Jurisdiction: civil
Date: 2022-11-22 00:00:00

У червні 2021 року позивач [PERSON] звернувся до суду з позовом до ПАТ «СК «Універсальна», третя особа Національний банк України про захист прав споживачів, просив визнати дії та рішення відповідача щодо відмови у страховій виплаті такими, що порушують права споживача страхових виплат та стягнути з відповідача на його користь невиплачену страхову суму у розмірі 20 000,00 грн., суму неустойки у розмірі 61 800,00 грн. за невиконання умов договору страхування. Позовні вимоги мотивовані тим, що 30.11.2019 року між позивачем та відповідачем було укладено договір страхування від нещасних випадків № OD41NS-19AUORY, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечить законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Згідно з договором страхування страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику, а страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати умови договору і правил страхування. 19.10.2020 року з позивачем стався перший нещасний випадок, який є страховим випадком, у результаті якого він отримав ушкодження організму, передбачені пунктами 26а, 29 а,б та загальна сума, яка підлягала виплаті за першим страховим випадку складає 11 000,00 грн. У зв`язку з цим позивач 06.11.2022 звернувся до відповідача із заявою щодо першого страхового випадку, до якої надав всі необхідні документи, передбачені умовами договору, в тому числі перший закритий листок непрацездатності, оскільки лікування ще не було закінчено. 17.12.2020 року позивач отримав другий остаточний лікарняний листок непрацездатності, який в той же день направив відповідачу. Разом з тим, 17.12.2020 року відповідачем було прийнято рішення про відмову у страховій виплати, оскільки позивачем не було надано необхідних документів, а саме листок непрацездатності. При цьому, відповідно до п. 3.2 умов договору страхування для отримання страхової виплати страхувальник у строк не пізніше тридцяти робочих днів після настання страхового випадку повинен звернутись до страховика із заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку. Таким чином, відповідач порушив умови договору страхування, у зв`язку з тим, що таке рішення він прийняв раніше, ніж позивач міг звернутись із заявою про страхову виплату, чим унеможливлив таке звернення, оскільки електронна форма для подання заяви та додатків до них не передбачає можливості надсилати документи після того, як прийнято рішення. 25.12.2020 року з позивачем стався другий нещасний випадок, який також є страховим випадком та 14.01.2021 року позивач направив на адресу відповідача заявку щодо страхового випадку з медичними документами. 18.01.2021 року позивач звернувся до відповідача зі скаргою на неправомірні дії щодо відмови у страховій виплаті стосовно першого страхового випадку від 19.10.2020 року, яка була зареєстрована за номером № 18-01. 25.01.2021 року відповідачем було прийнято рішення про страхову виплату на суму 11 000,00 грн. щодо ушкодження здоров`я, передбаченого пунктами 26а, 29 а,б, але при цьому протиправно закрив заяву від 14.01.2021 року щодо другого страхового випадку від 25.12.2020 року, передбаченого пунктом 44 «д», чим унеможливив подання до заяви від 143.01.2021 року необхідних остаточних документів, підтверджуючих факт страхового випадку та ушкодження здоров`я, у зв`язку з тим, що електронна форма для подання заяви та додатків до них не передбачає можливості надсилати документи після того, як прийнято рішення. У зв`язку з неправомірним закриттям заяви від 14.01.2021 року щодо другого страхового випадку, що стався 25.12.2020 року та неможливістю додати до цієї заявки необхідних документів, позивач був змушений знову зробити ще одну заявку від 30.01.2021 року для подання відповідачу усіх необхідних документів. Разом з тим, відповідачем також було прийнято рішення по заявці від 30.01.2021 року про відмову у страховій виплаті раніше, ніж було закінчено лікування позивача та отримання ним лікарняного листа. Вважає, що рішення про виплату 11 000,00 грн., прийняте по заявці від 14.01.2021 року не відповідає таблиці виплат щодо страхового випадку, який підтверджений документами наданими до заявки, а отже не відповідає умовам договору страхування. Крім того, в рішенні про відмову у страховій виплаті по другому страховому випадку по повторній заявці від 30.01.2021 року загальна сума страхової виплати становить 20 000,00 грн., у зв`язку з чим відповідач виклав недостовірні дані, зокрема, що рішення по заявці було прийнято. При цьому, відповідач не надав позивачу офіційної відповіді щодо прийнятих ним рішень про відмову у страховій виплаті, чим порушив ст. 26 Закону України «Про страхування». Таким чином, відповідач прийняв незаконні рішення про відмову у виплаті та вчинив незаконні дії щодо приховування дійсних фактів та обставин страхових випадків, чим порушено Закон України «Про страхування», у зв`язку з чим позивач змушений звернутись до суду за захистом своїх прав. Ухвалою суду від 10.06.2021 року позовну заяву прийнято до розгляду за правилами позовного (спрощеного) провадження (а.с. 46). 02.09.2021 року від представника третьої особи - Бірюк І.В. до суду надійшли письмові пояснення, відповідно до яких 08.02.2021 року позивач звернувся до Національного банку України зі скаргою на рішення страховика про відмову у здійсненні страхової виплати, яка була розглянута та здійснено перевірку вказаних у ній фактів на предмет наявності порушень законодавства, що регулює діяльність з надання фінансових послуг у сфері страхування. За результатами розгляду скарги Національним банком України підготовлено та надіслано відповідь позивачу [PERSON] від 09.02.2021 року, зі змісту якої вбачається, що є спірне питання саме медичного характеру, зокрема, чи відносяться до ушкоджень, зазначених у пункті 6.1.2 договору страхування та додатку травми, які позивач отримав 25.12.2020 року (а.с. 54-57). 19.11.2021 року від представника відповідача - Пославської В.І. до суду надійшов відзив на позовну заяву (а.с.78-83), відповідно до якого заперечила проти задоволення позовних вимог, посилаючись на те, що 30.11.2019 року між ПрАТ «Ск «Універсальна» та позивачем [PERSON] було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків, за яким страховик зобов`язався відшкодувати шкоду, заподіяну страхувальнику пов`язану із життям, здоров`ям і працездатністю. 06.11.2020 року позивач звернувся до клієнтського центру «Приватбанку» із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, а саме ушкодження ребер, яке мало місце 19.10.2020 року та до заяви було долучено виписку із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, відповідно до якої в період з 19.10.2020 року по 17.11.2020 року позивач перебував на амбулаторному лікуванні. Після розгляду вказаної заяви відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування черз невідповідність наданих документів вимогам договору страхування. 14.01.2021 року позивач звернувся до клієнтського центру «Приватбанку» із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, а саме падіння з висоти, що мало місце 25.12.2020 року. До вказаної заяви позивачем не було додано довідки з медичного закладу, при цьому було завантажено лист непрацездатності № 6844444 від 28.12.2020 року, який не був заповнений належним чином - був відсутній діагноз хворого та кінцева дата лікування, у зв`язку з чим позивача було повідомлено про невідповідність поданих документів вимогам договору страхування. 21.01.2021 року позивачем було завантажено довідку до особистого кабінету від 20.01.2021 року по попередньому страховому випадку - травми ребер з періодом амбулаторного лікування з 19.10.2020 року по 17.11.2020 року. Після надання позивачем медичної довідки про страховий випадок, що мав місце 19.10.2020 року відповідачем було прийнято рішення про сплату страхового відшкодування у розмірі 11 000,00 грн. та 25.01.2021 року провело виплату цих коштів позивачу [PERSON] . Щодо другого випадку, який мав місце 25.12.2020 року, а саме падіння з висоти, окрім листка непрацездатності, який був повторно завантажений до особистого кабінету, в якому вже вказувався діагноз - закрита ускладнена вертеброгенна травма, була завантажена довідка з поліклініки, в якій був вказаний період амбулаторного лікування з 27.01.2021 року по 30.01.2021 року, але відсутня дата отримання травми та дата звернення за медичною допомогою, що суперечить вимогам договору страхування та Умовам страхування. Крім того, оскільки стаціонарного лікування в даному випадку не було взагалі, а було лише амбулаторне лікування в період з 27.01.2021 року по 30.01.2021 року, то у відповідача були відсутні правові підстави для виплати страхового відшкодування, про що було повідомлено позивача. Ухвалою суду (суддя Григоренко І.В.) від 27.10.2022 року у задоволенні заяви [PERSON] про відвід головуючого судді Батрин О.В. відмовлено (а.с.128-129). Суд, у порядку спрощеного позовного провадження дослідивши письмові докази, наявні у матеріалах справи, всебічно перевіривши обставини, на яких вони ґрунтуються відповідно до норм матеріального права, що підлягають застосуванню до даних правовідносин, встановив такі обставини та дійшов до таких висновків. Відповідно до ст. 42 Конституції України держава захищає права споживачів, здійснює контроль за якістю і безпечністю продукції та усіх видів послуг і робіт, сприяє діяльності громадських організацій споживачів. Згідно зі ст. 4 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Стаття 15 ЦК України передбачає право кожної особи на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Під способами захисту суб`єктивних цивільних прав розуміють закріплені законом матеріально-правові заходи примусового характеру, за допомогою яких проводиться поновлення (визнання) порушених (оспорюваних) прав та вплив на правопорушника. Загальний перелік таких способів захисту цивільних прав та інтересів зазначено у статті 16 ЦК України. Судом встановлено, що 30.11.2019 року між позивачем [PERSON] та відповідачем ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» був укладений електронний договір добровільного страхування від нещасних випадків № OD41NS-19AUORY на підставі пропозиції відповідача та електронної заяви позивача, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечить законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Відповідно до п. 4.2 договору страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику, а страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору та Правил страхування. Закон України «Про захист прав споживачів» регулює відносини, які виникають між споживачами товарів, робіт і послуг та виробниками і продавцями товарів, виконавцями робіт і надавачами послуг різних форм власності, встановлює права споживачів, а також визначає механізм їх захисту та основи реалізації державної політики у сфері захисту прав споживачів. Відповідно до п. 22 ст. 1 Закону України «Про захист прав споживачів» споживач - фізична особа, яка придбаває, замовляє, використовує або має намір придбати чи замовити продукцію для особистих потреб, безпосередньо не пов`язаних з підприємницькою діяльністю або виконанням обов`язків найманого працівника. Згідно зі ст. 1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Відповідно до статей 5, 6 Закону України «Про страхування» страхування може бути добровільним або обов`язковим. Обов`язкові види страхування, які запроваджуються законами України, мають бути включені до цього Закону. Забороняється здійснення обов`язкових видів страхування, що не передбачені цим Законом. Добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Згідно зі стат. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування. Договір страхування повинен містити: назву документа; назву та адресу страховика; прізвище, ім`я, по батькові або назву страхувальника та застрахованої особи, їх адреси та дати народження; прізвище, ім`я, по батькові, дату народження або назву вигодонабувача та його адресу; зазначення предмета договору страхування; розмір страхової суми за договором страхування іншим, ніж договір страхування життя; розмір страхової суми та (або) розміри страхових виплат за договором страхування життя; перелік страхових випадків; розміри страхових внесків (платежів, премій) і строки їх сплати; страховий тариф (страховий тариф не визначається для страхових випадків, для яких не встановлюється страхова сума); строк дії договору; порядок зміни і припинення дії договору; умови здійснення страхової виплати; причини відмови у страховій виплаті; права та обов`язки сторін і відповідальність за невиконання або неналежне виконання умов договору; інші умови за згодою сторін; підписи сторін. Пунктом 6 частини першої статті 4 «Про захист прав споживачів» встановлено, що споживачі під час придбання, замовлення або використання продукції, яка реалізується на території України, для задоволення своїх особистих потреб мають право на звернення до суду та інших уповноважених державних органів за захистом порушених прав. За змістом статей 626, 628 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства України. Відповідно до статті 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами. У постанові від 23 січня 2019 року у справі № 355/385/17 (провадження № 61-30435сво18) Верховний Суд у складі Об`єднаної палати Касаційного цивільного суду зробив правовий висновок про те, що у статті 629 ЦК України закріплено один із принципів, на якому базується цивільне право - обов`язковість договору. Тобто, з укладенням договору та виникненням зобов`язання його сторони набувають обов`язки (а не лише суб`єктивні права), які вони мають виконувати. Невиконання обов`язків, встановлених договором, може відбуватися при: розірванні договору за взаємною домовленістю сторін; розірванні договору в судовому порядку; відмові від договору в односторонньому порядку у випадках, передбачених договором та законом; припинення зобов`язання на підставах, що містяться в главі 50 ЦК України; недійсності договору (нікчемності договору або визнання його недійсним на підставі рішення суду). В інших випадках невиконання стороною умов договору вказує про порушення договірних зобов`язань, взятих на себе в момент укладення договору, та може бути предметом судового розгляду. Страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі (стаття 8 Закону України «Про страхування»). Отже, у ПАТ «Страхова компанія «Універсальна», як страховика, виникає обов`язок з виплати страхового відшкодування виключно у разі настання страхового випадку, передбаченого умовами укладеного між сторонами договору, та у розмірі, визначеному договором. Підстави для відмови у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування визначено у статті 991 ЦК України та статті 26 Закону України «Про страхування». Такими підставами є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку. 06.11.2020 року позивач [PERSON] звернувся до клієнтського центру «Приватбанку» із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, а саме ушкодження ребер, що мало місце 19.10.2020 року. До заяви позивачем було додано виписку із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, згідно з якої в період з 19.10.2020 року по 17.11.2020 року позивач [PERSON] перебував на амбулаторному лікуванні. Після розгляду заяви від 06.11.2020 року відповідач ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» відмовив у виплаті страхового відшкодування, у зв`язку з тим, що 17.11.2020 року позивача [PERSON] було повідомлено про невідповідність наданих документів вимогам договору страхування, а саме п.п. 1.2.6, 3.2, 3.3 Умов страхування. 21.01.2021 року позивачем [PERSON] було завантажено довідку до особистого кабінету від 20.01.2021 року по страховому випадку від 06.11.2020 року, а саме травми ребер з періодом амбулаторного лікування з 19.10.2020 року по 17.11.2020 року. 25.01.2021 відповідач ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» сплатило позивачу [PERSON] суму страхового відшкодування у розмірі 11 000,00 грн. щодо страхового випадку, яке мало місце 19.10.2020 року, а саме ушкодження ребер, що не заперечувалось позивачем. 14.01.2021 року позивач [PERSON] звернувся до клієнтського центру «Приватбанку» із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, а саме падіння з висоти 1,5 м., що мало місце 25.12.2020 року. До заяви позивачем було додано листок непрацездатності № 6844444 від 28.12.2020 року. Відповідно до п. 1.2.6 Умов страхування до договору добровільного страхування від нещасних випадків № OD41NS-19AUORY від 30.11.2019 року страхувальник зобов`язаний для вирішення питання для здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені в 3.3 Умов. Згідно п. 3.2 Умов страхування для отримання страхової виплати страхувальник або застрахована особа у строк не пізніше тридцяти робочих днів після настання страхового випадку (при тимчасовій непрацездатності - з дня закінчення лікування), а у випадку смерті застрахованої особи - спадкоємець/ці у строк не пізніше одного року з дня настання події, повинні звернутися до страховика з заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку. Відповідно до п. 3.3.1 Умов страхування медична довідка повинна містити ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату отримання травми, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування, підпис відповідальної особи та печатку медичного закладу. ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» повідомило позивача [PERSON] про невідповідність поданих документів вимогам п.п. 1.2.6, 3.2, 3.3 договору добровільного страхування, зокрема, у наданому позивачем листку непрацездатності № 6844444 від 28.12.2020 року не було зазначено діагнозу хворого та кінцевої дати лікування. На виконання умов договору страхування позивачем було направлено на адресу відповідача листок непрацездатності із зазначенням діагнозу - закрита ускладнена вертеброгенна травма та медична довідка із зазначенням періоду амбулаторного лікування з 27.01.2021 року по 30.01.2021 року. Листом ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» позивача [PERSON] було повідомлено про відмову у виплаті страхового відшкодування у зв`язку з настанням випадку 25.12.2020 року, оскільки відсутні підстави для визнання заявленого випадку страховим. Відповідно до п. 6.1 договору страхуванню страховими випадками є наступні дії, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування та підтверджені документами виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судами тощо). Згідно з п.п. б) п. 6 Додатку № 2 до Правил страхування - таблиці виплат, забій спинного мозку при безперервному лікуванні у поєднанні із стаціонарним тривалість якого склала не менше 14 днів. Таким чином, оскільки стаціонарного лікування у випадку, а саме падіння з висоти 1,5 м., що мало місце 25.12.2020 року не було взагалі, а було лише амбулаторне лікування в період з 27.01.2021 року по 30.01.2021 року, то у відповідача ПрАТ «Страхова компанія «Універсальна» були відсутні правові підстави для виплати страхового відшкодування відповідно до умов договору добровільного страхування. Відповідно до ч. 1, 2 ст. 12 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках (ч. 1 ст. 13 ЦПК України). Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом (ч. 3 ст. 12, ч. 1 ст. 81 ЦПК України) За правилами ч. 1 ст. 76 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Відповідно до ч. 6 ст. 81 ЦПК України доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. При цьому, суд не може збирати докази, що стосуються предмета спору, з власної ініціативи, крім витребування доказів судом у випадку, коли він має сумніви у добросовісному здійсненні учасниками справи їхніх процесуальних прав або виконанні обов`язків щодо доказів, а також інших випадків, передбачених цим Кодексом (ч. 2 ст. 13, ч. 6 ст. 81 ЦПК України). Обґрунтовуючи позовні вимоги, позивач посилається на те, що з боку відповідача прийнято незаконні рішення про відмову у виплаті по заяві від 06.11.2020 року та від 14.01.2021 року та незаконні дії щодо приховування дійсних фактів та обставин страхових випадків. При цьому, як вбачається з матеріалів справи позивачем належних та допустимих доказів обставин, викладених в позовній заяві, зокрема, щодо протиправності дій відповідача, суду не надано. Таким чином, за відсутності належних та допустимих доказів наявності порушення, невизнання чи оспорювання відповідачем прав позивача, які підлягають захисту в судовому порядку, позов [PERSON] в частині визнання дій та рішення відповідача неправомірними та стягнення страхової виплати у розмірі 20 000,00 грн. задоволенню не підлягають. Також не підлягають задоволенню вимоги позову про відшкодування неустойки у розмірі 60 800,00 грн., які в даному випадку є похідними від основних вимог про визнання дій та рішення відповідача неправомірними та стягнення страхової виплати у розмірі 20 000,00 грн. Згідно зі ст. 141 ЦПК України судовий збір компенсується за рахунок держави. На підставі викладеного та

Outcome: dismissed