Jurisdiction: civil
Date: 2022-07-27 00:00:00

[PERSON] звернувся до Рівненського міського суду з позовом , вимоги за яким були уточнені заявою від 31.01.2022р. (вх..№ 4704/22-вх.), до Товариство з додатковою відповідальністю "Страхова Компанія "Кредо", в якому просить стягнути страхове відшкодування у розмірі 100 000,00 грн., індекс інфляції за весь час прострочення грошового зобов`язання у розмірі 3648,38 грн. та 3% річних у розмірі 2079,45 грн. та понесені судові . Свої вимоги обґрунтував наступними доводами. 28 вересня 2019 року між позивачем та ТзОВ «СТРАХОВА КОМПАНІЯ « КРЕДО», було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS198S0RF від 28 вересня 2019 року. Відповідно до пункту 5 Договору, загальна страхова сума становить 250 000 (двісті п`ятдесят тисяч) гривень. Строк дії договору завершується 28 вересня 2020 року, однак згідно пункту 7 вищезазначеного договору, Договір страхування пролонгується на такий самий строк у разі сплати наступних страхових платежів, якщо жодний із учасників Договору страхування не заявить про бажання його зупинити. Станом на 09 травня 2021 року (дати настання страхового випадку), договір був пролонгований та чинний, що підтверджується довідкою про укладення договору страхування від 07 червня 2021 року. Після укладення Договору, Позивач щомісячно вносив регламентні платежі в сумі 100,00 грн. за період з 03 січня 2020 року до 01 червня 2021 року включно. 09 травня 2021 року внаслідок падіння при побутових умовах позивач отримав травму коліна. 10 травня 2021 року звернувся до Некомерційного підприємства "Центральна Міська Лікарня", оскільки стан його здоров`я погіршився. Відповідно довідки №398/179 від 10.05.2021 року виданої некомерційним підприємством "Центральна Міська Лікарня" йому було діагностовано: пошкодження зв`язок правого колінного суглобу. Протягом трьох днів у позивача посилився біль з ідентичними ознаками у лівому коліні. У зв`язку з цим 13 травня 2021 року він звернувся до Товариства з Обмеженою Відповідальністю "Медичний Центр Ортопедії та Травматології" із ідентичними ознаками у лівому коліні. Згідно консультаційного висновку спеціаліста № 75 від 13 травня 2021 року, позивачу було діагностовано гостру нестабільність обох колінних суглобів та рекомендовано проведення МРТ обох колін 15 травня 2021 року [PERSON] пройшов МРТ правого колінного суглобу. У висновку дослідження зазначено: МР-ознаки значного ступеня розриву передньої схрещеної зв`язки: горизонтального розриву заднього рогу медіального меніска, тип ІІІ А за Stоllеr. 19 травня 2021 року [PERSON] пройшов МРТ лівого колінного суглобу. У висновку дослідження зазначено: МР-ознаки значного ступеня розриву передньої схрещеної зв`язки; горизонтального розриву заднього рогу медіального меніска, тип III А за Stоllеr. Тобто лише 19 травня 2021 року було встановлено реальну природу травм, які Позивач отримав 09 травня 2021 року. 20 травня 2021 року позивач повідомив відповідача про травмування, якого зазнав внаслідок нещасного випадку із долученням усіх необхідних документів, а також плівок із результатами МРТ колінних суглобів з метою підтвердження діагнозу. 20 травня 2021 року о 19 год 07 хв позивач отримав від Товариства з додатковою відповідальністю «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «КРЕДО» виплату страхового відшкодування у сумі 2 238,75 грн. 26 травня 2021 року позивач повторно звернувся до Товариства з обмеженою відповідальністю «Рівнемед» за медичною допомогою. На основі результатів МРТ від 15 травня 2021 року та 19 травня 2021 року, а також повторного медичного обстеження, йому було поставлено діагноз: гостра передньомедіальна нестабільність обох колінних суглобів, розрив ПХЗ і медіальних менісків обох колінних суглобів та рекомендовано артроскопічну аутопластику ПХЗ обох колінних суглобів, що підтверджується консультаційним висновком спеціаліста № 87 від 26 травня 2021 року, виданого Товариством з обмеженою відповідальністю «Рівнемед». Артроскопічна аутопластика ПХЗ обох колінних суглобів за своєю природою є оперативним лікуванням. 8 червня 2021 року позивачем подано заяву у письмові формі до відповідача з метою отримання страхової виплати згідно договору добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS198S0RF від 28 вересня 2019 року на загальну суму 20% від страхової суми за Договором у зв`язку із настанням страхового випадку, тобто 50 000 грн. 10 червня 2021 року Товариство з додатковою відповідальністю «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «КРЕДО» у відповіді на заяву позивача через електронну адресу зазначило, що пошкодження зв`язок правого колінного суглобу, нестабільність обох колінних суглобів не класифікується страховиком, як страхова подія, а отже Страховик не зобов`язаний виплачувати позивачу страхову суму в розрахунках згідно Таблиці №1, яка є частиною Особливих умов добровільного страхування нещасних випадків клієнтів фінансових установ, які є додатком до Договору від 28 вересня 2019 року у відповідності до пункту 4.3 Договору. 19 липня 2021 року позивач був госпіталізований до стаціонару Товариство з обмеженою відповідальністю «Рівнемед» з діагнозом: Функціональний блок лівого колінного суглобу Хронічна передньомедіальна нестабільність обох колінних суглобів. Клаптевидний розрив заднього рогу медіального меніска лівого колінного суглобу. Розрив ПХЗ обох колінних суглобів. Хронічний синовіт обох колінних суглобів. Виражене порушення функцій обох нижніх кінцівок копія Виписки з медичної карти хворого № 134 від 20 липня 2021 року додано до позовної заяви. Того ж дня позивачу було проведено попередньо рекомендоване лікарем оперативне втручання, пов`язане із травмою колінних суглобів від 09 травня 2021 року, тобто страховим випадком, а саме: артроскопія правого колінного суглобу, резекція культі ПХЗ артроеколія лівого колінного суглобу, парціальна меніскектомія, резекція культі ПХЗ, артроскопічна реконструкція ПХЗ правого колінного суглобу, трансплантат ST артроскопічна реконструкція, реконструкція ПХЗ лівого колінного суглобу, трансплантат ST. 23 липня 2021 року позивач звернувся до відповідача через його офіційну електронну адресу (credo@credo.zp.ua), яка міститься на його офіційному веб-порталі. (http://skcredo.com.ua/#contact) з новою претензією, де були вказані вищезазначені обставини, які сталися внаслідок настання страхового випадку від 09 травня 2021 року, що підтверджується скріншотами. Однак на дану претензію відповідач взагалі жодним чином не відреагував станом на момент подачі позовної заяви до суду. Позивач вважає Товариство з додатковою відповідальністю «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «КРЕДО», відмовляється від виплати відшкодування у зв`язку із настанням страхового випадку та порушує свої зобов`язання відповідно до договору, оскільки відповідно до пункту 95 Таблиці №1 Особливих умов добровільного страхування нещасних випадків клієнтів фінансових установ, розрив зв`язок колінного суглоба, що вимагає оперативного втручання є одним із страхових випадків, відповідно до якого страхувальник зобов`язаний сплатити йому кошти з розрахунком на 10 відсотків від страхової суми. Вважає, що має право на відшкодування страхової виплати в розмірі 10 відсотків від страхової суми за кожну з двох пошкоджених зв`язок колінних суглобі - в сумі 20 відсотків від страхової суми та додатково на 10 відсотків від страхової суми після проведення оперативного втручання у формі артроскопії правого колінного суглобу, резекції культі ПХЗ артроеколії лівого колінного суглобу, парціальної меніскектомії, резекції культі ПХЗ, артроекопічної реконструкція ПХЗ правого колінного суглобу, трансплантат ST артроскопічної реконструкції, реконструкції ПХЗ лівого колінного суглобу, трансплантат ST. Позивач [PERSON] до початку судового засідання подав заяву згідно якої підтримав позов повністю та просив його задовольнити. Не заперечив проти розгляду справи у його відсутність. Представник позивача адвокат Орловська Я.Б. до початку судового засідання подала заяву згідно якої просила позов задовольнити повністю. Судове засідання провети у її відсутність. Представник відповідача , будучи належним чином повідомленим про день, час та місце судового засідання, у судове засідання не з`явився. Причину неявки суду не повідомив. У поданому до суду відзиві просили розглянути справу без участі відповідача за наявними матеріалами ( а.с.45). 17.11.2021р. відповідачем було подано до суду відзив у якому відповідач зазначає, що позов є безпідставним, необґрунтованим та таким, що не підлягає задоволенню. Свої твердження підтверджує наступними доводами. Страховими випадками згідно договору між позивачем та відповідачем, і правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтвердженні документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п.6.1. договору). Зокрема пункт 6.1.2. договору передбачає страховий випадок - Ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування. Згідно ж пункту 6.2. договору нещасним випадком за цим договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі Застрахованої особи подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичне ушкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими і побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом, поліомієлітом, сказом внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Нещасним випадком також є наступні події, які призвели до розладу здоров`я або смерті Застрахованої особи, утоплення, поразка блискавкою та електричним струмом, укус тварини або отруйних комах, змії, проникнення стороннього тіла, протиправні дії третіх осіб. Також відповідач посилається на консультації у штатного лікаря товариства з додатковою відповідальністю "Страхова компанія "КРЕДО", відповідно до якої останній стверджує, що в матеріади закладу охорони здоров`я свідчать про те, що розрив зв`язок обох колінних суглобів, який виник у Позивача, є саме патологічним, що винник в внаслідок хронічного синовіту обох колінних суглобів, тобто не є травматичним та не є таким, що виник внаслідок нещасного випадку у розумінні договору. Ухвалою Рівненського міського суду від 23 жовтня 2021 року у справі відкрите спрощене позовне провадження. Призначений судовий розгляд на 09.00 год., 08 грудня 2021 року в приміщенні Рівненського міського суду м.Рівне, вул. Шкільна, 1, з викликом сторін. Ухвалою Рівненського міського суду від 31 січня 2022 року було задоволено клопотання позивача, призначено судово-медичну експертизу та на час її проведення зупинено провадження у справі. Ухвалою від 08 червня 2022 року відновлено провадження у справі у зв`язку з надходженням результатів експертного дослідження № 13 від 28 квітня 2022 р. В судовому засіданні позивач, представник позивача не заперечили проти поновлення провадження у справі та підтримали позовні вимоги із заявою про збільшення розміру позовних вимог, просили позов задоволити повністю. Відповідач та його представник, будучи належним чином повідомлені про час, дату та місце розгляду справи, в судове засідання не з`явилися, будь-яких клопотань та заяв не подавали. Суд вважає за можливе розглянути справу без участі сторін на підставі наявних у ній матеріалів. Всебічно вивчивши обставини справи, дослідивши надані письмові матеріали справи, та оцінивши докази у їх сукупності, суд дійшов висновку, що позов підлягає задоволенню на підставі встановлених фактичних обставин справи та відповідних їм правовідносин. Судом встановлено, що 28 вересня 2019 року між Позивачем та Відповідачем було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS198S0RF від від 28 вересня 2019 року. Застрахованою особою за цим Договором виступив Позивач, а страхова сума, згідно з пунктами 5, 8 Договору, складає 250 000,00 грн.(двісті п`ятдесят тисяч гривень 00 копійок). Відповідно до п. 4.1. Договору, предметом Договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та непрацездатністю застрахованої особи. Пунктом 4.2. Договору, передбачено, що згідно з умовами цього Договору і правил страхування, Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування страхувальнику або Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору і Правил страхування, зазначених в п.4.3. Договору. Згідно з пунктом 4.3. Договору, цей Договір укладено між Страховиком і Страхувальником відповідно до «Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ», затверджених розпорядженням Дирекції №87 від 31 травня 2017 р., зареєстрованих Нацкомфінпослуг 11 липня 2017 р., реєстраційний номер 0217204 (надалі Правила страхування) із дотриманням вимог Законів України «Про страхування», «Про електронні документи та електронний документообіг», «Про електронний цифровий підпис» та «Про електронну комерцію». Відповідно до пункту 4.5. Договору, страховим агентом за цим Договором є ПАТ КБ «ПРИВАТБАНК» на підставі Договору доручення на виконання страхових агентських послуг №6 від 11 липня 2016 року. Після укладення Договору, Позивач щомісячно вносив регламентні платежі в сумі 100,00 грн. за період з 03 січня 2020 року до 01 червня 2021 року включно, що підтверджується довідкою про укладення договору страхування поданої відповідачем. Під час дії Договору страхування 09 травня 2021 року позивач отримав травми: «пошкодження зв`язок правого колінного суглобу», що підтверджуються довідкою 398/179 від 10 травня 2021 року виданої некомерційним підприємством «Центральна Міська Лікарня». Згідно консультаційного висновку спеціаліста ТОВ «Медичний Центр Ортопедії та Травматології» № 75 від 13 травня 2021 року, позивачу було діагностовано гостру нестабільність обох колінних суглобів та рекомендовано проведення МРТ обох колін. 15 травня 2021 року [PERSON] пройшов МРТ правого колінного суглобу. У висновку дослідження зазначено: МР-ознаки значного ступеня розриву передньої схрещеної зв`язки: горизонтального розриву заднього рогу медіального меніска, тип ІІІ А за Stоllеr. За даними наданої медичної документації з приводу заявленої травми вперше звернувся до медичного пункту Некомерційного підприємства «Центральна Міська Лікарня» 10 травня 2021 року. Відповідно до довідки №398/179 від 10 травня 2021 року позивач звернувся до КНП «ЦМЛ» РМР 10.05.2021 року о 14 год 05 хв у зв`язку із травмою, отриманою в результаті падінням з драбини 09 травня 2021 близько 17:00. Графа №5 «Висновок спеціаліста. Встановлений діагноз» містить інформацію про те, що позивачем отримана побутова травма 09 травня 2021 року, наслідком якої стала гостра нестабільність обох колінних суглобів. Також в епікризі № 569 від 20 липня 2021 року зазначено, що позивач отримав травму у побуті 09 травня 2021 року. У графі 7 «Короткий анамнез» Виписки із медичної карти хворого № 134 від 20 липня 2021 року вказано те, що позивач отримав травму 09 травня 2021 від час падіння в побуті, а в графі 5 зазначено, що захворювання розпочалося 09 травня 2021 року. На основі результатів МРТ від 15 травня 2021 року та 19 травня 2021 року (додаються до позову), а також повторного медичного обстеження, позивачу було поставлено діагноз: гостра передньомедіальна нестабільність обох колінних суглобів, розрив ПХЗ і медіальних менісків обох колінних суглобів та рекомендовано артроскопічну аутопластику ПХЗ обох колінних суглобів, що підтверджується консультаційним висновком спеціаліста № 87 від 26 травня 2021 року, виданого Товариством з обмеженою відповідальністю «Рівнемед». Артроскопічна аутопластика ПХЗ обох колінних суглобів за своєю природою є оперативним лікуванням. 19 липня 2021 року в ТОВ «РІВНЕМЕД» позивачу було проведено попередньо рекомендоване лікарем оперативне втручання, пов`язане із травмою колінних суглобів від 09 травня 2021 року, тобто страховим випадком, а саме: артроскопія правого колінного суглобу, резекція культі ПХЗ артроеколія лівого колінного суглобу, парціальна меніскектомія, резекція культі ПХЗ, артроскопічна реконструкція ПХЗ правого колінного суглобу, трансплантат ST артроскопічна реконструкція, реконструкція ПХЗ лівого колінного суглобу, трансплантат ST. Відповідно до висновків судово-медичної експертизи № 13 від 28.04.2022р., усі зміни обох колінних суглобів [PERSON] (функціональний блок лівого колінного суглобу, хронічна передньо - медіальна нестабільність обох колінних суглобів, клаптевидний розрив заднього рогу медіального меніска лівого колінного суглобу, розрив ПХЗ обох колінних суглобів, хронічний синовіт обох колінних суглобів, виражене порушення функцій обох нижніх кінцівок) мають післятравматичне походження, що підтверджується об`єктивними відомостями, даними МРТ обох колінних суглобів, та даними, встановленими під час проведення артроскопічних операцій на вказаних суглобах. Наявність у [PERSON] даних за травму колінних суглобі (09 травня 2021 року), підтверджена об`єктивними клінічними даними, додатковими методами дослідження відсутність в представлених медичних документах на його ім`я будь-яких відомостей за травми колінних суглобів до вказаної події, відсутність даних за алергічні захворювання, хвороби ендокринної системи, захворювання аутоімунного характеру, різноманітні інфекційні захворювання, порушення метаболізму та відсутність будь-яких інших хронічних захворювань колінних суглобів, експертна комісія приходить до висновку, що в даному випадку, встановлений позивачу 19 липня 2021 року діагноз хронічний синовіт обох колінних суглобів, може бути наслідком травми вказаних суглобів, отриманої [PERSON] в травні 2021 року. Згідно ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 1 Закону України «Про страхування» (далі - Закон) страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. В силу ст. 4 Закону України "Про страхування" предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані: з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); з володінням, користуванням і розпорядженням майном (майнове страхування); з відшкодуванням страхувальником заподіяної ним шкоди особі або її майну, а також шкоди, заподіяної юридичній особі (страхування відповідальності). Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ч. 1 ст. 16 Закону договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ч. 1 ст. 20 Закону України " Про страхування" страховик зобов`язаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування страхувальнику; 3) при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом; 4) відшкодувати витрати, понесені страхувальником при настанні страхового випадку щодо запобігання або зменшення збитків, якщо це передбачено умовами договору; 5) за заявою страхувальника у разі здійснення ним заходів, що зменшили страховий ризик, або збільшення вартості майна переукласти з ним договір страхування; 6) не розголошувати відомостей про страхувальника та його майнове становище, крім випадків, встановлених законом; 7) надавати відповідним підрозділам Національної поліції інформацію про укладення договорів обов`язкового страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів, що підлягають обов`язковому технічному контролю. Згідно ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Відповідно до ч. 1, 2ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться; виконання зобов`язань, реалізація, зміна та припинення певних прав у договірному зобов`язанні можуть бути зумовлені вчиненням або утриманням від вчинення однією із сторін у зобов`язанні певних дій чи настанням інших обставин, передбачених договором, у тому числі обставин, які повністю залежать від волі однієї із сторін. Згідно з ч. 1ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Позивач 20 травня 2021 року, повідомив про настання страхового випадку та звернувся до Відповідача з відповідною заявою з долученням усіх наявних медичних документів, а також з додаванням фотокопії плівок із результатами його МРТ. У виплаті повноцінного страхового відшкодування відповідач листом від 10 червня 2021 року відмовив, обгрунтувавши це тим, що не вважає дані захворювання результатом нещасного випадку, відповідно страховою подією, при цьому виплативши позивачеві суму страхового відшкодування 2 238,75 грн. у рамках програми лояльності до страхувальників. Як встановлено з матеріалів справи та підтверджено доказами, Позивачем травма з діагнозом «Пошкодження зв`язок правого колінного суглобу, нестабільність обох колінних суглобів» була отримана саме 09 травня 2021 року, в період дії договору добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS198S0RF від 28 вересня 2019 року. За таких обставин відмова відповідача ТДВ СК «Кредо» у виплаті повного страхового відшкодування позивачу є неправомірною. Судом також було досліджено копію Консультаційного висновку спеціаліста № 75 від 13 травня 2021 року виданого ТОВ "Рівнемед" яким рекомендовано проведення МРТ обох колінних суглобів з метою підтвердження діагнозу позивача. Висновки МРТ підтверджують, що звернення позивача за вказаною діагностикою мало місце 15 травня та 19 травня 2021 року, як логічний і послідовний крок лікування. Також це доводить, що фактично проведена діагностика 15 травня та 19 травня 2021 року у ТОВ "Рівнемед" МРТ із встановленням діагнозу «МР-ознаки значного ступеня розриву передньої схрещеної зв`язки; горизонтального розриву заднього рогу медіального меніска, тип III А за Stоllеr» мала місце не внаслідок нової травми, а за попередніми рекомендаціями лікаря виданого ТОВ "Рівнемед" від 13 травня 2021 року. Частиною 1 ст. 26 Закону передбачено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Зважаючи на висновок судово-медичної експертизи та інші досліджені медичні документи, суд приходить до висновку, що доводи відповідача наведені у відзиві спростовуються, а також підтверджується факт отримання травми позивачем саме 09 травня 2021 року, що є страховою подією. З аналізу медичних документів та матеріалів судово-медичної експертизи випливає той факт, що хронічний синовіт, діагностований [PERSON] 19 липня 2021 року, не був причиною розриву хрестоподібних зв`язок обох колінних суглобів і медіального меніску лівого колінного суглобу, а є наслідком травм, отриманих позивачем внаслідок нещасного випадку 09 травня 2021 року. Усі зміни обох колінних суглобів [PERSON] (функціональний блок лівого колінного суглобу, хронічна передньо - медіальна нестабільність обох колінних суглобів, клаптевидний розрив заднього рогу медіального меніска лівого колінного суглобу, розрив ПХЗ обох колінних суглобів, хронічний синовіт обох колінних суглобів, виражене порушення функцій обох нижніх кінцівок) мають післятравматичне походження, що підтверджується об`єктивними відомостями, даними МРТ обох колінних суглобів, та даними, встановленими під час проведення артроскопічних операцій на вказаних суглобах. Наявність у [PERSON] даних за травму колінних суглобі підтверджена об`єктивними клінічними даними, додатковими методами дослідження відсутність в представлених медичних документах на його ім`я будь-яких відомостей за травми колінних суглобів до вказаної події, відсутність даних за алергічні захворювання, хвороби ендокринної системи, захворювання аутоімунного характеру, різноманітні інфекційні захворювання, порушення метаболізму та відсутність будь-яких інших хронічних захворювань колінних суглобів. Посилання відповідача на той факт, що діагноз "гостра нестабільність обох колінних суглобів" який встановлений лікарем, не є страховим випадком, є помилковим, оскільки в розумінні ст. 8 Закону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно п. 6.1 Договору № DNH0NS198S0RF від 28 вересня 2019 року страховими випадками, згідно зазначеного договору страхування і Правил страхування, є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо). Тобто, для настання обов`язку страхової компанії здійснити виплату страхового відшкодування, повинен настати нещасний випадок протягом дії договору, за загальним принципом доказування та подання доказів, відповідно до ст. 81 ЦПК України, кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог та заперечень. Докази подаються сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі. Доказуванню підлягають обставини, які мають значення для ухвалення рішення у справі і щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі виникає спір. Крім того, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях Наслідок якого стало би ушкодження застрахованої особи. Таким чином, позивач як сторона по справі зобов`язаний довести ті обставини на які вона посилається як на правову підставу своїх вимог та заперечень. Суд , враховуючи думку експертної комісії, приходить до висновку, що в даному випадку, встановлений позивачу 19 липня 2021 року діагноз хронічний синовіт обох колінних суглобів є наслідком травми вказаних суглобів, отриманої [PERSON] в побуті внаслідок падіння з драбини близько 17:00 09 травня 2021 року та є страховим випадком. З огляду на вищевикладене, враховуючи те, що захворювання позивача підпадає до визначення нещасного випадку, суд приходить до висновку про наявність підстав для задоволення позову. Як вбачається з досліджених матеріалів справи, 19 липня 2021 року в ТОВ «РІВНЕМЕД» позивачу було проведено оперативне втручання, пов`язане із травмою колінних суглобів від 09 травня 2021 року, тобто страховим випадком, а саме: артроскопія правого колінного суглобу, резекція культі ПХЗ артроеколія лівого колінного суглобу, парціальна меніскектомія, резекція культі ПХЗ, артроскопічна реконструкція ПХЗ правого колінного суглобу, трансплантат ST артроскопічна реконструкція, реконструкція ПХЗ лівого колінного суглобу, трансплантат ST. Судом встановлено, що згідно з п. 6.1.2. Договору, ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування: ушкодження кінцівок передбачають розмір виплати від 1% до 100% від страхової суми (250 000,00 грн.). У відповідності до п. 3 Загальних умов застосування Таблиці №1 у разі отримання застрахованою особою пошкоджень каліцтва (в тому числі однієї кінцівки) за декількома пунктами, перерахованими в одній статті, страхова виплата здійснюється лише по пункту, що враховує найбільш важке пошкодження (більший відсоток виплати), якщо інше не вказано в примітках до цієї статті. В разі проведення застрахованій особі декількох операцій, обумовлених отриманою травмою чи каліцтвом, вказаних в одній статті, виплата здійснюється за операцію, що передбачає більший відсоток виплати. Пункт 4 Загальних умов застосування Таблиці № 1 вказує на те, що у разі отримання застрахованою особою пошкоджень різних кінцівок, страхова виплата розраховується окремо по кожній ушкодженій кінцівці з дотриманням вимог п. 3 цих умов. На підставі п. в) ст. 95 Таблиці №1, п. 4 Загальних умов застосування Таблиці №1 позивач має право на страхову виплату в розмірі 10 % від страхової суми за кожну з двох пошкоджених кінцівок, тобто сукупно 20 % від страхової суми. Додатково, на підставі п. 2 Примітки до ст. 95 Таблиці №1 па п.п. 3, 4 Загальних умов застосування Таблиці №1, позивач має право на страхову виплату у розмірі 10% від страхової суми у зв`язку із проведенням оперативного втручання, обумовленого травмами різних кінцівок, а саме колінних суглобів правої та лівої ноги - разом 20 % від страхової суми. Суд дослідивши матеріали справи, бере до уваги розрахунки розміру страхової виплати та обгрунтування до даних розрахунків та вважає, що позивач має право на страхове відшкодування у розмірі 100 000 грн. (сто тисяч гривень). Оскільки 20% від страхової суми, яка як було встановлено судом становить 250 000 грн. (двісті п`ятдесят тисяч гривень) складає 50 тисяч гривень (п`ятдесят тисяч гривень), по 10% від страхової суми за пошкодження зв`язок колінних суглобів, що потребували оперативного втручання. А також додатково 20% від страхової суми 250 000 грн. (двісті п`ятдесят тисяч гривень), що складає 50 тисяч гривень (п`ятдесят тисяч гривень) по 10% від страхової суми у зв`язку із проведенням оперативного втручання на кожній з двох травмованих кінцівок. Зміст п. 2 Примітки до п. 95 Таблиці № 1 встановлює, що у зв`язку з травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл), додаткова виплачується 10 % від страхової суми. Згідно п. 3 ст. 20 Закону України "Про страхування", страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування. Положення статті 992 Цивільного кодексу України передбачає,що у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов`язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом. Відповідно до ст. 525 та 526 Цивільного кодексу України, одностороння відмова від зобов`язання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом. Зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Стаття 610 Цивільного кодексу України передбачає, що порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання(неналежне виконання). Відповідно до ч. 1 ст. 612 Цивільного кодексу України, боржник вважається таким, що прострочив , якщо він не приступив до виконання зобов`язання або не виконав його у строк, встановлений договором або законом. Згідно ст. 625 Цивільного кодексу України, боржник не звільняється від відповідальності за неможливість виконання ним грошового зобов`язання. Боржник, який прострочив виконання грошового зобов`язання, на вимогу кредитора зобов`язаний сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також 3 (три) проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом. Індекс інфляції за весь час прострочення грошового зобов`язання становить 3648,38 грн. (три тисячі шістсот сорок вісім гривень тридцять вісім копійок), а саме 100 000 грн. (сто тисяч гривень) х 1,03 (інфляційне збільшення з травня 2021 року по січень 2022 року) - 100 000 грн. (сто тисяч гривень) = 3648,38 грн. (три тисячі шістсот сорок вісім гривень тридцять вісім копійок). Розрахунок 3% річних з травня 2021 року по січень 2022 року становить 2079,45 грн. (дві тисячі сімдесят дев`ять гривень сорок п`ять копійок), а саме 100000 грн. х 3% / 100%/ 365 (дні) х 235 (кількість прострочених днів). Відповідно до п.6 ч.1 ст.264 ЦПК України під час ухвалення рішення суд вирішує питання про розподіл судових витрат. Згідно із частиною 1 статті 133 ЦПК України судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи. Згідно з ч.1ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. При цьому, відповідно до ч. 9 ст. 141 ЦПК Україниу випадку зловживання стороною чи її представником процесуальними правами, або якщо спір виник внаслідок неправильних дій сторони, суд має право покласти на таку сторону судові витрати повністю або частково незалежно від результатів вирішення спору. Судом встановлено, що фактично спір виник через неправомірні дії відповідача, що виразились у відмові виплатити страхове відшкодування за договором добровільного страхування. За таких обставин вимоги позивача, щодо стягнення з відповідача страхової виплати в розмірі 100 000 (сто тисяч) грн. 00 коп., індекс інфляції у сумі 3648 (три тисячі шістсот сорок вісім) грн. 38 коп., 3% річних у розмірі 2079 (дві тисячі сімдесят дев`ять) грн. 45 коп. є законними обґрунтованими та такими, що підлягають задоволенню. Відповідно до с. 141 ЦПК з відповідача на користь позивача підлягають до стягнення судові витрати по сплаті судового збору згідно квитанцій на загальну суму 1057,00 грн. з розрахунку 908,00 грн. згідно квитанції від 19.10.2021р., та від 28.01.2022р. на суму 149,00 грн. Враховуючи вищевикладене,

Outcome: approved