Jurisdiction: civil
Date: 2022-05-16 00:00:00

[PERSON] звернулася до суду з позовом до акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» (далі - АТ «Страхова компанія «Країна») про стягнення страхового відшкодування. Зазначала, що 21.03.19 між нею та ПАТ «Страхова компанія «Країна» було укладено договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби. Факт укладення договору страхування підтверджується електронним полісом добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби. Договір набув чинності 23.03.19. Предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. За умовами п. 6.1. договору страховими випадками є смерть застрахованої особи або настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком № 1 до договору. Відповідно до п. 109 Додатку № 1 до умов пропозиції (публічної оферти) № 99-25/0001/1.1.3 від 02.07.2018 щодо укладання електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, яким визначено Перелік захворювань та розмір страхових виплат, страховим випадком за договором є доброякісне новоутворення молочної залози, внаслідок настання якого Страховик зобов`язаний здійснити страхову виплату у розмірі 25 % від страхової суми. Страхова сума за договором страхування встановлена у розмірі 50 000 грн. Відтак, у разі настання страхового випадку - доброякісного новоутворення молочної залози страховик зобов`язаний здійснити страхову виплату на користь застрахованої особи у розмірі 12 500 грн. 25.06.19 вона звернулася до лікаря-хірурга у Великописарівській центральній районній лікарні за місцем проживання зі скаргами на здоров`я. При огляді лікарем-хірургом було встановлено попередній діагноз двостороння фібромастопатія. Однак, у зв`язку з недостатністю засобів діагностики, лікарем було оформлено направлення до мамолога Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру. 04.07.19 вона звернулася до мамолога Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру з вищевказаним направленням, де в результаті ультразвукового обстеження молочних залоз було підтверджено діагноз двобічної фіброзно-кістозної мастопатії зі схильністю до вузлоутворення зліва. За результатами обстеження лікарем було призначено лікування та необхідність повторного огляду через три місяці. 19.09.19 вона повторно звернулася до Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру, де було виконано ультразвукове дослідження молочних залоз та встановлено діагноз - фіброаденома й запропоновано оперативне хірургічне лікування. 20.09.19 вона звернулася до відповідача засобами телефонного зв`язку та повідомила, що їй встановлено попередній діагноз - фіброаденома, що відповідно до п. 109 Додатку № 1 до умов пропозиції (публічної оферти) № 99-25/0001/1.1.3 від 02.07.18 є страховим випадком (на відміну від діагнозу двосторонньої у фібрознокістозної мастопатії). У період з 23 по 25 вересня 2019 вона знаходилася на стаціонарному лікуванні, де їй було виконано секторальну резекцію лівої молочної залози. Патологогістологічним заключенням № 16946;16947-48 від 01.10.19 підтверджений діагноз - змішана фіброаденома з проліферацією протокового епітелію. 25.09.19 її було виписано з лікарні з діагнозом - доброякісне новоутворення лівої молочної залози. У подальшому, з 26.09.19 по 07.10.19 вона знаходилася на лікарняному за місцем проживання. 01.10.19 вона в електронній формі надала відповідачу виписку з медичної карти, згідно якої повідомлялися вищенаведені обставини. Листом від 02.10.19 відповідачем їй було відмовлено у виплаті страхового відшкодування, оскільки нею не було повідомлено страховика про страховий випадок у строки, передбачені договором. Разом з тим, п. 3.6 договору передбачено, що страхувальник повинен надати страховику всі необхідні, належним чином оформлені документи (або їх копії, завірені у встановленому порядку), які зазначені у розділі 3 цього договору протягом 10 календарних днів після закінчення лікування. Після закінчення лікування - 08.10.19, вона звернулася до страхової компанії та надала необхідні документи для визначення обставин страхового випадку. Основною підставою відмови відповідача у виплаті страхового відшкодування було те, що страховий випадок - доброякісне новоутворення молочної залози, настав 25.06.19. Однак, 25.06.19 їй було встановлено діагноз двостороння фібромастопатія, що не відноситься до переліку доброякісних новоутворень молочних залоз. Листом Управління охорони здоров`я Сумської обласної державної адміністрації від 10.02.20 було повідомлено, що комунальне некомерційне підприємство Сумської обласної ради Сумський обласний клінічний онкологічний диспансер для кодування захворювання користується Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Відповідно до МКХ-10 фіброаденома молочної залози належить до категорії доброякісних новоутворень молочної залози на кодується - D 24; фібрознокістозна мастопатія молочної залози належить до категорії доброякісних дисплазій молочної залози та кодується - N 60. Тому, доводи відповідача про те, що страховий випадок - доброякісне новоутворення молочної залози, настав 25.06.19 є помилковими, оскільки фібрознокістозна мастопатія молочної залози належить до категорії доброякісних дисплазій молочної залози та кодується N 60 за МКХ-10. Таким чином, страховий випадок - фіброаденома молочної залози настав 19.09.19 після проведення УЗД-дослідження. У подальшому її було виписано з лікарні 25.09.19 з діагнозом «доброякісне новоутворення лівої молочної залози». Посилаючись на зазначені обставини, просила стягнути з відповідача на її користь 12 500 грн. страхового відшкодування. У відзиві на позов, представник відповідача, заперечуючи проти позову, вказав на наступне. 20.09.19 [PERSON] звернулася до страхової компанії з заявою про виплату страхового відшкодування. Відповідно до наданої позивачем копії виписки з медичної картки амбулаторного хворого від 01.10.19 [PERSON] було встановлено діагноз «Доброякісне новоутворення лівої молочної залози. Стан після операції 24.09.19». Відповідно до п. 5 даної виписки, захворювання встановлено 25.06.19. Згідно з п. 5 ст. 21 Закону України «Про страхування» страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами страхування. Відповідно до п.п. 1.2.5. Умов добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, що є невід`ємною частиною договору, страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку протягом двох робочих днів за телефоном 3700 з мобільного та подати всі необхідні документи. Згідно з п. 5 ст. 26 зазначеного Закону підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є - несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Відповідно до п.п. 4.1.4. Умов добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, що є невід`ємною частиною договору, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є - несвоєчасне повідомлення страхувальником або застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних на те причин у строки, передбачені цим договором, або створення страховику перешкод у визначенні У зв`язку з тим, що захворювання почалося (встановлено) 25.06.19, а позивач повідомила страховика про настання страхового випадку лише 20.09.19, то АТ «СК «Країна» відповідно до вимог Закону та умов договору відмовило позивачу у страховій виплаті, про що було повідомлено позивача листом від 02.10.19. 08.10.19 позивач звернулась до АТ «СК «Країна» з повторною заявою про виплату страхового відшкодування. Відповідно до наданої позивачем копії Виписки із медичної картки амбулаторного хворого від 07.10.19 [PERSON] було встановлено діагноз «Доброякісний новоутвір лівої молочної залози. Стан після секторальної резекції. Вперше звернулась в КНП СО Р СОКО О 04.07.19 з діагнозом: двобічна фіброкістозна мастопатія. Повторно звернулась 19.09.19, встановлений діагноз - фіброаденома лівої молочної залози.» Листом від 08.10.19 позивачу було відмовлено у виплаті страхового відшкодування на підставі п.п. 4.1.4. Умов добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, що є невід`ємною частиною Договору. Позивачем не надано жодних належних доказів того, що діагноз було встановлено саме 19.09.19. Посилаючись на зазначені обставини, відповідач просив відмовити у задоволенні позовних вимог у повному обсязі. У судове засідання позивач не з`явилася, подала заяву про розгляд справи за її відсутності, у якій просила позов задовольнити у повному обсязі. Представник відповідача у судове засідання не з`явився, подав заяву про розгляд справи за його відсутності, у якій просив відмовити у задоволенні позову у повному обсязі. Відповідно до ст. 223 КПК України суд ухвалив розглядати справу за відсутності учасників справи. Суд, вивчивши матеріали справи, дослідивши та оцінивши письмові докази у їх сукупності, дійшов наступного висновку. Судом установлено, що 21.03.19 між [PERSON] та ПАТ «Страхова компанія «Країна» було укладено договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (далі - договір) (а.с. 8-22). Строк дії договору: з 22.03.19 по 21.03.20 (п. 7 договору). Пунктом 4.1. договору передбачено, що предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Страховим випадком за договором є - зокрема, новоутворення, внаслідок настання якого Страховик зобов`язаний здійснити страхову виплату у розмірі від 25% до 70% від страхової суми (п. 6.1.2. договору). Страхова сума за договором складає 50 000 грн. (п. 8 договору). Пунктом 1.2.5. Умов добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (далі - Умови) (а.с. 13-18) передбачено, що страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку протягом двох робочих днів за телефоном 3700 з мобільного та подати всі необхідні документи. Для отримання страхової виплати страхувальник або застрахована особа протягом двох робочих днів з дня настання страхового випадку повинні звернутися до страховика з заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку (п. 3.1. Умов). Відповідно до п. 3.6. Умов строк, протягом якого страхувальник повинен надати страховику всі необхідні документи, що підтверджують факт настання страхового випадку, складає 10 календарних днів після закінчення лікування. Згідно з п. 109 Додатку № 1 до умов пропозиції (публічної оферти) № 99-25/0001/1.1.3 від 02.07.18 щодо укладення електронного договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби (а.с. 19-22) до переліку захворювань відноситься доброякісне новоутворення молочної залози з розміром виплати 25%. Згідно зі ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування) (п. 1 ч. 1 ст. 980 ЦК України). Відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування» (далі - Закон) добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Відповідно до ч. 1 ст. 16 Закону договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Згідно з ч. 1 ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Згідно з ч.ч. 2, 3 ст. 9 Закону страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються в розмірі страхової суми (її частини) та (або) у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум (ануїтету). Пунктом 5 ч. 1 ст. 21 Закону передбачено, що страхувальник зобов`язаний повідомити страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами страхування. Здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводяться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта, що складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, визначеній страховиком (ч. 1 ст. 25 Закону). Пунктом 5 ч. 1 ст. 991 ЦК України передбачено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є - несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків (п. 5 ч. 1 ст. 26 Закону). Листом від 02.10.19 відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, посилаючись на те, що захворювання почалося 25.06.19, а [PERSON] не повідомила про настання страхового випадку у строки, передбачені договором (а.с. 23). Разом з тим, згідно з виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 07.10.19 [PERSON] вперше звернулася до Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру 04.07.19 та їй встановлено діагноз двобічної фіброзно-кістозної мастопатії, 19.09.19 вона повторно звернулася до Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру, де було виконано ультразвукове дослідження молочних залоз та встановлено діагноз - фіброаденома лівої молочної залози (а.с. 24-25). Відповідно до довідки Сумського обласного клінічного онкологічного диспансеру у період з 23 по 25 вересня 2019 [PERSON] знаходилася на стаціонарному лікуванні, заключний діагноз - доброякісне новоутворення лівої молочної залози (а.с. 26). Відповідно до листка непрацездатності [PERSON] з 26.09.19 по 07.10.19 знаходилася на лікарняному (а.с. 27). Згідно з листом Управління охорони здоров`я Сумської обласної державної адміністрації від 10.02.20 комунальне некомерційне підприємство Сумської обласної ради Сумський обласний клінічний онкологічний диспансер для кодування захворювання користується Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду (МКХ-10). Відповідно до МКХ-10 фіброаденома молочної залози належить до категорії доброякісних новоутворень молочної залози на кодується - D 24; фібрознокістозна мастопатія молочної залози належить до категорії доброякісних дисплазій молочної залози та кодується - N 60 (а.с. 32). Умовами договору було віднесено до страхового випадку доброякісне новоутворення молочної залози з розміром виплати 25%. А тому, твердження відповідача про те, що захворювання, яке віднесено до страхового випадку за договором було виявлено у позивача 25.06.19 не відповідає дійсності, оскільки відповідно до листа Управління охорони здоров`я Сумської обласної державної адміністрації від 10.02.20 фіброаденома молочної залози та фібрознокістозна мастопатія молочної залози це два різні захворювання, при цьому, фібрознокістозна мастопатія молочної залози не відноситься до доброякісних новоутворень молочної залози. Згідно з медичних документів, доданих до позовної заяви вбачається те, що діагноз - фіброаденома лівої молочної залози (доброякісне новоутворення лівої молочної залози) було встановлено позивачці 19.09.19. Як вбачається з позовної заяви та відзиву на позов [PERSON] повідомила страхову компанію про страховий випадок - 20.09.19. Отже, позивачка виконала свої зобов`язання за договором та у строки, передбачені договором, повідомила страховика про страховий випадок. Ураховуючи вищевикладене, суд дійшов висновку про те, що відповідачем без належних правових підстав було відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування, а тому суд дійшов висновку про наявність правових підстав для задоволення позову та стягнення з відповідача на користь позивача 12 500 грн. (25% від страхової суми) страхового відшкодування. Оскільки позов підлягає задоволенню, з відповідача на користь позивача відповідно до ст. 141 ЦПК України підлягає стягненню судовий збір у розмірі 840 грн. 80 коп.

Outcome: approved