Провадження № 2/679/7/2024
Справа № 679/658/21
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

28 листопада 2024 року м.Нетішин

Нетішинський міський суд Хмельницької області

у складі: головуючого судді Стасюка Р.М.,

за участю секретаря судового засідання Плазій Н.В.,

представника позивача Волкова С.В.,

розглянувши за правилами загального позовного провадження у відкритому судовому засіданні в залі суду м. Нетішин цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО» про захист прав споживачів,-

В С Т А Н О В И В:

У травні 2021 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (далі -ТДВ «СК «Кредо») в якому просив стягнути з відповідача на його користь страхову виплату у розмірі 37500 гривень.

В обґрунтовування позовних вимог зазначив, що 25.03.2019 року між ним та ТДВ «СК «Кредо» був укладений електронний договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS-192P5LI. Вигодонабувачем за цим договором є застрахована особа ОСОБА_1 , страхова сума становить 250000 гривень, строк дії договору з 28.03.2019 по 27.03.2020 включно, з подальшою пролонгацією до 27.03.2021.

27.01.2021 в результаті побутового падіння ним отримано ушкодження колінного суглобу правої нижньої кінцівки. У зв`язку з отриманою травмою 16.02.2021 звернувся за медичною допомогою до КНП НМР «Спеціалізована медико-санітарна частина м. Нетішин» де було встановлено діагноз: розрив медіального меніска правого колінного суглобу. Контузія медіального плато великогомілкової кістки, та призначено амбулаторне лікування. У зв`язку з тим, що призначене лікування не дало результату, він 11.03.2021 звернувся за медичною допомогою до ТОВ «РІВНЕМЕД» де було проведено обстеження за результатами якого 15.03.2021 його поміщено на стаціонарне лікування та проведено оперативне втручання: Артроскопія, парціальна меніскектомія заднього рогу латерального меніска правого колінного суглобу, резекція «інфрапателярної складки». 16.03.2021 виписаний на амбулаторне лікування.

У передбачені договором страхування строки повідомив відповідача про настання страхового випадку надавши всі необхідні документи.

Листом № 077-Z211IPB70000Н0 від 07.04.2021 ТДВ «СК «Кредо» йому відмовлено у виплаті страхового відшкодування, оскільки описану подію не кваліфіковано як страхову.

З вказаною відмовою не погоджується посилаючись на те, що п.п. б п. 95 Таблиці № 1 Додатку №1 правил № П-02 Добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, до страхових випадків віднесено зокрема пошкодження меніска та передбачено страхове відшкодування у розмірі 5% страхової суми. при цьому у примітці 2 п. 95 Правил страхування зазначено, що якщо у зв`язку із травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл) додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово.

Таким чином Договором передбачено пошкодження меніска як страховий випадок за яке передбачена виплата стразового відшкодування у розмірі 5% страхової суми, що складає 12500 гривень, а також одноразову виплату у розмірі 10 % від страховою суми, що складає 25000 гривень зважаючи на проведення оперативного втручання.

Оскільки в добровільному порядку відповідач не виплатив йому вказане страхове відшкодування в загальному розмірі 37500 гривень, просить таке стягнути в судовому порядку.

Ухвалою судді Гавриленко О.М. від 21.05.2021 провадження у справі відкрито за правилами загального позовного провадження та призначено підготовче засідання.

14.06.2021 до суду надійшов відзив представника відповідача на позову заяву в якому зазначається про те, що пошкодження меніску у позивача відбулось без втручання зовнішнього чиннику (травми), а стало наслідком дегенеративних змін у колінному суглобі (захворювання), тобто не є травматичним. Факт травми та дата її отримання повідомлені позивачем лікарям виключно з метою введення страховика в оману та подальшого отримання страхового відшкодування за начебто отриману травму якої не було. Зважаючи на зазначені обставини, згідно п. 14 Загальних умов застосування Таблиці № 1 виплата страхового відшкодування не повинна здійснюватися. Крім того, надана позивачем інформації щодо отриманої ним травми суперечлива. Так, звертаючись до суду з позовом позивач зазначив, що після отримання 27.01.2021 побутової травми лише 16.02.2021 звернувся за медичною допомогою до КНП НМР «Спеціалізована медико-санітарна частина м.Нетішин», тоді як згідно інформації наданої КНП НМР «Спеціалізована медико-санітарна частина м.Нетішин» на запит страхового агента ОСОБА_1 з 27.01.2021 знаходився на амбулаторному лікуванні у лікаря ортопеда з приводу травми отриманої у побуті.

До відзиву представником відповідача долучено клопотання про призначення експертизи з метою встановлення дегенеративних змін колінного суглобу у ОСОБА_1 чи його травматичного пошкодження.

Ухвалою судді Гавриленко О.М. від 03.09.2021 задоволено клопотання представника відповідача, у справі призначено судову медичну експертизу. На час проведення експертизи провадження у справі зупинено. Проведення експертизи доручено експертам КЗ «Обласне бюро судово-медичної експертизи» Рівненської обласної ради.

07.10.2021 КЗ «Обласне бюро судово-медичної експертизи» Рівненської обласної ради ухвалу суду від 03.09.2021 повернуто без виконання з посилання на відсутність розробленого та затвердженого механізму платних послуг у вказаній установі.

У зв`язку з закінченням повноважень у судді Гавриленко О.М., ухвалою від 12.10.2021 справу прийнято до провадження суддею Стасюком Р.М. Провадження у справі поновлено зі стадії підготовчого засідання.

22.02.2022 до суду надійшла заява представника відповідача ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» Кривцун В.В. в якій представник зазначив, що підтримує раніше поданий відзив на позовну заяву та клопотання про проведення судово-медичної експертизи.

Ухвалою від 30.03.2022 у справі призначено судово-медичну експертизу. На час проведення експертизи провадження у справі зупинено.

16.09.2024 до суду надійшов висновок експерта КЗ «Дніпропетровське обласне бюро судово-медичної експертизи» ДОР» № 314 від 30.08.2024.

Ухвалою від 24.09.2024 провадження у справі поновлено зі стадії підготовчого засідання.

17.10.2024 до суду надійшла заява представника позивача адвоката Волкова С.В. про зміну предмета позову. У заяві представник позивача просив стягнути з відповідача на користь позивача страхову виплату у розмірі 37500 гривень, інфляційні втрати у розмірі 18655,81 гривень, три відсотки річних у розмірі 4013,01 гривень, а також понесені судові витрати.

Ухвалою від 18.10.2024 прийнято заяву представника позивача адвоката Волкова С.В. про зміну предмета позову.

Ухвалою від 12.11.2024 закрито підготовче провадження у справі, справу призначено до судового розгляду по суті.

Позивач ОСОБА_1 у судове засідання не з`явився.

Представник позивача ОСОБА_1 адвокат Волков С.В. у судовому засіданні позовні вимоги підтримав, просив суд задоволити позовні вимоги з урахуванням заяви про зімну предмета позову.

Представник відповідача ТДВ «СК «КРЕДО» у судове засідання не з`явився, про день. час та місце розгляду справи повідомлявся належним чином. Заяв чи клопотань про відкладення розгляду справи від представника відповідача до суду не надходило.

Заслухавши пояснення представника позивача, дослідивши надані докази, суд дійшов висновку про таке.

Судом встановлено, що 25.03.2019 року між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхова Компанія «КРЕДО» був укладений електронний договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS-192P5LI.

Вигодонабувачем та застрахованою особою за цим договором є Застрахована особа, страхова сума складає 250000 грн. (п.3, п.5 договору).

Згідно п.7 вказаного договору цей договір діє 12 місяців з 28.03.2019 по 27.03.2020 включно (але не більш ніж оплачувальний період) та лонгується на такий самий строк у разі сплати наступних страхових платежів, якщо жодний з учасників договору страхування не заявить про бажання його припинити.

Згідно довідки про укладення договору страхування, яка видана ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО», ОСОБА_1 25.03.2019 уклав договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNHENS-192P5LI, згідно якого застрахованою особою є ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , страхова сума 250000 гривень, сплачені страхові платежі та період страхування з 05.01.2020 по 28.02.2021, статус договору діючий.

Відповідно до п.4 зазначеного договору страхування предметом договору є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи.

Страховими випадками згідно п. 5.1 Договору і Правил страхування є наступні події, які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо), в тому числі ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку згідно Додатку №1 до Правил страхування, зокрема ушкодження кінцівок тканин тіла, за яким розмір виплат складає від 1% до 100% (п.6 договору).

За п.3.2 Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ, затверджених розпорядженням Дирекції ТДВ СК «Кредо» від 06.07.2016 №97, під нещасним випадком за цими Особливими умовами слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи (страхувальника, вигодонабувача, спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками, ботулізм, захворювання кліщовим енцефалітом, поліомієлітом, сказ (внаслідок укусу тварин, правець) застрахованої особи або її смерть.

Відповідно до п.п. 3.3 Особливих умов страховими випадками є наступні події (за винятком тих, які сталися при обставинах, зазначених у розділі 4 цих Особливих умов), які стались внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо).

Відповідно до Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» до травматичних ушкоджень за п.95 б віднесено ушкодження ділянки колінного суглоба: пошкодження меніска. Розмір страхової виплати при такому ушкодженні становить 5% від страхової суми.

Згідно примітки до п.95 Таблиці №1, якщо у зв`язку з травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл) додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово.

27.01.2021 ОСОБА_1 отримав травму у побуті у зв`язку з чим з 27.01.2021 знаходився на амбулаторному лікуванні у лікаря ортопеда з діагнозом: розрив медіального меніска правого колінного суглобу. Контузія медіальної плато великогомілкової кістки, що підтверджується довідкою № 294-1 від 18.02.2021 виданою КНП НМР «Спеціалізована медико-санітарна частина м.Нетішин».

Крім того, відповідно до довідки КНП НМР «Спеціалізована медико-санітарна частина м.Нетішин» за № 1216-2 від 11.08.2021 ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , був доставлений каретою екстреної медичної допомоги у приймальне відділення 27.01.2021 о 11 годині 20 хвилин. Діагноз: забій правого стегна. стан після метало остеосинтезу правого стегна.

Відповідно до епікризу № 198 виданого ТОВ «РівнеМед» ОСОБА_1 знаходився на стаціонарному лікуванні з 15.03.2021 по 16.03.2021. 15.01.2021 проведено оперативне втручання: артроскопія, парціальна менісккектомія заднього рогу латерального меніска правого колінного суглоба, резекція «інфрапателярної складки».

18.02.2021 ОСОБА_1 до ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» направлено заяву про страхову виплату.

06.04.2021 ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» складено страховий акт № Z211IPB70000НО відповідно до п. ІІІ подія не визнається страховою, оскільки не входить до переліку пошкоджень зазначених у п. 6.1.2 Договору страхування та Додатку №1 до особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ правил страхування. У виплаті страхового відшкодування відмовлено.

Листом від 07.04.2021 ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» повідомила ОСОБА_1 про відмову у виплаті страхового відшкодування.

Відповідно до ст.6 Закону України «Про страхування» №86/96-ВР від 07.03.1996 (який діяв на час виникнення між сторонами спірних правовідносин) добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Видами добровільного страхування може бути, зокрема, страхування від нещасних випадків.

Згідно ст.8 цього Закону страховий випадок подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до ч.1 ст.981 ЦК України (яка діяла на час укладення договору страхування) договір страхування укладається в письмовій формі. Договір страхування може укладатись шляхом видачі страховиком страхувальникові страхового свідоцтва (поліса, сертифіката).

Відповідно до п.2, 3 ч.1 ст.988 ЦК України страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові.

Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката) (ч.1 ст.990 ЦК України).

Частинами першою-другою ст. 991 ЦК України, частиною першою ст. 26 Закону України «Про страхування» (які діяли на час укладення договору страхування) визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Частинами третьою та четвертою ст.26 Закону України «Про страхування» №86/96-ВР від 07.03.1996 (який діяв на час виникнення між сторонами спірних правовідносин) визначено, що рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк, не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

Отже, у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхувальнику (застрахованій особі) страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

У відповідності до ст.12 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно зі ст.ст.76, 77, 79, 80, 81 доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Ці дані встановлюються такими засобами: 1) письмовими, речовими і електронними доказами; 2) висновками експертів; 3) показаннями свідків.

Належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування.

Достовірними є докази, на підставі яких можна встановити дійсні обставини справи.

Достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування.

Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

З матеріалів справи вбачається, що 27.03.2021 року із позивачем стався нещасний випадок падіння у побуті, внаслідок чого він отримав ушкодження колінного суглоба.

У зв`язку з настанням страхового випадку 18.02.2021 ОСОБА_1 звернувся до відповідача з заявою про настання страхової події, однак розглянувши подану заяву та додані до неї медичні документи, які підтверджували дегенеративні зміни меніску правого колінного суглобу, страхувальником ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування з підстав невизнання події, що відбулася страховою.

Відповідно до висновку експерта № 314 комісією експертів у ОСОБА_1 встановлені зімни в області правого колінного суглобу у вигляді трабекулярного ушкодження внутрішнього виростку правої великогомілкової кістки, розриву заднього рога медіального меніску 3а ст. по Столлер, розриву заднього рога латерального меніску 2ст. по Столлер та незначного синовіїту. Встановлені У ОСОБА_1 зміни в області правого колінного суглобу носять травматичний характер, що отримані при травмі 27.01.2021 унаслідок падіння у побуті.

Суд оцінює критично доводи представника відповідача про те, пошкодження меніску у позивача відбулось без втручання зовнішнього чиннику (травми), а стало наслідком дегенеративних змін у колінному суглобі (захворювання), тобто не є травматичним.

Доказів, які б спростовували висновок експерта, відповідач суду не надав.

Таким чином, досліджені судом докази свідчать про те, що у період дії договору страхування з позивачем стався нещасний випадок, в результаті якого ушкоджено здоров`я позивача ушкодження ділянки колінного суглоба, пошкодження меніска. Ця подія є страховим випадком і відповідно до умов укладеного договору страхове відшкодування має складати 5 % від страхової суми 12500 гривень (250000х5%), а також у зв`язку з проведенням ОСОБА_1 оперативного втручання одноразової страхової виплати у розмірі 10% від страхової суми 25000 гривень (250000х10%).

Вказане страхове відшкодування в сумі 7500 грн. підлягає стягненню з ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» на користь ОСОБА_1 , який є застрахованою особою та вигодонабувачем за договором страхування № DNHENS-192P5LI від 25.03.2019.

Крім того, оскільки страхове відшкодування повинно було бути виплачено відповідачем для позивача до 26.03.2021 з 27.03.2021 відбулось прострочення грошового зобов`язання.

Відповідно до ч.2 ст. 625 ЦК України, боржник, який прострочив виконання грошового зобов`язання, на вимогу кредитора зобов`язаний сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також три проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом.

Відповідно до поданого представником позивача розрахунку загальний розмір 3% річних від простроченої суми невиплаченого страхового відшкодування складає 4013,01 гривень, розмір індексу інфляції простроченого грошового зобов`язання зі сплати інфляційних втрат становить 18655,81 гривень.

Вказаний розрахунок, що правильності його проведення, відповідачем не оспорений, та не викликає сумнівів у суду.

За таких обставин, стягненню з відповідача на користь позивача підлягають інфляційні втрати у розмірі 18655,81 гривень та три відсотки річних у розмірі 4013,01 гривень.

Щодо розподілу судових витрат між сторонами.

Відповідно до ч.ч. 1, 3 ст. 133 Цивільного процесуального кодексу України судові витрати складаються із судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи, до яких зокрема належать витрати на професійну правничу допомогу.

Стягнення з відповідача розміру судового збору за позовами позивача, якого звільнено від сплати судового збору, свідчить, що розмір судового збору визначається за правилами, встановленими статтею 4 Закону України «Про судовий збір» на момент пред`явлення відповідного позову.

Вирішуючи питання розподілу судових витрат, суд, зважаючи на повне задоволення позовних вимог, вважає за необхідне стягнути з відповідача в дохід держави судовий збір у розмірі 908,00 гривень, що відповідатиме вимогам ч.6 ст. 141 ЦПК України.

Зважаючи на те, що позивач при зверненні до суду з позовом майнового характеру був звільнений від його сплати, суд вважає за необхідне стягнути із відповідача в дохід держави судовий збір у розмірі 908,00 гривень, що відповідатиме вимогам ч.6 ст. 141 ЦПК України.

Крім того, стягненню з відповідача на користь позивача підлягають витрати на професійну правничу допомогу у розмірі 3800,00 гривень, понесення яких підтверджено належними доказами.

Керуючись ст.ст.12, 13, 76, 77, 79, 80, 81, 141, 263-265 ЦПК України, суд, -

У Х В А Л И В:

Позов ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО» про захист прав споживачів - задовольнити.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО» на користь ОСОБА_1 страхову виплату у розмірі 37500 гривень, інфляційні втрати у розмірі 18655,81 гривень, три відсотки річних у розмірі 4103,01 гривень, всього 60168 (шістдесят тисяч сто шістдесят вісім) гривень 82 копійки.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО» на користь ОСОБА_1 3800 (три тисячі вісімсот) гривень витрат на професійну правничу допомогу.

Стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО» в дохід держави 908,00 гривень судового збору.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку для подання апеляційної скарги, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після розгляду справи апеляційним судом.

Апеляційна скарга на рішення суду подається до Хмельницького апеляційного суду через протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручене у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя Р.М. Стасюк