Jurisdiction: civil
Date: 2023-02-06 00:00:00

[PERSON] (далі - застрахована особа) звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхової компанії «Еталон»» (далі - Страховик) про стягнення коштів за договором комплексного страхування за кордоном. Позовні вимоги обґрунтовує тим, що 13.04.2021 року укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№14006-37000358), який передбачав строк страхування з 13.04.2021 до 12.04.2022 року, тип страхового покриття А(економ), загальна кількість застрахованих днів - 180, територія дії Європа. Такий тип страхового покриття А(економ) передбачає відшкодування витрат на невідкладну (швидку) допомогу, стаціонарне лікування в медичному закладі доти, доки її стан за рішенням лікаря не дозволить евакуювати її на умовах, передбачених умовами договору. 09.06.2021 року застрахована особа виїхала за межі України у Польщу, про що свідчить відмітка у закордонному паспорті. 05.08.2021 року. Перебуваючи за межами України у застрахованої особи виникли проблеми зі здоров`ям, які змусили її звернутися до лікаря та у зв`язку з чим вона була госпіталізована у стаціонар, для невідкладного лікування. З епікризу, який знаходиться в інформаційній картці стаціонарного лікування, вбачається, що застрахована особа поступила в лікарню з діагнозом: значний правобічний синдром з дизартрією (невиразна, скандована мова), правобічний геміпарез (порушення функції правої сторони мозку) та двосторонній синдром пірамідної недостатності. За вказане лікування відповідно до рахунку VAT №08001/08/DKI/2021 застрахована особа повинна сплатити польській лікарні 16290,76 злотих. Враховуючи франшизу 50 Євро, станом на 05.08.2021 року (50 євро х 31.9482) повинен сплатити за лікування 116290,74 грн. Які вона на момент звернення до суду досі не виплатила, що змусило її звертатись до суду з позовом. Представник позивача позовні вимоги підтримав в повному обсязі і просить їх задовольнити. 24.05.2022 Страховиком подано відзив на позовну заяву, в якому вказується, що відповідно до п.п.2.8.2 Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України. Застрахована особа зобов`язана якнайшвидше, але не пізніше 24 годин (окрім випадків настання нещасного випадку), якщо цьому не перешкоджали об`єктивні причини: звернутися до Страховика та отримати інформацію щодо подальших дій за телефоном, зазначеним у Договорі. Якщо Застрахованій особі необхідна екстрена медична допомога, а повідомити про це неможливо до початку ії отримання, то застрахована особа може самостійно звернутися до медичного закладу, що має відповідний дозвіл на здійснення медичної діяльності у країні тимчасового перебування або відповідний договір із Страховиком. В цьому разі повідомлення передається Страховику відразу, як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту отримання такої допомоги. Таке повідомлення може бути передане будь-якою особою, що діятиме від імені застрахованої особи: її родичами, працівниками медичного закладу тощо. 05.08.2021 року позивач був доставлений до лікарні, однак представник позивача звернувся до Страховика лише 03.09.2021 року, майже через місяць. Відповідно до п.п.3.5.2.22 Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України Страховик не відшкодовує понесені витрати якщо застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси, без поважних на те причин не узгодила оплату медичних та інших послуг та протягом 24 годин після звернення за медичною допомогою, не сповістила Страховика про таке звернення. Ні позивач ні представник не звертались до Страховика взагалі та не було подано позивачем заяви про виплату страхового відшкодування з відповідним переліком документів. А відтак, застрахована особа вводить суд в оману вказуючи про те, що останні звертались безпосередньо до Страховика та отримали відмову у виплаті страхового відшкодування. Страховик звернувся з запитом до Сервісної компанії «Батл Ассистанс України» стосовно даного випадку, на вказане звернення була отримана відповідь в якій зазначено, що інформація про випадок надійшла до ТОВ «Балт Ассистанс Україна» (далі - БАУ) 03.09.2021 року у форматі телефонного дзвінка від Представника застрахованої особи (дружини). Усі документи по випадку були отримані БАУ з пошти Представника застрахованої особи (дружини) [INFO]. Спілкування по випадку велося з Представником застрахованої особи (дружиною) через неможливість Застрахованого спілкуватися самостійно після інсульту. Інформація про факт госпіталізації Застрахованої особи 05.08.2021 з місця роботи була отримана БАУ 03.09.2021 від Представника застрахованої особи (дружини) у рамках реєстрації звернення (по телефону), цей факт був зазначений у медичному висновку ( Консультація від 05.08.21), який отримав БАУ 10.09.2021. 06.10.2021 та 26.01.2022 БАУ повідомив Представника застрахованої особи (дружину) про необхідність звертатися з питань оплати рахунку/компенсації медичних витрат до роботодавця, за польським полісом ZUS (ZUC - це установа соціального страхування в Польщі, внески до якої оплачуються роботодавцем для офіційно найманих працівників, у тому числі з-за кордону). Також було повідомлено, що страховик не може покрити витрати через п. 3.5.1.19 Договору страхування. Відповідно до документів, наданих представником позивача БАУ, останній мав робочу візу D, ціль видачі 05А. Національна віза (D)- довгостроковий варіант, що дозволяє роботу тільки в Польщі, поїздки в інші країни ЄС не можуть перевищувати - 90 з 180 днів в році. Візи видаються з певною метою, а саме: виконання робіт на строк не більше 6 місяців протягом наступних 12 місяців на підставі внесеної до обліку декларації про доручення роботи іноземцю. Відтак, застрахована особа працювала в Польщі та має звертатися з питань оплати рахунку/компенсації медичних витрат до роботодавця, за польським полісом ZUS (ZUC - це установа соціального страхування в Польщі, внески до якої оплачуються роботодавцем для офіційно найманих працівників, у тому числі з-за кордону). В інформаційній карті хворого (застрахованої особи), що долучена до позовної заяви стороною застрахованої особи, а саме на 5 сторінці зазначено польською мовою, що застрахована особа доставлена з місця роботи, а не з орендованої квартири. Страховик просить відмовити у задоволені позовних вимог [PERSON] в повному обсязі. В судовому засіданні представник позивача позов підтримав та просить задовільнити. Представник відповідача в судовому засіданні просила відмовити у задоволені позову з підстав, викладених у відзиві на позовну заяву. Дослідивши письмові докази, давши їм правову оцінку, суд прийшов до наступного. 13.042021 року між [PERSON] та Приватним акціонерним товариством «Страхової компанії «Еталон»» укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№14006-37000358) який передбачав строк страхування з 13.04.2021 до 12.04.2022 року, тип страхового покриття А(економ), загальна кількість застрахованих днів - 180, територія дії Європа. Обраною програмою страхування передбачено відшкодування витрат на невідкладну (швидку) допомогу, стаціонарне лікування в медичному закладі доти, доки її стан за рішенням лікаря не дозволить евакуювати її на умовах, передбачених умовами договору. Пунктом 1 ч. 2 ст. 11 Цивільного кодексу України передбачено, що однією з підстав виникнення цивільних прав та обов`язків є договори та інші правочини. Згідно з ч. 1 ст. 626 ЦК України, договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (ч. 1 ст. 627 ЦК України). Відповідно до ч. 1 ст. 628 ЦК України, зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погодженні ними, та умовами, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства. За змістом ч. 1 ст. 526 Цивільного кодексу України, зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Договір є обов`язковим для виконання сторонами (ст. 629 ЦК України). Відповідно до вимог ст. 979 Цивільного кодексу України за договором Страхування одна Сторона (Страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначену у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Частиною 1 статті 16 Закону України «Про страхування» передбачено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, зазначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладені договору страхування відповідно до законодавства. (ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування»). Згідно з ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Відповідно до ст. 17 Закону України «Про страхування», договір страхування повинен містити, серед іншого, перелік страхових випадків, умови здійснення страхової виплати , причини відмови у страховій виплаті. Окрім цього, відповідно до п. 6 ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Статтею 27 Закону України «Про страхування» передбачено, що умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійснені страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Судом встановлено, що позивач здійсним виїзд за межі України 09.06.2021 року під час дії договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№14006-37000358), страховий випадок відбувся 05.08.2021 року проте Страховика повідомлено лише 03.09.2021 року, майже через місяць. Згідно п.п.2.8.2 Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України. Застрахована особа зобов`язана якнайшвидше, але не пізніше 24 годин (окрім випадків настання нещасного випадку), якщо цьому не перешкоджали об`єктивні причини: звернутися до Страховика та отримати інформацію щодо подальших дій за телефоном, зазначеним у Договорі. Якщо Застрахованій особі необхідна екстрена медична допомога, а повідомити про це неможливо до початку ії отримання, то Застрахована особа може самостійно звернутися до медичного закладу, що має відповідний дозвіл на здійснення медичної діяльності у країні тимчасового перебування або відповідний договір із Страховиком. В цьому разі повідомлення передається Страховику відразу, як тільки це стане можливим, але не пізніше ніж протягом 24 годин з моменту отримання такої допомоги. Таке повідомлення може бути передане будь-якою особою, що діятиме від імені Застрахованої особи: її родичами, працівниками медичного закладу тощо. Відповідно до п.п.3.5.2.22 Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України Страховик не відшкодовує понесені витрати якщо Застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси, без поважних на те причин не узгодила оплату медичних та інших послуг або протягом 24 годин після звернення за медичною допомогою, не сповістила Страховика про таке звернення. Окрім цього встановлено, що ні позивач ні його представник не звертались до Страховика взагалі та не було подано позивачем заяви про виплату страхового відшкодування з відповідним переліком документів. Страховик в свою чергу звернулось з запитом до Сервісної компанії „Балт Ассистанс Україна" стосовно даного випадку. Згідно з вищезазначеною відповіді на запит ТОВ «Балт Ассистанс Україна» зазначає, що інформація про випадок надійшла до ТОВ «Балт Ассистанс Україна» (далі - БАУ) 03.09.2021 року у форматі телефонного дзвінка від Представника Застрахованої особи (дружини). Усі документи по випадку були отримані БАУ з пошти Представника Застрахованої особи (дружини) [INFO]. Спілкування по випадку велося з Представником Застрахованої особи (дружиною) через неможливість Застрахованого спілкуватися самостійно після інсульту. Інформація про факт госпіталізації Застрахованої особи 05.08.2021 з місця роботи була отримана БАУ 03.09.2021 від Представника Застрахованої особи (дружини) у рамках реєстрації звернення (по телефону), цей факт був зазначений у медичному висновку ( Консультація від 05.08.21), який отримав БАУ 10.09.2021. 06.10.2021 та 26.01.2022 БАУ повідомив Представника Застрахованої особи (дружину) про необхідність звертатися з питань оплати рахунку/компенсації медичних витрат до роботодавця, за польським полісом ZUS (ZUC - це установа соціального страхування в Польщі, внески до якої оплачуються роботодавцем для офіційно найманих працівників, у тому числі з-за кордону). Також було повідомлено, що страховик не може покрити витрати через п. 3.5.1.19 Договору страхування. Судом встановлено, що відповідно до документів, наданих представником позивача БАУ, останній мав робочу візу D, ціль видачі 05А. Національна віза (D)- довгостроковий варіант, що дозволяє роботу тільки в Польщі, поїздки в інші країни ЄС не можуть перевищувати - 90 з 180 днів в році. Візи видаються з певною метою. На візовій наклейці в розділі «Коментарі» написано «ціль видачі:» та такі вказівки на мету видачі шенгенських або національних віз: «05а» - виконання робіт на строк не більше 6 місяців протягом наступних 12 місяців на підставі внесеної до обліку декларації про доручення роботи іноземцю. А відтак, позивач працював в Польщі та має звертатися з питань оплати рахунку/компенсації медичних витрат до роботодавця, за польським полісом ZUS (ZUC - це установа соціального страхування в Польщі, внески до якої оплачуються роботодавцем для офіційно найманих працівників, у тому числі з-за кордону). Одночасно з інформаційної картки хворого, що долучена до позовної заяви стороною позивача, а саме на сторінці 5 зазначено польською мовою, що позивач доставлений з місця роботи, а не з орендованої квартири. Одночасно з позовом позивач до матеріалів справи не подав повний переклад з польської мови на українську Інформаційної карти хворого, а лише надав не засвідчений переклад вибіркових сторінок. Згідно з п.п. 3.5.1.19 Умов комплексного страхування подорожуючих за межі України, далі - Умови страхування, що мають характер публічної оферти, затверджені Рішенням Правління Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Еталон» від 12 лютого 2021 року № 03/21-03/3 страховик не визнає подію страховою та не відшкодовує жодних витрат, якщо мета подорожі, зазначена в Договорі (код мети подорожі), не відповідає фактичній меті подорожі станом на дату настання події, а саме: праця за наймом, активний відпочинок, аматорський, професійний, екстремальний, зимовий спорт тощо. Досліджений в судовому засіданні Договір 14006-37000358 був оформлений без поміток щодо мети поїздки «робота». Так, застрахована особа до суду не надала документи які б підтвердили правові підстави проживання в орендованій квартирі, на яку спирається. За правилами статей 12, 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків встановлених цим Кодексом. За змістом статті 13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. Учасник справи розпоряджається своїми правами щодо предмету спору на власний розсуд. Згідно зі статтею 77 ЦПК України, предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значеня для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення. Статтею 88 ЦПК України встановлено, що суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому досліджені наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі, мотивує відхилення або врахування кожного доказу (групи доказів). Враховуючи викладене вище, суд дійшов висновку про відмову у задоволенні позову [PERSON] до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Еталон»» про стягнення коштів за договором комплексного страхування за кордоном.

Outcome: dismissed