печерський районний суд міста києва
Справа № 468/385/24-ц
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

28 листопада 2024 року Печерський районний суд м. Києва у складі:

головуючого - судді Остапчук Т.В.

при секретарі: Стриж І.С.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Києві в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

В лютому 2024 р. позивач звернувся до Баштанського районного суду Миколаївської області з позовом до відповідача Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» в якому просив суд: стягнути з відповідача на свою користь невиплачене страхове відшкодування у розмірі 10 000 грн.

Свої вимоги позивач обґрунтовував тим, що 22 грудня 2022 року між позивачем та відповідачем було укладений договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби: електронний поліс № DNH0HI-22BM6SL. За укладеним договором позивач, як застрахована особа у разі настання страхового випадку є вигодонабувачем. Строк дії договору 12 місяців з « 23.12.2022 року по 22.12.2023 року». Договір набирає чинності з 00.00 годин дати, наступної за датою зарахування на поточний рахунок страховика загального страхового платежу ( першої частини загального страхового платежу, якщо загальний страховий платіж сплачується щомісячними рівними частинами) в розмірі та у строк, зазначені в полісі, але не раніше 00.00 годин дати, зазначеної у полісі як дата початку строку дії договору.

Відповідно до укладеного договору предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечить законодавству України, пов`язанні з життям, здоров`я та працездатністю застрахованої особи ( п.4.1 укладеного договору).

В 2023 році позивач захворів, мені встановили діагноз: ехінококова кіста VIII сегменту печінки. спайкова хвороба черевної порожнини I ст. за Блінніковим, тромбоз правої печінкової вени. позивачу було проведено операцію 04 квітня 2023 року: резекція VIII сегменту печінки ехінококової кістки. Після операції: лапаротомія за Ріо-Бранко. Вісцероліз. Caнація та дренування черевної порожнини.

Позивач проходив лікування з 31 березня 2023 року по 21 квітня 2023 року.

Раніше позивач хворів ехінококом, але у 2022 році пройшов курс лікування проти паразитними препаратами, після лікування IMg ехінококу - негативне.

Тобто на час укладення договору медичного страхування позивач був здоровий, та виявлена інфекція виявилась тільки у березні 2023 року.

Після виписки позивач відразу звернувся до відповідача щодо виплати йому страхового відшкодування у зв`язку з паразитарним захворюванням, проте відповідачем було відмовлено у виплаті страхового відшкодування, тому для захисту порушеного права позивач звернувся до суду з цим позовом.

Ухвалою Баштанського районного суду Миколаївської області від 04 березня 2024 року справу №468/385/24 за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхового відшкодування - передано на розгляд Печерському районному суду м. Києва.

Ухвалою судді від 10 квітня 2024 року у справі відкрито провадження та призначено до розгляду у порядку спрощеного позовного провадження.

22 липня 2024 року від представника відповідача надійшов відзив по справі в якому останній зазначає наступне.

Tак, 22 грудня 2022 року між ПрАТ «СК «Універсальна» та ОСОБА_1 було укладено договір добровільного страхування здоров`я № DNHOHI-22BM6SL за яким за яким страховик зобов`язався відшкодувати шкоду заподіяну страхувальнику пов`язану із життям, здоров`ям і працездатністю.

До ПрАТ «СК «Універсальна» від ОСОБА_1 надійшла заява про виплату страхового відшкодування згідно договору добровільного страхування здоров`я № DNH0HI-22BM6SL від 22 грудня 2022 року, яку позивач подав через особистий кабінет «Приват24», в результаті настання випадку, що нібито має ознаки страхового, який стався 31 березня 2023 року.

Після розгляду вказаної заяви, відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування, про що повідомив позивача листом вих. № Z233JPB70000BC-B від 26 квітня 2023 року, з огляду на наступне.

Відповідно до пункту 6. 1 Полісу страховим ризиком за цим договором є: хвороба(захворювання), що вперше діагностовано у застрахованої особи в період дії договору страхування (відповідно до умов та переліку, зазначеного у додатку № 1 до пропозиції страхування).

Згідно з підпунктом 4. 2. 2 пункту 4. 2 розділу 2 Пропозиції страховими випадками за договором є наступні події, що мали місце під час дії договору та після завершення періоду очікування страхового випадку, передбаченого Додатком № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до пропозиції та підтверджені документами,виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо): факт настання у застрахованої особи хвороби, яка зазначена у Додатку № 1 до пропозиції страхування.

Виключний перелік захворювань передбачено у Додатку № 1 до договору страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до Пропозиції № 1091/10-023 від 22 грудня 2022 року.

Відповідно до підпункту 5. 4. 1 пункту 5. 4 Умов страхування дo договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію договору, після його закінчення, в несплачений період страхування або в період очікування страхового випадку.

Згідно з пунктом 116 Додатку № 1 до договору страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до Пропозиції № 1091/10-023 від 22 грудня 2022 року страховими випадками є інші доброякісні новоутворення, що підтверджені патогістологічним дослідженням (окрім доброякісних новоутворень шкіри та підшкірної клітковини; окрім кісти, незалежно від органу чи тканин, в яких вона утворилась).

Відповідно до пункту 5. 5 Умов страхування до договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби винятками з переліку страхових випадків захворювання застрахованої особи на хвороби, які не зазначені в Додатку № 1 до пропозиції.

Окрім того, відповідно до наданих позивачем медичних документів, а cаме - виписки з медичної карти стаціонарного хворого № 1434 від 21 квітня 2023 рокy виданої медичним закладом ВМКЦ Південного регіону MOУ ОСОБА_1 перебував на стаціонарному лікуванні у період з 31 березня 2023 року по 21 квітня 2023 року з приводу ехінококової кісти VIII сегменту печінки, спайкова хвороба черевної порожнини І ст.; тромбоз правої печінкової вени; резекція VIII сeгменту печінки з ехінококовою кістою. Також в даній виписці зазначено, що ехінококову кісту печінки вперше було виявлено в 2015 році, також скарги з цього приводу були в 2021 році.

Позивач в судове засідання не з`явився, належним чином повідомлена.

Представник відповідача звернувся до суду із заявою про слухання справи в його відсутність.

На підставі положень статті 223 ЦПК України суд ухвалив про подальше слухання справи у відсутність сторін.

Відповідно до ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона зобов`язана довести ті обставини на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, тобто обов`язок доказування покладений на сторони.

Суд, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, врахувавши процесуальні заяви сторін, вважає, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Згідно ст. 16 ЦК України, кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу.

Приписами ст. 629 ЦК України визначено, що договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Згідно ст. 525 ЦК України одностороння відмова від зобов`язання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом.

Відповідно до ст. 526 ЦК України зобов`язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Закон України «Про страхування» регулює відносини у сфері страхування, визначає загальні правові засади здійснення діяльності із страхування, надання посередницьких послуг і спрямований на посилення захисту прав та законних інтересів клієнтів, у тому числі споживачів, шляхом встановлення вимог до системи управління, платоспроможності страховиків, філій страховиків-нерезидентів на території України та розкриття ними інформації, встановлює вимоги до порядку укладання, обслуговування та виконання договорів страхування та перестрахування, врегульовує питання інформаційного забезпечення договорів страхування та перестрахування і дій, що передують їх укладанню, а також державне регулювання та нагляд у сфері страхування.

Стаття 89 Закону України «Про страхування» визначає, що загальні умови страхового продукту визначаються на підставі внутрішньої політики з андеррайтингу та внутрішньої політики з розроблення та впровадження страхових продуктів, розроблених та затверджених страховиком відповідно до вимог до розроблення таких політик, встановлених нормативно-правовими актами Регулятора.

Страховик зобов`язаний розміщувати та зберігати на своєму веб-сайті у відкритому доступі всі редакції загальних умов страхового продукту із зазначенням строку їх дії у порядку та протягом строку, встановлених нормативно-правовими актами Регулятора.

Страхування здійснюється на підставі договору страхування, який укладається відповідно до загальних умов страхового продукту, якщо інше не визначено законодавством України.

Частина 6 статті 94 Закону України «Про страхування» визначає, що страхові виплати здійснюються у порядку, визначеному страховим продуктом та договором страхування, якщо інше не передбачено законодавством України.

Стаття 92 Закону України «Про страхування» визначає, що страховик за договором страхування зобов`язаний, зокрема, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором або законом строк.

Як вбачається з матеріалів справи і це встановлено судом, 22 грудня 2022 року між ПрАТ «СК «Універсальна» та ОСОБА_1 було укладено договір добровільного страхування здоров`я № DNHOHI-22BM6SL за яким за яким страховик зобов`язався відшкодувати шкоду заподіяну страхувальнику пов`язану із життям, здоров`ям і працездатністю.

Згідно з розділом 12 електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби договір страхування укладено на підставі електронної заяви страхувальника шляхом прийняття (акцепту) пропозиції, розміщеній у вигляді електронного документа на сайті страховика https://universalna.com . договір складено у вигляді електронного документу, підписаного електронними підписами шляхом направлення страховиком або його страховим агентом одноразового ідентифікатора на мобільних телефон страхувальника та введення страхувальником в Інформаційно-текомунікаційну систему страховика або його страхового агента отриманого одноразового ідентифікатора. При відтворенні на папері полісу страховиком може бути використано факсимільне відтворення підпису особи, уповноваженої підписувати такі договори, а також відтворення відбитка печатки технічними друкувальними приладами. На письмову вимогу страхувальника страховик здійснює вручення поліса, підписаного оригінальним підписом уповноваженого представника страховика, в робочий час страховика за його місцезнаходженням. Підписанням договору страхувальник підтверджує та визнає, що: до укладання договору на виконання вимог Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» Страховик (Страховий агент) надав, а Страхувальник отримав та ознайомився зів сією інформацією в обсязі та в порядку, що передбачені частинами 1 та 2 статті 12 Зaкону; зазначена інформація є доступною на веб-сторінці страховика https://universalna.com є повною та достатньою для правильного розуміння суті фінансовою послуги, що надається страховиком; вся зазначена інформація та всі умови договору та правил йому зрозумілі; зазначена інформація та договір не містять двозначних формулювань та/або незрозумілих страхувальнику визначень; укладання договору не нав`язане йому іншою особою (в тому числі вигодонабувачем); договір не укладається страхувальником під впливом помилки, тяжких обставин, насильства; страхувальник має необхідний обсяг правоздатності та дієздатності для укладання договору.

Відповідно до пункту 6. 1 Полісу страховим ризиком за цим договором є: хвороба(захворювання), що вперше діагностовано у застрахованої особи в період дії Договору страхування (відповідно до умов та переліку, зазначеного у додатку № 1 до пропозиції страхування).

Згідно з підпунктом 4. 2. 2 пункту 4. 2 розділу 2 пропозиції страховими випадками за договором є наступні події, що мали місце під час дії договору та після завершення періоду очікування страхового випадку, передбаченого Додатком № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до Пропозиції та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо): факт настання у застрахованої особи хвороби, яка зазначена у Додатку № 1 до пропозиції страхування.

Виключний перелік захворювань передбачено у Додатку № 1 до договору страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до Пропозиції № 1091/10-023 від 22 грудня 2022 року.

Відповідно до підпункту 5. 4. 1 пункту 5. 4 Умов страхування дo договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію договору, після його закінчення, в несплачений період страхування або в період очікування страхового випадку.

Як вбачається з виписки №1434 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого ОСОБА_1 останньому встановлено діагноз ехінококова кіста VIII сегменту печінки. спайкова хвороба черевної порожнини I ст. за Блінніковим, тромбоз правої печінкової вени, позивачу було проведено операцію 04 квітня 2023 року: резекція VIII сегменту печінки ехінококової кістки. Після операції: лапаротомія за Ріо-Бранко. Вісцероліз. Caнація та дренування черевної порожнини.

Згідно з пунктом 116 Додатку № 1 до договору страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» до пропозиції № 1091/10-023 від 22 грудня 2022 року страховими випадками є інші доброякісні новоутворення, що підтверджені патогістологічним дослідженням (окрім доброякісних новоутворень шкіри та підшкірної клітковини; окрім кісти, незалежно від органу чи тканин, в яких вона утворилась).

Відповідно до п.6.3 договору від 22 грудня 2022 року не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі пов`язані з нещасними випадками, які не зазначені у додатку №1 до пропозиції.

Таким чином, під час розгляду справи судом встановлено, що ОСОБА_1 було діагностовано хворобу «ехінококова кіста VIII сегменту печінки. спайкова хвороба черевної порожнини I ст. за Блінніковим, тромбоз правої печінкової вени», та у відповідності до положень п.6.3 електронного полісу вищевказаний діагноз не є страховим випадком, оскільки не зазначений у додатку №1 до пропозиції.

Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, враховуючи те, що діагноз який встановлений позивачу не є страховим випадком, оскільки не зазначений у додатку №1 до пропозиції, суд не вбачає підстав для задоволення позовних вимог.

Керуючись ст. ст. 4, 5, 12, 13, 76 - 81, 89, 133, 141, 223, 258-261, 263-265, 268, 274, 352, 354, 355 ЦПК України; суд, -

В И Р І Ш И В:

В позові ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Універсальна» про стягнення страхового відшкодування - відмовити.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів з дня виготовлення повного тексту рішення безпосередньо до Київського апеляційного суду.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Учасник справи, якому повне рішення не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

позивач: ОСОБА_1 : АДРЕСА_1

відповідач: Приватне акціонерне товариство "Страхова компанія "Універсальна": 01133, м.Київ, бул. Лесі Українки,9

Суддя: Т.В. Остапчук