справа № 753/3998/23
головуючий у суді І інстанції Котвицький В.Л.
КИЇВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
ПОСТАНОВА

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

8 жовтня 2024 року м. Київ

Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого судді - Писаної Т.О.

суддів - Приходька К.П., Журби С.О.

за участю секретаря судового засідання - Савченко К.О.

розглянув у відкритому судовому засіданні апеляційні скарги ОСОБА_1 на рішення Дарницького районного суду міста Києва від 20 жовтня 2023 року та додаткове рішення Дарницького районного суду міста Києва від 12 березня 2024 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування,

В С Т А Н О В И В:

У березні 2023 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовною заявою до ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування.

Свої вимоги позивач мотивував тим, що він звернувся до ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» з метою отримання страхових послуг, у зв`язку з чим між сторонами було укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 від 29 березня 2022 року зі строком дії з 30 березня 2022 року по 27 липня 2022 року, предметом якого є майнові інтереси ОСОБА_1 , як страхувальника та/або застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України та пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям та працездатністю.

Під час знаходження у м. Рюссельсхайм (Німеччина) з позивачем 7 квітня 2022 року стався перший страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим його було терміново госпіталізовано до лікарні, де в результаті проведеного обстеження поставлено діагноз «Інфаркт міокарда без підйому ST-сегмента, односудинне ураження коронарного русла». Враховуючи безпосередню загрозу життю, позивачу було невідкладно проведено операцію та стентування з встановленням двох стентів. Вартість отриманих невідкладних медичних послуг склала 4 774,77 EUR.

Шляхом телефонного дзвінка 8 квітня 2022 року о сьомій годині ранку позивач повідомив ПрАТ «СК «ВУСО» про вказаний страховий випадок, що стався з ним.

Позивача було виписано з лікарні 9 квітня 2022 року, оскільки під час післяопераційного перебування на стаціонарному лікуванні було відмічено задовільний стан здоров`я серцево-легеневої системи. Враховуючи відсутність жодних протипоказань та застережень від лікарів щодо запланованої подорожі до Таїланду, в тому числі будь-яких перельотів, 15 квітня 2022 року позивач вилетів до Таїланду.

Під час перебування у Таїланді 22 квітня 2022 року у позивача стався другий страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим він невідкладно звернувся в Державну Лікарню на острові Самуї, де йому було проведено обстеження та виявлено, що є загострення в серцево-судинній системі. Діагноз - інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (аналіз на тропонін, основний маркер інфаркту, виявив значне перевищення норми - 161 нг/мл при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл). Однак, у зв`язку із відсутністю кардіолога, позивача було відправлено в Лікарню Бангкок на острові Самуї. За лабораторні дослідження та діагностику було сплачено 2 430 ТНВ (тайських батів).

В Лікарні Бангкок на острові Самуї при проведенні обстеження було виявлено, що ситуація значно погіршилась, адже тропонін в крові критично перевищував норму - при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл показник становив 1480,1 нг/мл, що фактично несло пряму загрозу життю, у зв`язку із чим позивача терміново було госпіталізовано та доправлено на гелікоптері в реанімаційне відділення Лікарні Бангкок в місті Бангкок, де було проведено коронарографічне обстеження та невідкладну терапію. Таїландські лікарі поставили діагноз «Атеросклеротична хвороба серця - Інфаркт міокарда без елевації ST-сегменту». За відповідні медичні обстеження та послуги позивачем було сплачено 385 566, 40 ТНВ.

У цей же день, 22 квітня 2022 року об 11:30, шляхом листування у застосунку WhatsApp позивач поінформував ПрАТ «СК «ВУСО» про другий страховий випадок.

У подальшому, 10 травня 2022 року позивач звернувся до ПрАТ «СК «ВУСО» із письмовою заявою про здійснення страхової виплати з наданням підтверджуючих документів та обґрунтуванням змісту страхових випадків та документів, підтверджуючих понесені витрати за отримані медичні послуги.

Однак, ПрАТ «СК «ВУСО» листом вих. №8928 ВЗК від 28 червня 2022 року відмовило позивачу у здійсненні страхової виплати, аргументувавши це тим, що на думку ПрАТ «СК «ВУСО» проведене оперативне втручання під час першого страхового випадку не є страховим випадком у розумінні п. 7.1.2 договору №17050713 від 29 березня 2022 року, оскільки страховими випадками також не визначаються: медичні послуги, пов`язані з операціями на серці й судинах, у тому числі на ангіографію, ангіопластику, шунтування та стентування, а другий страховий випадок стався у результаті порушення приписів лікаря, а тому не є страховим випадком у розумінні п.7.1.2 договору №17050713 від 29 березня 2022 року, а саме страховими випадками не визначаються: витрати, що виникли в результаті порушення виконання застрахованою особою приписів лікаря, отриманих нею у зв`язку із зверненням з приводу страхового випадку.

На думку позивача, такі дії відповідача є протиправними та такими, що порушують його права на отримання страхового відшкодування, є суперечливими до змісту положення пункту 7.1.1 частини 2 договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 від 29 березня 2022 року та до чинного законодавства України про захист прав споживачів фінансових послуг. У зв`язку із чим, позивач був вимушений звернутися до суду за захистом своїх порушених прав.

Рішенням Дарницького районного суду міста Києва від 20 жовтня 2023 року у задоволенні позову ОСОБА_1 до ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування відмовлено.

Судовий збір в розмірі 8 142,42 гривень компенсовано за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Додатковим рішенням Дарницького районного суду міста Києва від 12 березня 2024 року стягнуто з ОСОБА_1 на користь ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» витрати на професійну правничу допомогу адвоката у розмірі 29 500 грн.

Не погоджуючись із указаними рішеннями суду першої інстанції представник ОСОБА_1 - Лехкодух І.О. звернулася до суду із апеляційними скаргами, в яких просить скасувати рішення суду першої інстанції та ухвалити нове судове рішення про задоволення позовних вимог в повному обсязі. Також просить скасувати додаткове рішення, та ухвалити нове судове рішення про відмову у задоволенні заяви про ухвалення додаткового рішення.

В обґрунтування доводів апеляційної скарги вказує, що в рішенні суду першої інстанції містяться суперечливі висновки, а саме спочатку судом було встановлено, що під час знаходження у м. Рюссельсхайм (Німеччина) з позивачем 7 квітня 2022 року стався перший страховий випадок, під час перебування у Таїланді 22 квітня 2022 року у позивача стався другий страховий випадок, а потім суд вказав на те, що діагностоване ОСОБА_3 захворювання (інфаркт міокарда без підйому сегменту ST) та надані у зв`язку з цим медичні послуги підпадають під виключення, встановлені п.п. 7.1.2. п. 7.1. договору, оскільки є послугами пов`язаними з операцією на серці (ангіографія/стентування), а тому вказана подія не є страховим випадком.

Вважаєбезпідставнимивисновки суду про те, що узгодження із сервісною компанією або страховиком на надання медичних послуг зі сторони позивача здійснено не було, оскільки повідомлення було здійснено в межах строків та процедури, визначених положеннями договору №17050713.

Також вважає, що судом було залишено поза увагою доводи позивача про те, що ані законом, ані договором не передбачено обов`язок позивача виконувати вимоги щодо повідомлення страхової компанії про необхідність підтвердження відповідним медичним закладом закінчення рекомендованого лікарем терміну перебування на амбулаторному лікуванні, або рекомендацій наданих медичною установою щодо необхідності проведення реабілітаційних заходів в Таїланді.

На думку апелянта, необґрунтованим та безпідставним є висновок суду, що усі медичні послуги, надані на о. Самуї (лабораторні дослідження, спеціальна діагностика) пов`язані з проведеною застрахованій особі операцією на серці 7 квітня 2022 року в Німеччині.

Вказує, що судом залишено поза увагою доводи позивача про суперечність перекладів доказу, який має ключове значення для вирішення спору, наданих позивачем та відповідачем.

Крім цього, вказує, що судом залишено поза увагою той факт, що представник відповідача, погодилась з пропозицією представника позивача вважати достовірним саме редакцію перекладу, долученого позивачем до позову.

Також не погоджується із додатковим рішенням та вказує, що адвоката Сокол Д.В. та ПрАТ «СК «ВУСО» пов`язують трудові правовідносини, таким чином представництво адвокатом ПрАТ «СК «ВУСО» фактично здійснювалось в порядку самопредставництва ПрАТ «СК «ВУСО». Отже, ПрАТ «СК «ВУСО» не було понесено витрат на професійну правничу допомогу, що підлягали б відшкодуванню.

На переконання апелянта подані відповідачем докази не підтверджують факт понесення реальних витрат на професійну правничу допомогу.

15 липня 2024 року на адресу Київського апеляційного суду надійшов відзив на апеляційну скаргу від представника ПрАТ «СК «ВУСО» - адвоката Сокол Д.В., в якому вона просить апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення суду першої інстанції залишити без змін.

Звертає увагу, що укладаючи договір добровільного страхування, ОСОБА_1 самостійно обрав програму страхування «L», засвідчив факт та згоду з умовами договору за обраною і сплаченою програмою страхування, а також те що всі умови договору йому цілком зрозумілі і він вважає їх справедливими та прийнятними для себе. Дійсність укладення договору страхування сторонами не оспорюється. Позовних вимог щодо визнання недійсним окремих умов договору ОСОБА_1 не заявлялось.

Окрім цього вказує, що при укладенні договору страхування, страхувальником не надано жодної інформації, що мала б істотне значення для оцінки страхового ризику (зокрема щодо наявності будь-яких хронічних/триваючих захворювань, що мали місце до моменту укладення договору).

Вказує, що наданою медичною документацією підтверджується, що в німецькій та таїландській клініках застрахованій особі було надано медичні послуги пов`язані з операціями на серці - ангіопластикою (07.04.2022) ангіонграфією (23.04.2022) шляхом встановлення стентів медикаментозним покриттям, а тому заявлені події не є страховим випадком і жодних виплат у зв`язку з цим ПрАТ «СК «ВУСО» не здійснює.

Вважає, доводи апеляційної скарги фактично зводяться до того, що представником позивача повторно з метою введення суд в оману самовільно змішано в один та ототожнено різні пункти договору (арк.4 скарги).

Також не погоджується із доводами апеляційної скарги щодо додаткового рішення, та вказує, що умовами договору про надання правової допомоги та додаткової угоди визначено складення детального розрахунку робіт (наданих послуг) виконаних для надання правничої допомоги підписаного сторонами, в якому визначено види, склад, нормо-години, вартість тощо наданих послуг.

Враховуючи доведеність обставин надання адвокатом правової допомоги долучення усіх необхідних документів, з яких можливо встановити детальний перелік наданих послуг, їх склад та обсяг, час, який витрачений адвокатом на їх здійснення та розрахувати вартість, суд першої інстанції цілком правомірно стягнув з позивача витрати, що відповідають критеріям реальності, розумності і співмірності та є обґрунтованими.

У судовому засіданні представник відповідача ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» - адвокат Сокол Д.В. просила апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення суду першої інстанції залишити без змін.

Позивач ОСОБА_1 та його представник в судове засідання не з`явились, були належним чином повідомлені про розгляд справи шляхом направлення судової повістки на електронну адресу, що підтверджується звітом про доставку поштової кореспонденції суду.

8 жовтня 2024 року на адресу Київського апеляційного суду надійшло клопотання від позивача ОСОБА_1 про відкладення розгляду справи, в якому він просить відкласти розгляд справи, у зв`язку із перебуванням його представника - адвоката Лехкодух І.О. на лікарняному, пов`язаному із народженням дитини.

Вирішуючи клопотання позивача, колегія суддів дійшла висновку про відмову в його задоволенні з урахуванням наступного.

Як вбачається із клопотання про відкладення розгляду справи, сторона позивача посилається на те, що адвокат Лехкодух І.О. перебуває на лікарняному, пов`язаному із народженням дитини, в той же час, позивачем не наведено поважних причин, що перешкоджали самому позивачу з`явитись у судове засідання. Крім того, обставина, за якої адвокат позивача не може з`явитись в судове засідання є передбачувана, тривала досить довгий час, що давало можливість позивачу вирішити питання про заміну адвоката, оскільки про розгляд справи в суді апеляційної інстанції та позивач був обізнаний завчасно.

Аналогічний висновок щодо відсутності підстав вважати поважними причини неявки адвоката, якаперебуває на лікарняному, пов`язаному із народженням дитини, оскільки така обставина має очевидні передбачувані наслідки, які давали право стороні замінити адвоката, міститься в постанові Верховного Суду від 20 березня 2023 року у справі № 308/3522/22.

Крім того, сторона позивача не маючи змоги з`явитись у судове засідання, не була позбавлена можливості звернутись до суду із клопотанням про розгляд справи в режимі відео конференції.

Апеляційним судом також враховано, що стороною позивача викладено свої доводи і міркування щодо незгоди з оскаржуваним судовим рішенням у апеляційному суді. Ні в апеляційній скарзі, ні в клопотанні про відкладення розгляду справи не зазначено жодних нових обставин, які унеможливлюють розгляд справи за наявними матеріалами за відсутності сторони позивача.

Крім того, відмовляючи у задоволенні клопотання про відкладення розгляду справи апеляційний суд виходить із тих обставин, що відкладення розгляду справи є правом та прерогативою суду, основною умовою для якого є не відсутність у судовому засіданні представника чи сторони, а неможливість вирішення спору у відповідному судовому засіданні.

Аналогічного висновку дійшов Верховний Суд у постанові від 24 січня 2018 року у справі №907/425/16.

Враховуючи наведене, клопотання не підлягає задоволенню, оскільки причини, за яких сторона не змогла з`явитись до суду, не визнані поважними.

Заслухавши доповідь судді-доповідача, обговоривши доводи апеляційної скарги, перевіривши законність і обґрунтованість ухваленого рішення, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Відповідно до статті 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим та має відповідати завданню цивільного судочинства, визначеного цим Кодексом. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права.

Згідно із статтею 264 ЦПК України під час ухвалення рішення суд вирішує такі питання: 1) чи мали місце обставини (факти), якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються; 2) чи є інші фактичні дані, які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження; 3) які правовідносини сторін випливають із встановлених обставин; 4) яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин; 5) чи слід позов задовольнити або в позові відмовити; 6) як розподілити між сторонами судові витрати.

Частиною 1 статті 367 ЦПК України визначено, що суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Відмовляючи у задоволенні позову, суд першої інстанції виходив із того, що дії ПрАТ «СК «ВУСО» щодо відмови у виплаті страхового відшкодування є правомірними та законодавчо обґрунтованими, у зв`язку з чим позовні вимоги щодо стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування на загальну суму 606 627,94 грн не підлягають до задоволення.

Колегія суддів погоджується із таким рішенням суду першої інстанції.

Судом встановлено, що 29 березня 2022 року між ОСОБА_1 та ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» з метою отримання страхових послуг, укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 зі строком дії з 30 березня 2022 року по 27 липня 2022 року, предметом якого є майнові інтереси ОСОБА_1 як страхувальника та/або застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України та пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям та працездатністю.

Під час знаходження у м. Рюссельсхайм (Німеччина) з позивачем 7 квітня 2022 року стався випадок, який позивач вважав страховим, - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим його було терміново госпіталізовано до лікарні, де в результаті проведеного обстеження поставлено діагноз «Інфаркт міокарда без підйому ST-сегмента, односудинне ураження коронарного русла». Враховуючи безпосередню загрозу життю, позивачу було невідкладно проведено операцію та стентування з встановленням двох стентів, що підтверджується Попереднім медичним висновком №22026070, виданим Некомерційним товариством з обмеженою відповідальністю Рюссельсгаймський Центр з надання медичних послуг та догляду.

Про настання події, що носить ознаки страхового випадку, ОСОБА_1 повідомив у телефонному режимі асистуючу Сервісну Компанію 8 квітня 2022 року, якою було надано інформацію позивачу, що медичні послуги, пов`язані з операціями на серці не підлягають покриттю згідно умов обраної та оплаченої програми.

Позивача 9 квітня 2022 року було виписано з клініки для продовження подальшого лікування амбулаторно з призначенням відповідної медикаментозної терапії.

Згідно заключного рахунку-фактури №10869641 від 26 квітня 2022 року вартість наданих медичних послуг в німецькій клініці складає 4 774,77 EUR. Вказані витрати було сплачено позивачем самостійно.

У подальшому, 15 квітня 2022 року позивач вилетів до Таїланду, де 22 квітня 2022 року у позивача стався другий випадок, який позивач також вважав страховим, - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим він невідкладно звернувся в Державну Лікарню на острові Самуї, де йому було проведено обстеження та виявлено, що є загострення в серцево-судинній системі. Діагноз - інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (аналіз на тропонін, основний маркер інфаркту, виявив значне перевищення норми - 161 нг/мл при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл). Згідно рахунку №0521018 та електронної квитанції з інтернет-банкінгу за надані послуги було сплачено 2 430 тайських батів.

У зв`язку з відсутністю кардіолога на о. Самуї, ОСОБА_1 було транспортовано каретою швидкої допомоги та гелікоптером в Кардіологічну лікарню Бангкока.

Відповідно до даних виписного епікризу, виданого Кардіологічною лікарнею Бангкока, позивач перебував на стаціонарному лікуванні з 23 квітня 2022 року по 25 квітня 2022 року. Діагноз при виписці: (1) Основний діагноз - Атеросклеротична хвороба серця - Інфаркт міокарда без підйому сегменту ST (NSTEMI) на фоні інфаркту міокарду без обструктивного ураження коронарних артерій (MINOCA). Процедури/операції - Коронарна артеріографія 23 квітня 2022 року шляхом відкрито стентування вздовж лівої передньої низхідної артерії від проксимальної до середньої її частини.

Згідно звіту про результати ангіографії коронарних судин (АГКС) від 23 квітня 2022 року позивачу було проведено ангіографію коронарних судин (АГКС) через ліву стегнову артерію за допомогою інтрод`юсера 6Fг під місцевою анестезією.

Згідно квитанції №19-R122000541 від 22 квітня 2022 року, виданої Кардіологічною лікарнею Бангкока, вартість наданих медичних послуг складає 258 440 тайських батів. Дану суму було оплачено ОСОБА_1 двома платежами, а саме, 220 000 тайських бат (завдаток) та 38 440 тайських батів. Згідно квитанції від 25 квітня 2022 року вартість медичних витрат складає 127 126,40 тайських батів. Отже, загальна сума документально підтверджених та понесених витрати в даній справі складає 385 566,40 тайських батів.

Про настання вказаної події було повідомлено Сервісну Компанію 22 квітня 2022 року сином позивача в телефонному режимі месенджером WhatsApp та узгоджено самостійну оплату наданих медичних послуг не партнерською клінікою.

На адресу ПрАТ «СК «ВУСО» ОСОБА_1 було подано заяву на виплату страхового відшкодування, датовану 10 травня 2022 року та пакет документів.

За результатами поданих документів, ПрАТ «СК «ВУСО» листом від 28 червня 2022 року №8928 відмовило у виплаті страхового відшкодування.

Згідно ч.1 ст.626 ЦК України передбачено, що договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків.

Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (ч.1 ст.627 ЦК України).

За змістом ч.1 ст.526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ч. 1 ст.628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Договір є обов`язковим для виконання сторонами (ст.629 ЦК України).

Відповідно до вимог ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ч.1 ст. 6 Закону України "Про страхування" добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до п.13.3. Договору (частина 2) страхувальник підтверджує, що він та Застрахована особа з умовами Договору, і Правилами №21-01 "Добровільного страхування медичних витрат", №02-01 «Добровільного страхування від нещасних випадків», №07-02 «Добровільного страхування відповідальності перед Третіми особами», №04-02 «Добровільного страхування вантажів» ознайомлені та згодні.

Згідно ст.17 Закону України «Про страхування» правила страхування повинні містити виключення із страхових випадків і обмеження страхування.

Відповідно до п.5.3. Додаткових умов страхування медичних та інших витрат під час подорожування за кордоном (додаток №2 до Правил №21-01 «Добровільного страхування медичних витрат») договором страхування, з урахуванням конкретних умов страхування, можуть передбачатись також інші виключення із страхових випадків, а також обмеження страхування.

Частиною 1 ст.16 Закону України «Про страхування» передбачено, що договір страхування - - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Отже, усі наведені договірні умови та правила є обов`язковими для сторін визначають зміст укладеного договору, який сторонам належить виконувати відповідно до його умов.

При цьому, позивач звертаючись до суду із позовом та апеляційною скаргою, сам використовує окремі положення умов договору, в яких йдеться про його права, зокрема, щодо права на виплату страхового відшкодування його розміру, визначення події як страхового випадку, водночас він заперечує можливість застосування інших пунктів договору, зокрема щодо виключення страхових випадків і обмеження страхування.

Так, відповідно до п.2.1. договору за страхування медичних витрат страховим випадком є факт отримання ЗО медичної або іншої допомоги (послуги), передбаченої договором страхування під час її перебування за кордоном, внаслідок раптового захворювання ЗО (в тому числі захворювання на COVID-19).

Згідно п.п.7.1.2. п.7.1. договору, за страхування медичних витрат та від нещасного випадку, страховими випадками не визначаються медичні послуги, пов`язані з операціями на серці й судинах, у тому числі на ангіографію, ангіопластику, шунтування та стентування.

Викладена умова договору (п.п.7.1.2. Договору) є доступною, повною та достатньою для правильного розуміння її суті, а тому посилання в апеляційній скарзі на принцип «contra proferentem» та те, що дана умова є нечіткою та неясною для розуміння її істинного змісту колегія суддів вважає безпідставним.

Більше того, в апеляційній скарзі, представник позивача посилається на неясність п.п.7.1.1. договору, однак, як вбачається із рішення суду, даний пункт не покладено в основу прийнятої відмови.

Наданою медичною документацією підтверджується, що в німецькій та таїландській клініках застрахованій особі було надано медичні послуги пов`язані з операціями на серці - ангіопластикою (7 квітня 2022 року) та ангіонграфією (23 квітня 2022 року) шляхом встановлення стентів з медикаментозним покриттям, а тому заявлені події не є страховим випадком і жодних виплат у зв`язку з цим ПрАТ «СК «ВУСО» не здійснює, як було правильно встановлено судом та не спростовано доводами апеляційної скарги.

Подібна за змістом правова позиція, в частині тлумачення окремих умов договору добровільного медичного страхування подорожуючих викладена в постанові Верховного Суду від 8 жовтня 2020 року у справі №761/19072/18 (провадження 14958св19), від 24 вересня 2020 року у справі №750/5209/17 (провадження №61-6470св19).

Так, відповідно до п.п. 7.1.1 п. 7.1. договору, за страхування медичних витрат та від нещасного випадку, страховими випадками не визнаються події, що виникли внаслідок:

загострення або ускладнення захворювань, що мали місце до моменту укладення договору страхування, незалежно від того, чи здійснювався по них лікування чи ні; при цьому, страховик відшкодовує медичні витрати за надання невідкладної медичної допомоги, необхідної для запобігання безпосередньої загрози життю або витрати, пов`язані з купуванням гострого болю.

Із матеріалів справи не вбачається, що позивач мав та повідомляв відповідача про наявність у нього захворювань, загострення або ускладнення захворювань, що мали місце до моменту укладення договору страхування.

Водночас, встановлені ОСОБА_1 діагнози «Інфаркт міокарду без підняття сегменту SТ на фоні односудинного ураження коронарного русла (діагностовано вперше)» (Німеччина) та «Інфаркт міокарда без елевації SТ - сегменту» (Таїланд) не відповідають критерію загострення або ускладнення захворювання, що мали місце до моменту укладення договору страхування, оскільки були встановлені вже під час здійснення подорожі.

Тобто, як вбачається із матеріалів справи, при укладені договору, інформації щодо наявності хронічних/триваючих захворювань, що впливають на оцінку ступеня страхового ризику застрахованою особою не було надано.

Подальше продовження лікування ОСОБА_1 на території України в і ДУ ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України не охоплюється умовами укладеного договору та взаємовідносин з страховою компанією, так як дія страхового захисту розповсюджується на страхування подорожуючих за кордон.

Крім того, про факт настання події, Сервісну Компанію було повідомлено 8 квітня 2022 року (що не заперечується позивачем), тобто вже після госпіталізації та надання відповідних медичних послуг застрахованій особі.

Розділом 3 Договору (частина 2) визначено дії застрахованої особи (його представника) при настанні страхового випадку. Зокрема, у разі настання події, що має ознаки страхової, негайно повідомити про це Сервісну Компанію або Страховика за телефонами вказаними у Договорі та повідомити про характер та обставини події, надати інформацію, що дає можливість ідентифікувати застраховану особу, дотримуватись отриманих вказівок та рекомендацій страховика.

У разі неможливості зв`язатись з страховиком з поважних причин (визначених п. 5.1.4 Договору) до моменту отримання медичних чи інших витрат, повідомити Сервісну Компанію або Страховика про обставини страхового випадку, проте не пізніше 2-х діб з моменту, як тільки ці причини перестануть діяти, (п.3.2. Договору)

Відповідно до п.5.1.4. Договору, якщо в екстрених випадках застрахованій особі були надані послуги без посередництва Сервісної Компанії (в разі потреби отримання невідкладної медичної допомоги) та застрахована особа з поважних (об`єктивних, незалежних від її волі) причин не мала можливості повідомити про це Сервісну Компанію, застрахована особа (її представник) зобов`язана повідомити про настання страхового випадку як тільки це стане можливим, проте не пізніше 2-х діб з моменту закінчення дії таких причин. В цьому випадку Сервісна Компанія, за узгодженням зі Страховиком, вирішує питання про подальший порядок надання застрахованій особі допомоги. До переліку поважних (об`єктивних, незалежних від волі застрахованої особи) причин, що призвели до неможливості вчасного повідомлення Сервісної Компанії, належить відсутність діючих засобів телефонного (стаціонарного або мобільного) зв`язку в місці перебування застрахованої особи, непритомний стан застрахованої особи (за відсутності осіб, які могли б представляти її інтереси, а саме: родичів, які подорожують разом із нею, або осіб, що є застрахованими за цим полісом).

Як свідчать дані анамнезу, встановленого при госпіталізації ОСОБА_1 , в Центр з наданням медичних послуг та догляду (Німеччина) пацієнт (позивач у справі) самостійно/пішки прийшов у відділення невідкладної медичної допомоги. Суб`єктивний анамнез отримати неможливо через мовний бар`єр, переклад через сина. Коли пацієнт прийшов до відділення швидкої допомоги, його ніщо не турбувало.

Застрахована особа зобов`язана при настанні страхового випадку діяти відповідно до Розділу 3 цього Договору, (п.п.8.4.1. Договору).

З наявних в матеріалах справи доказів та встановлених судом першої інстанції обставин вбачається, що ОСОБА_1 звернувся за консультацією лікаря, самостійно обравши відповідний медичний заклад. Після проведення обстеження був госпіталізований в загальному задовільному стані, після чого пройшов додаткове обстеження та здачу аналізів, про що свідчать відомості, зазначені в епікризі. В подальшому йому було проведено оперативне втручання та виписано на наступний день для продовження амбулаторного лікування.

За таких обставин, ОСОБА_1 мав об`єктивну можливість своєчасно повідомити Сервісну Компанію про випадок не лише особисто як страхувальник, а й іншими особами, які знаходились поруч з ним, в тому числі, родичами (сином, який безпосередньо перебував з ним) медичними працівниками, особами, які були застраховані за Договором разом з ним, тощо, за допомогою різних засобів зв`язку, таких як: телефон, смс, е-мейл, вайбер, тощо, проте позивач цього обов`язку своєчасно не здійснив, чим порушив пп. 3.1., 3.2 Договору.

Згідно п.п.5.1.3. Договору (частина 2), у випадку, якщо надання медичних або інших послуг не було узгоджено із Сервісною Компанією (або Страховиком) Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

З викладених обставин справи вбачається, що узгодження із Сервісною Компанією або Страховиком на надання медичних послуг зі сторони позивача здійснено не було, як правильно встановлено судом першої інстанції.

Повідомлення сервісної компанії та узгодження медичних послуг із сервісною компанією є різними обов`язками.

Відповідно до п.8.2.2. Договору, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування у випадках, передбачених Розділом 6 цього Договору,

Згідно п.6.1.2., п.п.6.1.3. Договору підставою для відмови страховика у виплаті страхового відшкодування є випадки передбачені ст.26 Закону України «Про страхування», а також, несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків, Неузгодження із Сервісною Компанією або Страховиком розміру та порядку надання медичних та інших послуг без поважних причин.

Також, щодо госпіталізації позивача в Таїланді, слід зазначити наступне.

Усі медичні послуги, надані на о. Самуї (лабораторні дослідження, спеціальна діагностика) пов`язані з проведеною застрахованій особі операцією на серці 7 квітня 2022 року в Німеччині.

Згідно Звіту про результати ангіографії коронарних судин (АГКС) від 23 квітня 2022 року, виданого Кардіологічною лікарнею Бангкока, пацієнту було проведено ангіографію коронарних судин (АГКС) через ліву стегнову артерію за допомогою інтрод`юсера 6Fг під місцевою анестезією.

Діагностоване ОСОБА_3 захворювання (інфаркт міокарда без підйому сегменту SТ) та надані у зв`язку з цим медичні послуги підпадають під виключення встановлені п.п.7.1.2. п. 7.1. Договору, оскільки є послугами пов`язаними з операцією на серці (ангіографія/стентування), а тому вказана подія не є страховим випадком та у зв`язку з чим відповідачем не було проведено відповідних виплат.

Як правильно вказано судом, позивач самостійно за власним бажанням обрав саме таку програму страхування (L). В період дії Договору (до настання страхового випадку) жодних заперечень та/або звернень із заявами про внесення будь-яких змін до договору не було.

Встановлені ОСОБА_1 діагнози «Інфаркт міокарду без підняття сегменту ST на фоні односудинного ураження коронарного русла (діагностовано вперше)» (Німеччина, 7 квітня 2022 року) та «Інфаркт міокарда без елевації ST-сегменту» (Таїланд 22 квітня 2022 року та 23 квітня 2022 року) не відповідають критерію загострення або ускладнення захворювання, що мали місце до моменту укладення договору страхування, оскільки були встановлені вже під час здійснення подорожі.

Також суд першої інстанції правильно звернув увагу на те, що представником позивача досить неоднозначно тлумачиться поняття "виписаний для амбулаторного лікування під медичним наглядом" (вказане застереження міститься у виписці з німецької клініки), нібито, це означає відсутність застережень та протипоказань на здійснення польотів в країну з тропічним кліматом після проведеної операції на серці. Позаяк, у виписці відсутні рекомендації щодо поїздки пацієнтом в реабілітаційних цілях у Таїланд.

Амбулаторна спеціалізована медична допомога - це лікування, яке пацієнт отримує без госпіталізації до лікарні, або в амбулаторних умовах, або на умовах денного стаціонару.

Відповідно до п.п.7.1.1. Договору (частина 2) страховими випадками також не визнаються надання медичних послуг, що стались під час подорожі за кордон, яку було здійснено всупереч рекомендаціям лікаря.

Також, страховою компанією повідомлено позивача про необхідність підтвердження відповідним медичним закладом закінчення рекомендованого лікарем терміну перебування на амбулаторному лікуванні, або рекомендацій наданих медичною установою щодо необхідності проведення реабілітаційних заходів в Таїланді.

Згідно абз.2 ст.26 Закону України «Про страхування» встановлено, що умовами у договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Аналіз викладеної норми свідчить про те, що умовами укладеного договору можуть встановлюватись інші підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування, ніж ті, що передбачені спеціальним законом, та те, що перелік цих підстав не є вичерпним.

Зважаючи на викладене нормативно-правове обґрунтування та встановлення фактичних обставин справи, суд першої інстанції дійшов правильного висновку, що дії ПрАТ «СК «ВУСО» щодо відмови у виплаті страхового відшкодування є правомірними та законодавчо обґрунтованими, у зв`язку з чим позовні вимоги щодо стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування на загальну суму 606 627,94 грн не підлягають до задоволення.

Також судом правильно враховано, що не підлягають задоволенню і вимоги позивача про стягнення з відповідача штрафних санкцій, оскільки вказані вимоги є похідними від вимог про стягнення страхового відшкодування.

Доводів на спростування таких висновків апеляційна скарга не містить, а в силу положень ч. 1 ст. 367 ЦПК України, суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Враховуючи наведене, суд першої інстанції ухвалюючи оскаржуване рішення на підставі наявних у матеріалах справи доказів, правильно встановив обставини справи та характер спірних правовідносин. Оскаржуване судове рішення містить висновки щодо результатів оцінки зібраних у справі доказів, відповідає вимогам ЦПК України щодо законності й обґрунтованості.

Таким чином, посилання позивача на те, що судом першої інстанції не в повній мірі досліджені матеріали справи, що призвело до прийняття необґрунтованих висновків, які не відповідають фактичним обставинам справи, що в свою могло бути підставою для скасування рішення суду, не знайшли свого підтвердження.

Також колегія суддів не може погодитись із доводами апеляційної скарги щодо скасування додаткового рішення суду першої інстанції, яким з позивача на користь відповідача було стягнено витрати на правничу допомогу у розмірі 29 500 грн.

Судом встановлено, що на підтвердження понесених витрат на професійну правничу допомогу у суді відповідач надав копію договору про надання правової допомоги № 1-20КЮО від 20 січня 2020 року, копію додаткової угоди до вказаного договору від 24 жовтня 2023 року, детальний розрахунок робіт (наданих послуг) від 24 жовтня 2023 року, відповідно до якого розмір судових витрат відповідача складає загальну суму 29 500 грн.

Доводи апеляційної скарги зводяться до того, що суду першої інстанції було б доцільно самостійно встановити характер правовідносин між адвокатом Сокол Д.В. та ПрАТ «СК «ВУСО», які на переконання представника позивача перебувають в трудових відносинах.

Так, у численних рішеннях (постанови Верховного Суду від 30 серпня 2021 року у справі №915/253/20, від 24 січня 2022 року у справі №911/2737/17, від 9 липня 2020 року у справі №826/15943/17, від 6 вересня 2023 року у справі №916/28/22) Верховний Суд з посиланням на ч.ч.1, 3 ст.26 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність», рішення Ради адвокатів України від 7 квітня 2017 року №254 «Про затвердження роз`яснення щодо деяких питань представництва адвокатом юридичної особи» дійшов висновку, що адвокат може представляти юридичну особу, з якою він перебуває у трудових відносинах, за умови укладання з такою юридичною особою договору про надання правової допомоги згідно із зазначеним Законом. У такому випадку представництво інтересів юридичної особи здійснюється на підставі договору про надання правової допомоги та не вважається виконанням працівником обов`язків, передбач трудовим договором. При цьому, повноваження такого адвоката як представника повинні підтверджуватися в загальному порядку належним чином оформленою довіреністю або ордером, виданими відповідно до Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність».

В п.19 додаткової постанови Великої Палати Верховного Суду від 16 листопада 2022 року у справі №906/513/18 вказано: «Також підлягають відхиленню доводи АТ «Житомиробленерго» про необхідність відмовити у стягненні витрат на правову допомогу через те, що «Житомиробленерго» та адвокат Приведьон В.М. перебувають у трудових відносинах, оскільки за висновками, викладеними у постановах Верховного Суду у справі №910/10507/21 та від 9 липня 2020 року у справі №826/15943/17, адвокат може представляти юридичну особу, з якою він перебуває у трудових відносинах, за умови укладення з нею договору про правову допомогу з дотриманням усіх вимог Закону №5076-VІ».

Доводи в частині перевірки та зіставлення судом першої інстанції поштової і електронної адреси, наявність на процесуальних документах печатки страхової компанії (а не адвоката), припинення діяльності адвокатом у сфері права як самозайнятої особи (за умови наявності чинного адвокатського свідоцтва та здійснення індивідуальної адвокатської діяльності) не входить до предмету доказування у даній справі і тим більше, не підлягають самостійному встановленню судом.

Відсутність реквізитів для оплати грошових коштів жодним чином не спростовує факт надання адвокатом правничої допомоги, з урахуванням того, що розрахунок може здійснюватися як в готівковій, так і безготівковій формах.

До понесених стороною витрат на професійну правову допомогу відносяться як витрати, які оплачені стороною/третьою особою до моменту заявлення вимоги про їх відшкодування так і ті, які будуть оплачені нею в майбутньому, якщо це відповідає умовам договору. Правові позиції Верховного Суду, висновки яких є релевантними у даному контексті за обставинами та предметом матеріально-правового регулювання сформульовані в численних постановах Верховного Суду, зокрема, від 11.05.2023 року у справі №758/14476/18, від 25 січня 2023 року у справі №351/2084/20, від 2 грудня 2020 року у справі №317/1209/19, від 3 лютого 2021 року у справі №554/2586/16-ц, від 17 лютого 2021 року у справі №753/1203/18, від 16 червня 2021 року у справі №640/4126/19, від 11 листопада 2020 року у справі №673/1123/15-ц, від 2 грудня 2020 року у справі №742/2585/19 та інших.

За своїм змістом долучений до матеріалів справи детальний розрахунок робіт (наданих послуг) виконаних для надання правничої допомоги від 24 жовтня 2023 року є актом приймання-передачі послуг, оскільки відповідає обов`язковим реквізитам первинного документа згідно Закону України «Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні» від 16 липня 1999 року№996. Крім того, бланк (типова форма) акта приймання-передачі не затверджена на законодавчому рівні.

Більше того, відповідно до ч.ч.2, 3 ст.137 ЦПК України, за результатами розгляду справи витрати на правничу допомогу адвоката підлягають розподілу між сторонами разом із іншими судовими витратами. Для цілей розподілу судових витрат: розмір витрат на правничу допомогу адвоката, в тому числі гонорару адвоката за представництво в суді та іншу правничу допомогу, пов`язану зі справою, включаючи підготовку до її розгляду, збір доказів тощо, а також вартість послуг помічника адвоката визначаються згідно з умовами договору про надання правничої допомоги та на підставі відповідних доказів щодо обсягу наданих послуг і виконаних робіт та їх вартості, що сплачена або підлягає сплаті відповідною стороною або третьою особою;розмір суми, що підлягає сплаті в порядку компенсації витрат адвоката, необхідних для надання правничої допомоги, встановлюється згідно з умовами договору про надання правничої допомоги на підставі відповідних доказів, які підтверджують здійснення відповідних витрат.

Для визначення розміру витрат на правничу допомогу з метою розподілу судових витрат учасник справи подає детальний опис робіт (наданих послуг), виконаних адвокатом, та здійснених ним витрат, необхідних для н правничої допомоги.

Так, умовами договору про надання правової допомоги та додаткової угоди визначено складення детального розрахунку робіт (наданих послуг) виконаних для надання правничої допомоги підписаного сторонами, в якому визначено види, склад, нормо-години, вартість тощо наданих послуг.

Враховуючи доведеність обставин надання адвокатом правової допомоги та долучення усіх необхідних документів, з яких можливо встановити детальний перелік наданих послуг, їх склад та обсяг, час, який витрачений адвокатом на їх здійснення та розрахувати вартість, суд першої інстанції правомірно стягнув витрати на правничу допомогу з позивача.

Враховуючи вищевикладене, колегія суддів дійшла висновку, що рішення суду та додаткове рішення суду першої інстанції відповідають вимогам закону, зібраним доказам, обставинам справи і підстав для їх скасування з мотивів, викладених в апеляційних скаргах, не вбачається.

Керуючись ст. 268, 374, 375, 379, 383, 384, 389 ЦПК України, апеляційний суд,

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційні скарги ОСОБА_1 залишити без задоволення.

Рішення Дарницького районного суду міста Києва від 20 жовтня 2023 року та додаткове рішення Дарницького районного суду міста Києва від 12 березня 2024 року залишити без змін.

Постанова суду апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття та може бути оскаржена до Верховного Суду протягом тридцяти днів.

Головуючий Т.О. Писана

Судді К.П. Приходько

С.О. Журба