Jurisdiction: civil
Date: 2023-10-18 00:00:00

4 листопада 2022 року позивач звернувся до Шевченківського районного суду м. Запоріжжя з позовом до товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування. В заяві позивач зазначив, що 22 серпня 2016 року він та відповідач уклали договір добровільного страхування від нещасних випадків № ZRYWNS-167MJCV, відповідно до пункту 4 якого предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Відповідно до умов Договору та правил страхування страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або вигодонабувачеві, тоді як страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору і правил страхування. Відповідно до п. 6.1 договору страховим випадком є: смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку (1); ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку згідно додатку № 1 до Правил страхування (2). 22 червня 2021 року стався страховий випадок, зумовлений отриманням позивачем закритої травми грудної клітини, закритого перелому V-VI-VII ребр праворуч, післятравматичного правобічного пневмотораксу, підшкірної емфіземи. В зв`язку з зазначеними ушкодженнями здоров`я позивач перебував на амбулаторному лікуванні в комунальному некомерційному підприємстві «Народицька лікарня» Народицької селищної ради з 22 по 29 червня 2021 року. Його звернення до страховика з заявою від 20.07.2021 року про настання страхової події та виплату страхового відшкодування увінчалось отриманням відмови відповідача з посиланням на те, що в порушення п. п. 1.3.1 та 3.3 Умов страхування страхувальником не надані відповідні документи, тому вказана подія не може бути кваліфікована як страхова, з настанням якої у страхової компанії виникає обов`язок виплати страхового відшкодування. Дана відмова є незаконною, оскільки позивачем відповідачу був наданий повний пакет документів, що передбачений «Умовами страхування». Розмір виплат обчислюється у відсотках від страхової суми в залежності від пошкоджень здоров`я, повний перелік яких міститься у таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» - додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ. Відповідно до Таблиці № 1, положеннями якої повинен керуватися відповідач, страховик повинен виплатити страхове відшкодування у зв`язку з такими ушкодженнями здоров`я, як: ушкодження легені, підшкірна емфізема, гемоторакс, пневмоторакс, пневмонія, ексудативний плеврит, стороннє тіло (тіла) грудної порожнини з однієї сторони в розмірі 5 відсотків від страхового відшкодування (стаття 26 «Таблиці…»); перелом одного ребра в розмірі 5 відсотків, і кожного наступного ребра в розмірі 3 відсотків (стаття 29 «Таблиці…»). З урахуванням даних про питому вагу вартості страхового відшкодування розмір страхової виплати становить 21 відсоток від страхової суми, з яких 10 відсотків становлять виплати за ушкодження у вигляді післятравматичного правобічного пневмотораксу (5 відсотків) та підшкірної емфіземи (5 відсотків), 11 відсотків виплати за переломи ребр. Обчислена таким чином сума страхового відшкодування становить 10500 грн., які позивач просить стягнути з відповідача на свою користь. Окрім вказаної суми, позивач просить покласти на відповідача відповідальність за порушення грошового зобов`язання, встановлену статтею 625 ЦК України, у розмірі 2716 грн. 37 коп. інфляційних втрат, 408 грн. 21 коп. трьох відсотків річних, а також стягнути з відповідача на свою користь встановлену Законом України «Про страхування» пеню в сумі 3895 грн. 64 коп. Ухвалою судді Шевченківського районного суду м. Запоріжжя від 11.11.2022 року позовну заяву прийнято до розгляду і відкрито провадження в справі за правилами спрощеного позовного провадження з викликом сторін. Заходи забезпечення позову, доказів судом не застосовувались. \~ \~ \~ \~В судове засідання позивач не з`явився. Його представник надав суду письмове звернення, яке містить прохання про задоволення позову, вирішення справи без його участі, згоду на ухвалення рішення при заочному розгляді справи. З аналогічною заявою (в частині прохання про проведення судового розгляду у його відсутність) звернувся до суду представник відповідача. Вказані обставини у відповідності до ст. ст. 211, 223 ЦПК України зумовили розгляд справи у відсутність її учасників. З відзиву відповідача випливає, що підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування у відповідності до п. 4.1.5 Умов страхування, що є невід`ємною частиною договору, є надання страхувальником документів, що не відповідають вимогам п. п. 3.3.1., 3.3.2. Умов страхування. У відповідності до пункту 3.3.1. подані страхувальником документи закладу охорони здоров`я повинні відповідати певним вимогам, зокрема, медична довідка повинна містити в собі точний діагноз пацієнта. Між тим надані позивачем документи вказаним вимогам не відповідали, так як виписка з медичної карти та протокол рентгенологічного дослідження містять суперечливі дані про такі ушкодження, як переломи ребр: якщо у виписному епикризі зазначені переломи V-VI-VII ребр праворуч, то в протоколі рентгенологічного дослідження наявні посилання на переломи четвертого, шостого, сьомого ребр справа по аксіальній лінії з формуванням кісткової мозолі. Разом з тим страховик переглянув своє рішення та не дивлячись на означені розбіжності, що суперечать вимогам «Умов…» про необхідність посилання на точний діагноз, 8 вересня 2022 року сплатив позивачеві страхову суму в розмірі 8000 грн., яку складають вартість виплати за такі захворювання, як правобічний пневмоторакс, підшкірна емфізема в сумі 2500 грн., що становлять 5 відсотків від страхової суми, оскільки вони виявлені з одного боку. Вартість страхової суми за переломи ребр становить 5500 грн., тому загальна сума страхового відшкодування, на яку вправі претендувати позивач, становить 8000 грн., які були виплачені позивачеві та отримані ним. У зв`язку з викладеним просить про відмову в задоволенні позову. З`ясувавши обставини справи та перевіривши їх доказами, суд знаходить позов таким, що підлягає частковому задоволенню, виходячи з таких міркувань. Судом встановлено, що 22 серпня 2016 року між [PERSON] і товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» укладений договір добровільного страхування від нещасних випадків № ZRYWNS-167MJCV, відповідно до п. 6.1.2 якого травматичне ушкодження застрахованої особи є страховим випадком (а. с. 27). Відносини страхування внормовані Главою 67 ЦК України. Зокрема, за змістом ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Статтею 980 ЦК України встановлений предмет договору страхування, яким є майнові інтереси, що не суперечать закону та пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування). У відповідності до п. 6.1 договору добровільного страхування між сторонами страховим випадком є ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку згідно додатку № 1 до Правил страхування. Як встановлено судом, 22 червня 2021 року позивач зазнав закритої травми грудної клітини, закритого перелому V-VI-VII ребр праворуч, післятравматичного правобічного пневмотораксу, підшкірної емфіземи, у зв`язку з чим перебував на амбулаторному лікуванні в медичному закладі з 22 по 29 червня 2021 року (а. с. 6-9). Відповідно до ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). 20 липня 2021 року позивач подав заяву про настання страхової події з проханням здійснити виплату страхової суми. Його звернення до страховика увінчалось відмовою у виплаті страхового відшкодування з посиланням на пункт 4.1.5 Умов страхування до договору страхування, відповідно до якого причиною відмови у страховій виплаті є ненадання застрахованою особою документів, що передбачені пунктами 3.3., 1.3.1. «Умов страхування» (а. с. 10). Як зазначено в п. 4.3 договору добровільного страхування від нещасних випадків № К2J4NS-16965PC між сторонами, цей договір укладено з дотриманням вимог Закону України «Про страхування». Як випливає з преамбули Закону України «Про страхування», цей Закон регулює відносини у сфері страхування і спрямований на створення ринку страхових послуг, посилення страхового захисту майнових інтересів підприємств, установ, організацій та фізичних осіб. Перелік підстав для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування міститься у статті 26 Закону «Про страхування» і до них відносяться: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. З наведеного положення закону випливає, що лише передбачені законом випадки можуть бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. Між тим підстава, з якої позивачу відмовлено у виплаті страхового відшкодування, не передбачена жодним з законів, а міститься в Умовах страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків. І хоча у відповідності до частини 2 ст. 26 Закону «Про страхування» і встановлено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, проте такі підстави не повинні суперечити закону. Вирішуючи питання про відповідність закону підстави, яка обумовила відмову позивачеві в отриманні страхового відшкодування, суд виходить з такого. В пункті 4 «Умов…» перелічені причини відмови у виплаті страхової суми, а підпункт 4.1.5 містить таку підставу для відмови, як надання страхувальником документів, що не відповідають вимогам підпунктів 3.3.1, 3.3.2 Умов страхування. Що стосується змісту підпункту 3.3.2 «Умов…», він регламентує настання страхового випадку за кордоном, тому не може бути застосованим до правовідносин сторін. В підпункті ж 3.3.1 зазначено, що медична довідка, яка надається страхувальником, повинна містити в собі ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування та бути підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу. Судом встановлено, що позивачем на обґрунтування настання страхового випадку до заяви про виплату страхового відшкодування надано виписку з історії хвороби пацієнта, з якої випливає, що в період з 22 по 29 червня 2021 року він перебував на лікуванні в комунальному некомерційному закладі «Народицька лікарня» Народицької селищної ради, де в графі «повний діагноз» зазначено: Закрита травма грудної клітки. Закритий перелом V-VI-VII ребр праворуч. Післятравматичний правобічний пневмоторакс. Підшкірна емфізема (а. с. 49). Означена виписка є такою, що повністю відповідає вимогам підпункту 3.3.1 «Умов…», оскільки містить повний і точний діагноз, відповідає іншим вимогам вказаного положення «Умов…». У зв`язку з викладеним твердження відповідача у відзиві на позов про суперечливість даних про захворювання позивача, наявну в медичній документації, є неспроможними, так як виписка є остаточним медичним документом в розумінні підпункту 3.3.1, що містить посилання на повний діагноз пацієнта, тоді як про протокол рентгенологічного дослідження, який згадує представник відповідача як такий, що за змістом суперечить виписці, містить консультативно-діагностичний висновок, що не є обов`язковим для пред`явлення страховику та не несе в собі інформації, яка є необхідною в силу підпункту 3.3.1 «Умов…», тому його зміст не має піддаватися аналізу з боку страховика та враховуватися ним при оцінці відповідності документів вимогам законодавчих актів. На підставі наведених міркувань суд доходить беззаперечного висновку про незаконність відмови у виплаті страхового відшкодування, втіленої в листі № 28.08.2021/030-Z216КРВ7000083 (а. с. 10). Хоча 8 вересня 2022 року страховиком позивачу і сплачено добровільно страхове відшкодування в розмірі 8000 грн. шляхом перерахування на банківську картку позивача (а. с. 56-59), проте представник відповідача у відзиві зазначив, що така виплата зумовлена виключно міркуваннями лояльності відповідача та є втіленням його волевиявлення на здійснення виплати, не дивлячись на невідповідність наданих позивачем документів вимогам Умов страхування, тому суд і навів умовиводи щодо незаконності відмови у виплаті відшкодування, що міститься в листі від 28.08.2021 року. Що стосується розміру відшкодування, суд не погоджується з твердженнями представника відповідача про те, що позивач вправі претендувати лише на виплату в сумі 8000 грн., виходячи з такого. Як зазначено, Таблицею № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» встановлено розміри страхових виплат як питома вага від страхової суми в залежності від пошкодження здоров`я. Що стосується ушкоджень у вигляді переломів ребр, страхова виплата в цій частині обчислена у відповідності до правил «Таблиці…», за змістом яких вартість відшкодування за перелом одного ребра становить 5 відсотків страхової суми, і кожного наступного ребра - 3 відсотки, що означає право позивача на отримання відшкодування в розмірі 11 відсотків від страхової суми за вказані ушкодження, які становлять 5500 грн. (стаття 29 «Таблиці…»). Виплата ж страхового відшкодування за отримання правобічного пневмотораксу та підшкірної емфіземи в розмірі 5 відсотків від страхової суми в сумі 2500 грн. є такою, що не ґрунтується на положеннях «Таблиці…», виходячи з такого. Обчислюючи таку питому вагу від страхової суми, страховик виходив з положення ст. 26 «Таблиці…», враховуючи, що вказані ушкодження у позивача виявлені з одного боку, і цей розрахунок був би вірним, якби позивач отримав одне з ушкоджень, перелічених в статті 26. Проте позивач отримав два ушкодження, кожне з яких наявне в статті 26 «Таблиці» (правобічний пневмоторакс і підшкірна емфізема) і повинно оплачуватися п`ятьма відсотками від страхової суми, а загалом десятьма відсотками. Суд доходить такого висновку, так як за змістом ст. 26 «Таблиці…» кожне з перелічених в ній ушкоджень повинно відшкодовуватися сумою в розмірі п`яти відсотків, оскільки всі ці ушкодження розділяє розділовий знак кома, який відокремлює кожне ушкодження одне від одного, а не розподільний сполучник «або», вжиття якого дає підстави вважати, що отриманню страхової виплати підлягає набуття лише одного з ушкоджень. Статтею 12 ЦК України встановлено презумпцію розумності та добросовісності здійснення особою свого права, яка діє до того часу, коли інше буде встановлено судом. Оцінюючи поведінку позивача в аналізуємій обстановці, суд вважає, що вона діяла розумно та добросовісно, вчинивши всі дії, необхідні для отримання страхового відшкодування одразу після того, як була виписана зі стаціонару медичного закладу. Право позивача як застрахованої особи на отримання страхового відшкодування передбачено як договором, так і законом. \~Відмова у\~виплаті страхового\~відшкодування є\~лише правом\~страховика і\~реалізація ним\~цього права\~не обмежує\~потерпілого \~в праві\~на отримання\~страхової виплати. Спори, пов`язані із страхуванням, вирішуються в порядку, передбаченому чинним законодавством України, як витікає зі змісту ст. 45 Закону України «Про страхування». Способом захисту порушеного права в силу цивільного процесуального законодавства є, зокрема, звернення до суду з позовом. Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку (ст. 26 Закону України «Про страхування»). Знаряддя судового захисту, застосоване позивачем, спрямоване на стягнення належної йому як застрахованій особі суми цього відшкодування, тому з урахуванням добросовісності його поведінки суд не вбачає підстав для відмови в задоволенні позову в частині стягнення страхового відшкодування, яку становить різниця між тим, що належить позивачеві у відповідності до Таблиці № 1«Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», та фактично сплаченим відповідачем, вартість якого становить 2500 грн. (10500 грн. -8000 грн.). Вирішуючи вимоги позову про стягнення встановленої законом відповідальності за невиконання грошових зобов`язань у виді пені, суд виходить з такого. Поняття пені, яка є одним з різновидів неустойки, містить в статті 549 ЦК України, за змістом якої пеня це неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасно виконаного зобов`язання за кожен день прострочення виконання. Пеня є одночасно видом забезпечення зобов`язання і мірою відповідальності за порушення зобов`язання. Законом встановлено вину як передумову для настання відповідальності за порушення зобов`язання, відсутність якої доводить особа, яка порушила зобов`язання. Особа є невинуватою, якщо вона доведе, що вжила всіх залежних від неї заходів щодо належного виконання зобов`язання (ст. 614 ЦК України). Вирішуючи питання про покладення на страховика відповідальності за порушення зобов`язання, суд виходить з того, він не довів того, що є невинуватим у його порушенні, оскільки є переконаним у відсутності порушення права позивача, а часткове, на власний розсуд, виконання зобов`язання пояснює власною лояльністю, між тим обов`язок виконання зобов`язання є безумовним і має ґрунтуватися на умовах договору та закону, а не на проявах лояльності. Як зазначено судом, при розв`язанні цього спору суд застосовує положення Закону України «Про страхування», у відповідності до статті 20 якого страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Договором між сторонами, зокрема, пунктом 1.3.3. Умов страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків, передбачено настання відповідальності страховика у вигляді сплати неустойки в розмірі 0,01 % від належної до сплати суми за кожен день прострочення, що з урахуванням кількості днів від виплати страхового відшкодування в неповному обсязі до моменту звернення до суду, які становлять 422 дні, обчислюється сумою в 105 грн. 50 коп. (0, 25 грн. за кожен день прострочення х 422 дні прострочення). За порушення грошового зобов`язання статтею 625 ЦК України встановлено відповідальність у вигляді сплати інфляційних витрат та трьох відсотків річних. В розумінні\~Законів України\~«Про відновлення платоспроможності\~боржника або\~визнання його\~банкрутом (Про\~банкрутство)»,\~«Про фінансову\~реструктуризацію»,\~Кодексу України з процедур банкрутства грошове зобов`язання це зобов`язання боржника сплатити кредитору певну грошову суму відповідно до цивільно-правового правочину (договору) та на інших підставах, передбачених законодавством України. До грошових зобов`язань належать також зобов`язання щодо сплати податків, зборів (обов`язкових платежів), страхових внесків на загально-обов`язкове державне пенсійне та інше соціальне страхування; зобов`язання, що виникають внаслідок неможливості виконання зобов`язань за договорами зберігання, підряду, найму (оренди), ренти тощо та які мають бути виражені у грошових одиницях. За змістом статей 524, 533-535, 625 ЦК України грошовим є зобов`язання, виражене у грошових одиницях (національній валюті України чи у грошовому еквіваленті зобов`язання, вираженого в іноземній валюті), що передбачає обов`язок боржника сплатити гроші на користь кредитора, який має права вимагати від боржника виконання цього обов`язку. Тобто, грошовим є будь-яке зобов`язання, в якому праву кредитора вимагати від боржника сплати коштів кореспондує обов`язок боржника з такої сплати. Такі висновки містяться в постанові Великої Палати Верховного Суду від 11.04.2018 року у справі № 758/1303/15-ц. Право позивача вимагати компенсації втрат від прострочення здійснення страхової виплати захищено вказаною нормою цивільного законодавства, оскільки сторони пов`язують грошові зобов`язання, тому вказана вимога підлягає задоволенню з урахуванням розміру належного позивачеві страхового відшкодування, що не сплачено відповідачем. Обчислена у відповідності до суми, що стягується з відповідача, відповідальність становить 750 грн. (652 грн. інфляційних витрат + 98 грн. трьох відсотків річних). Стягненню з відповідача на користь держави підлягає судовий збір, пільги щодо сплати якого має позивач.

Outcome: partial