Справа № 522/182/23
Провадження №2/522/1169/24
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

18 квітня 2024 року Приморський районний суд м. Одеси:

у складі: головуючої - судді Ковтун Ю.І.,

за участі секретаря Сребняк І.А.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м.Одесі цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва, -

ВСТАНОВИВ:

До Приморського районного суду м. Одеси надійшла позовна заява ОСОБА_1 до Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва, в якій просить: стягнути з відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в Одеської області на користь ОСОБА_1 понесені витрати на лікування виробничої травми у розмірі 250206,00 грн.

В обґрунтування позову зазначено, що 05.03.2020 ОСОБА_1 отримав виробничу травму на території ТОВ «Відродження» по вул.Матросова, 40 у смт. Голованівськ, Голованіського району, Кіровоградської області. В результаті падіння з другого поверху металоконструкції позивач отримав значні пошкодження, які небезпечні для життя людини. Після нещасного випадку, що стався 05.03.2020 позивач проходив первинне лікування виробничої травми у Комунальному некомерційному підприємстві «Міська клінічна лікарня №11 (далі - МКЛ №11). Постановою Одеського міського відділення від 15.10.2020 №1516/2501/2501.1 Фондом соціального страхування України було профінансовано витрати на медичну і соціальну допомогу, а саме на лікування на загальну суму 15233,92 грн. 25.03.2020 позивач уклав договір №108523 з ТОВ «Дім медицини» «Одрекс» про надання медичних послуг, так як стан його здоров`я погіршився, (виявлено зараження крові) про що позивач пізніше дізнався в ТОВ «Дім медицини» «Одрекс», тобто покращення його стану не було в медичній установі МКЛ №11, а навпаки. Тому у нього були всі підставі звернуться до більш кваліфікованого медичного закладу для порятунку не тільки свого здоров`я, а й життя. Після проходження лікування позивач з письмовою заявою звернувся до Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеської області про фінансування його витрат на медичну допомогу, а саме виплати на лікування, як потерпілому, якій проходив самостійно безпосередньо після нещасних випадку у ТОВ «Дім медицини» «Одрекс» в сумі 250206,00 грн. Рішенням від 26 березня 2021 року Фонд соціального страхування відмовив у відшкодуванні та поверненні коштів за проведене лікування, так як відсутній договір про надання медичних послуг між Фондом та «Дім медицини» «Одрекс». Зазначив, що після отримання виробничої травми висновком МСЕК від 30.06.2021 йому було встановлено 90% втрати професійної працездатності також йому було встановлено 1 групу інвалідності. Тому посилаючись на положення п. 2 ч.1 ст. 16 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» та п. 4 розділу 3 Постанови Правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України «Про затвердження Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення» від 09.06.2010 № 18, просить позов задовольнити.

Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 12 січня 2023 року прийнято до розгляду та відкрито провадження у справі за позовною заявою ОСОБА_1 . Розгляд справи призначено за правилами загального позовного провадження (т. 1 а.с. 38 39).

06.03.2023 на адресу суду від представника відповідача ОСОБА_2 надійшов відзив на позовну заяву від 02.03.2023 та заява про поновлення пропущеного процесуального строку від 02.03.2023.

Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 05 квітня 2023 року відзив на позовну заяву та заяву про поновлення пропущеного процесуального строку від 02.03.2023 повернуто відповідачу без розгляду (т. 1 а.с. 74).

Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 05 липня 2023 року витребувано від Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня № 11» належним чином засвідчені копії медичних карток ОСОБА_1 відповідно за № 3386 та № 1363/2020 (т. 1 а.с. 95 - 96).

Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 20 вересня 2023 року здійснено заміну сторони відповідача у порядку процесуального правонаступництва на Головне управління Пенсійного фонду України в Одеській області (т. 1 а.с. 118 - 119).

Ухвалою суду від 16 січня 2024 року закрито підготовче засідання по цивільній справі за позовом ОСОБА_1 та призначено справу до судового розгляду по суті.

У судове засідання сторони не з`явилися, про розгляд справи судом повідомлені належним чином.

Від представника позивача ОСОБА_1 адвоката Стаханової М.Д. на адресу суду надійшла заява, в якій просить розглянути справу у її відсутність.

Від представника відповідача Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області Татрулаідзе Л.Т. до суду надійшла заява про розгляд справи без участі представника Головного управління.

Згідно з ч. 2 ст. 247 ЦПК України фіксування судового засідання технічними засобами не здійснювалось.

Відповідно до ст. 268 ЦПК України датою складання повного тексту рішення є 18 квітня 2024 року.

Дослідивши матеріали справи, оцінивши зібрані по справі докази, суд дійшов висновку, що позов задоволенню не підлягає, виходячи з наступних підстав.

Судом установлено, що 05.03.2020 ОСОБА_1 (за посадою головний інженер) отримав виробничу травму на території ТОВ «Відродження» по вул.Матросова, 40 у смт. Голованівськ, Голованіського району, Кіровоградської області.

Швидка медична допомога госпіталізувала ОСОБА_1 до КНП «Голованівська ЦРЛ» Голованівської районної ради з діагнозом: Політравма, Струс головного мозку. Перелом верхньої та нижньої щелепи справа, перелом кісток носа, рвана рана верхньої та нижньої повіки справа, рвана рана бороди справа, параорбітальні гематоми, кровотеча з носових ході. Закрита травма грудної клітки, перелом ІV-VІІ ребер з обох сторін. Забій внутрішніх органів. Вивих обох кісток, передпліччя в правому ліктьовому суглобі, колото - рвана рана правого ліктьового суглоба. Розрив симфізу таза. Закритий відламковий перелом с/з правого стегна зі зміщенням відламків. Вивихи плюснових кісток правої стопи.

Зазначене підтверджується Актом від 27.04.2020 про спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався 05.03.2020, якій затверджений т.в.о. начальника Управління Держпраці у Кіровоградської області В.А.Заніздра (т. 1 а.с. 24 33).

Після нещасного випадку, що стався 05.03.2020 позивач проходів первинне лікування виробничої травми у Комунальному некомерційному підприємстві «Міська клінічна лікарня №11.

25.03.2020 між ТОВ «Центр медицини» (Виконавець) та ОСОБА_3 (Замовник) було укладено договір № 108523 про надання медичних послуг, відповідно до п. 1 якого Виконавець зобов`язується здійснювати постачання послуг з охорони здоров`я (також медичних послуг), зокрема, надавати кваліфіковане обстеження та/або лікування і медичний супровід ОСОБА_1 , а Замовник зобов`язується оплатити надані послуги (т. 1 а.с. 21).

22.04.2020 позивач ОСОБА_1 був виписаний з хірургічного відділення ТОВ «Дім медицини» «Одрекс»в поліклініку по місту мешкання, що підтверджується випискою № 1363.2020 з медичної карти стаціонарного хворого ОСОБА_4 (т. 1 а.с. 19 - 20).

25.05.2020 між ТОВ «Центр медицини» (Виконавець) та ОСОБА_3 (Замовник (Платник)) було підписано акти виконаних робіт (поставлених послуг) по договору про надання медичних послуг № 108523, відповідно до яких Виконавцем були в повному обсязі та якісно поставлені послуги з охорони здоров`я за замовленням Замовника на користь ОСОБА_1 . Остаточна вартість наданих послуг склала 9130,00 грн. та 241076,00 грн. (т. 1 а.с. 22, 23).

Відповідно до листа ТОВ «Дім медицини» «Одрекс» на адресу Одеського міського відділення Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області від 05.03.2021 за № 175 надано перелік медичних послуг, які було надано пацієнту ОСОБА_1 ТОВ «Дім медицини» та ТОВ «Центр медицини» в період з 25.03.2020 по 22.04.2020 на загальну суму 242131,00 грн. (т. 1 а.с. 11 - 18).

23.03.2021 ОСОБА_1 звернувся з заявою до Одеського міського відділення Фонду соціального страхування Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області щодо відшкодування витрачених ним коштів на первинне лікування виробничої травми згідно отриманих документів з лікарні у розмірі 250206,00 грн. (т. 1 а.с. 10).

Листом Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області від 26.03.2021 № Вих.03/911 на адресу ОСОБА_1 повідомлено, що постановою Одеського міського відділення від 15.10.2020 № 1516/2501/2501.1 було профінансовано витрати на медичну і соціальну допомогу, а саме витрати на лікування, яке потерпілий проходив самостійно безпосередньо після настання нещасного випадку у КНП «Міська клінічна лікарня № 11» на загальну суму 15233,92 грн. Також зазначено, що переведення до ТОВ «Дім медицини» на лікування відбулось за ініціативою позивача, а також відсутнє направлення від МКЛ № 11 на лікування до ТОВ «Дім медицини» і повідомлення робочих органів Фонду про переведення позивача як хворого з підстав неможливості надання кваліфікованого лікування у закладі охорони здоров`я державної або комунальної форми власності, а отже відсутні підстави для відшкодування витрат на лікування за період перебування у ТОВ «Дім медицини» (т. 1 а.с. 9).

Відповідно до довідки МСЕК Серія 12 ААБ №729001 від 30.06.2021 року позивачу встановлено 1 групу інвалідності, причина інвалідності - трудове каліцтво (т. 1 а.с. 10).

17.10.2023 на виконання ухвали суду від 05 липня 2023 року з Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня № 11» на адресу суду надійшла належним чином засвідчена копія медичної картки ОСОБА_1 за № 3386/590, з якої зокрема вбачається що ОСОБА_1 перебував на лікуванні Комунального некомерційного підприємства «Міська клінічна лікарня № 11» з 05.03.2020 20 година 21 хвилина (дата госпіталізації) по 25.03.2020 12 година 00 хвилин (дата виписки). Також з виписного епікризу слідує, що за час знаходження у стаціонарі хворий отримав курс консервативної терапії у вигляді медикаментозної терапії. Стан хворого задовільний. 25.03.2020 хворий переведений у 2 травматологічне відділення. 25.03.2020 за вимогою родичів виписаний з відділення для продовження лікування за місцем мешкання (т. 1 а.с. 125 208).

09.11.2023 на виконання ухвали суду від 05 липня 2023 року з ТОВ «Дім медицини» «Одрекс» на адресу суду надійшла належним чином засвідчена копія медичної картки ОСОБА_1 за № 1363/2020., з якої, зокрема слідує, що ОСОБА_1 перебував на лікуванні ТОВ «Дім медицини» «Одрекс» з 25.03.2020 17 година 28 хвилина (дата госпіталізації) по 22.04.2020 14 година 00 хвилин (дата виписки) (т. 2 а.с. 1 - 175).

Пунктом 8 частини 1 статті 7 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» (далі - Закон №1105-XIV в редакції, яка діяла на дату виникнення спірних правовідносин) передбачено, що одним із повноважень правління Фонду соціального страхування України є затвердження Положення про порядок використання коштів лікувально-профілактичними, навчальними та іншими закладами, які надають Фонду соціальні послуги, та контроль за їх цільовим використанням.

Згідно з ч. 3 ст. 8 Закону №1105-XIV робочими органами виконавчої дирекції Фонду є її управління в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, відділення в районах і містах обласного значення. Робочі органи виконавчої дирекції Фонду є юридичними особами, мають самостійні кошториси, печатки із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду провадять свою діяльність від імені виконавчої дирекції Фонду в межах та в порядку, визначених цим Законом, статутом Фонду, типовим положенням про робочі органи виконавчої дирекції Фонду, що затверджується його правлінням, та положенням, затвердженим директором виконавчої дирекції Фонду.

Зважаючи на п. 2 ч. 1 ст. 9 Закону № 1105-XIV основними завданнями Фонду та його робочих органів є: надання матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг відповідно до цього Закону.

Пунктом 2 частини 1 статті 16 Закону № 1105-XIV передбачено право застрахованих осіб на отримання у разі настання страхового випадку матеріального забезпечення, страхових виплат та соціальних послуг, передбачених цим Законом.

Водночас положеннями п. 4 ч. 2 ст. 16 Закону№ 1105-XIV застраховані особи зобов`язані у разі настання нещасного випадку лікуватися в лікувально-профілактичних закладах або в медичних працівників, з якими Фонд уклав угоди на медичне обслуговування.

Постановою правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 09.06.2010 № 18, зареєстрованою у Міністерстві юстиції України 08.07.2010 за № 489/17784 затверджено Положення про організацію лікування, медичної реабілітації та забезпечення потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання лікарськими засобами та виробами медичного призначення (яке діяло на час виникнення спірних правовідносин) (далі Положення).

Це Положення визначає механізм організації цілеспрямованого, своєчасного та ефективного лікування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - потерпілі), їх медичної реабілітації, а також

забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення виконавчою дирекцією Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - виконавча дирекція Фонду), управліннями виконавчої дирекції Фонду в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, відділеннями виконавчої дирекції Фонду у районах та містах обласного значення (далі - робочі органи виконавчої дирекції Фонду) (п. 1 розділу І Положення).

Відповідно до п. 2 розділу І Положення фінансування витрат на лікування потерпілих, їх медичну реабілітацію, забезпечення лікарськими засобами, виробами медичного призначення здійснюється за прямими наслідками страхового випадку виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду відповідно до укладених договорів із аптечними закладами (постачальниками, виробниками), санаторно-курортними, реабілітаційними закладами (відділеннями), закладами охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України.

У разі якщо заклади охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності, з якими укладено договори, не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілих, укладення договорів здійснюється із закладами охорони здоров`я іншої форми власності.

Відповідно до п. 3 розділу ІІІ Положення фінансування витрат на лікування, медичну реабілітацію потерпілих здійснюється виконавчою дирекцією Фонду, робочими

органами виконавчої дирекції Фонду шляхом відшкодування відповідно до укладених договорів із закладами охорони здоров`я, зазначеними у пункті 2 розділу I цього Положення, за рахунок коштів Фонду в межах асигнувань, передбачених бюджетом Фонду на ці цілі.

Рішення про фінансування витрат на лікування, медичну реабілітацію потерпілих приймається протягом трьох днів з дня отримання всіх необхідних документів.

Пунктом 4 розділу 3 Положення №18 передбачено, що у разі самостійної оплати лікування, медичної реабілітації їх вартість компенсується виконавчою дирекцією Фонду, робочими органами виконавчої дирекції Фонду потерпілим чи законним представникам потерпілих, роботодавцям за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати.

Відповідно до п. 9 розділу ІІІ Положення лікування потерпілих здійснюється у центральних районних (міських) лікарнях, у республіканській (Автономна Республіка

Крим), обласних, міських (міст Києва та Севастополя) і спеціалізованих лікарнях, науково-дослідних інститутах системи Міністерства охорони здоров`я України та Академії медичних наук України, інших закладах охорони здоров`я, що зазначені у пункті 2

розділу I цього Положення та мають ліцензію на надання відповідних видів медичної допомоги, на підставі укладених договорів.

Таким чином, нормативно-правовим актом виконавчої дирекції ФСС, який регулює механізм організації цілеспрямованого, своєчасного та ефективного лікування потерпілих внаслідок нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, їх медичної реабілітації, а також забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення виконавчою дирекцією ФСС, передбачено, зокрема, компенсацію потерпілим вартості самостійної оплати лікування, медичної реабілітації за умови перебування потерпілого на обліку на підставі виданих лікарями рецептів, санаторно-курортних карток, довідок або рахунків, оригіналів розрахункових документів, що підтверджують їх витрати. При цьому, фінансування витрат за рахунок коштів Фонду на лікування потерпілих, здійснюється відповідно до укладених договорів із закладами охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності.

Як встановлено вище та слідує з матеріалів справи, 05.03.2020 ОСОБА_1 отримав виробничу травму на території ТОВ «Відродження» у зв`язку з чим проходив первинне лікування у Комунальному некомерційному підприємстві «Міська клінічна лікарня №11. 25.03.2020 виписаний із вказаного закладу охорони здоров`я на вимогу родичів для продовження лікування за місцем проживання (т. 1 а.с.169, 207).

В подальшому, 25.03.2020 між ОСОБА_3 та товариством з обмеженою відповідальністю «Центр медицини», який не єзакладом охорони здоров`я державної та/або комунальної форм власності, було укладено договір №108523 про надання медичних послуг.

Зі змісту позовної заяви та листа Одеського міського відділення Управління виконавчої дирекції Фонду в Одеській області від 26.03.2021 № Вих.03/911 слідує, що постановою Одеського міського відділення від 15.10.2020 № 1516/2501/2501.1 було профінансовано витрати на медичну і соціальну допомогу ОСОБА_1 , а саме витрати на лікування, яке потерпілий проходив самостійно безпосередньо після настання нещасного випадку у КНП «Міська клінічна лікарня № 11» на загальну суму 15233,92 грн.

Отже, органами виконавчої дирекції Фонду проведено фінансування витрат на лікування позивача, відповідно до укладених договорів із закладами охорони здоров`я за рахунок коштів Фонду.

В той же час, у разі якщо заклад охорони здоров`я, з яким укладено договір, не в змозі самостійно забезпечити цілеспрямоване та ефективне лікування потерпілого, він направляє потерпілого до іншого закладу охорони здоров`я, який має можливість надати потерпілому відповідне кваліфіковане лікування, про що повідомляє робочі органи виконавчої дирекції Фонду (п. 10 розділу ІІІ Положення).

Проте, в матеріалах справи відсутні докази того, що КНП «Міська клінічна лікарня № 11»здійснено направлення ОСОБА_1 до іншого закладу охорони здоров`я - товариства з обмеженою відповідальністю «Центр медицини», у зв`язку з неможливістю надати потерпілому відповідне кваліфіковане лікування.

Також, матеріали справи не містять доказів того, що між Фондом та товариством з обмеженою відповідальністю «Центр медицини» було укладено договір на медичне обслуговування та дотримання ОСОБА_1 положень п. 4 ч. 2 ст. 16 Закону № 1105-XIV.

Враховуючи вищевикладене в сукупності, судом не встановлено обставин, що є підставою для стягнення з відділення виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань в Одеської області на користь ОСОБА_1 понесених витрат на лікування виробничої травми у розмірі 250206,00 грн.

Згідно ст. 80 ЦПК України достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування. Питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання.

Згідно ч.1 та ч.6 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Відповідно до ст. 89 ЦПК України, суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жоден доказ не має для суду наперед встановленого значення.

Згідно із частиною п`ятою статті 81 ЦПК України доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

З урахуванням наведеного, суд дійшов висновку про необґрунтованість вимог позивача та відсутність підстав для задоволення позову.

Керуючись ст.ст. 10, 12, 13, 81, 89, 141, 258, 263-265, 268 ЦПК України, суд,-

ВИРІШИВ:

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Головного управління Пенсійного фонду України в Одеській області про відшкодування витрат на проведене лікування внаслідок трудового каліцтва, відмовити.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги, рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Рішення може бути оскаржене до Одеського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення. Учасник справи, якому повне рішення не було вручене у день його складання, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Повний текст рішення суду складено 18 квітня 2024 року.

Суддя Ю.І.Ковтун