Jurisdiction: civil
Date: 2023-11-12 00:00:00

\~ \~ \~ \~23 липня 2018 року позивачка [PERSON] звернулася з позовом до Комунальної установи «Одеська міська клінічна лікарня №11» про відшкодування витрат на лікування в розмірі 115050 грн., коштів на таксі 6000 грн., неотриманого заробітку 145200 грн., неотриманих виплат 12667 грн. 16 коп., моральної шкоди 100000 грн. та майбутніх затрат 120000 грн., заподіяних їй внаслідок неякісного лікування та не відшкодованих відповідачем у добровільному порядку. \~ \~ \~ \~В обгрунтування своїх вимог позивачка вказала на те, що 04 вересня 2015 року каретою швидкої допомоги була доставлена в КУ «МКЛ №11» в приймальне відділення , де були вчинені необхідні дії , а саме, огляд, рентген, МРТ, аналізи та інше. Враховуючи тяжкість травми її було госпіталізовано в реанімацію, де знаходилася 6 днів, в загальному на ліки , оплату за місце було витрачено близько 20000 грн., також оплачувалися благодійні внески. 09 вересня 2015 року її переведено в перше травматологічне відділення на ноги накладено скелетне витягування. 17 вересня 2015 року , у звзку з тим, що стан покращувався, була проведена операція на стегні та гомілці та було встанолено пластини. Вартість операції з матеріалами та ліками з встановлення пластин обійшлася в 21000 грн. 21 вересня 2015 року у звязку з розвитком інфекції в місці хірургічного втручання на стегні рани почав виділятися гній, після огляду спеціалістів, її було переведено в четверте відділення, яке вважалося гнійним. Рану обробляли, приймала лікування, стан ставав краще. 05 листопада 2015 року проведено операцію на руці, встановлено апарат зовнішньої фіксації, вартість якого склала 3750 грн., ліки на операцію 1300, на анастезію 1700 грн, анестезіологу 2500 грн. \~ \~ \~ \~25 листопада 2015 року проведено нову операцію на стегні, під час її проведення лікарі знущалися над нею , силою намагалися зігнути на операційному столі, один лікар штовхав в спину, а інший тягнув за хвору ногу, вона відчувала біль від якої ледь не втрачала свідомість . Анестезіолог невірно розрахував наркоз і більшу частину операції, вона відчувала біль і була в напівсвідомому стані. Через декілька днів після операції на черговому огляді було встановлено, що нога «завалюється» і лікарем було прийнято рішення про накладення гіпсу і на іншу ногу, однак , як було в подальшому з`ясовано це ніяк не допомогло. До вказаної операції позивач могла пересуватися по ліжку, однак після її проведення вже повністю була скована. Вартість оперції склала 3400 грн. \~ \~ \~ \~30 грудня 2015 року після погіршення стану було прийнято рішення про проведення чергової операції по встановленню відкачуючого апарату, вартість якого склала 1500 грн, а вартісь ліків -1900 грн. 12 січня 2016 року встановлено відкачуючий апарат, а 02 лютого 2016 року рана зашита прямо в палаті . \~ \~ \~ \~Численні операції результату не дали. \~ \~ \~ \~За тривалістю лікування МСЕК встановлено 1 групу інвалідності терміном до 01 серпня 2017 року, а 24 липня 2017 року встанолено 2 групу інвалідності безстроково. \~ \~ \~ \~У вересні 2017 року проведено операцію по ендопротезуванню, де було встановлено спенсор і видалено інфекцію з тіла . Ця операція була необхідна, адже після попередніх операцій нога постійно нагноювалася. Вартість операції склала 44000 грн. Також вказала на потребу в протезуванні, вартість протезу 90000 грн., а вартість операції з протезування 30000 грн. \~ \~ \~ \~Позивачка зазначила, що недостатність кваліфікації та професійних навиків для проведення операції призвели до втрати працездатності, і вона стала інвалідом 2 групи. Діями лікарів КУ «ОМКЛ №11» їй завдано матеріальну та моральну шкоду. Моральна шкода нею оцінена у розмірі 100000 грн. 25.07.2018\~року відкрито\~провадження по\~справі за\~вказаними вимогами\~в порядку\~загального позовного\~провадження та\~призначено дату,\~час і\~місце проведення\~підготовчого судового\~засідання. Одночасно витребувано від комунальної установи «Одеська міська клінічна лікарня №11» належним чином\~засвідчену копію історії хвороби [PERSON] . У зв`язку із закінченням повноважень у судді Суворовського районного суду м. Одеси Мурманової І.М., у провадженні якої знаходилася вищевказана справа, здійснено повторний автоматизований розподіл судової справи автоматизованою системою документообігу 01.02.2019 р., відповідно до ст.ст.11-1, 21 ЦПК України, 04.02.2019 р. отримано справу з цивільної канцелярії. 04\~лютого 2019\~р.\~справу прийняти до провадження суддею Середою І.В. у справі призначити у справі підготовче засідання 16 вересня 2019 р. судом закрито підготовче провадження та призначено розгляд справи по суті. \~ \~ \~ \~25 листопада 2019\~р.\~судом була\~призначена \~судова медична\~експертиза \~та її\~проведення доручено\~ КУ\~Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи". На час проведення дослідження провадження зупинено. 08\~вересня 2020\~р.\~до суду\~надійшов висновок\~експертів КУ\~« Одеського\~обласного бюро\~судово-медичної\~експертизи» №375. 10 вересня 2020 р провадження у справі відновлено та призначено справу до розгляду. 12\~травня 2021\~р. за клопотанням позивачки призначено повторну судову медичну експертизу, проведення якої доручено експертам Харківського обласного бюро судово-медичної експертизи. Провадження у справі зупинено на час проведення експертизи. 09 серпня 2023 року справа повернулася до суду з висновком експерта № 08-266/2021/пп. 11 вересня 2023 року провадження у справі поновлено та призначено судовий розгляд. В судовому засіданні позивачка та її представник підтримали позов з вказаних у ньому підстав, позивачка також зазначила, що з висновком повторної експертизи повністю погоджується. Також зазначила, що вартість пластин самостійно оплачувала через лікарню, на знімках видно імпланти. Саме в результаті неякісного лікування вона змушена була їхати в м.Харків для лікування. Представник відповідача в засідання не з`явилася, про причини неявки суд не повідомляла. Раніше в засіданні заперечувала проти заявлених вимог, оскільки лікування позивачки проводилося згідно з протоколами. Заслухавши учасників справи, дослідивши матеріали справи, суд дійшов висновку, що позов підлягає частковому задоволенню. Судом встановлено, що [PERSON] , знаходилася КУ «Міська клінічна лікарня №11» на стаціонарному лікуванні з 04.09.2015 року по 05.07.2016 року з діагнозом при госпіталізації «Закритий уламковий крізьвертельний перелом лівого стегна зі зсувом уламків, закритий уламковий перелом на межі середньої й нижньої третин лівої ліктьової кістки зі зсувом уламків, закритий перелом щиколоток правого гомілковостопного суглобу з підвивихом стопи назовні, закритий перелом голівки малогомілкової кістки праворуч зі зсувом уламків, перелом ребер ліворуч, підшкірна емфізема ліворуч», а також з 08.07.2016 по 14.11.2016 р. Як вбачається з копії медичної карти стаціонарного хворого №4814-106 КУ «МКЛ №11» гр. [PERSON] знаходилася на стаціонарному лікуванні з 11.04.2017 по 07.06.2017 з діагнозом: «Хронічний посттравматичний остеомієліт лівої стегнової кістки, норицева форма, остеолізис головки та шийки лівої стегнової кістки». Згідно з випискою із медичної карти стаціонарного хворого №13635 [PERSON] знаходилася в хірургічному відділенні КЗОЗ «ХМКБЛ №17» гр. [PERSON] , 1960 р.н., знаходилася на стаціонарному лікуванні з 11.09.2017 по 11.10.2017 з діагнозом: «Хронічний остеомієліт лівої стегнової кістки, стадія функціонування нориці, стан після металоостеосинтезу пластиною перелому лівого стегна (17.09.2015). Як вбачається із наданих копій пенсійних посвідчень позивачці встановлено 1 рупу інвалідності з терміном дії до 31.07.2017 року, а з 09.08.2017 р. встановлено 2 групу інвалідності безстроково. Згідно з видатковими накладними №486 та №487 від 17 вересня 2015 року вартість комплекту фіксаторів для накістного остеосинтезу стегнової кістки коштує 15760 грн., а комплекту фіксаторів для накістного остеосинтезу гомілки -5625 грн, за видатковою накладною від 18.09.2017 комплект матеріалів для індивідуального спейсеру з кісткового цементу EVOCEM коштує 16015,47 грн. Крім оплати вартості імплантів позивачка повнесла витрати на ліки на підтвердження яких надала копії квитанцій та чеків. Згідно з висновком судово-медичної експертизи №08-266/2021/пп від 20.07.3032 року, складеним експертами Обласного бюро судово-медичної експертизи Департаменту охорони здоровя Харківської обласної державної адміністрації, було проведено дослідження та встановлено таке. З копії\~медичної карти\~стаціонарного хворого\~№13746\~(1489)\~Міської клінічної\~лікарні №11\~і crop.\~99-248\~т.\~1,\~стор.\~1-204\~т.\~2)\~на ім`я\~ [PERSON] ,\~1960\~р.н.,\~відомо,\~що вона\~знаходилася на\~стаціонарному лікуванні\~з 04.09.2015\~по 05.07.2016\~з діагнозом\~при госпіталізації\~«Закритий уламковий\~крізьвертельний перелом лівого стегна зі зсувом уламків, закритий уламковий перелом на межі середньої й нижньої третин лівої ліктьової кістки зі зсувом уламків, закритий перелом щиколоток правого гомілковостопного суглобу з підвивихом стопи назовні, закритий перелом голівки малогомілкової кістки праворуч зі зсувом уламків, перелом ребер ліворуч, підшкірна емфізема ліворуч». За результатами огляду [PERSON] лікарем приймального відділення від 04.09.2015 о 22:30 було зафіксовано артеріальний тиск 90/60 мм рт. ст., пульс 84 уд. за хв . встановлено діагноз: «Політравма, закрита черепно-мозкова травма, струс головного мозку, тупа травма грудної клітки, закритий перелом лівої ліктьової кістки, крізьвертельний перелом лівого стегна, гіпертонічна хвороба II ст.». Було призначено наступне обстеження та лікування: консультації лікарів - хірурга, нейрохірурга, травматолога, реаніматолога; медикаментозні засоби - промедол, фізіологічний розчин, ГЕК (гідроксіетілкрахмал). За результатами огляду лікарем-хірургом від 04.09.2015 о 22:50 було визначено наступні клінічні дані у хворої [PERSON] - артеріальний тиск 70/20 мм рт. ст., пульс 100 уд./хв. (цифри виправлені), та інші й було встановлено наступний діагноз: «Політравма, переломи 4,5,6,7 ребер ліворуч, перелом лівого стегна», було рекомендовано: адекватне знеболення, загальні аналізи крові та сечі, проведення протишокових заходів, комп`ютерно-томографічне дослідження органів грудної клітки та поперекової ділянки, консультації анестезіолога для вирішення питання за транспортування хворого, госпіталізація до відділення інтенсивної терапії, динамічне спостереження. 05.09.2015 о 00:10 за результатами огляду лікарем-травматологом хворої [PERSON] у палаті інтенсивної терапії було зафіксовано «важкий стан хворої, у свідомості, орієнтована, в області частини голови, що вкрита волоссям, зліва - підапоневротична гематома, в ділянці лівого плеча і передпліччя - поверхневі осаднення розмірами 8x4, 6x4, у середній третині лівого передпліччя - деформація, пальпаторно патологічна рухливість, кісткова крепітація, верхня третина лівого стегна набрякла, відзначаються садна, ліва нижня кінцівка ротована назовні, спостерігається симптом «п`ятки, що прилипла», в ділянці правого гомілково-стопного суглобу відзначається крепітація кісткової тканини за ходом обох кісточок, патологічна рухливість, грудна клітка - спостерігається кісткова крепітація по лопатковій лінії, підшкірна емфізема, було встановлено наступний діагноз: «Закритий уламковий крізьвертельний перелом лівого .стегна зі зсувом уламків, закритий уламковий перелом на межі середньої й нижньої третин лівої ліктьової кістки зі зсувом уламків, закритий перелом щиколоток правого гомілковостопного суглобу з підвивихом стопи назовні, закритий перелом голівки малогомілкової кістки праворуч зі зсувом уламків, перелом ребер ліворуч, підшкірна емфізема ліворуч». 05.09.2015 з 00:20 до 00:30 їй було проведено оперативне втручання - накладання системи скелетного витяжіння за надвиросткову ділянку лівого стегна. Також було проведено туалет саден верхньої третини лівого передпліччя й плеча, накладені асептичні пов`язки, на ліву верхню кінцівку накладена задня гіпсова шина, виконана спроба закритої ручної одномоментної репозиції уламків обох щиколоток правої гомілки, усунення підвивиху правої стопи з фіксацією гіпсовою лонгетною пов`язкою. За результатами контрольного рентгенівського дослідження визначено незадовільне стояння кісткових уламків, у зв`язку з чим було показано зняття гіпсової лонгети з наступним застосуванням системи скелетного витяжіння за праву п`яткову кістку. 05.09.2015 за результатами огляду лікарем-нейрохірургом хворій було встановлено наступний діагноз: «Підапоневротична гематома, садна лобне, дшянки ліворуч». За результатами рентгенологічного дослідження органів грудної клітки віл 06 та 08 вересня 2015 року було встановлено рентгенологічні ознаки підшкірної емфіземи ліворуч, колабування легені не виявлено, дископодібно ателектатичні вогнища справа в нижньо-медіальному відділі, інфільтрація легеневої тканини, плеври над діафрагмою ліворуч, перелом 8 ребра ліворуч по задній аксилярній лінії зі зсувом уламків. Враховуючи вище вказане, експертна комісія вважає, що діагноз при госпіталізації [PERSON] було встановлено частково правильно без визначення діагнозу «Травматичний шок І-ІІ ступеня», відповідно станом на 22:30 та 22:50 04.09.2015, на що вказували наступні клінічні дані (масивність кісткової травми, блідість шкіряних покровів і слизових оболонок, тахікардія, артеріальна гіпотензія) та визначення індексу Альговера експертною комісією (0,93 та 1,43, відповідно до часу огляду хворої). Проте, протишокові заходи було призначено, у першому випадку з визначенням найменувань медикаментозних знеболюючого та стабілізуючих гемодинаміку засобів, у другому випадку без вказівки призначених засобів. Крім того, у діагнозі, який було встановлено лікарем приймального відділення, зазначено наявність гіпертонічної хвороби II ступеня. Оцінити правильність такого діагнозу за наявними даними не видається можливим. Комісія припускає, що саме цей діагноз було встановлено зі слів потерпілої [PERSON] , що можна підтвердити ретроспективно даними з медичної карти амбулаторного хворого КУ МП №1 м. Одеси без номеру, у якій є запис у графі заключні (уточнені) діагнози за наявність гіпертонічної хвороби від 05.07.2013. Також, експертна комісія звертає увагу на те, що у щоденниковому записі хірурга від 04.09.2015 р станом на 22:50 год було рекомендовано проведення консультації анестезіолога для вирішення питання щодо транспортування хворої, яке не було виконано. Наступний огляд ургентним лікарем-травматологом було виконано 05.09.2015 року о 00:10 год (за даними записів з медичної карти) і проходив у палаті інтенсивної терапії. Первинний огляд у відділенні реанімації та інтенсивної терапії датований 05.09.2015 року без визначення часу огляду та є нечитабельним для експертної комісії. Проте, станом на 9:00 годину 05.09.2015 черговим лікарем відділення інтенсивної терапії та й надалі (до 09.09.2015) визначено, що «...гемодинаміку стабілізували, діяльність серця ритмічна, дихання спонтанне, проводиться з 2-ох боків у всі відділи, послаблене ліворуч, діурез збережений...» та хвору було переведено до травматологічного відділення. Тобто, призначене медичними працівниками відділення реанімації та інтенсивної терапії лікування було адекватним та правильним. У подальшому,\~14.09.2015\~року було\~отримано добровільну\~згоду хворої\~на оперативне\~втручання,\~заповнено бланк\~передопераційного епікризу\~(дата\~виправлена та\~нечитабельна)\~15.09.2015\~за даними\~щоденникового статусу\~планове оперативне\~втручання відмінили\~у зв`язку\~із категоричною\~відмовою хворої\~від підготовки\~до оперативного\~втручання, зазначено, що прийняла велику кількість проносного (без найменування препарату, дозування, кількості, записів у листі призначень). Надалі, у щоденниковому статусі від 16.09.2015 відзначено, що у хворої після прийому великої кількості проносного спостерігався рясний рідкий стул до 8 разів, призначено розчин реосорбілакту, розчин Рінгера, розчин глюкози 5%; фізіологічний розчин, рефортан 10 %. 17.09.2015 р хворій було проведено оперативне втручання металоостеосинтез крізьвертельного перелому лівого стегна та металоостеосинтез обох щиколоток правої гомілки. 21.09.2015 черговим терапевтом зафіксовано підвищення температури до 38 °С, дихання з жорстким відтінком тощо. У перевідному епікризі від 22.09.2015 було зазначено, що «спостерігалося підвищення температури тіла до 38,8 °С, з раньової поверхні верхньої третини лівого стегна спостерігалася велика кількість серозно-гнійного вмісту», на момент огляду було зазначено, що хвора виказує скарги «на біль за ходом верхньої третини лівого стегна, ...пов`язка за ходом післяопераційної рани верхньої третини лівого стегна масивно просякнута серозно-гнійним вмістом, зазначено, що хвора була консультована завідувачем відділенням кістково-гнійної хірургії, було рекомендовано подальше лікування у кістково-гнійному відділенні. Крім того, було зазначено, що у легенях дихання .роводиться з обох боків, декілька послаблене ліворуч, температура тіла 36,6 °С (відзначається в щоденникових записах з 11.09.2015, коли було терапевтом встановлено діагноз: «Посттравматична лівобічна нижньочасткова пневмонія, легенева недостатність 2…» . 22.09.2015 гри первинному огляді з завідувачем відділення відзначено, що 21.09.2015 з операційної рани з`явилося значне гнійне відділяєме (яке у попередніх щоденникових записах не відображено), «...ліве стегно набрякле, гіперемоване, пальпація стегна болюча, з раньової поверхні лівого стегна відзначається гнійний вміст, при огляді розпущені шви, з рани виділилося близько 300 мл гнійно- геморагічного вмісту, було встановлено діагноз: «Післяопераційна гематома лівого стегна, що нагноїлася». Було зазначено план обстеження: «загальні аналізи крові та сечі, коагулограма, група крові, резус-фактор, цукор крові, електрокардіографічне дослідження, флюорографія, ВІЧ, кал на яйця глистів, білки крові, печінкові проби, бактеріальний посів, кров на стерильність, опис Q-грами, рентгенограма правого кульшо-стегнового суглобу» та план лікування: «антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, фізіотерапія, розтин абсцесу, перев`язки». На підставі вище викладеного, вважаємо, що відтермінування оперативного втручання («відстрочений остеосинтез») не суперечило вимогам та рекомендаціям клінічного протоколу діагностики та лікування переломів стегнової кістки, що затверджений Наказом МОЗ України №521 від 26.07.2006 №521, проте збільшення доопераційних «ліжко-днів» збільшувало ризик післяопераційних ускладнень. У копії медичної карти міститься результат мікробіологічного дослідження №2006 МКЛ №11 від 24.09.2015 на ім`я [PERSON] (дата видачі 28.09J2015), за яким відомо, що при дослідженні мазку з рани у посіві виділена кишкова паличка (Е. coli) 10 5/ «рясне зростання» та визначено чутливість до антибіотиків. Звертаємо увагу на той факт, що у цьому результаті визначено нечутливість мікрофлори, тобто резистентність (стійкість) і до левофлоксацину та цефтріаксону, які призначалися хворій [PERSON] . У подальшому, за результатами мікробіологічного дослідження №2564 від 25.11.2015(арк. 40 т.1) при дослідженні раньового вмісту були виявлені стафілокок епідермальний 10 2, етеробактер аерогенес 102, визначено резистентність до антибіотиків левофлоксацин, цефтріаксон та інших. За даними з Акту лабораторного спостереження за хворою №13746 (арк.205 т.1) швидкість зсідання еритроцитів складала «8» (05.09.), «36» (09.09.), 35 мм/год. (10.09.2015); 50 мм/год (22.09.2015); 49 мм/год. (23.09.2015); 65 мм/год. (06.10.2015) зсув лейкоцитарної формули ліворуч («бактеріальна кров»), поява метамієлоцитів (1%), швидкість зсідання еритроцитів (у подальшому ШОЕ) 49 мм/год. - 23.09.2015. Також у результатах загальних аналізів сечі лейкоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів): 3-5 у полі зору, плоский епітелій у великій кількості, епітелій піхвовий у п/з, бактерії у великій кількості (23.09.2015); 13-14 у полі зору, значну кількість слизу, бактерії - «суцільно...», (05.10.2015). 24.09.2015 була оглянута гінекологом - даних за гінекологічну патологію не встановлено. Є записи щодо призначення наступних медикаментозних засобів: канефрону, фурамагу, сибутину без вказівки дати та причини призначення. У даному клінічному випадку, 22.09.2015 хворій було встановлено діагноз: «Післяопераційна гематома лівого стегна, що нагноїлася», при цьому зазначено, що «...при огляді розпущені шви, виділилося близько 300 мл гнійно-геморагічного відділяємого...», визначено план лікування: «антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, фізіотерапія, розкриття абсцесу, перев`язки»; у подальшому у передопераційному епікризі від 25.11.2015 визначено, що у хворої [PERSON] встановлений діагноз: «Хронічний посттравматичний остеомієліт лівої стегнової кістки, крізьвертельний перелом лівої стегнової кістки, металоостеосинтез», було заплановане і проведене оперативне втручання - «фістулнекректомія лівого стегна». Зазначаємо, що для встановлення інфекції області хірургічного втручання (надалі, ЮХВ) у сучасній ортопедичній практиці сформульовано стандартні діагностичні критерії. При цьому, достатньо наявності, навіть, однієї з таких ознак: гнійні виділення, висів збудника з отриманого матеріалу; абсцес або інші ознаки інфекції, які визначені під час повторної операції або рентгенологічного чи гістологічного дослідження. Таким чином,\~за стандартними\~діагностичними критеріями\~ЮХВ симптом:\~інфікування післяопераційної\~рани лівого\~стегна у\~хворої [PERSON] \~були вперше описані 21.09.2015 (гнійні виділення), висів збудника з мазку післяопераційної рани (від 24.09.2015), був отриманий 28.09.2015. Проте, діагнозу «Інфекція області хірургічного втручання» їй встановлено не було. За даними з літературних медичних джерел існує багато класифікацій інфекційного процесу, який виникає у разі застосування імплантів для остеосинтезу. ЮХВ - інфекція області хірургічного розрізу органу чи порожнини, яка виникла в терміни до 30 діб після втручання без імплантації, або до одного року після операції з імплантацією. Еквівалентами такого стану в статистичній класифікації міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) є такі пункти: Т84.5. Інфекція та запальна реакція, пов`язані з внутрішніми протезами суглоба; Т84.6. Інфекція та запальна реакція, пов`язані з внутрішнім фіксуючим приладом (будь-якої локалізації), Т84 7. Інфекція та запальна реакція, пов`язані з іншими внутрішніми ортопедичними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами. У сучасній літературі багато уваги присвячено визначенню факторів ризику, які сприяють виникненню інфекції після оперативних втручань з імплантацією. Серед найбільш поширених загальних факторів згадуються похилий вік; ожиріння; цукровий діабет; кортикостероїдна терапія; куріння; інфекційні процеси в інших органах; схильність до алергічних реакцій; порушення згортальної системи крові; запальні захворювання судин нижніх кінцівок; тривале перебування в стаціонарі; фосвід хірурга; тривалий доопераційний ліжко-день; незадовільний санітарний стан лікувальної установи. Серед місцевих факторів, які збільшують ризик інфекції при остеосинтезі, наводяться такі: тяжкість травми; нестабільний або некоректний остеосинтез; ушкодження судин та нервів; повторні оперативні втручання тощо. У більшості літератури критерієм оцінки вираженості інфекційного процесу є синдром системної запальної реакції, який характеризується двома або більше клініко- лабораторними ознаками, серед яких: підвищення температури тіла більше 38 °С або зниження менше 36 °С; тахікардія понад 90 ударів на хвилину; частота дихання понад 24 за 1 хвилину; підвищення рівня лейкоцитів периферичної крові. >12x10 9/л або зниження 9/л. У даному клінічному випадку поява бактеріальної інфекції у післяопераційній рані виникає на 4-й день після оперативного втручання, що дає підставу припустити, що інфікування пов`язане з оперативним втручанням, цьому могли сприяти порушення правил асептики/антисептики медичними працівниками під час оперативного втручання та у післяопераційному періоді. Встановити достеменну причину інфікування наразі неможливо, проте з великою вірогідністю можна висловитися щодо екзогенного (зовнішнього) інфікування післяопераційної рани. Також,\~слід зазначити,\~що діагноз\~«Хронічний посттравматичний\~остеомієліт» було\~визначено некоректно,\~враховуючи той\~факт,\~що остеомієліт\~має патоморфологічно\~обумовлені стадії\~захворювання (гострий,\~хронічний тощо).\~Хронічний процес\~є наслідком\~гострої фази\~процесу.\~У даному\~клінічному випадку\~не було\~діагностовано,\~як гострого\~остеомієліту,\~так і\~неспецифічного остеомієліту\~-\~розвивається при\~зараженні стафілококом,\~кишковою паличкою\~та деякими\~видами грибка.\~Найбільш поширеними\~причинами прямого\~проникнення інфекції\~під час\~остеомієліту є\~проникні поранення\~та хірургічне\~інфікування.\~Посттравматичний остеомієліт\~може перейти\~в хронічну\~стадію за\~умови,\~якщо залишена\~значна ділянка\~некротизованої кістки\~під час\~хірургічного втручання,\~з єдиним\~можливим методом\~лікування шляхом\~повторних курсів\~хірургічної санації\~вогнища та\~антибіотиків.\~Більшість інфекцій\~в ортопедії,\~зокрема остеомієліт,\~обумовлені бактеріями,\~що формують\~біоплівку.\~На цей\~час доведено,\~що біоплівка\~на імпланті\~формується від\~2\~до 10\~діб.\~Тобто при\~перших ознаках\~запального процесу\~необхідно розпочати\~адекватне лікування\~інфекції,\~інакше несвоєчасний\~початок боротьби\~з мікробами\~призводить до\~утворення біоплівки\~та неефективності\~подальших заходів.\~Біоплівка \~це високо\~структуроване співтовариство\~бактеріальних клітин,\~які набувають\~певного фенотипу,\~спілкуються за\~допомогою міжклітинних\~сигналів і\~прикріплюються до\~неорганічної або\~органічної поверхні.\~Через повільніші\~темпи росту\~і меншу метаболічну активність, вони менш чутливі до дії хіміотерапевтичних засобів. При хронічному остеомієліті та імплантат-асоційованих інфекціях бактерії ростуть у межах біоплівок, прикріплених до поверхні мертвої кістки або сторонньої речовини. Цей захисний спосіб росту захищає бактерії від дії антибіотиків та імунних захисних механізмів організму- людини і забезпечує умови для виживання мікробів. Хірургічна санація вогнища, промивання рани, а також пластика м`язовим клаптем або васкуляризованим тканинним клаптем відіграють важливу роль у профілактиці та лікуванні завдяки видаленню мертвої тканини, зменшенню бактеріального обсіменіння та заповненню мертвого простору васкуляризованими тканинами. Призначення конкретних антибіотиків згідно з результатами бактеріологічного дослідження збудника відіграють важливу роль у зниженні частоти виникнення гострого та хронічного остеомієліту. Внутрішньокісткова фіксація інфікованої мертвої кістки неминуче призводить до розвитку остеомієліту, тому її слід уникати. Забір кісткової тканини або біоптатів кісток для бактеріологічного дослідження зазвичай проводиться під час хірургічної санації вогнища. Рекомендується визначати ШОЕ у всіх пацієнтів з підозрою гф остеомієліт, і, як правило, рівень ШОЕ зазвичай підвищений при гострому та хронічному остеомієліті. Аналіз на С-реактивний білок (СРБ) виконується у всіх пацієнтів з підозрою на остеомієліт, як індикатора запалення. Ні рівень СРБ, ні рівень ШОЕ не є специфічними тестами, але ці показники сигналізують про наявність інфекції-. До специфічних діагностичних досліджень належать бактеріологічні дослідження. Останні роки за кордоном набув поширення метод молекулярної діагностики. Найбільш часто для цього застосовують метод детекції патогенних мікроорганізмів за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. На думку багатьох авторів, цей метод дозволяє на ранніх стадіях інфекційного процесу ідентифікувати будь-який патоген шляхом визначення специфічних ділянок геному, а також виявити наявність генів, які забезпечують можливу антибіотикорезистентність. Порівняно з традиційними методами досліджень ПЛР має низку переваг: високі чутливість та специфічність (близько 100%), оперативність та можливість повної автоматизації процесу, універсальність. Лікування ж складається з антибіотикотерапії з врахуванням антибіотикочутливості збудників та поверхневої хірургічної обробки рани, некректомії. Зазвичай тривалість приймання антибіотиків у пацієнтів з гострим остеомієлітом триває від 2 до 4 тижнів. У. поєднанні з відповідним хірургічним втручанням внутрішньовенні антибіотики призначаються протягом 2 тижнів, в подальшому протягом додаткових 2-4 тижнів застосовують пероральні антибіотики. На відміну від цього, пацієнтам з хронічним остеомієлітом потрібно призначати довготривалі курси антибіотиків, зокрема тривалу супресивну терапію пероральними антибіотиками. Проведення численних хірургічних санації вогнища доцільно у випадку хронічної інфекції. Мета поверхневої хірургічної обробки рани або некректомії полягає у видаленні некротичних тканин до появи капілярної кровотечі ("симптом розсипаного червоного перця"). Хірургічна санація вогнища охоплює проведення остеоперфорацій (нанесення фрезових отворів у кістці до кістковомозкового каналу). В окремих випадках потрібно провести фенестрацію, щоб переконатись, що мертві тканини видалені, а вогнище інфекції чітко встановлено. Хірургічна санація вогнища, як правило, більш агресивна на стадії прогресування хвороби, за виключенням випадків, коли лікування вважається небезпечнішим для здоров`я пацієнта, ніж сама інфекція. Рішення про призначення пероральних або парентеральних антибіотиків повинно ґрунтуватися на результатах чутливості мікроорганізму, дотриманні пацієнтом режиму та схеми лікування, консультації з інфекціоністом та досвіді хірурга. Відповідно до клінічної настанови №00397 на засадах доказової- медицини, які створені DUODECIM Medical Publications, Ltd , основними положеннями при лікуванні інфекції в ортопедичній практиці є розпізнавання ознак і симптомів післяопераційної інфекції, визначення глибини інфекційного процесу та його збудника, зосередження уваги на передопераційній ліквідації усіх можливих осередків інфекції, проведення регулярного післяопераційного спостереження, що має забезпечити раннє виявлення ускладнень. \~ \~ \~ \~Важливе місце в сучасному лікуванні інфекції в ортопедії належить місцевому застосуванню антибактеріальної терапії. Останні дослідження показують, що в більшості випадків лише парентеральної терапії недостатньо для адекватної дії на мікробні співтовариства. Стандартні дозування антибіотиків, які зазвичай ефективно знищують чутливі планктонні бактерії, вирощені в лабораторії, можуть мати слабку антимікробну дію або взагалі бути неефективними щодо того ж типу бактерій у біоплівці, виділених з рани. Тому для руйнувальної спрямованої дії на інфекційний агент необхідне застосування місцевої антибіотикотерапії. При ранній діагностиці післяопераційної інфекції, як у даному клінічному випадку, була потрібна санація операційного поля зі взяттям відповідних зразків культури, призначення довготривалої (до кількох місяців) цільової антибіотикотерапії (з 1-3 антибіотиками) з урахуванням антибіотикочутливості. Звичайно, що основним радикальним етапом лікування інфекції після остеосинтезу є хірургічна санація з видаленням імпланту. В деяких провідних клініках вважають, що некректомія має бути суперрадикальною - з видаленням усіх нежиттєздатних та сумнівних тканий одразу після початку інфекції, із заміною фіксації на позавогнищевий черезкістковий остеосинтез. При аналізі щоденникових записів з 28.09.2015 експертною комісією зміни тактики лікування пацієнтки [PERSON] не відбулося. У плані лікування від 22.09.2015 при первинному огляді поєднано із завідувачем відділення (при переводі у гнійне відділення) у плані лікування зазначено призначення антибіотиків без визначення конкретних засобів, у подальшому у щоденникових оглядах визначено рекомендації щодо призначення медикаментозного лікування з 23.09. по 25.09.2015, з 29.09. по 01.10.2015; з 05.10. по 08.10.2015, з 13.10. по 15.10.2015, з 20.10. по 22.10.2015, з 27.10. по 29.10.2015; у рекомендаціях від 28.09.2015, 02.10.2015, 09.10.2015, 16.10.2015, 30.10.2015 визначено узагальнену рекомендацію антибіотиків (у першому випадку), отримує курс антибактеріальної терапії (у інших випадках) й так далі. При цьому, у листах призначень з 22.9.по 01.10.2015, тобто впродовж 10 днів, визначено призначення «левофлоксацину» 1 раз внутрішньом`язово (дозування не вказано) та, ймовірно, «медоцефу» (малочитабельно) у дозуванні 1000 мг 2 рази на день внутрішньом`язово, «емсефу» - з 25.10.по 03.11.2015 (10 днів у дозуванні 1000 мг 2 рази на добу внутрішньом`язово). Аналізуючи призначення, слід зазначити, що незважаючи на визначення резистентності (стійкості) до препаратів «лефофлоксацин», «цефтриаксон» хворій [PERSON] призначається антибіотикотерапія препаратів того ряду, до яких у неї виявлено резистентність (цефтріаксон, емсеф, медоцеф - препарати однієї групи - бета- лактамні антибіотики, цефалоспорини III покоління). Таким чином, вважаємо, що при лікуванні хворої [PERSON] були допущені дефекти надання медичної допомоги організаційно-тактичного, діагностичного та лікувального характеру, які полягали у ятрогенному інфікуванні кишковою паличкою післяопераційної рани, несвоєчасній зміні тактики лікування (видалення пластини, фіксація апаратом зовнішньої фіксації/гіпсова пов`язка тощо) при діагностуванні сторонньої інфекції у післяопераційній рані. Крім того,\~звертає увагу\~несумлінне ведення\~медичної документації\~(відсутні\~конкретні дані\~за хід\~оперативних втручань,\~встановлених дренажах\~(тип\~та тривалість\~встановлення),\~глибині ураження\~післяопераціної рани\~тощо,\~у деяких\~випадках хаотичне\~призначення ліків,\~невідповідність призначень\~у щоденникових\~записах та\~листах призначень,\~у списках\~медикаментів,\~що були\~витрачені на\~ [PERSON] \~(іст.\~хв.\~№3746)\~з листопада\~2015\~року по\~червень 2016\~року не\~міститься даних\~за використання\~антибіотиків,\~нестероїдних протизапальних-медичних\~засобів,\~різні антропометричні\~дані хворої\~у кожному\~протоколі анестезіологічного\~забезпечення (у\~передопераційних оглядах\~анестезіологом та\~протоколах знеболення\~містяться різні\~значення маси\~тіла і\~зросту (70кг\~та 160см\~від 26.09.2016,\~приблизно 75\~кг приблизно\~170\~см,\~ожиріння 1\~або 3\~ступеня (підкреслено\~обидва)\~від 11.11\~2015;\~приблизно 90\~кг 160см\~від 16.09.2015;\~80\~кг 180\~см від\~30.12.2015;\~90\~кг,\~167\~см від\~23.05.2016\~гіперстенічна будова\~тіла та\~інші),\~не призначення необхідних лабораторних досліджень (визначення С-реактивного білку, забору кісткової тканини або біоптатів кісток для бактеріологічного дослідження), несвоєчасна зміна тактики лікування, неадекватна антибіотикотерапія, відсутність консультації інфекціоніста, не переведення пацієнта до медичного закладу вищого акредитаційного рівня тощо. У подальшому, за даними з копії медичної карти стаціонарного хворого №10658/272 без вказівки на найменування закладу відомо, що гр. [PERSON] , 1960 р.н., знаходилася на стаціонарному лікуванні з 08.07.2016 по 14/15.11.2016 з діагнозом. «Хронічний посттравматичний остеомієліт лівої стегнової кістки, норицева форма». За даними первинного огляду із завідувачем відділення від 08.07.2016 у локальному статусі визначено, що вісь лівого передпліччя збережена, пальпація передпліччя безболісна, рухи у ліктьовому і променево-зап`ястковому суглобі у повному обсязі, захват кисті збережений; ліва стопа ротована назовні, лівий кульшо-стегновий суглоб деформований, пальпація лівого стегна помірно болюча, по зовнішній поверхні лівого стегна на післяопераційному рубці є нориця із серозним відділяємим, активні 'рухи у кульшо- стегновому суглобі відсутні, пасивні рухи 140-180, помірно болючі, правий гомілковостопний суглоб без видимої деформації, післяопераційні рубці без ознак запалення, пальпація гомілково-стопного суглобу безболісна, рухи в гомілково-стопному суглобі у повному обсязі, пальці стоп теплі, рухливі, чутливість збережена, пульсація периферичних судин задовільна. Було встановлено діагноз: хронічний посттравматичний остеомієліт лівої стегнової кістки, норицева форма, остеолізіс головки і шийки лівої стегнової кістки». Призначено план обстеження: загальні - аналізи крові та сечі, коагулограма, група крові, резус-фактор, цукор крові, ЕКГ, ФГ, БЛУ, ВІЧ, кал на яйця глистів, білки крові, печінкові проби, бактеріальний посів, кров на стерильність, опис 0- грами, рентгенограма правого кульшо-стегнового суглобу та призначено план лікування - антибіотики, нестероїдні протизапальні засоби, фізіотерапія, розтин абсцесу, перев`язки. У щоденниковому записі від 11.07.2016 у рекомендаціях вказано перев`язки, фізіотерапія, масаж. 16.07.2016 було проведено огляд терапевтом, встановлено діагноз: «Ішемічна хвороба серця, дифузний кардіосклероз, серцева недостатність 1, ... вторинна анемія легкого ступеня», призначено лікування. За результатами огляду лікарем-неврологом встановлено діагноз: «Дисциркуляторна енцефалопатія II ст., помірний гідроцефальний синдром, посттравматична невропатія малогомілкового нерву ліворуч». 14.07.2016 було оглянута лікарем-хірургом, який визначив, що на момент огляду хірургічної патології не визначено. 27.09.2016 було проведено планове оперативне втручання - фісгулонекрсеквестректомія області верхньої третини лівого стегна, дренування, призначено післяопераційну антибіотикопрофілактику. За даними з листка призначень з 08.07 по 20.10.2015 було призначено перев`язки, фізіотерапія, ЛФК, масаж, аміцил 1,0х2р/день (з 23.08. по 28.08, з 04.10 по 06 10). За результатами клінічного аналізу крові ШОЕ від 11.07.2016 - 43 мм/год. За даними\~з копії\~медичної карти\~стаціонарного хворого\~№4814-106\~КУ «МКЛ\~№11»\~гр.\~ [PERSON] ,\~1960\~р.н.,\~знаходилася на\~стаціонарному лікуванні\~з 11.04.2017\~по 07.06.2017\~з діагнозом:\~«Хронічний посттравматичний\~остеомієліт лівої\~стегнової кістки,\~норицева форма,\~остеолізис головки\~та шийки\~лівої стегнової\~кістки».\~При надходженні\~локально було\~зафіксовано наступні\~дані:\~«ліва стопа\~ротована назовні,\~лівий кульшо-\~стегновий суглоб\~деформований,\~пальпація лівого\~стегна помірно\~болюча,\~на зовнішній\~поверхні лівого\~стегна на\~післяопераційному рубці\~є нориця\~із серозним\~відділяємим,\~рухи в\~кульшо-стегновому\~суглобі обмежені,\~помірно болючі,\~пальці стоп\~теплі,\~рухливі,\~чутливість збережена,\~пульсація периферичних\~судин задовільна.\~З 12.04.2017\~по 06.06.2017\~у щоденникових\~записах містяться\~дані щодо\~обробки нориці\~розчинами антисептиків,\~інколи її\~дренування,\~накладання асептичної\~пов`язки.\~У щоденникових\~записах загального\~огляду сумісно\~із завідувачем\~відділення дані\~рекомендації щодо\~перев`язок,\~фізіотерапії,\~нестероїдних протизапальних\~засобів,\~лікувальної фізкультури,\~масажу,\~полівітамінів.\~У листі\~лікарських призначень\~вказані-\~перев`язки,\~фізіотерапія, лікувальна фізкультура, масаж - з 11.04. по 27.04., з 16.05. по 07.06.; перев`язки, фізіотерапія - з 28.04. по 15.05.; «німесіл» - з 16.05. по 20.05.; полівітаміни - з 11.04. по 15.05., з 02.06 по 07.06.; «емсеф» - з 11.04 по 20.04.; «фламідез» - з 11.04. по 15.04. Отримано результати аналізів. Крім того, у матеріалах справи міститься результат мікробіологічного дослідження №936 (арк. 42 т.3) від 24.05.2017 року, з якого відомо, що з рани було виділено ентеробактерії аерогенес - 102 , та визначено резистентність (стійкість) її до антибіотиків усього запропонованого ряду, окрім гентаміцину та меропенему, до яких було визначено чутливість; результати бактеріологічного посіву з відділяємого з прищів, пустул від 07.07.2017, з якого було виділено кишкову паличку 10 3 КОЕ - 2 с.р., та антибіотикограма від 07.07.2017, за якою визначено чутливість-її до антибіотиків, фагів, пробіотиків (арк.44 т.3). Слід зазначити, що між даними з епікризу та, власне, у медичній карті, вбачаються розбіжності у записах результатів обстеження (загальний аналіз крові), тобто вказані різні показники дослідження (кількість еритроцитів, лейкоцитів, гемоглобіну, ШОЕ тощо) та переліку проведених додаткових досліджень. За результатами комп`ютерно-томографічного дослідження кульшо-стегнових суглобів діагностичного центру «Витамед-І» від 11.04.2017 у [PERSON] , 1960 р.н., були встановлені комп`ютерно-томографічні ознаки уламкового перелому проксимального відділу лівої стегнової кістки, що не зрісся; головка лівої стегнової кістки представлена кістковим фрагментом розмірами 20x10x14 мм; шийка лівої стегнової кістки візуалізується фрагментарно, шириною максимально до 5 мм; у порожнині лівого кульшо- стегнового суглобу визначається вміст, контури лівої вертлужної западини ерозовані, кісткова тканина, що прилягає, стоншена, відзначається вивих копчику допереду, у м`яких тканинах лівого стегна визначається норицевий хід, що починається у порожнині лівого кульшо-стегнового суглобу, що проходить між кістковими уламками і відкривається на поверхні шкіри, було встановлено заключения: уламковий перелом проксимального відділу лівої стегнової кістки, запальний процес в ділянці лівого кульшо-стегнового суглобу, норицевий хід м`яких тканин лівого стегна. Відповідно до копії довідки до акту огляду медико-соціальною експертною комісією Спеціалізованої травматологічної медико-соціальної експертної комісії м. Одеси на ім`я [PERSON] , 1960 р.н., їй було первинно встановлено 1 «Б» групу інвалідності з причини наявності захворювання загального характеру та опорно-рухового апарату, дійсно до 1 серпня 2017 р. За даними з копії виписки з медичної карти стаціонарного хворого №13635 КЗОЗ «ХМКБЛ №17» гр. [PERSON] , 1960 р.н., знаходилася на стаціонарному лікуванні з 11.09.2017 по 11.10.2017 з діагнозом: «Хронічний остеомієліт лівої стегнової кістки, стадія функціонування нориці, стан після металоостеосинтезу пластиною перелому лівого стегна (17.09.2015), \~ \~ \~ \~ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний аортокардіосклероз, гіпертонічна хвороба II ст., серцева недостатність І». 18.09.201.7 було проведено оперативне втручання - фістулсеквестрнекректомію кульшо-стегнового суглобу, встановлення артикулюючого спейсеру, була виписана з позитивним ефектом (регрес больового синдрому, рана загоюється, зменшується серозно-геморагічне відділяєме з рани), рекомендовано спостереження у хірурга, травматолога за місцем мешкання, пере`вязки з Бетадіне, офлоксацин 200 мг по 1 табл. двічі на добу, ріфампіцин 0,15 1 т. тричі на день 90 днів та інше. За даними\~з копії\~консультативного висновку\~спеціаліста Лікувально-\~діагностичного центру\~ТОВ «Свята\~Катерина-Одеса»\~від 08.04.2019\~на ім`я\~ [PERSON] ,\~1960\~р.н.,\~відомо,\~що станом\~на 08\~04.2019\~при огляді\~було встановлено\~вкорочення лівої\~нижньої кінцівки\~приблизно на\~4см,\~грубий рубець\~від післяопераційної\~рани в\~проекції кульшо-стегнового суглобу до середньої третини стегна, набряклість колінного суглобу, пальпаторно болючість його, при згинанні (обсяг рухів згинання 10 0 градусів) відзначається поскрипування й хруст у суглобі, м`язи стегна і гомілки гіпотрофічні, чутливість нижньої кінцівки не порушена, пацієнтка рухається за допомогою костилів, самостійно стоїть з зусиллям із-за порушення опори ноги, рухи у кульшо-стегновому суглобі різко обмежені із-за болю, згинання -125 0 , розгинання - 160°, відведення -10 0 , рубець деформує м`які тканини стегна, правий гомілково-стопний суглоб різко деформований, відзначається вальгусна деформація стопи, пальпаторно біль в проекції суглобу, рухи різко обмежені, було встановлено діагноз: «Інші уточнені ураження суглобів, не класифіковані в інших рубриках (М24.8), посттравматичний остеолізіс головки і шийки стегна лівої стегнової кістки, вкорочення лівої нижньої кінцівки, консолідований перелом щиколоток правої гомілки, деформуючий остеоартроз гомілково- стопного суглобу, пласковальгусна деформація правої стопи». Слід зазначити, що у даному клінічному випадку, довготривалий термін лікування був обумовлений більшою мірою ятрогенними дефектами лікування. Крім того, на перебіг захворювання негативним чином впливали масивність та важкість скелетної травми, вік хворої, зниження резистентності організму за рахунок власне травми, так і чисельних оперативних втручань й довготривалого лікування. Відповідно до п.4.7. «Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень», що затверджені Наказом МОЗ України №6 від 17.01.1995 року, між дефектами у наданні медичної допомоги хворій [PERSON] медичними працівниками КУ «Міська клінічна лікарня №11» м.Одеси, які полягали у невстановленні клінічного діагнозу «Інфекція області хірургічного втручання», неадекватності типу та тривалості встановлення дренажів, що застосовувалися у післяопераційному періоді, несвоєчасній зміні тактики ортопедичного лікування, неадекватній антибіотикотерапії, які призвели до розвитку остеолізісу головки і шийки стегна лівої стегнової кістки з наступним вкороченням лівої нижньої кінцівки та порушенням функцій лівих кульшо-стегнового та колінного суглобів вбачається прямий причинниї зв`язок. \~ \~ \~ \~Згідно з частиною першою статті\~15, частиною першою статті\~16 ЦК України\~кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу. Як закріплено в ст.3 Основ законодавства України про охорону здоров`я поняття: медична допомога\~-\~діяльність професійно\~підготовлених медичних\~працівників,\~спрямована на\~профілактику,\~діагностику,\~лікування та\~реабілітацію у\~зв`язку\~з хворобами,\~травмами,\~отруєннями і\~патологічними станами,\~а також\~у зв`язку\~з вагітністю\~та пологами; медичне обслуговування - діяльність закладів охорони здоров`я та фізичних осіб - підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров`я, що не обов`язково обмежується медичною допомогою; Відповідно до вимог п.д, і, ч.1 ст.6 Основ кожний громадянин України має право на охорону здоров`я, що передбачає: кваліфіковану медичну допомогу, включаючи вільний вибір лікаря, вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій і закладу охорони здоров`я; відшкодування заподіяної здоров`ю шкоди. У постанові Верховного Суду у складі Об`єднаної палати Касаційного цивільного суду від 23 січня 2019 року у справі № 355/385/17 (провадження № 61-30435сво18) міститься висновок, що: «…у статті 629\~ЦК України\~закріплено один із фундаментів, на якому базується цивільне право, - обов`язковість договору. Тобто з укладенням договору та виникненням зобов`язання його сторони набувають обов`язки (а не лише суб`єктивні права), які вони мають виконувати. Не виконання обов`язків, встановлених договором, може відбуватися при: (1) розірванні договору за взаємною домовленістю сторін; (2) розірванні договору в судовому порядку; (3) відмові від договору в односторонньому порядку у випадках, передбачених договором та законом; (4) припинення зобов`язання на підставах, що містяться в\~главі 50 ЦК України; (5) недійсності договору (нікчемності договору або визнання його недійсним на підставі рішення суду)». Медична послуга - це сукупність необхідних, достатніх, добросовісних, доцільних професійних дій медичного працівника (виконавця), спрямованих на задоволення потреб пацієнта (замовника, споживача послуг). Ненадання або неналежне надання медичної допомоги може мати своїм наслідком каліцтво, інше ушкодження здоров`я, заподіяння майнової чи моральної шкоди, у результаті чого у дію вступатиме механізм делікту. Згідно з ч.1 ст.906 ЦК України збитки, завдані замовнику невиконанням або неналежним виконанням договору про надання послуг за плату, підлягають відшкодуванню виконавцем, у разі наявності його вини, у повному обсязі, якщо інше не встановлено договором. Виконавець, який порушив договір про надання послуг за плату при здійсненні ним підприємницької діяльності, відповідає за це порушення, якщо не доведе, що належне виконання виявилося неможливим внаслідок непереборної сили, якщо інше не встановлено договором або законом. Згідно з нормами ч.3 ст.1167 ЦК України шкода, завдана каліцтвом, іншим ушкодженням здоров`я або смертю фізичної особи внаслідок непереборної сили, відшкодовується у випадках, встановлених законом. За нормами\~ст.1195\~ЦК України фізична\~або юридична\~особа,\~яка завдала\~шкоди каліцтвом\~або іншим\~ушкодженням здоров`я\~фізичній особі,\~зобов`язана\~відшкодувати потерпілому\~заробіток (дохід),\~втрачений ним\~внаслідок втрати\~чи зменшення\~професійної або\~загальної працездатності,\~а також\~відшкодувати додаткові\~витрати,\~викликані необхідністю\~посиленого харчування,\~санаторно-курортного\~лікування,\~придбання ліків,\~протезування,\~стороннього догляду\~тощо. У\~разі каліцтва\~або іншого\~ушкодження здоров`я\~фізичної особи,\~яка в\~момент завдання\~шкоди не\~працювала,\~розмір відшкодування\~визначається виходячи\~з розміру\~мінімальної заробітної\~плати. Шкода, завдана фізичній особі каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я, відшкодовується без урахування пенсії, призначеної у зв`язку з втратою здоров`я, або пенсії, яку вона одержувала до цього, а також інших доходів. З урахуванням принципу розумності, очевидно, що виконавець медичних послуг зобов`язаний здійснювати ведення відповідної медичної документації про лікування. Така документація має містити, зокрема, інформацію, зібрану в результаті попередніх розмов із пацієнтом, досліджень або консультацій, інформацію про згоду пацієнта й інформацію, що стосується послуг, які надаються. Виконавець зобов`язаний, отримавши розумну вимогу, надати пацієнтові, а якщо пацієнт перебуває у стані, який не дає йому змоги висловити свою волю, - особі чи організації, уповноваженій приймати рішення на користь пацієнта, доступ до документації; і якщо це розумно, відповідати на запитання щодо змісту документації. Якщо пацієнту завдано шкоди і він стверджує, що це є результатом того, що відповідальна особа не виконала обов`язок виявити професіоналізм і турботливість, то невиконання обов`язку проявити професіоналізм і турботливість, а також причинний зв`язок між цим порушенням і шкодою, що настає, презюмуються. Відповідно до частини першої\~статті 1167 ЦК України\~моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті. Відповідно до частини першої\~статті 15 ЦК України\~кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорення. Таким чином, у розумінні\~закону, суб`єктивне право на захист - це юридично закріплена можливість особи використати заходи правоохоронного характеру для поновлення порушеного права і припинення дій, які порушують це право. \~ \~ \~ \~Згідно з нормами ч.1 ст.13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. \~ \~ \~ \~ Належними є\~докази,\~які містять\~інформацію щодо\~предмета доказування. Предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення (ч.1,2 ст.77 ЦПК України). \~ \~ \~ \~Відповідно до вимог ст.ст.12, 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи.Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Верховний Суд в своїй постанові від 30 листопада 2022 року, справа № 344/3764/21, звертає увагу на специфіку тягаря доказування у справах щодо надання медичних послуг. Мають пред`являтися пропорційні вимоги до ступеня деталізації обставин справи, які надаються пацієнтами. Від пацієнтів не можна очікувати та вимагати точного володіння медичними знаннями. Вони не мають точного розуміння процесів лікування та необхідної кваліфікації для аналізу та надання обставин справи, що становлять предмет спору. З метою належної участі в цивільному процесі сторона не повинна мати професійні медичні знання. У зв`язку з цим сторона процесу, яка є пацієнтом, має право обмежитися доповіддю, що дасть змогу припустити про порушення зі сторони обслуговуючого персоналу в силу наслідків, що настали для пацієнта. Тому, з урахуванням принципу розумності, пацієнту, який звернувся до суду за захистом порушених прав, що полягають у завданні шкоди здоров`ю, слід тільки вказати на порушення, а далі тягар доказування покладається на медичну установу чи на лікаря. При цьому вказане не призводить до порушення принципу диспозитивності судового процесу, а навпаки слугує для забезпечення процесуальної рівності сторін. Суд звертає\~увагу на\~те,\~що відповідач\~не спростував\~факт надання\~ним неякісних\~медичних послуг\~позивачу,\~обмежився лише\~усним запереченням. Оцінивши надані докази в сукупності, суд дійшов висновку, що позовні вимоги щодо неякісних медичних послуг знайшли своє підтвердження. Більше того, судово-медичною експертизою встановлено дефекти у наданні медичної допомоги хворій [PERSON] медичними працівниками КУ «Міська клінічна лікарня №11» м.Одеси, які полягали у невстановленні клінічного діагнозу «Інфекція області хірургічного втручання», неадекватності типу та тривалості встановлення дренажів, що застосовувалися у післяопераційному періоді, несвоєчасній зміні тактики ортопедичного лікування, неадекватній антибіотикотерапії, які призвели до розвитку остеолізісу головки і шийки стегна лівої стегнової кістки з наступним вкороченням лівої нижньої кінцівки та порушенням функцій лівих кульшо-стегнового та колінного суглобів вбачається прямий причинниї зв`язок. Враховуючи характер правопорушення, тривалість лікування, глибину фізичних та душевних страждань, погіршення фізичних здібностей позивачки, а також те, що відповідачем не спростовано презумпцію його вини у настанні негативних наслідків щодо погіршення стану здоров`я, виходячи із вимог розумності і справедливості (частина третя\~статті 23 ЦК України), суд вважає, що заявлений позивачкою розмір моральної шкоди 100000 грн підлягає стягненню . Частковому задоволенню підлягає вимога про стягнення витрат на лікування, та на придбання матеріалів, а саме у розмірі 96412,21 грн (вартість комплекту фіксаторів для накістного остеосинтезу стегнової кістки - 15760 грн., комплекту фіксаторів для накістного остеосинтезу гомілки -5625 грн, комплекту матеріалів для індивідуального спейсеру з кісткового цементу EVOCEM - 16015,47 грн., ліки та різні медичні матеріали 59011,74 грн) оскільки частина наданих квитанцій є нечитабельною. Також судом не враховано суми пов`язані з оплатою благодійності, так як вони не є обов`язковими платежами. Витрати на оплату таксі не були підтверджені належними доказами, тому вимога про їх стягнення є безпідставною. Вимога про стягнення втраченого заробітку та неотриманих пенсійних виплат не грунтується на вимогах закону, оскільки в даному випадку судом встановлено надання неякісних медичних послуг та лікування, тому норми ст.1195 ЦК України не розповсюджуються на виниклі правовідносини . Отримання пенсійних виплат напряму залежить від багатьох факторів, тоді як позивачем не надано доказів, що саме в результаті дій відповідача було порушено її право на отримання пенсії. Безпідставною є також вимога про витрати для майбутньої операції, оскільки такі витрати не були ще понесені. У відповідності до вимог ст.141 ЦПК України з відповідача необхідно стягнути на користь держави судовий збір, пропорційно задоволеному розміру вимог, у розмірі 1964,12 грн. \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~ \~

Outcome: partial