Провадження № 2/761/2880/2025
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

11 лютого 2025 року Шевченківський районний суд м. Києва в складі:

головуючого судді: Волошина В.О.

при секретарі: Харечко О.В.

за участі:

представника позивача: адвоката Смирного О.С.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Києві за правилами спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) учасників справи цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» про стягнення суми страхового відшкодування, -

в с т а н о в и в :

У вересні 2024р. позивач ОСОБА_1 звернувся до Шевченківського районного суду м. Києва з позовом до відповідача ТзДВ «Страхова компанія «Гардіан», в якому просив суд:

- стягнути з відповідача на свою користь 76134,86 грн. - страхову виплату за договором страхування.

Свої позовні вимоги позивач обґрунтовував тим, що 22 серпня 2022р. між ОСОБА_2 (матір`ю позивача) та відповідачем ТзДВ «Страхова компанія «Гардіан» було укладено договір № ВЗК-5133389-УП33-U добровільного комплексного страхування подорожуючих за межами України (далі по тексту - договір страхування), відповідно до якого було застраховано позивача ОСОБА_1 з 25 серпня 2022р. по 24 серпня 2023р. за програмою страхування «U», з групою ризику «AS», «ED». На виконання договору страхування страхувальником було сплачено страховий платіж у розмірі 3150,00 грн.

04 серпня 2023р. позивачем, як вигодонабувачем за договором страхування було направлено на адресу відповідача заяву на страхову виплату, відповідно до якої просив визнати страхову подію, що відбулась 20 травня 2023р. з ним, у м. Пряшів, Пряшівський Край, Словацька Республіка.

Однак, відповідачем було відмовлено у виплаті суми страхового відшкодування, з зазначенням, що страхові виплати здійснюються лише за умови виконання застрахованою особою своїх зобов`язань за договором, зокрема в частині своєчасного повідомлення (до звернення в медичний заклад або (непритомний стан тощо) не пізніше ніж протягом 24 годин, з моменту коли з`явиться така можливість) про випадок через спеціалізовану службу страховика (асистуючу компанію). Заявлена подія відбулась за наданою інформацією 20 травня 2023р., а відповідне повідомлення до асистуючої компанії було направлено лише 23 травня 2023р., при цьому, згідно наданої інформації щодо діагнозу застрахованої особи у неї стан, що загрожує життю, був відсутній, а відтак, жодної поважної причини для невиконання застрахованою особою своїх зобов`язань по договору страхування, в частині своєчасного повідомлення страховика/асистуючої компанії про факт та наслідки страхового випадку з ознаками не було. Страховик окремо зазначив, що умовами п.п.6.13.4.п.6.13.п.6. розділу І частини 2 договору страхування передбачено, що підставами для відмови страховика у здійснені страхової виплати є несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку (чи події з ознаками страхового випадку) без поважних на то причин або створення страховику (в т.ч. асистуючій компанії) перешкод у визначені обставин характеру страхового випадку та розміру збитків.

Позивач вважає, що така відмова відповідача є незаконною, оскільки травмування позивачем було отримано 20 травня 2023р., однак за медичною допомогою позивач звернувся 25 травня 2023р., і відповідно ним було встановлено саме 25 травня 2023р., що з ним стався страховий випадок (розрив передньої хрестоподібної зв`язки), а тому на думку сторони позивача зазначені строки ним не пропущені, враховуючи те, що 20 травня 2023р. відбулось травмування позивача, під час гри у футбол, 23 травня 2024р. було здійснено повідомлення асистуючої компанії та 24 травня 2023р. здійснено повідомлення страховика про настання страхової події та 25 травня 2023р. медична установа встановила діагноз - розрив передньої хрестоподібної зв`язки позивача, що виключає порушення страхувальником умов п.п.6.13.4.п.6.13.п.6. розділу І частини 2 договору страхування.

У відповідності до витрат на лікування, позивачем було сплачено 1671,71 євро, що за курсом НБУ на час звернення до суду з вказаним позовом, складає 76134,86 грн.

Оскільки в досудовому порядку вирішити спір не можливо, позивач вимушений був звернутись до суду, з вказаним позовом про стягнення суми страхового відшкодування в судовому порядку.

Ухвалою судді Шевченківського районного суду м. Києва від 17 вересня 2024р., відкрито провадження по справі, за правилами спрощеного позовного провадження з (повідомленням) викликом учасників справи.

16 жовтня 2024р. на адресу суду надійшов відзив на позов, в якому відповідач проти позову заперечив, зазначивши, що дійсно між сторонами було укладено договір страхування, відповідно до якого страхувальником було обрано програму страхування для позивача «U», яка не передбачає відшкодування витрат на амбулаторну допомогу та планове оперативне втручання. Крім того, на думку сторони відповідача, позивачем та страхувальником не були дотримані положення договору страхування, а саме не було повідомлено відповідача про настання події, яка може мати ознаки страхового випадку.

28 жовтня 2024р. на адресу суду надійшла відповідь на відзив, в якій сторона позивача заявлені позовні вимоги підтримала, в повному обсязі, зазначивши, що доводи відповідача, зазначені у відзиві на позов є безпідставними, оскільки лише 25 травня 2023р. позивач дізнався про настання страхового випадку після отримання відповідного медичного висновку, але відповідача було повідомлено про подію - 23 травня 2023р. Також, на думку сторони позивача, відповідачем невірно трактується програма страхування за договором страхування, яка включає в себе додаткову групу ризику, оскільки навчання позивача, пов`язане із спортом.

01 листопада 2024р. на адресу суду надійшли заперечення відповідача на відповідь на відзив, в яких відповідач проти позову заперечив, з підстав, аналогічних у відзиві на позов, звертав увагу суду, що стороною позивача не надано жодних доказів надання позивачу 20 травня 2023р. невідкладної, екстреної госпіталізації, інтенсивного лікування тощо, при цьому позивач звернувся за медичною допомогою лише 25 травня 2023р.

В судовому засіданні представник позивача заявлені позовні вимоги підтримав в повному обсязі, з підстав наведених у позові, просив суд позов задовольнити.

Відповідач, про час та місце розгляду справи був повідомлений в установленому законом порядку, сторона відповідача клопотала перед судом про розгляд справи у відсутність свого представника.

Відповідно до ст. ст. 211, 223 ЦПК України, суд вважає, за можливе продовжити розгляд справи у відсутність сторони відповідача.

Суд, заслухавши пояснення представника позивача, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, вважає що позов не підлягає задоволенню, з наступник підстав.

Відповідно до положень ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Тобто договір страхування - це двосторонній, оплатний, строковий, консенсуальний договір. Це договір про надання послуги та на користь третьої особи.

Згідно зі ст. 1 Закону України «Про страхування», в редакції, яка діяла на час спірних правовідносин страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Як вбачається з матеріалів справи і це встановлено судом, що 22 серпня 2022р. між ОСОБА_2 (матір`ю позивача) та відповідачем ТзДВ «Страхова компанія «Гардіан» було укладено договір страхування, відповідно до якого було застраховано позивача ОСОБА_1 з 25 серпня 2022р. по 24 серпня 2023р. за програмою страхування «U» з групою ризику «AS», «ED». На виконання договору страхування страхувальником було сплачено страховий платіж у розмірі 3150,00 грн.

Так, згідно положень програми страхування «U» договору страхування (п. 13.1.1) передбачений наступний обсяг послуг для застрахованої особи (позивача) при настанні страхового випадку за цим договором витрати, які відшкодовуються страховиком:

1) невідкладна (екстрена) стаціонарна допомога в медичних закладах (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, в т.ч. оперативних (екстрених, термінових) втручань, медикаментів, перев`язувальних матеріалів, засобів фіксації, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі за нормативами, прийнятими у даному медичному закладі);

2) невідкладна амбулаторна допомога в медичному закладі або дипломованим лікарем (оплата консультацій, діагностичних та лікувальних процедур, медикаментів, витратних медичних, в т.ч. перев?язувальних, матеріалів) - до 250 у.о.;

3) оплата медикаментів, призначених для невідкладної допомоги, придбаних за призначенням лікаря та на підставі пред?явленого рецепту (за наявності підтвердження про оплату);

4) невідкладна стоматологічна допомога - до 100 у.о.;

5) медичні перевезення за медичними показаннями:

- транспортування застрахованої особи машиною швидкої допомоги до найближчого лікаря або лікувального закладу;

- медична евакуація/репатріація з-за кордону до лікарні, найближчої до міжнародного аеропорту або найближчої до пункту перетину кордону у країні постійного проживання, якщо необхідність медичної евакуації (транспортування) виникла в результаті нещасного випадку або раптової хвороби, щодо яких діє страховий захист, та є необхідною за медичними показаннями при наявності відповідного медичного висновку - до 400у.о.;

- репатріація тіла.

Звертаючись до суду з вказаним позовом, позивач наголошував, що 20 травня 2023р. у м. Пряшів, Пряшівський Край, Словацька Республіка він отримав травму під час гри у футбол.

Судом встановлено, що 23 травня 2023р. стороною позивача було повідомлено асистуючу компанію про настання події. 25 травня 2023р. позивач звернувся до медичної установи за медичною допомогою, при цьому, як встановлено судом, медичною установою позивачу було надано довідку, з висновком та рекомендовано: «лід та бандаж локально в місці травмування». В судовому засіданні представник позивача не заперечував проти зазначених рекомендацій, які були запропоновані позивачу в медичному закладі.

З матеріалів справи вбачається, що оперативне втручання позивачу було проведено лише 12 червня 2023р., що вказує на відсутність загрози життю та здоров`ю позивача, у зв`язку з чим, стороною позивача було витрачено - 1524,00 євро.

Так, заперечуючи проти позову, сторона відповідача звертала увагу суду, що програмою страхування «U», яка була обрана позивачем (застрахованою особою) за договором страхування, передбачено відшкодування медичних витрат лише у разі надання невідкладної (екстреної) медичної допомоги. Однак, в досудовому порядку, позивачем було долучено чек на 75,0 євро - на оплату консультацій фізіотерапевта, а також чек на 60,0 євро - оплату передопераційного внутрішнього обстеження. При цьому, доопераційне обстеження було проведено 05 червня 2023р. а оперативне втручання - 12 червня 2023р., що свідчить про те, що медична допомога надавалась позивачу не екстрено. Зазначені доводи сторони відповідача, стороною позивача протягом всього часу розгляду справи в суді спростовано не було.

Таким чином, суд вважає, що програмою страхування «U» за договором страхування, яка була обрана для позивача, як застрахованої особи, передбачено відшкодування медичних витрат лише у разі надання невідкладної (екстреної) медичної допомоги, а також оплату медикаментів, призначених для надання невідкладної (екстреної) медичної допомоги.

Згідно п. 12.1 договору страхування, при настанні події, передбаченої умовами цього договору, як страховий ризик, страхувальник (застрахована особа) або особа, яка представляє інтереси застрахованої особи, зобов`язаний негайно, перед тим як звернутись по допомогу, звернутись до асистуючої компанії.

В судовому засіданні представник позивача, не міг пояснити суду, чому позивач, отримавши 20 травня 2023р. травму, під час гри у футбол, при цьому до страховика, в особі асистуючої компанії звернення було лише 23 травня 2023р., та з матеріалів справи не вбачається, що позивач після травмування перебував у безпорадному стані, чи втратив свідомість, і лише 25 травня 2023р. - було звернення безпосередньо до страховика.

Положеннями п. 16.13.4 договору страхування передбачено, що підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування є несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку (чи події з ознаками страхового випадку) без поважних на це причин або створення страховику (в т.ч. асистуючій компанії) перешкод у визначенні обставин, характеру страхового випадку та розміру збитків.

Відповідно до ч. 1 ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи положення ст. ст. 3, 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, ст. 10 ЦПК України, ст. 16 ЦК України, суд приходить до висновку, що відсутні правові підстави для задоволення позову, при цьому судом не встановлено, що відповідачем було відмовлено стороні позивача у виплаті суми страхового відшкодування в досудовому порядку неправомірно.

Відповідно до ст. 141 ЦПК України, враховуючи, що суд прийшов до висновку про відмову в задоволенні позову, то з відповідача не підлягає стягненню судові витрати.

Керуючись ст.ст. 4, 5, 10, 12, 13, 17-19, 76-82, 141, 258, 259, 263-266, 268, 352, 354, 355 ЦПК України; ст. ст. 15, 16, 253, 266, 525, 526, 611, 625, 979, 988, 989, 991 ЦК України; ст. ст. 1, 20, 26 Закону України «Про страхування», суд, -

в и р і ш и в :

Позов ОСОБА_1 (РНОКПП: НОМЕР_1 , місце проживання: АДРЕСА_1 ) до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Гардіан» (, місцезнаходження: м. Київ, вул. Саксаганського, буд. 96) про стягнення суми страхового відшкодування - залишити без задоволення.

Рішення суду може бути оскаржене до Київського апеляційного суду шляхом подання апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Повний текст рішення суду складено 17 лютого 2025р.

Суддя: