Jurisdiction: civil
Date: 2023-11-06 00:00:00

Позивач [PERSON] звернувся в суд із позовною заявою до відповідача Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» про захист прав споживача. Позов обґрунтовує тим, що 24 січня 2022 року між ним та відповідачем було укладено договір страхування (Публічна пропозиція (оферта) на укладання електронного договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України з метою навчання по програмі U (договір), група ризику Е, договір № ВЗК-5153438-УП33-U, від його імені і після попереднього погодження було підписано представником страхової компанії, з яким уже неодноразово укладалися договори страхування, зазначені нижче, [PERSON] , за номером телефону [NUMBER] (саме його підпис як страхувальника, одноразовим ідентифікатором VZK658530 23.01.2023 16:57, стоїть у договорі, як представника та зазначений його номер телефону [NUMBER] і адреса електронної пошти E-mail: [INFO] ). На його вимогу позивачем було надано копію паспорта, бо він у цей час перебував за кордоном, у м.Кошице, Словаччина у зв`язку з навчанням, до України не приїздив. Саме за його рекомендацією було укладено договір з цим відповідачем, бо до цього позивач був застрахований у ТДВ «СК «Ю.Ес.Ай.» (у період з 02.09.2020р. по 01.09.2021р.) та ТОВ «НІКО Страхування» (у період з 14.09.2021р. по 14.09.2022р.). У період з 01.09.2020р. по 23.01.2023р. він не лікувався та не звертався за медичною допомогою до медичних закладів, в укладанні полісу через події в Україні та його перебування там же до квітня 2022 року не виникало необхідності. 27 січня 2023р. перебуваючи у гуртожитку в м. Кошице Словаччина позивач відчув гострий біль у животі і у нього підвищилася температура, він викликав швидку допомогу, але телефоном його повідомили, що від нього можуть прийняти виклик та доставити у лікарню, виключно, за наявності договору страхування Словаччини та дізнавшись, що він проживає у гуртожитку та навчається у технічному університеті м.Кошице, поблизу Університетської лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43, рекомендували туди звернутися самостійно та оплатити лікування, бо саме ця лікарня обслуговує студентів університету, де він навчається.Діагноз, встановлений медичною установою: К37 Підгострий апендицит, J02.9 гострий ринофарингіт.Повідомлення про подію було надано відповідачу 28.01 2023 р. о 01год. 10 хв. за номером тел.:044 39-000-10, зазначеному у полісі. Окрім того, ним було виконано умови укладеного договору та повідомлено асистуючу компанію «Ensuria» і далі спілкування відбувалося через чат-бот у менеджері «Телеграм», з якого слідує, що асистуюча компанія була повідомлена своєчасно, ніяких заперечень щодо вибору чи незгоди з обраною лікарнею не висловлювалося. Окрім того, у розпорядженні асистуючої компанії була копія його паспорта ще з моменту укладання договору, потім, 28.01.2023 року була надана додатково, у тому числі, відмітка про перетин кордону(скрін). Тобто, відповідач міг ще на стадії повідомлення про страхову подію, якщо повязував наявність договору з фактом перетину кордону чи як причину для відмови у виплаті страхового відшкодування одразу відмовити у виплаті, не змушуючи позивача нести додаткові витраті у вигляді перекладу всіх медичних документів. У період з 27.01.2023 року по 01.02.2023 року позивач перебував на стаціонарному лікуванні в Університетській лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43, за погодженням зі страховиком, що підтверджується перепискою, телефонними дзвінками та випискою, у якій зазначено: пацієнт прийнятий у 1 хірургічну клініку у невідкладному порядку з приводу апендициту, але через підгострий стан і загальне покращення при консервативній антибіотикотерапії операція не проводилась. Після нормалізації показників крові, подальшого відновлення харчування та регідратації, призначеного лікування антибіотиками пацієнта виписали на амбулаторне лікування у клінічно покращеному стані. Рекомендовано явку через 3 тижні для оперативного втручання, яке не було проведено тільки через наявність запалення. Все лікування позивачем було оплачено самостійно, частково банківською карткою, частково готівкою, всього витрачено на лікування 1850,25 евро. Таким чином, як хвороба, так і звернення до лікарні, повідомлення страховика та асистуючої компанії відбулися в один день, 28.01.2023 року. З посиланням на норми ст.526, 990,991 ЦК України, ст.16, 979 ЗУ «Про страхування», ЗУ «Про захист прав споживачів» просить стягнути з товариства з додатковою відповідальністю«Страхова компанія«Гардіан» на його користь страхову виплату у розмірі 1850 евро 25 центів, що станом на 30.05.2023 року за курсом НБУ складає 72 485 грн 21 коп., матеріальні витрати у розмірі 5800 грн 00 коп., судові витрати у вигляді витрат на правничу допомогу у розмірі 10 000 грн 00 коп. Ухвалою Комунарського районного суду м. Запоріжжя від 07 червня 2023 року відкрито провадження у справі, призначений її розгляд в порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням сторін, сторонам встановлений строк для надання заяв по суті спрору. Відповідач скористався своїм процесуальним правом та надав відзив на позов, в якому просить відмовити в задоволенні позовних вимог в повному обсязі, виходячи з наступного. Дійсно, між позивачем та відповідачем 24 січня 2022 року було укладено договір страхування (Публічна пропозиція (оферта) на укладання електронного договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України з метою навчання по програмі U (договір), договір № ВЗК-5153438-УП33-U, про що свідчить одноразовий ідентифікатор VZK658530 23.01.2023 16:57. Позивач самостійно (не каретою швидкої допомоги), без погодження зі страховиком та його асистуючою компанією, звернувся до Університетської лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43, та був госпіталізований з попереднім діагнозом «К37 Підгострий апендицит, J02.9 гострий ринофарингіт.01.02.2022 року після обстеження та проведення консервативного лікування був виписаний із медичного закладу, оперативне втручання не проводилося оскільки попередній діагноз не підтвердився, (ані клінічно, ані за даними проведених обстежень). 14.02.2023 року позивач звернувся до відповідача із заявою про виплатьу страховго відшкодування. 03,04.2023 року позивачу було відмовлено у виплаті страховго відшкодування. Не погоджуючись з відмовою позивач звернувся до суду із позовною заявою Позовні вимоги є необгрунтованими, так як позивачем були порушені умови договору страхування: 1.1.1.1.Договір страхування був укладений позивачем під час його перебування за кордоном, 1.1.2. На момент укладання договору позивач вже мав симптоми, з якими пізніше звернувся до стаціонару. 1.1.3. ( п.12..1) порушено передбачені договором дії застрахованої особи при написанні страхової події, що має ознаки страхового випадку, а саме, перед тим, як звернутися по допомогу, звернутись до асистуючої компанії та повідомити назву страхової компанії, номер договору страхування та строк його дії, прізвище, імя та по батькові застрахованої особи, територію дії договору, розмір страхової суми, розмір франшизи, та назву програми стархування, опис того, що трапилося та отримати інформацію щодо подальших дій та дотримуватися цих рекомендацій. Однак позивач самостійно, на власний розсуд, без жодного узгодження, звернувся до Університетської лікарні через 2 дні після виникнення болю у животі( після 7 днів запору), а відповідача про таке звернення повідомив лише 28.01.2022 року. Разом з тим, саме під час звернення застрахованої особи до асистуючої компанії , її представник вирішує чи подія , яка сталася із страхувальниклм, має ознаки страхового випадку, відповідно до договору , укладеного страхувальником і, якщо має, то до якого саме медичного закладу страхувальнику слід звернутися, щоб у подальшому отримати страхове відшкодування. 1.1.4. Всупереч умов договору страхування , позивач здійснив оплату медичного закладу без погодження з асистанс. Пункт 6.2. Договору, Якшо застрахована особа не узгодить із асистансом чи страховиком встановлений медичним закладом рахунок до його самостійної оплати, то сума страхової виплати здійснюється страховиком у розмірі, що не перевищує 100 (сто) умовних одиниць. Рахунок за лікування був сплачений позивачем в день виписки а саме, 01.02.2023 року, не був перевірений та погоджений асістансом чи страховиком, при цьому позивач повідомив асістанс лише по факту проведення неузгодженої оплати. Отже, позивач порушив умови договору страхування, зокрема, п.4.1. та 12.1., що є причиною відмови у виплаті страховго відшкодування у випадку, якщо подія визнається страховою. На думку представника відповідача «Підгострий апендицит» не відноситься до страхових ризиків за договором страхування, тому вказана подія не є страховою, тому просить відмовити у задоволенні позову у повному обсязі та вважає, що для стягнення послуг перекладача та витрат на правничу допомогу підстави відсутні. Позивачем надана відповідь на відзив, в якому зазначено наступне. 27 січня 2023 р. перебуваючи у гуртожитку в м. Кошице Словаччина він відчув гострий біль у животі і у нього підвищилася температура, він викликав швидку допомогу, але телефоном йому повідомили, що від нього можуть прийняти виклик та доставити у лікарню, виключно, за наявності договору страхування Словаччини та дізнавшись, що він проживає у гуртожитку та навчаюся у технічному університеті м.Кошице, поблизу Університетської лікарні JL Пастера Кошице Растиславова 43, рекомендували туди звернутися самостійно та оплатити лікування, бо саме ця лікарня обслуговує студентів університету, де він навчається. Діагноз, встановлений медичною установою: К37 Підгострий апендицит, J02.9 гострий ринофарингіт. Повідомлення про подію було надано відповідачу 28.01 2023 р. о 01год. 10 хв. за номером тел.:044 39-000-10, зазначеному у полісі, тому посилання відповідача на те, що позивач самостійно, не каретою швидкої допомоги, без погодження зі страховиком та чи його асистуючою компанією звернувся до Університетської ліарні л.Пастера та був госпіталізований з попереднім діагнозом «Підгострий апендицит», «Гострий ринофарингит» (цей діагноз взагалі було поставлено при виписці, і захворів він у лікарні) безпідставні. Окрім того, ним було виконано умови укладеного договору та повідомлено асистуючу компанію «Ensuria» і далі спілкування відбувалося через чат-бот у менеджері «Телеграм», надаю скріншот переписки, з якої слідує, що асистуюча компанія була повідомлена своєчасно, ніяких заперечень щодо вибору чи незгоди з обраною лікарнею не висловлювалося, тому незрозуміло, виходячи з чого представник надає суду недостовірну інформацію. Окрім того, урозпорядженні асистуючої компанії була копія його паспорта ще з моменту укладання договору. Відповідач міг ще на стадії повідомлення про страхову подію, якщо повязував наявність договору з фактом перетину кордону чи як причину для відмови у виплаті страхового відшкодування одразу відмовити у виплаті, не змушучи позивача нести додаткові витраті у вигляді перекладу всіх медичних документів. У період з 27.01.2023 року по 01.02.2023 року він перебував на стаціонарному лікуванні в Університетській лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43, за погодженням зі страховиком, що підтверджується перепискою, телефонними дзвінками та випискою, у якій зазначено: пацієнт прийнятий у 1 хірургічну клініку у невідкладному порядку з приводу апендициту, але через підгострий стан і загальне покращення при консервативній антибіотикотерапії операція не проводилась. Все лікування позивачем було оплачено самостійно, чеки всі було надано асистуючій компанії вже 01.02.2023 року: частково банківською карткою, частково готівкою, всього витрачено на лікування 1850,25 евро. Таким чином, як хвороба, так і звернення до лікарні, повідомлення страховика та асистуючої компанії відбулися в один день, 28.01.2023 року. Посилання у відзиві на п.6.2. договору безпідставне і не було зазначене у відмові, окрім того, протирічать вимогам асистуючої компанії, яка у переписці чат боту не вимагала рахунки на погодження, а навпаки, зазначила про необхідність їх надання страховій компанії після оплати. Рахунки сплачувалися ним по мірі надання лікарнею, перша оплата відбулася 28.01.2023 року за проведенні уЗД-обстеження, тому, незрозуміло, яким чином він міг погоджувати кожну оплату зі страховиком, якщо оплати відбувалися у декілька етапів і це видно з чеків за період з 28.01.2023 року по 01.02.2023 року. Він перебував на стаціонарному лікуванні не з приводу закрепу (який у нього періодично був і він приймав ліки, призначені лікарем з України онлайн, про що чітко зазначено у виписному епікрізі), а з приводу апедикулярного інфільтрату, то ця подія у розумінні вимог ЗУ «Про страхування» та договору є страховим випадком. Закреп - це клінічний діагноз, який ставлять в разі неповного випорожнення, складнощів із випорожненням, чи обох симптомів. У пацієнтів із закрепами часто бувають й інші симптоми: ущільнення калових мас, здуття і біль в животі. Гострий апендицит є абсолютним показанням до невідкладної операції. Єдиним протипоказанням служить апендикулярний інфільтрат (якщо немає абсцесу), тобто, саме той стан, який було діагностовано у нього і підтверджено медичними документами. З огляду на вищевказане, позивач категорично не погоджується з посиланням, що його захворювання виникло до початку строку дії договору страхування. Позивач та його представник в судове засідання 07.11.2023 р. не з`явилися, заявили про розгляд справи за їх відсутності, на задоволенні позовних вимог наполягають. В попередніх судових засіданнях представник позивача підтримувала позовні вимоги у повному обсязі з посиланням на підстави, викладені у позовній заяві. Представник відповідача у судовому засіданні заперечувала щодо задоволення позовних вимог з підстав, які зазначені у відзиві на позовну заяву, просила у задоволенні позову відмовити повністю. В судовому засіданні додатково зазначила, що заявлені вимоги про стягнення судових витрат на правничу допомогу не обґрунтовані належними доказами. Заслухавши пояснення представників сторін, дослідивши у судовому засіданні матеріали справи, з`ясувавши всі обставини справи в їх сукупності, суд приходить до наступних висновків. Відповідно до ч. 1 ст. 13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. У відповідності до вимог ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Згідно ст. 81, 83 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Сторони та інші учасники справи подають докази у справі безпосередньо до суду. На підставі ст. 89 ЦПК України, суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Згідно зі статями 626, 628 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. Істотними умовами договору відповідно до ч. 1 статті 638 ЦК України є умови про предмет договору, умови, що визначені законом, як істотні або є необхідними для договорів даного виду, а також усі ті умови, щодо яких за заявою хоча б однієї із сторін має бути досягнуто згоди. Відповідно до статті 204 ЦК України правочин є правомірним, якщо його недійсність прямо не встановлена законом або якщо він не визнаний судом недійсним. Статтею 639 ЦК України встановлено, що договір може бути укладений у будь-якій формі, якщо вимоги щодо форми договору не встановлені законом. Якщо сторони домовилися укласти договір у певній формі, він вважається укладеним з моменту надання йому цієї форми, навіть якщо законом ця форма для даного виду договорів не вимагалася. У статті 3 Закону України «Про електронну комерцію» зазначено, що електронний договір - це домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав і обов`язків та оформлена в електронній формі. Електронний договір укладається і виконується в порядку, передбаченому Цивільним та Господарським кодексами України, а також іншими актами законодавства. Електронний договір, укладений шляхом обміну електронними повідомленнями, підписаний у порядку, визначеному статтею 12 цього Закону, вважається таким, що за правовими наслідками прирівнюється до договору, укладеного у письмовій формі. Кожний примірник електронного документа з накладеним на нього підписом, визначеним статтею 12 цього Закону, є оригіналом такого документа. Електронний договір вважається укладеним з моменту одержання особою, яка направила пропозицію укласти такий договір, відповіді про прийняття цієї пропозиції в порядку, визначеному частиною шостою цієї статті. Відповідь особи, якій адресована пропозиція укласти електронний договір, про її прийняття (акцепт) може бути надана шляхом: надсилання електронного повідомлення особі, яка зробила пропозицію укласти електронний договір, підписаного в порядку, передбаченому статтею 12 цього Закону; заповнення формуляра заяви (форми) про прийняття такої пропозиції в електронній формі, що підписується в порядку, передбаченому статтею 12 цього Закону; вчинення дій, що вважаються прийняттям пропозиції укласти електронний договір, якщо зміст таких дій чітко роз`яснено в інформаційній системі, в якій розміщено таку пропозицію, і ці роз`яснення логічно пов`язані з нею (стаття 11 Закону України «Про електронну комерцію»). Статтею 12 Закону України «Про електронну комерцію» визначено, що якщо відповідно до акта цивільного законодавства або за домовленістю сторін електронний правочин має бути підписаний сторонами, моментом його підписання є використання: електронного підпису або електронного цифрового підпису відповідно до Закону України «Про електронний цифровий підпис», за умови використання засобу електронного цифрового підпису усіма сторонами електронного правочину; електронного підпису одноразовим ідентифікатором, визначеним цим Законом; аналога власноручного підпису (факсимільного відтворення підпису за допомогою засобів механічного або іншого копіювання, іншого аналога власноручного підпису) за письмовою згодою сторін, у якій мають міститися зразки відповідних аналогів власноручних підписів. Абзац другий частини другої статті 639 ЦК України передбачає, що договір, укладений за допомогою інформаційно-телекомунікаційних систем за згодою обох сторін вважається укладеним в письмовій формі. Статтею 634 ЦК України визначено, що договором приєднання є договір, умови якого встановлено однією із сторін у формулярах або інших стандартних формах, який може бути укладений лише шляхом приєднання другої сторони до запропонованого договору в цілому. Друга сторона не може запропонувати свої умови договору. Відповідно до ст. 979 Цивільного кодексу України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Аналогічні положення відображені в ст. 16 Закону України «Про страхування». Судом встановлені наступні обставини та відповідні їм правовідносини. 23 січня 2023 року між [PERSON] та Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан», було укладено договір № ВЗК-5153438-УП33-U добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України з метою навчання по програмі U (договір), група ризику Е (далі Договір), який від імені позивача і після попереднього погодження було підписано представником страхової компанії, [PERSON] , за номером телефону [NUMBER] (саме його підпис як страхувальника, одноразовим ідентифікатором VZK658530 23.01.2023 16:57, стоїть у договорі, як представника та зазначений його номер телефону [NUMBER] і адреса електронної пошти E-mail: [INFO] ) (а.с. 12, 72-89, 102). Відповідно до п. 1 Загальних положень (частина 2 Договору), договір укладається на умовах цієї Публічної пропозиції (Оферти), яка розміщується на сайті Страховика https://grdn.com.ua та/або його партнера (агента), шляхом надання Страховиком пропозиції його укласти (Оферти) та прийняття її Клієнтом (акцепту) в інформаційно-телекомунікаційній системі (далі - ІТС) Страховика та/або його партнера (агента). Страховик забезпечує безперешкодний доступ особам, яким адресована пропозиція укласти електронний договір, до електронних документів, що включають умови Договору та до самої пропозиції у формі, що унеможливлює зміну змісту на власному сайті Страховика та/або на сайтах партнерів (агентів). Укладений за цією Публічною пропозицією (Офертою) Договір включає всі істотні умови та складається із: Частини 2, яка містить загальні умови Договору, викладені в цьому документі і розміщені на сайті Страховика та/або його партнера (агента), та Частини 1, яка містить індивідуальні умови для кожного Договору, які визначаються в Частині 1 електронного договору страхування і до укладення Договору (акцепта) надаються Клієнту в електронному вигляді після заповнення в ІТС Страховика або його партнера (агента) заявки на страхування. Надання Клієнту доступу до індивідуальних умов Договору (а саме: номер і дата укладення договору; програма страхування; група ризику; розміри страхової суми, страхового тарифу, страхового платежу, франшизи; строк, вид (разова поїздка чи мультивіза) та територія дії Договору; умови додаткового страхування та/чи особливі умови, якщо передбачені) є підтвердженням отримання заявки Клієнта на страхування. Відповідь Клієнта про прийняття пропозиції укласти договір страхування (акцепт) надається шляхом заповнення формуляра заяви (форми) про прийняття такої пропозиції в електронній формі в ІТС, що підписується одноразовим ідентифікатором, та оплати страхового платежу у розмірі, визначеному умовами Договору страхування. Акцепт вважається наданим у момент вчинення останньої із зазначених дій. Відповідно до п.2.1. Договору (частина 2 Договору), асистуюча компанія (Асистанс) - юридична особа, в т.ч. її офіційні представники, що діє від імені та за дорученням Страховика і координує дії Застрахованої особи під час настання подій, передбачених Договором, а також організовує надання та оплату послуг Застрахованій особі за кордоном у разі настання страхового випадку. Визнання відповідачем факту укладання цього договору має місце відповідно до позиції, викладеної у відзиві на позовну заяву. Відповідач у відзиві зазначив, що позивач при укладанні договору порушив вимоги п. 4.1. Договору (частини 2), відповідно до якого, цей Договір може бути укладений лише до початку поїздки і починає діяти з дати, визначеної у ньому як дата початку строку дії Договору, але не раніше 00:00 годин дня, наступного за днем внесення (зарахування) на поточний рахунок Страховика страхового платежу, передбаченого умовами цього Договору. Під час укладення вищевказаного договору, відповідач був обізнаний про перебування позивача, поза межами України, що вбачається з їх переписки у месенджерах, оскільки асистуючій компанії направлялася копія паспорту позивача, в якому містяться відмітки про перетин ним кордону, але це не стало підставою для відмови відповідача в укладенні вищевказаного договору. Це свідчить про те, що сторони договору прийняли вищевказану обставину та погодилися з нею, враховуючи при цьому, що умови договору викладені в стандартній формі, яка не може охоплювати всі інивідувальні особливості та обставини страхових відносин між сторонами договору, а початок дати строку дії договору не прив`язаний зі строком початку поїздки на навчання. Відповідно до частини другої статті 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Відповідно до п.п. а, с п.13.1.1. Договору (частина 2), передбачене страхування медичних витрат при: - невідкладній екстренній стаціонарній допомогі в медичних закладах (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, в т.ч. оперативних (екстрених, термінових) втручань, медикаментів, перев`язувальних матеріалів, засобів фіксації, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі); - оплата медикаментів, призначених для невідкладної допомоги, придбаних за призначенням лікаря та на підставі пред`явленого рецепту (за наявності підтвердження про оплату). Згідно п.7 ч.1 ст.1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу», невідкладний стан людини - раптове погіршення фізичного або психічного здоров`я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин. Відповідно до п.2.17 Договору (частина 2). невідкладна стаціонарна допомога - це комплекс медичних послуг, що надаються Застрахованій особі при гострих розладах здоров`я внаслідок раптового гострого захворювання чи нещасного випадку, що загрожують його життю чи здоров`ю та потребують екстреної госпіталізації, інтенсивного лікування та цілодобового медичного нагляду протягом більше доби. Відповідно до п. 2.23 Договору (частина 2) раптова хвороба (захворювання) - раптове, непередбачуване, гостре погіршення стану здоров`я Застрахованої особи у зв`язку з несподіваною хворобою (включаючи раптове захворювання, викликане вірусом SARS-CoV-2(COVID-19) під час дії Договору), що становить пряму загрозу життю та здоров`ю Застрахованої особи, та вимагає негайного медичного втручання (надання їй екстреної медичної допомоги). Екстрена медична допомога надається до усунення гострих проявів розладу здоров`я Застрахованої особи (зникає загроза життю Застрахованої особи і вона може бути переведена із відділення лікування невідкладних станів в інше відділення для подальшого стаціонарного та/або амбулаторного лікування). Відповідно до п 2.4. Договору (частина 2), гострий біль - реакція нервової системи людини на зовнішній або внутрішній подразник, який у випадку ненадання невідкладної медичної допомоги може призвести до розвитку больового шоку, що становитиме загрозу життю Застрахованої особи. Пунктом 2.7. Договору (частина 2), передбачено, що екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги, невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані людини (загрозі життю та здоров`ю) та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я. Відповідно до п. 2.9. Договору (частина 2), загроза життю та здоров`ю - ситуація або стан Застрахованої особи, при яких ненадання негайної невідкладної медичної допомоги може призвести до смерті Застрахованої особи чи значного та тривалого розладу здоров`я (інвалідності). Згідно з п.7.2.6. Договору (частина 2) страхувальник зобов`язаний: погоджувати з Асистуючою компанією (Страховиком) всі дії, пов`язані з лікуванням та отриманням інших послуг в разі раптової хвороби, нещасного випадку та інших непередбачених подій, обумовлених цим Договором; 7.2.7. Виконувати всі розпорядження та рекомендації Асистуючої компанії (Страховика). Перебуваючи у гуртожитку в м. Кошице Словаччина, позивач, який у розумінні зазначених вимог договору є застрахованою особою, в зв`язку відчуттям загостронення болю у животі, який тривав 2 дні, та підвищенням температури, 27 січня 2023 р. звернувся за медичною допомогою до Університетської лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43, в якій йому, у період з 27.01.2023 року по 01.02.2023 року, була надана екстренна стаціонарна медична допомога в зв`язку з виникненням раптової хвороби, що підтверджується виписним епікризом вищевказаного медичного закладу від 01.02.2023 року (а.с. 21-26). Згідно вищевказаного епікризу пацієнт [PERSON] з визначеним анамнезом прийнятий у клініку з підозрою на апендицит. Ультразвукове дослідження свідчить про підгострий апендицит і неспецифічну клінічну картину, проведено КТ черевної порожнини з виявленою ймовірною запальною псевдопухлиною та підгострим апендицитом, розпочате консервативне лікування, пройом антибіотиків, під час якого стан паціента покращується, тому операцію не проведено. 01.02.2023 року піцієнт скаржиться на біль у горлі, тому проведений антиген тест на SARS-CoV2-негативний, потім обстеження у отоларингічному відділенні, де діагностований гострий ринофарінгит та надані належні рекомендації, у тому числі, спланувати апандектомію (видалення апендициту) через 6 тижнів. За результатами лікування встановлений діагноз: К37 підгострий апендицит, J02.9 гострий ринофарингіт. Згідно виписного епікризу Університетської лікарні Л. Пастера Кошице Растиславова 43 щодо догляду від 01.02.2023 (а.с. 27-28), пацієнт [PERSON] прийнятий у 1 хірургічну клініку у невідкладному порядку. Після нормалізації показників крові, подальшого відновлення харчування та регідратації, призначеного лікування антибіотиками пацієнта виписали на амбулаторне лікування у клінічно покращеному стані. На оплату, наданих медичних послуг у вищевказаній клініці у вищевказаний період, позивачем понесені витрати на загальну суму 1850,25 Євро, що підтверджується відповідними рахунками та квитанціями (а.с.29-45). Оцінивши вищевказані обставини та умови договору страхування, суд дійшов висновку, що зі страхувальником [PERSON] в період з 27.01.2023 р. по 01.02.2023 р. сталася страхова подія, передбачена п.п. а, с п.13.1.1. Договору (частина 2), у вигляді надання йому невідкладної медичної стаціонарної допомоги в зв`язку з виникненням у нього раптової хвороби, що загрожувала життю та здоров`ю позивача. Дана медична допомога полягала у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на збереження життя та здоров`я позивача у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на його здоров`я. Відповідно до зазначених вище умов договору, позивач повідомив асистуючу компанію (асістанс) «Ensuria» про страхову подію телефоном і далі спілкування з ним з ініціативи асістанс, відбувалося через чат-бот у менеджері «Телеграм». Відповідачу направлено повідомлення про страхову подію 28.01.2023 р. о 01 год. 10 хв. за номером тел.:044 39-000-10, зазначеному у полісі. Скріншот переписки надано позивачем до відповіді на відзив (а.с.104-108). З цієї переписки вбачається, що асистуюча компанія була повідомлена позивачем своєчасно про настання страхового випадку, ніяких заперечень щодо вибору чи незгоди з обраною лікарнею, наданими в подальшому позивачем рахунками на оплату медичних послуг, вимогою погодити ці рахунки з наданням певного часу, асістанс не висловлювалося, навпаки, позивачу було зазначено про необхідність надання страховій компанії рахунків після їх оплати. Відповідно до п. 6.9., п. 6.10 Договору (частина 2), для отримання страхової виплати Страхувальник/Застрахована особа/Вигодонабувач повинен надати Страховику наступні документи, що є загальними для будь-якого страхового випадку: письмову заяву за формою, встановленою Страховиком; Договір страхування або його копію; копію всіх сторінок закордонного паспорту Застрахованої особи з відмітками про перетин кордону; копію вітчизняного паспорту громадянина України Застрахованої особи/Вигодонабувача; копію довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру Застрахованої особи/Вигодонабувача; оригінал або нотаріально засвідчену копію документу, що підтверджує право Вигодонабувача на отримання страхової виплати (в т.ч. в разі неповноліття Застрахованої особи або її смерті). За окремими видами страхових випадків подаються також інші документи, визначені у відповідних розділах цього Договору. Всі документи, що подаються Страховику, зазначені у цьому Розділі та в інших Розділах Договору: можуть бути надані російською, українською або англійською мовою, а у випадку, якщо документи складені іншими мовами, мають бути надані Страховику з офіційним (засвідченим нотаріально) перекладом українською мовою. 14.02.2023 р. позивачем, в порядку вищевказаної умови Договору, було подано відповідачу письмову заяву на страхову виплату за вх. №557 (а.с. 13) разом з оригіналами усіх медичних документів, рахунків медичних закладів та рецептів на медикаменти, квитанцій, чеків, що підтверджують здійснення позивачем оплати медичних послуг та медикаментів, що підтверджується відміткою про реєстрацію цього документа відповідачем. Листом від 16.02.2023р. за №16/02/23/33 (а.с. 14) відповідач повідомив позивача про необхідність надання додатково документів, у тому числі, переклад усіх наданих документів українською мовою. Листом від 23.03.2023 року (а.с. 15) позивач надав відповідачу електронні квитанції Monobank та Tatra Banka про здійснені платежі банківською карткою та всі раніше надані з першою заявою документи з офіційним, засвідченим нотаріально перекладом українською мовою. На переклад цих документів позивач поніс витрати у розмірі 5800 грн 00 коп, що підтверджується чеками від 07.03.2023р. та 20.03.2023р. Відповідно до положень п. 6.1. Договору (частина 2), при настанні страхового випадку Страховик в межах страхової суми та з урахуванням умов Програми страхування та/чи лімітів відповідальності, встановлених в цьому Договорі, страхову виплату/виплату страхового відшкодування може здійснювати: - шляхом оплати послуг, що надаються Застрахованій особі у зв`язку із настанням страхового випадку, через Асистуючу компанію на умовах відповідного договору доручення (договору про надання послуг) на підставі документів, що підтверджують факт настання страхового випадку та надання Застрахованій особі послуг, передбачених умовам цього Договору, або - застрахованій особі (Страхувальнику, Вигодонабувачеві) за умови попереднього погодження з Асистуючою компанією отриманих Застрахованою особою та сплачених нею (Страхувальником, Вигодонабувачем) послуг в межах, визначених цим Договором, або - якщо Застрахована особа (її представник) не узгодить із Асистансом чи Страховиком виставлений медичним закладом рахунок до його самостійної оплати, то сума страхової виплати здійснюється Страховиком в розмірі, що не перевищує 100 (сто) у.о. Відповідно до п. 6.4., п. 6.5, п. 6.6. Договору (частина 2), Страхові виплати Застрахованій особі (Страхувальнику, Вигодонабувачеві) здійснюються у національній валюті України по курсу НБУ на дату настання страхового випадку у безготівковій формі або іншим способом, не забороненим чинним законодавством України, за погодженням із Страховиком. Рішення про страхову виплату або відмову у виплаті приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання Страховиком усіх необхідних документів, вказаних у цьому Договорі, які підтверджують або спростовують факт та обставини настання страхового випадку і розмір збитків, наданих в порядку, передбаченому умовами цього Договору по кожному конкретному виду страхування. Страховик має право відстрочити прийняття рішення щодо здійснення страхової виплати у випадках (п.6.8 Договору ч. 2): Ненадання Страховику документів, визначених цим Договором. В цьому разі прийняття рішення відкладається на строк, необхідний для повного з`ясування причин, обставин та наслідків страхового випадку та отримання відповідних підтверджуючих належним чином оформлених документів; Наявності обґрунтованих сумнівів у правомірності вимог Застрахованої особи (Страхувальника, Вигодонабувача) на одержання страхової виплати, в тому числі внаслідок виникнення у Страховика сумнівів стосовно достовірності наданих Застрахованою особою (Страхувальником, Вигодонабувачем) відомостей та/ чи документів або якщо на підставі наданих документів неможливо встановити факт, обставини, причини Сторінка 7 из 18 страхового випадку та (або) розмір завданих збитків (здійснених витрат). У цьому випадку відстрочення відбувається до одержання Страховиком необхідних доказів та документів самостійно та/або надання Страхувальником (Застрахованою особою) Страховику всіх документів, необхідних для підтвердження факту, причин та обставин страхового випадку, розміру збитку та інших документів, необхідних для здійснення страхової виплати. Листом від 03.04.2023 р. (а.с. 16) відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування, оскільки страховик не вважає вищевказану подію страховою, оскільки стан захворювання виник до початку періоду страхування, та витрати на лікування та діагностику не відшкодовуються. На положення п. 16.13 Договору з конкретизацію підпункту, яким передбачені підстави для відмови у виплаті страхової виплати, страховик не послався. Посилання страховика, що захворювання у позивача виникло до початку періоду страхування, не підтверджено достовірними належними доказами. З виписного епікризу вбачається, що у позивача виникли болі в животі за два дні до звернення в лікарню, тобто, в межах дії договору страхування, саме наявність гострого болю 27.02.2023 р. змусила позивача звернутися за медичною допомогою. За первісним обстеженням позивача був встановлений діагноз - підгострий апендицит, що стало підставою для надання йому невідкладної стаціонарної медичної допомоги задля убезпечення життя та здоровя пацієнта, в зв`язку з необхідністю в тому числі подальшого відновлення харчування та регідратації, які є життєво важливими природніми процесами людини. З огляду на вищевказане, суд дійшов висновку, що страховик - відповідач у справі безпідставно прийняв рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування позивачу на підставі необгрунтованих припущень. За пунктом 3 частини першоїстатті 20 Закону України «Про страхування» при настанні страхового випадку страховик зобов`язаний здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Статтею 629 ЦК України, визначено, що договір є обов`язковим для виконання сторонами. Позивачем були надані відповідачу медичні висновки на підтвердження настання страхового випадку, рахунки медичних установ щодо наданих позивачу медичних послуг та квитанції про їх оплату (а.с.29-45), їх переклад, але в порушення умов договору, укладеного між сторонами по справі, до теперішнього часу відповідачем страхове відшкодування позивачу безпідставно не здійснене. На підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилались, як на підставу своїх вимог і заперечень, підтвердженими тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні, суд вважає, що заявлені [PERSON] позовні вимоги про стягнення страхової виплати обґрунтовані та підлягають задоволенню . Згідно п.6 ч.1 ст.264 ЦПК України під час ухвалення рішення суд вирішує питання розподілу між сторонами судових витрат. Відповідно до вимогст. 133 ЦПК Українисудові витрати складаються з судового збору та витрат пов`язаних з розглядом справи. До витрат, пов`язаних зрозглядом справи,належать витрати, серед іншого пов`язані із залученням перекладачів. Відповідно до положень ч.1, п.1 ч.2, ч.8 ст.141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, у разі задоволення позову, покладаються на відповідача. Позивач звільнений від сплати судового збору на підставі ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів», в зв`язку з на піставі ч.6 ст. 141 ЦПК України, з відповідача, з урахуванням положень Закону України «Про судовий збір» та суми задоволених позовних вимог, на користь держави підлягає стягненню судовий збір у розмірі 1073,60. Відповідно до ч.8 ст.141 ЦПК України розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів. З огляду на вищевказане, суд приходить до висновку, що заявлені позивачем вимоги про стягнення витрат з відповідача, понесених на оплату послуг перекладача у розмірі 5800,00 грн, які підтверджуються чеками про оплату цих послуг (а.с. 46), суд вважає обґрунтованими. Вирішуючи вимоги про стягнення витрат на правову допомогу, суд проходить до наступного. До витрат, пов`язаних з розглядом справи, зокрема, належать витрати на професійну правничу допомогу (п.1 ч.3 ст.133 ЦПК України). Згідно зі статтею 137 ЦПК України витрати, пов`язані з правничою допомогою адвоката, несуть сторони, крім випадків надання правничої допомоги за рахунок держави. За результатами розгляду справи витрати на правничу допомогу адвоката підлягають розподілу між сторонами разом із іншими судовими витратами. Для цілей розподілу судових витрат: 1) розмір витрат на правничу допомогу адвоката, в тому числі гонорару адвоката за представництво в суді та іншу правничу допомогу, пов`язану зі справою, включаючи підготовку до її розгляду, збір доказів тощо, а також вартість послуг помічника адвоката визначаються згідно з умовами договору про надання правничої допомоги та на підставі відповідних доказів щодо обсягу наданих послуг і виконаних робіт та їх вартості, що сплачена або підлягає сплаті відповідною стороною або третьою особою; 2) розмір суми, що підлягає сплаті в порядку компенсації витрат адвоката, необхідних для надання правничої допомоги, встановлюється згідно з умовами договору про надання правничої допомоги на підставі відповідних доказів, які підтверджують здійснення відповідних витрат. Розмір витрат на оплату послуг адвоката має бути співмірним із: 1) складністю справи та виконаних адвокатом робіт (наданих послуг); 2) часом, витраченим адвокатом на виконання відповідних робіт (наданих послуг); 3) обсягом наданих адвокатом послуг та виконаних робіт; 4) ціною позову та (або) значенням справи для сторони, в тому числі впливом вирішення справи на репутацію сторони або публічним інтересом до справи. У разі недотримання вимог частини четвертої цієї статті суд може, за клопотанням іншої сторони, зменшити розмір витрат на правничу допомогу, які підлягають розподілу між сторонами. Обов`язок доведення неспівмірності витрат покладається на сторону, яка заявляє клопотання про зменшення витрат на оплату правничої допомоги адвоката, які підлягають розподілу між сторонами. Частиною восьмою статті 141 ЦПК України визначено, що розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів (договорів, рахунків тощо). Такі докази подаються до закінчення судових дебатів у справі або протягом п`яти днів після ухвалення рішення суду за умови, що до закінчення судових дебатів у справі сторона зробила про це відповідну заяву. Зазначене узгоджується із положенням частини першої статті 182 ЦПК України про те, що учасники справи викладають свої вимоги, заперечення, аргументи, пояснення, міркування щодо процесуальних питань у заявах та клопотаннях, а також запереченнях проти заяв і клопотань при розгляді справи судом. Тобто саме зацікавлена сторона повинна вчинити певні дії, спрямовані на відшкодування з іншої сторони витрат на професійну правничу допомогу, а інша сторона має право на відповідні заперечення проти таких вимог, що виключає ініціативу суду з приводу відшкодування витрат на професійну правничу допомогу одній із сторін без відповідних дій з боку такої сторони. Відповідач заявив про необґрунтованість заявлених вимог на правничу допомогу. На підтвердження понесених позивачем витрат суду надано: ордер адвоката Трачук Н.І. про надання правничої допомоги у цій справі на підставі договору про надання правничої допомоги; акт приймання виконаних робіт вартістю 10000,00 грн. за вищевказаним договором, підписаним адвокатом Трачук Н.І. та клієнтом [PERSON] , квитанцію про оплату послуг у вищевказаному розмірі. Повноваження адвоката Трачук Н.І. як представника позивача на учать у цій справі, у відповідності до ст. 62 ЦПК України, підтверджуються наданим вищевказаним ордером. Згідно з пунктом 4 частини першої статті 1 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» договір про надання правової допомоги - це домовленість, за якою одна сторона (адвокат, адвокатське бюро, адвокатське об`єднання) зобов`язується здійснити захист, представництво або надати інші види правової допомоги другій стороні (клієнту) на умовах і в порядку, що визначені договором, а клієнт зобов`язується оплатити надання правової допомоги та фактичні витрати, необхідні для виконання договору. Позивачем не надано суду копію вищевказаного договору про надання правничої допомоги, яким мають бути визначені умови, порядок та вартість надання правової допомоги у цій справі, в зв`язку з чим заявлені вимоги позивача про надання професійної правничої допомоги не обґрунтовані належними доказами і не підлягають задоволенню

Outcome: partial