Jurisdiction: civil
Date: 2022-06-26 00:00:00

06 квітня 2020 року [PERSON] , від імені якої діє адвокат Анохін Юрій Ігорович, пред`явив в суд позов до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (далі - ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», відповідач) про стягнення коштів, в якому просить суд постановити рішення, яким стягнути з відповідача на його користь суму невиплаченої страхової виплати за договором страхування подорожуючих за кордон №МВ 2916513 від 05.09.2018 року в розмірі 8 205,15 євро, пеню у розмірі 2 051,29 євро, а також понесені ним витрати на професійну правничу допомогу. В обґрунтування позовних вимог представник позивача зіслався на наступні обставини. 05.09.2018 року між [PERSON] та ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» було укладено договір страхування подорожуючих за кордон №МВ.2916513 (надалі за текстом - «договір страхування») за програмою STANDART, страховою сумою на медичні витрати 30 000,00 євро, франшизою 0,00, терміном з 17.09.2018 року по 10.11.2019 року. 29.11.2018 року під час перебування у м. Клайпеда Республіки Литва позивач вимушений був звернутися за медичною допомогою до державного закладу «Клайпедська університетська лікарня» у зв`язку із раптовим захворюванням - гострим інфекційним ендокардитом, викликаним staphylococcus aureus. 29.11.2019 року в 13.54 год. відповідачем на підставі звернення позивача було зареєстровано цю подію, з ознаками страхової. 30.11.2018 року при виконанні ехоскопії серця у позивача було виявлено недостатність мітрального клапана III °, тому його у терміновому порядку, після консультації кардіохірурга, було переведено до відділення інтенсивної терапії серця і судин державного закладу «Клайпедська лікарня моряків». 01.12.2018 року позивачем в особі його представника, сина - [PERSON] було складено договір про надання послуг індивідуальної медичної допомоги №S-2018-887 із державним закладом «Клайпедська лікарня моряків». 14.12.2018 року по життєвим показникам позивачеві у цій лікарні було проведено невідкладну операцію на серці та імплантовано протез мітрального клапану (implantatio valve aortale) Carbomedics №29. В подальшому він був переведений до відділення інтенсивної терапії цієї лікарні, де отримував необхідне лікування, а 15.01.2019 року був виписаний додому. Усього, вартість медичних витрат, пов`язаних з цією страховою подією склала 12 014,10 євро. 01.12.2018 року позивачем самостійно було сплачено на користь лікарні 52,13 євро. Відповідно, державним закладом «Клайпедська лікарня моряків» був виставлений рахунок на оплату медичних послуг на загальну суму 11 961,97 євро. З цієї суми відповідачем, натомість, опосередковано через Асистуючу компанію - Balt Assistance Spolka z ograniczona odpowiedzialnoscia було здійснено часткову страхову виплату у розмірі 3 756,82 євро. В частині здійснення відповідачем страхової виплати на суму 8 205,15 євро за договором страхування позивачеві було відмовлено. 26.04.2019 року позивачеві у зв`язку з вищезазначеною проведеною операцією на серці було офіційно встановлено другу групу інвалідності безтерміново. 16.05.2019 року державний заклад «Клайпедська лікарня моряків» надіслав позивачеві вимогу про оплату послуг індивідуальної медичної допомоги за договором №S-2018-887 на загальну суму 8 205,15 євро у термін не пізніше 31.05.2019 року. Зазначає, що як підставу для відмови у здійсненні страхової виплати відповідач покликався на п. 3.5.4.10 договору страхування, яким начебто не передбачено відшкодування витрат на проведення операції по протезуванню мітрального клапана серця та пов`язаних із нею послуг. З вищезазначеними мотивами відмови ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» позивач не погоджується, оскільки відповідач протиправно не визнає як страховий випадок, підтверджене документально раптове захворювання, що сталося в період дії договору страхування та спричинило гостру необхідність у зверненні за медичною допомогою, проведення оперативного втручання і здійснення медичних витрат та, як результат, безпідставно відмовив у здійсненні страхової виплати, чим грубо порушує його законні права як споживача страхових послуг за договором страхування. З огляду на такі обставини просить ухвалити рішення, яким: - стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь [PERSON] суму невиплаченої страхової виплати за договором страхування подорожуючих за кордон №МВ 2916513 від 05.09.2018 року у розмірі 8 205, 15 євро (вісім тисяч двісті п`ять євро п`ятнадцять євроцентів); - стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь [PERSON] пеню за договором страхування подорожуючих за кордон №МВ 2916513 від 05.09.2018 року у розмірі 2 051,29 євро (дві тисячі п`ятдесят одне євро двадцять дев`ять євроцентів); - стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь [PERSON] понесені ним витрати на професійну правничу допомогу. Відповідач ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» 30 червня 2020 року надіслав до суду відзив на позовну заяву (вих.№997/13 від 26.06.2020), в якому, зокрема, не погоджується з позовними вимогами та проти їх задоволення заперечення, зважаючи на таке. Між позивачем [PERSON] та ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» 05.09.2018 року дійсно було укладено договір страхування подорожуючих за кордон №МВ.2916513 відповідно до якого: - вид страхування: добровільне страхування медичних витрат подорожуючих за кордон та від нещасних випадків; - програма страхування: «Станларт»; - період страхування: з 17.09.2018 року по 10.11.2019 року; - ліміт перебування за кордоном: 365 днів; - франшиза: 0 євро. У період дії цього договору під час перебування у Республіці Литва 29.11.2018 року з позивачем [PERSON] стався страховий випадок. Зокрема, позивач [PERSON] за медичними показаннями було госпіталізовано до медичного закладу, де йому надано медичну допомогу та 14.12.2018 року виконано операцію по протезуванню мітрального клапану серця. Загальний рахунок склав 11 961,97 євро. На підставі умов вищевказаного договору ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» були визнані страховими та пов`язаними з порятунком життя витрати: - за надані 29.11.2018 року послуги невідкладної допомоги у сумі 205,79 євро; - на госпіталізацію з 30.11.2018 року до 15.01.2019 року у сумі 3 756.82 євро. ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» було прийнято рішення про покриття вказаних витрат та здійснено оплату рахунків медичним закладам Klaipedos Jurininku Ligonine та Viesoji Istaiga Klaipedos Universitetine Ligonine відповідно. Щодо визнання страховим випадком проведення операції із протезування мітрального клапану серця, ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» прийнято рішення про відмову у відшкодуванні даних витрат відповідно до умов підпункту 3.5.4.10. підпункту 3.5.4. пункту 3.5 розділу 1 (Загальні умови страхування) вищевказаного договору страхування подорожуючих за кордон №МВ.2916513, які передбачають виключення зі страхових випадків та причини відмови у страховій виплаті, та якими визначено, що Страховик не визнає страховим випадком події, які сталися зі Застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з оперативними втручаннями, пов`язаними з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок, ангіопластикою за допомогою стента (стентування). Ураховуючи це, витрати на операцію та пов`язані з нею послуги на загальну суму 8 205,15 євро із загального рахунку виключено та ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» не сплачено як такі, що не мають відношення до надання невідкладеної допомоги по нещасному випадку. Згідно розпорядження № 282 від 17 березня 2021 року щодо призначення повторного автоматизованого розподілу судових справ та згідно протоколу повторного автоматизованого розподілу судової справи між суддями від 17 березня 2021 року матеріали цивільної справи за позовом [PERSON] , від імені якого діє представник адвокат Анохін Юрій Ігорович, до ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення коштів передано для розгляду судді Кавацюку В.І. Ухвалою судді Шевченківського районного суду м. Львова від 18 березня 2021 року вказану позовну заяву [PERSON] , від імені якого діє представник адвокат Анохін Юрій Ігорович, до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про стягнення коштів було прийнято до розгляду, провадження у справі відкрито та вирішено проводити судовий розгляд справи за правилами спрощеного позовного провадження. Представник позивача [PERSON] - адвокат Анохін Ю.І. в судовому засіданні 05 серпня 2021 позовні вимоги підтримав, зіславшись на обставини, які викладені в позовній заяві, та просив їх задовольнити. Представник ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» Залевська Н.С. в судовому засіданні 05 серпня 2021 року проти задоволення позовних вимог заперечила, покликаючись на доводи, які викладені у відзиві на позовну заяву. В судове засідання, яке після оголошення перерви було призначено на 27 червня 2022 року о 16.00 год., учасники процесу не з`явились та в матеріалах справи містяться заяви представника позивача - адвоката Анохіна Ю.І. та представника ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» Залевської Н.С. про завершення розгляду справи без їх участі. У відповідності до положень ч.2 ст. 247 ЦПК України у зв`язку з неявкою в судове засідання всіх учасників справи, фіксування судового засідання 27 червня 2022 року за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснюється. Заслухавши пояснення представника позивача [PERSON] - адвоката Анохіна Ю.І. та представника ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» Залевської Н.С., з`ясувавши обставини, на які сторони покликаються як на підставу своїх вимог та заперечень, дослідивши зібрані по справі докази, суд приходить до висновку, що позов підлягає до задоволення з наступних підстав. Згідно з ч.1 ст. 4 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Частиною 1 статті 13 ЦПК України передбачено, що суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. Відповідно до ч.3 ст.12, ч.1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Згідно з ст. 76 ЦПК України доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Ці дані встановлюються такими засобами: письмовими, речовими і електронними доказами; висновками експертів; показаннями свідків. В судовому засіданні встановлено, що 05.09.2018 року між [PERSON] та ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» було укладено договір страхування подорожуючих за кордон №МВ.2916513 (далі за текстом - договір страхування) за програмою STANDART, страховою сумою на медичні витрати 30000,00 євро, франшизою 0,00, терміном з 17.09.2018 року по 10.11.2019 року. 29.11.2018 року під час перебування у м. Клайпеда Республіки Литва позивач [PERSON] вимушений був звернутися за медичною допомогою до державного закладу «Клайпедська університетська лікарня» у зв`язку із раптовим захворюванням - гострим інфекційним ендокардитом, викликаним staphylococcus aureus. 29.11.2019 року в 13.54 год. ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на підставі звернення позивача було зареєстровано цю подію, з ознаками страхової. 30.11.2018 року при виконанні ехоскопії серця у [PERSON] було виявлено недостатність мітрального клапана III °, тому його у терміновому порядку, після консультації кардіохірурга, було переведено до відділення інтенсивної терапії серця і судин державного закладу «Клайпедська лікарня моряків». 01.12.2018 року позивачем [PERSON] в особі його представника, сина - [PERSON] , було складено договір про надання послуг індивідуальної медичної допомоги №S-2018-887 із державним закладом «Клайпедська лікарня моряків». 14.12.2018 року по життєвим показникам позивачеві у цій лікарні було проведено невідкладну операцію на серці та імплантовано протез мітрального клапану (implantatio valve aortale) Carbomedics №29. В подальшому [PERSON] був переведений до відділення інтенсивної терапії цієї лікарні, де отримував необхідне лікування, а 15.01.2019 року був виписаний додому. Усього, вартість медичних витрат, пов`язаних з цією страховою подією склала 12 014,10 євро. 01.12.2018 року позивачем [PERSON] самостійно було сплачено на користь лікарні 52,13 євро. Відповідно, державним закладом «Клайпедська лікарня моряків» був виставлений рахунок на оплату медичних послуг на загальну суму 11 961,97 євро. З цієї суми відповідачем - ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», опосередковано через Асистуючу компанію - Balt Assistance Spolka z ograniczona odpowiedzialnoscia, було здійснено часткову страхову виплату у розмірі 3 756,82 євро. В частині здійснення страхової виплати на суму 8 205,15 євро за договором страхування позивачеві [PERSON] було відмовлено. У зв`язку з вищезазначеною проведеною операцією на серці позивачеві [PERSON] 26.04.2019 року було встановлено другу групу інвалідності безтерміново. 16.05.2019 року державний заклад «Клайпедська лікарня моряків» надіслав позивачеві вимогу про оплату послуг індивідуальної медичної допомоги за договором №S-2018-887 на загальну суму 8 205,15 євро у термін не пізніше 31.05.2019 року. Вищевказані обставини підтверджуються поясненнями представників сторін, долученими до матеріалів справи письмовими доказами та ці обставини ніким з учасників процесу не оспорювались. Судом також встановлено, що як підставу для відмови у здійсненні страхової виплати відповідач покликається на п. 3.5.4.10 договору страхування, яким не передбачено відшкодування витрат на проведення операції по протезуванню мітрального клапана серця та пов`язаних із нею послуг. Однак з такими доводами відповідача, суд не погоджується, виходячи з наступного. Пунктом 3.5.4.10 договору страхування передбачено, що страховик не визнає страховим випадком події, які сталися зі застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з оперативними втручаннями, пов`язаними з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок, ангіопластикою за допомогою стента (стентування). Під протезуванням мітрального клапана (англ. Mitral valve replacement) відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов`язаних зі здоров`ям (ICD-9-CM Procedures 35.23-35.24) розуміється кардіохірургічна операція на мітральному клапані серця із заміною його на механічний або біологічний протез (штучний клапан), що направлена на відновлення функцій мітрального клапана, які порушені внаслідок захворювань, вроджених вад розвитку та травм мітрального клапана. Під пластикою мітрального клапана (англ. Mitral valve repair) відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов`язаних зі здоров`ям (ICD-9-CM Procedures 35.12), розуміється кардіохірургічна операція на мітральному клапані серця, що виконується з метою анатомічної його корекції та відновлення його пропускної та замикальної функцій, які порушені внаслідок захворювань, вроджених вад розвитку та травм мітрального клапана. Особливістю пластики мітрального клапана, на відміну від протезування мітрального клапана, є відсутність застосування сторонніх штучних протезів клапанів. Зважаючи на вищенаведене, суд вважає, що відповідач протиправно не визнає як страховий випадок, підтверджене документально раптове захворювання позивача [PERSON] , що сталося в період дії договору страхування та спричинило гостру необхідність у зверненні за медичною допомогою, проведення оперативного втручання і здійснення медичних витрат та, як результат, безпідставно відмовив у здійсненні страхової виплати, чим грубо порушив його законні права як споживача страхових послуг за договором страхування. Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно п.1 ст. 984 ЦК України страховиком є юридична особа, яка спеціально створена для здійснення страхової діяльності та одержала у встановленому порядку ліцензію на здійснення страхової діяльності. Відповідно до п.п.1-3 ч.1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначенні строки та виконувати інші умови договору. Згідно ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Верховний Суд у складі колегії суддів Другої судової палати Касаційного цивільного суду 01.02.2018 року, при розгляді цивільної справи №522/1903/15-ц зробив правовий висновок, відповідно до якого зазначив, що: «Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Відповідно до правової позиції, що міститься в постанові Верховного Суду України від 23 квітня 2012 у справі №6-101цс11, обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає. Відповідно, відповідачем, як страховиком, не виконано належним чином зобов`язання за Договором страхування, не проведено виплату страхової виплати при настанні страхового випадку в повному розмірі. Окрім того, суд не бере до уваги покликання представника відповідача, як на підставу своїх доводів та заперечень про те, що ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» правомірно відмовив [PERSON] у виплаті страхового відшкодування, оскільки таке не підтверджується доказами, які долучені до матеріалів справи. Враховуючи вищевикладене, суд приходить до висновку, що відмова ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» у виплаті страхового відшкодування є необґрунтованою та такою, що порушує право позивача на отримання страхового відшкодування. Щодо стягнення з відповідача пені за договором страхування, суд зазначає наступне. Підставою, яка породжує обов`язок сплатити неустойку, є порушення боржником зобов`язання, яке визначається ст. 610 ЦК України. Відповідно до вимог ч.2 ст. 551 ЦК України та п. 2.7.1.3 договору страхування розмір пені за несвоєчасне здійснення страхової виплати з вини страховика страхувальнику визначений у розмірі 0,1% від суми, що належить до сплати, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, яка діяла за період прострочення платежу за кожний банківський день прострочення платежу. За правилами ст. 549 ЦК України неустойкою (штрафом, пенею) є грошова сума або інше майно, які боржник повинен передати кредиторові у разі порушення боржником зобов`язання. Пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасного виконання грошового зобов`язання за кожен день прострочення виконання. Тобто пеня - це санкція, яка нараховується з першого дня прострочення й до тих пір поки зобов`язання не буде виконано. Її розмір збільшується залежно від продовження правопорушення. Правова природа пені така, що позовна давність до вимог про її стягнення обчислюється по кожному дню (місяцю), за яким нараховується пеня, окремо. Право на позов про стягнення пені за кожен день (місяць) виникає щодня (щомісяця) на відповідну суму, а позовна давність обчислюється з того дня (місяця), коли кредитор дізнався або повинен був дізнатися про порушення права. За загальним правилом, що випливає із ЦК України, період, за який нараховується пеня за прострочення виконання зобов`язання, не обмежується. Відповідно до частини другої ст. 258 ЦК України до вимог про стягнення неустойки (штрафу, пені) застосовується позовна давність в один рік. Таким чином, розмір пені за порушення відповідачем зобов`язання зі сплати страхової виплати за договором страхування за період з 31.03.2019 року по 31.03.2020 року становить: 250 банківських днів х (0,1% х 8205,15 Євро) = 2 051,29 євро Враховуючи наведене, суд приходить до висновку, що позов підлягає до задоволення в повному обсязі.

Outcome: approved