедури: 1. 01.04.14 тромбектомія на правій загальній стегновій артерії та глибокої артерії стегна, праве клубово-стегнове шунтування (гор-текс); 2. 01.04.14 І/0 ангіографія, балонна ангіопластика поверхневої артерії стегна, підколінної артерії та передньої великогомілкової артерії (стор. 1, 3 виписного епікризу). Як зазначено в графі «Хронічні захворювання стор. 1 виписного епікризу Тиква Іван має хронічні захворювання»: «Аденокарцинома передміхурової залози- резекція. Під впливом опромінення Тх; хронічна ниркова недостатність; двостороння ішемія нижніх кінцівок». Під хронічною ішемією нижніх кінцівок розуміють стан, при якому поступлення кисню до тканин нижніх кінцівок с недостатнім внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях. У >97 % випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок; інші причини хронічної ішемії нижніх кінцівок. У свою чергу у виписному епікризі зазначено, що [PERSON] приймає препарат Кумадін (стор.1 виписного епікризу) та пройшов курс лікування Варфаріном (стор.З виписного епікризу). Препарат «Варфарін» відноситься до антикоагулянтів та показаний для лікування та профілактики тромбозів глибоких і проксимальних венозних судин нижніх кінцівок, тромбозу мозкових судин, тромбоемболії легеневої артерії, уродженої тромбофілії; для профілактики утворення згустків. Фармакологічні властивості даного препарату похідні кумарину. Фармакологічна група - антитромботичні засоби. Показання для застосування препарату: (1) тромбоз глибоких вен/емболія легень; (2) захворювання клапанів серця і фібриляція передсердь; (3) запобігання повторному інфаркту міокарда; (4) системна емболія; (5) транзиторні ішемічні стани; (6) реконструктивна хірургія артерій. При виписці лікарями були надані [PERSON] наступні рекомендації: продовжити приймати препарат Клексан, далі перейти на приймання препарату Кумадін (Варфарін); знаходитись під наглядом лікаря-кардіолога та судинного хірурга. Отже, під час дії договору страхування лікарями медичного закладу Барзилай констатовано, що [PERSON] має хронічне ішемічне захворювання судин нижніх кінцівок, рак передміхурової залози, хронічну ниркову недостатність, порушення серцевого ритму, що є причиною порушення кровообігу, та наслідком якого було виникнення тромбів в феморіальній артерії правої ноги і проведення операції 01.01.14 (за три місяці до початку дії договору страхування). Саме для профілактики подальшого виникнення тромбів, [PERSON] приймав препарат «Варфарін» (Кумадин), який показаний саме для лікування та профілактики тромбозів. Таким чином, [PERSON] до початку дії договору страхування (і) мав хронічні захворювання (двостороння ішемія нижніх кінцівок, хронічну оклюзію поверхневої артерії стегна, ниркова недостатність, рак простати); (іі) приймав препарати, які показані для лікування та профілактики тромбозів (саме проведення процедури тромбектомії (процедура направлена на видалення тромбів) була виконана під час дії договору страхування; (ііі) проходив аналогічну процедуру - тромбектомію на правій стегновій артерії. Дане підтверджує, що саме наявність хронічних захворювань та захворювань, які виникли до початку дії договору страхування стали наслідком повторного виникнення тромбів та необхідності звернення [PERSON] під час дії договору страхування до медичного центру та повторного проведення процедури з видалення тромбів (тромбектомії). Відповідно до положень п.п.2.7.1., 2.7.13 договору страхування дані події не підлягають страховому відшкодуванню. Будь-яких виключень щодо здійснення страхового відшкодування при наявності «гострого захворювання» та/або невідкладного хірургічного втручання п.2.7.1. та п.2.7.13. додатку 1 до договору не встановлюють. З огляду на вище зазначене, події, які мали місце з [PERSON] під час дії договору страхування не підлягають страховому відшкодуванню. Крім того, 02.04.14 супроводжуюча [PERSON] особа повідомила, що [PERSON] госпіталізовано 01.04.14, витрати на лікування останні оплатять самостійно, до страховика звертаються виключно з метою реєстрації звернення. Тобто, під час знаходження [PERSON] в медичному центрі Барзілай, застрахованою особою в порушення п. 2.8.2. та п. 8.3.1. додатку 1 до договору страхування взагалі не погоджувались витрати. Фактичну суму витрат [PERSON] повідомив у заяві про отримання страхового відшкодування, яку відповідач отримав 23.04.14. Так, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є, зокрема, порушення термінів узгодження самостійних витрат на лікування (п.10.14.4. додатку 1 до договору страхування). А тому відповідно до п.10.14.4. додатку 1 до договору порушення термінів узгодження самостійних витрат на лікування є самостійною підставою для відмови страховиком у здійсненні страхової виплати. Посилаючись на зазначені обставини, відповідач просив відмовити у задоволенні позову у повному обсязі. У відповіді на відзив, позивач вказала на те, що наведена відповідачем інформація містить міркування та припущення щодо узагальнених характеристик хвороби згідно довідника, натомість, спростувань долучених до позовної заяви доказів гострого стану застрахованої особи та загрози його життю не надано. У запереченнях на відповідь на відзив представник відповідача підтримав свою правову позицію щодо спору, викладену у відзиві на позов. У судове засідання позивачка не з`явилася, від її представника надійшла на адресу суду заява про розгляд справи за її відсутності та відсутності позивача. Суд, відповідно до ст. 223 ЦПК України ухвалив розглядати справу за відсутності позивача. У судовому засіданні представник відповідача проти задоволення позову заперечила, просила у його задоволенні відмовити у повному обсязі. Суд, вислухавши пояснення представника відповідача, дослідивши письмові докази у їх сукупності, дійшов наступного висновку. Судом установлено, що 14.03.14 між ПрАТ «Європейське туристичне страхування» та [PERSON] було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України на період з 16.03.14 - 25.04.14. Умови страхування: багаж, - страхова сума 500 доларів США; медичні витрати, програма «А» - страхова сума 30 000 євро (далі - договір) (а.с. 103-118 т. 1). Пунктом 2.1. договору передбачено, що предметом страхування є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані з необхідністю відшкодування медичних витрат та / або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну або поховання за кордоном, в обсязі та порядку, передбаченому цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору та медичні, медично-транспортні витрати були своєчасно погоджені зі страховиком та / або асистанською компанією страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими. Страхова подія (страховий ризик) - певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страховими подіями (страховими ризиками) визнаються події, що сталися із застрахованою особою в період і на території чинності договору страхування (п. 2.2. договору). Перелік послуг, які включає в себе програма А визначені п. 2.4. договору. 07.04.14 [PERSON] звернувся до відповідача з заявою про виплату страхового відшкодування (а.с. 132 т. 1). Відповідно до листа ПрАТ «Європейське туристичне страхування» від 14.05.14 [PERSON] було відмовлено у виплаті страхового відшкодування на підставі п. п. 2.7.1. та 2.7.13, оскільки лікарями встановлено повторне (хронічне) захворювання, яке було у застрахованого виявлено раніше і від якого [PERSON] вже лікувався та приймав профілактичні лікарські препарати для застереження повторності захворювання (.а.с. 133 т. 1). [INFO] помер [PERSON] (а.с. 8 т. 1). Правонаступником [PERSON] є [PERSON] (а.с. 9 т.1). Договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України). Згідно з ч. 1 ст. 628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. Договір є обов`язковим для виконання сторонами (ст. 629 ЦК України). Відповідно до ч. 1 ст. 638 ЦК України договір є укладеним, якщо сторони досягли згоди з усіх істотних умов договору. Істотними умовами договору є умови про предмет договору, умови, що визначені законом як істотні або є необхідними для договорів даного виду, а також усі ті умови, щодо яких за заявою хоча б однієї із сторін має бути досягнуто згоди. Відповідно до ст. 979 ЦК України договір страхування укладається відповідно до цього Кодексу, Закону України "Про страхування", інших законодавчих актів. Законом може бути встановлено обов`язок фізичної або юридичної особи укласти договір страхування (обов`язкове страхування). Вимоги щодо укладення договорів страхування за окремими класами страхування/категоріями страхових ризиків для врегулювання правовідносин, за якими вимагається обов`язкова наявність договору, можуть бути визначені законодавством. Предметом договору страхування є передача страхувальником за плату ризику, пов`язаного з об`єктом страхування, страховику на умовах, визначених договором страхування або законодавством України. Об`єктом страхування можуть бути: життя, здоров`я, працездатність та/або пенсійне забезпечення; майно на праві володіння, користування і розпорядження та/або можливі збитки чи витрати; відповідальність за заподіяну шкоду особі або її майну (ст. 980 ЦК України). Відповідно до ст. 982 ЦК України істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Причини відмови у страховій виплаті визначені п. 2.7. договору. Так, згідно з п. п. 2.7.1., 2.7.13 договору страховик не оплачує і не відшкодовує вартість лікування та послуг, пов`язаних з такими захворюваннями і подіями: лікування хронічних захворювань, вроджених аномалій (вад розвитку), деформацій та хромосомних порушень; захворювання, що виникли до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі, а також захворювання, що виникли після повернення застрахованої особи з подорожі. Зі змісту відмови у виплаті страхового відшкодування (а.с. 133 т. 1) вбачається те, що 04.03.14 року, перебуваючи в м. Ашкелон (Ізраїль), у застрахованої особи виник біль в груді, підвищилася температура тіла, виник біль в нозі, внаслідок якого застрахований не зміг стати на ногу, після чого він звернувся до лікаря, де його було оглянуто, постановлено діагноз та прооперовано. Витрати за надані медичні послуги [PERSON] оплатив самостійно та просить відшкодувати. Згідно з наданим медичними документами, 01.04.14 через погіршення болі в нозі до лікарні звернувся пацієнт [PERSON] з історією ішемії ноги і судинних процедур. Крім того, в медичному рапорті зазначено, що пацієнт також має історію СА простати, і лікування варфарином. Три місяці тому, [PERSON] переніс тромбектомію з правої неморальної артерії ноги, але мав залишкові болі після операції і тільки часткове поліпшення переміжаючої кульгавості. В останні кілька днів пацієнт повідомив про погіршення стану ноги: нове оніміння з`явилися в спокої і було подальше погіршення ситуації в декількох хвилинах ходьби. За результатами огляду у [PERSON] знайдено occlussion правої зовнішньої клубової артерії та великогомілкової артерії, після чого, під загальним наркозом, проведено тромбектомію та ангіопластику підколінної артерії. Тобто, лікарями встановлено повторне (хронічне) захворювання, яке було у застрахованого виявлено раніше і від якого [PERSON] вже лікувався та приймав профілактичні лікарські препарати для застереження повторності захворювання. А тому страховик відповідно до п.п. 2.7.1., 2.7.13 договору відмовив у виплаті страхового відшкодування, оскільки наявне лікування хронічного захворювання та захворювання виникло до початку періоду страхування та/або на території постійного місця проживання, що призвели до медичних чи додаткових витрат під час подорожі, а також захворювання, що виникли після повернення застрахованої особи з подорожі. З наданих суду медичних документів вбачається те, що відповідно до виписного епікризу № 0010268241 [PERSON] з 01.04.14. по 02.04.14 перебував у відділенні хірургії та з 02.04.14 по 04.04.14 перебував у відділенні судинної хірургії медичного центру Барзілай у м. Ашкелон, Ізраїль. (а.с. 38 т. 1.) У вказаному епікризі зазначено: Діагнози: ОЛЮЗИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРИФЕРИЧНИХ АРТЕРІЙ, КРИТИЧНА ІШЕМІЯ ПРАВОЇ НОГИ, ГОСТРИЙ ТРОМБОЗ ПРАВОЇ ЗАГАЛЬНОЇ СТЕГНОВОЇ АРТЕРІЇ' ТА ГЛИБОКОЇ АРТЕРІЇ СТЕГНА, ХРОНІЧНА ОКЛЮЗІЯ ПОВЕРНЕВОЇ АРТЕРІЇ СТЕГНА, МЕРЕХТІННЯ ПЕРЕДСЕРДЬ, АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТОНІЯ, ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ, РАК ПРОСТАТИ. Основна скарга: Болі в правій нозі при ходьбі (інколи сильна кульгавість), болі та оніміння стопи в стані спокою. Анамнез: Поточне захворювання: Чоловік, віком 69 років, турист із України. В минулому у пацієнта було діагностовано злоякісну пухлину передміхурової залози, близько двох місяців тому він переніс операцію з видалення передміхурової залози та станом на теперішній час проходить курс променевої терапії. Крім цього пацієнт: 1) декілька місяців тому переніс 2 операції на судинах: операцію на венах лівої ноги та операцію на артеріях правої ноги, 2) постійно приймає препарат Кумадін, згідно історії хвороби, за результатами проведеного 5 днів тому аналізу МНО 3,4, 3) страждає на хронічну ниркову недостатність, згідно історії хвороби, останній показник Креатініна був 1,78. Хронічні захворювання: АДЕНОКАРЦ1НОМА ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ- Резекція. Під впливом опромінення Тх, ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ. ДВОСТОРОННЯ ІШЕМІЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК. Відповідно до виписного епікризу № 0010268241 медичного центру Барзілай у м. Ашкелон, Ізраїль (а.с. 42-43 т. 1) [PERSON] поступив до відділення з ішемією ніг та хірургічною операцією на судинах, в зв`язку з посиленням болі в ногах. Також пацієнт мав мерехтіння передсердь та кастраційно-резистентний рак простати, пройшов курс лікування Варфаріном. Три місяці тому пацієнту зроблена тромбектомія з правої стегновій артерії, але після операції залишилися болі та часткова кульгавість. Протягом кількох останніх днів пацієнт відмічає погіршення стану ніг: оніміння в стані спокою та подальше погіршення при ходьбі. В додатку до виписки 01.04.14 [PERSON] було зроблено термінову операцію у зв`язку з гострим тромбозом в правій нозі (а.с. 54 т. 1). З огляду на вказані медичні документи, суд дійшов висновку, що [PERSON] до початку дії договору страхування мав хронічні захворювання (двостороння ішемія нижніх кінцівок, хронічну оклюзію поверхневої артерії стегна, ниркова недостатність, рак простати). З урахуванням медичних документів, наданих позивачем, суд погоджується з твердженням відповідача про те, що саме наявність хронічних захворювань та захворювань, які виникли до початку дії договору страхування стали наслідком повторного виникнення тромбів та необхідності звернення [PERSON] під час дії договору страхування до медичного центру та повторного проведення процедури з видалення тромбів (тромбектомії). Відповідно до положень п.п.2.7.1., 2.7.13 договору дані події не підлягають страховому відшкодуванню. Виходячи з вищевикладеного, правових підстав для задоволення позову немає.

Outcome: dismissed