ДНІПРОВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Провадження № 22-ц/803/7721/24 Справа № 204/2462/24 Суддя у 1-й інстанції - Токар Н.В. Суддя у 2-й інстанції - Демченко Е. Л.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

03 вересня 2024 рокуколегія суддів судової палати з розгляду цивільних справ Дніпровського апеляційного суду у складі:

головуючого - судді Демченко Е.Л.

суддів Барильської А.П., Ткаченко І.Ю.

розглянувши у спрощеному позовному провадженні, без повідомлення учасників справи, в м.Дніпро апеляційну скаргу ОСОБА_1 , який діє в інтересах малолітнього сина ОСОБА_2 , на рішення Красногвардійського районного суду м.Дніпропетровська від 10 червня 2024 року по справі за позовом ОСОБА_1 , який діє в інтересах малолітнього сина ОСОБА_2 , до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про захист порушеного права споживача страхових послуг шляхом стягнення страхового відшкодування, -

в с т а н о в и л а:

У березні 2024 року ОСОБА_1 , який діє в інтересах малолітнього сина ОСОБА_2 , звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (далі ПрАТ «СК «ПЗУ Україна») про захист порушеного права споживача страхових послуг шляхом стягнення страхового відшкодування, мотивуючи його тим, що 23 грудня 2023 року між ОСОБА_3 та ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» укладено договір добровільного страхування подорожуючих за кордоном №ЕМВ.12370662, предметом якого є майнові інтереси застрахованої особи, що не суперечать законодавству України, і пов`язані із життям, здоров`ям та непрацездатністю застрахованих осіб, а саме: непередбаченими медичними витратами та додатковими витратами, що виникають у зв`язку із необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена даним договором страхування. Згідно додатку до вказаного договору ОСОБА_4 , 2012 року народження, є застрахованою особою, як учасник збірної команди з України з хокею, що прямувала до участі у міжнародних змаганнях у м.Оттава Квебек м.Монреаль (Канада) у супроводженні тренера ОСОБА_5 . Страхова сума на одну особу за вказаним договором складає (медичні та інші витрати) 50 000 доларів США. Страхова премія у розмірі 61 200 грн. сплачена у повному обсязі.

Вказував, що 11 січня 2024 року із застрахованою особою стався страховий випадок: під час спортивних змагань ОСОБА_4 отримав травматичне ушкодження, а саме закритий бімалеолярний перелом гомілкового суглобу із рекомендацією якнайшвидше звернутися до хірурга ортопеда за місцем проживання для проведення операції на медіальній частині щиколотки. За рекомендацією страховика, матір`ю ОСОБА_2 для отримання первинного огляду та рекомендації у лікаря у м.Монреаль, було сплачено на рахунок лікарні медичний депозит у розмірі 32 659,51 грн., що за курсом складає 1 129,47 канадських доларів за курсом.

Зазначав, що загальні витрати, які пов`язані із настанням страхового випадку, складаються із витрат на евакуацію потерпілого до країни проживання із Відня (Австрія) у м.Дніпро, та з витрат на лікування та оперативне втручання (проведення медичних маніпуляцій у м.Квебек та операції у м.Дніпро) в загальному розмірі 115 159,62 грн.

Посилаючись на те, що у лютому 2024 року звернувшись до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування, листом від 08 лютого 2024 року було повідомлено про часткову відмову у виплаті страхового відшкодування, компенсовано 35 131,39 грн., та згідно досудової претензії була здійснена часткова доплата у розмірі 28 727,03 грн., просив суд ухвалити рішення, яким стягнути недоплачене страхове відшкодування у розмірі 51 301,20 грн. та витати на правничу допомогу в розмірі 13 000 грн.

Рішенням Красногвардійського районного суду м.Дніпропетровська від 10 червня 2024 року у задоволенні позову відмовлено.

В апеляційній скарзі позивач, посилаючись на порушення судом норм матеріального та процесуального права, просить скасувати рішення суду та ухвалити нове рішення, яким позов задовольнити, стягнути витрати на професійну правничу допомогу.

Апеляційна скарга мотивована тим, що суд першої інстанції не взяв до уваги, що загальні витрати, понесені у зв`язку із настанням страхового випадку, становлять 115 159,62 грн. та їх часткове відшкодування у розмірі 63 858,42 грн. є незаконним.

22 липня 2024 року ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» надало відзив на апеляційну скаргу, в якому, зазначаючи про законність та обґрунтованість рішення суду першої інстанції, просить залишити його без змін, а апеляційну скаргу без задоволення. Вказує про те, що дія договору страхування закінчується з моменту перетину страхувальником державного кордону України під час в`їзду в Україну, але не пізніше вказаної у договору дати закінчення дії договору страхування. Звертають увагу на те, що саме батьки застрахованої особи відмовилися від проведення операції за кордоном. Ними у повній мірі виконані всі передбачені договором страхування умови та після визнання випадку страховим сплачено 63 858,42 грн.

Згідно з частиною тринадцятою статті 7 ЦПК України розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Апеляційні скарги на рішення суду у справах з ціною позову менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи (ч.1 ст.369 ЦПК України, у редакції чинній на час подання апеляційної скарги).

Зважаючи на те, що ціна позову становить 51 301,20 грн. та не перевищує ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, та апеляційну скаргу подано до набрання чинності Законом України від 19 червня 2024 року №3831-IX "Про внесення змін до Цивільного процесуального кодексу України та Кодексу адміністративного судочинства України щодо гарантування права на судовий захист у малозначних спорах" Прикінцевими положеннями якого установлено, що позовні заяви і апеляційні скарги, які подані і розгляд яких не закінчено до набрання чинності цим Законом, розглядаються в порядку, що діяв до набрання чинності цим Законом, розгляд справи здійснено в порядку письмового провадження, без повідомлення учасників справи.

Розглянувши матеріали справи, законність та обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та заявлених позовних вимог, колегія суддів приходить до висновку про відсутність підстав для задоволення апеляційної скарги та скасування рішення суду.

Відповідно до ст.13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.

Розглядаючи позов, суд має встановити фактичні обставини справи, виходячи з фактичних правовідносин сторін, але в межах заявлених вимог.

Судом першої інстанції встановлено та це підтверджується матеріалами справи, що ОСОБА_2 народився ІНФОРМАЦІЯ_1 , його батьком є ОСОБА_6 , матір`ю ОСОБА_7 .

Згідно копії нотаріально посвідченої заяви батьки ОСОБА_8 та ОСОБА_7 надали згоду на тимчасовий виїзд дитини з України за кордон до Канади в період з 20 грудня 2023 року по 31 січня 2024 року у супроводі громадянина України ОСОБА_9

20 грудня 2023 року між ОСОБА_9 та ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування подорожуючих за кордон №ЕМВ.12370662.

Договір страхування складається з невід`ємних від договору частин «Особливі умови страхування», «Загальні умови страхування» та Списку застрахованих осіб.

Відповідно до Особливих умов страхування: програма страхування: STANDART SPORT Class C; період страхування: з 25 грудня 2023 року по 17 січня 2024 року; ліміт перебування за кордоном: 24 дні; франшиза: 0,00; страхова сума на одну особу: медичні та інші витрати 50 000,00 USD, нещасний випадок 30 000 грн.

Відповідно до списку застрахованих осіб за договором страхування застрахованою особою, серед інших, є ОСОБА_4 .

Страхова премія за договором складає 61 200 грн. та сплачена.

Відповідно до п.1.11 загальних умов страхування договору страхування, місце дії договору страхування це країна, географічне місце, зазначене у договорі страхування. Страхування діє тільки на території, вказаній в договорі страхування, та під час прямування до визначеної в договорі території.

Згідно п.2.4.5 договору страхування №ЕМВ.12370662, договір страхування діє за межами України та країни постійного проживання страхувальника/застрахованої особи, в країні (країнах), вказаній (-них) у частині особливі умови страхування договору весь світ, крім республіки Білорусь та російської федерації.

Пунктом 3.2.1 розділу 3 загальних умов страхування договору страхування встановлено, що страховим випадком за даним договором страхування в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов`язані, в залежності від Програми страхування (додаток №1 до даного договору), на послуги, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкої дисфункції якого-небудь органу), або до виникнення загрози життю.

Відповідно до додатку №1 до договору страхування відповідно до Програми страхування «Стандарт», такими послугами є: медичні послуги, в т.ч. швидка медична допомога, невідкладна стаціонарна допомога, невідкладна амбулаторно-поліклінічна допомога, невідкладна стоматологічна допомога; транспортні послуги, в т.ч. транспортування за медичними показаннями, репатріація (медична евакуація) з-за кордону; сервісні послуги без оплати (інформаційні послуги).

11 січня 2024 року, у період дії договору страхування, під час хокейного матчу у м.Монреаль (Канада) із застрахованою особою ОСОБА_2 відбувся випадок, що має ознаки страхового, а саме: травматичне ушкодження ноги перелом кісток гомілково-ступневого суглобу.

12 січня 2024 року ОСОБА_4 звернувся до медичного закладу для отримання медичної допомоги; в подальшому, представниками застрахованої особи ОСОБА_4 було прийнято рішення про переїзд до України для продовження лікування.

24 січня 2024 року мати ОСОБА_2 - ОСОБА_7 , у зв`язку з настанням страхової події, звернулась до відповідача із заявою про здійснення страхового відшкодування за договором страхування у розмірі 87 148,00 грн. та виплати 10% за програмою страхування від нещасних випадків.

До заяви ОСОБА_7 було додано підсумок витрат, які були здійснені при транспортуванні та лікуванні ОСОБА_4 , а саме: 32 131,39 грн. витрати за медичні послуги, які надавались на території Канади, 28 727,03 грн. витрати на транспортні послуги, 3 000 грн. виплата за програмою страхування від нещасних випадків 10% від страхової суми в розмірі 30 000 грн., що складає загальну суму 63 858,42 грн.

Страховою компанією, відповідно до умов договору страхування, було здійснено страхову виплату у розмірі 63 858,42 грн., враховуючи виплату 10% за програмою страхування від нещасних випадків у розмірі 3 000 грн., за страховим випадком, який мав місце на території Канади та відшкодовано в повному обсязі ОСОБА_7 документально підтверджені витрати: на медичні послуги, надані в Канаді, на послуги транспортування (перевезення ОСОБА_2 в Україну).

Згідно поданих ОСОБА_7 документів та оплачених рахунків, вбачалось, що з 18 січня 2024 року по 20 січня 2024 року застрахована особа ОСОБА_4 перебував на стаціонарному лікуванні на території України, де були здійснені витрати на лікування та медикаменти на загальну суму 24 080 грн.

Також, ОСОБА_7 були здійснені витрати на страховий платіж за договором страхування цивільно-правової відповідальності власників наземних транспортних засобів від 12 січня 2024 року на суму 1 002,00 грн. (поліс №91652377). Листом ПрАТ «СК ПЗУ Україна» №560-31 від 21 березня 2024 року щодо доплати страхового відшкодування було повідомлено, що відшкодування витрат на сплату страхового платежу на суму 1 002,00 грн. за договором страхування цивільно-правової відповідальності, не передбачено умовами договору №ЕМВ.12370662.

Додані чеки на підтвердження витрат на пальне, і які входять до загальних транспортних витрат на суму 28 727,03 грн., пов`язаних з евакуацією потерпілого ОСОБА_4 в Україну, по ним ПрАТ СК «ПЗУ Україна» вже було здійснено виплату.

Чеки про оплату курсу реабілітації на загальну суму 5 990 грн. згідно Програми страхування «Стандарт» (додаток) №1 до договору страхування та п.3.2.1.1 загальних умов страхування договору страхування, послуги реабілітації не входять до медичних послуг, а тому відшкодування таких витрат не передбачено умовами договору страхування.

Відмовляючи у задоволенні позову суд першої інстанції виходив з того, що відповідно до п.3.5.4 договору страхування встановлено, що страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з лікуванням в країні постійного проживання чи в країні, громадянином якої є страхувальник/застрахована особа (п.3.5.4.46), а тому вимога про стягнення недоплаченого страхового відшкодування у розмірі 51 301,20 грн. до задоволенню не підлягає.

Колегія суддів погоджується з такими висновками суду першої інстанції у зв`язку з наступним.

Частиною першою статті 16 Закону України «Про страхування», статтею 979 Цивільного кодексу України визначено, договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Отже, за своєю правовою природою договір страхування є договором про надання послуг.

Згідно з третьої статті 16 Закону України «Про страхування» договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Статтею 982 ЦК України визначено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Згідно з частини другої статті 8 Закону України «Про страхування» страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акту (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Частиною першою статті 988 ЦК України передбачено, що страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.

Відповідно до статті 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акту (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Частинами першою-третьою статті 991 ЦК України та частиною першою статті 26 Закону України «Про страхування» визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Частинами другою та третьою статті 26 Закону України «Про страхування» визначено, що рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Відповідно до статті 6 ЦК України сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог ЦК України, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (стаття 627 ЦК України).

Сторони мають право врегулювати у договорі, який передбачений актами цивільного законодавства, свої відносини, які не врегульовані цими актами (частина друга статті 6 ЦК України). Сторони в договорі не можуть відступити від положень актів цивільного законодавства, якщо в цих актах прямо вказано про це, а також у разі, якщо обов`язковість для сторін положень актів цивільного законодавства випливає з їх змісту або із суті відносин між сторонами (абзац другий частини третьої статті 6 ЦК України).

Цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін (частина перша статті 12 ЦПК України).

Згідно з частиною першою статті 80 ЦПК України достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування.

Відповідно до положень частини третьої статті 12, частини першої статті 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно із частиною шостою статті 81 ЦПК України доказування не може ґрунтуватися на припущеннях

Із матеріалів справи встановлено, що 20 грудня 2023 року між ОСОБА_9 та ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування подорожуючих за кордон №ЕМВ.12370662.

Договір страхування складається з невід`ємних від договору частин «Особливі умови страхування», «Загальні умови страхування» та Списку застрахованих осіб.Відповідно до Особливих умов страхування: програма страхування: STANDART SPORT Class C; період страхування: з 25 грудня 2023 року по 17 січня 2024 року; ліміт перебування за кордоном: 24 дні; франшиза: 0,00; страхова сума на одну особу: медичні та інші витрати 50 000,00 USD, нещасний випадок 30 000 грн.

Відповідно до списку застрахованих осіб за договором страхування застрахованою особою, серед інших, є ОСОБА_4 .

11 січня 2024 року, у період дії договору страхування, під час хокейного матчу у м.Монреаль (Канада) із застрахованою особою ОСОБА_2 відбувся випадок, що має ознаки страхового, а саме: травматичне ушкодження ноги перелом кісток гомілково-ступневого суглобу.

Страховою компанією, відповідно до умов договору страхування, було визнано вказаний випадок страховим здійснено страхову виплату у розмірі 63 858,42 грн.

Позивач наголошує на тому, що страхова виплата у розмірі 63 858,42 грн. є недостатньою, оскільки, понесені батьками застрахованою особи витрати, пов`язані зі страховим випадком, який стався із малолітнім ОСОБА_4 , становлять 115 159,62 грн.

Відповідно до ч.1 ст.526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Згідно зі ст.ст. 626-628 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості. Зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до ч.1 ст.638 ЦК України договір є укладеним, якщо сторони досягли згоди з усіх істотних умов договору. Істотними умовами договору є умови про предмет договору, умови, що визначені законом як істотні або є необхідними для договорів даного виду, а також усі ті умови, щодо яких за заявою хоча б однієї із сторін має бути досягнуто згоди.

Статтею 629 ЦК України передбачено, що договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Судом першої інстанції правильно установлено, що частина витрат у розмірі 51 301,20 грн. була понесена на території України, в той час коли відповідно до п.3.5.4 договору страхування встановлено, що страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з лікуванням в країні постійного проживання чи в країні, громадянином якої є страхувальник/застрахована особа (п.3.5.4.46).

Доводи апеляційної скарги вказаного висновку не спростовують.

Інші доводи не можуть бути взяті до уваги колегією суддів, оскільки вони фактично зводяться до переоцінки доказів та незгодою з висновками суду по їх оцінці. Проте відповідно до вимог ст.89 ЦПК України оцінка доказів є виключною компетенцією суду, переоцінка доказів діючим законодавством не передбачена.

Вирішуючи даний спір, суд першої інстанції в достатньо повному обсязі встановив права і обов`язки сторін, обставини по справі, перевірив доводи і дав їм належну правову оцінку, ухвалив рішення, яке відповідає вимогам закону. Висновки суду обґрунтовані і підтверджені письмовими матеріалами справи.

За таких обставин, колегія суддів вважає, що рішення суду постановлено з дотриманням норм матеріального і процесуального права, тому апеляційна скарга підлягає залишенню без задоволення, а рішення має бути залишено без змін.

Керуючись ст.ст.367,374,375,381-383 ЦПК України, колегія суддів,

п о с т а н о в и л а:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 , який діє в інтересах малолітнього сина ОСОБА_2 залишити без задоволення.

Рішення Красногвардійського районного суду м.Дніпропетровська від 10 червня 2024 року залишити без змін.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена у касаційному порядку безпосередньо до Верховного Суду у випадках, передбачених пунктом 2 частини 3 статті 389 ЦПК України, протягом тридцяти днів.

Повний текст постанови складено 03 вересня 2024 року.

Головуючий: Е.Л.Демченко

Судді: А.П.Барильська

І.Ю.Ткаченко