Дата документу 27.05.2024
Провадження № 2/334/570/24
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

27 червня 2024 року

Ленінський районний суд м. Запоріжжя у складі:

головуючого судді Гнатюка О.М.,

при секретарі Алєйніковій О.В.,

розглянувши в судовому засіданні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "МетЛайф", третя особа АТ КБ «Приватбанк», про стягнення суми страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИВ:

Позивач звернувся до суду с позовом, відповідно до якого просить стягнути з Приватного акціонерного товариства "МетЛайф" на його користь 2500 гривень страхового відшкодування.

В обґрунтування позовних вимог посилається на те, що 18.02.2022 року позивачем укладено договір добровільного страхування життя № DNH0NS-221H6CM (у формі електронного полісу) за пакетом програм «Захист на кожен день» №10112017.

Відповідно до умов Договору, страховиком виступив відповідач ПрАТ «Метлайф», а страхувальником та застрахованою особою ОСОБА_2 з максимальною страховою виплатою за випадками у розмірі 50000 грн.

Договір було укладено терміном на 12 місяців, тобто з 18.02.2022 по 17.02.2023 року включно.

Відповідно до положень п.6 зазначеного Договору було визначено страхові випадки, зокрема п.6.1.3 визначено страховий випадок: «травми та/або тілесні ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; виплата розраховується згідно із Додатком №3.2 Публічної частини Договору страхування та розміром виплати згідно із Додатком №1.2 Публічної частини Договору страхування».

22.11.2022 року сталася побутова травма у зв`язку зчим позивач звернувся до мед закладу для лікування отриманої травми, разом із цим було повідомлено страхового агента про страховий випадок, надано документи на підтвердження страхового випадку.

Відповідачем було прийняте рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування.

Розрахунок страхового відшкодування за страховий випадок дорівнює відповідно до договірних умов, зокрема Додатку 1-28 Правил страхування (Таблиця видів травм та тілесних пошкодженьПрограми страхування додаткових ризиків), відповідно до Додатку №1 до Договору страхування життя за пакетом програм «Захист на кожен день», та складає відповідно до пп.4.1 статті 58, якою врегульовано ушкодження м`яких тканин волосистої частини голови, тулубу, кінцівок, що призвели після загоєння до утворення рубців площею: від 5,0 кв.см. до 2% поверхні тіла 5 відсотків від страхової суми: 50000,00 *5%=2500 грн.

Згідно зі ст. 274 ЦПК України дана справа розглядається в порядку спрощеного позовного провадження.

15.03.2024 року до суду надійшов відзив ПАТ "Метлайф", в якому відповідач заперечив можливість задоволення позовних вимог. Вказав на визнання наявності відповідних договірних правовідносин, що склалися між сторонами внаслідок укладення договора добровільного страхування життя ОСОБА_1 .

Між ОСОБА_1 та ПрАТ «Метлайф» через страхового агенту АТ КБ «Приватбанк» 17 лютого 2022 року укладений договір добровільного страхування життя, шляхом приєднання позивача до умов Публічної частини (оферти) Договору добровільного страхування життя за пакетом програм «Захист на кожен день» та на підставі поданої ним електронної заяви-приєднання, внаслідок чого було офоромлено Договір добровільного страхування життя (у формі електронного поліса), включаючи захист від нещасних випадків № DNH0NS-221H6CM.

На момент укладення індивідуальної частини договору була чинною оферта у редакції від 3 вересня 2021 року.

З 01 листопада 2022 року набула чинності Публічна оферта у редакції від 31 жовтня 2022 року (текст зазначеного документа розміщений у відкритому доступі на офіційному веб-порталі ПрАТ «МетЛайф» за посиланням https://www.metlife.ua/content/dam/metlifecom/ua/PDFs/business/fmancialinstitutions/Priva), умови якої ОСОБА_3 акцептував шляхом внесення чергового страхового платежу за Договором № DNH0NS-221H6CM. Відповідно, положення Публічної оферти у вказаній редакції надалі поширювались на правовідносини між Позивачем та Відповідачем.

23 листопада 2022 року ОСОБА_3 отримав травму голови внаслідок падіння та 28 листопада 2022 року звернувся до Страховика із заявою про здійснення страхової виплати.

Згідно з підпунктом 6.1.3. пункту 6.1. Публічної оферти у редакції від 31 жовтня 2022 року страховим випадком за Договором страхування є подія, яка відбулася упродовж оплаченого періоду страхування, а саме травма та/або тілесні ушкодження (за Програмою страхування згідно із Додатком №1- 28 до Правил страхування). Страховик здійснює Страхову Виплату Застрахованій особі у розмірі 11 частини Страхової Суми, встановленої для відповідного тілесного ушкодження в Таблиці визначення розміру страхових виплат для травм та тілесних ушкоджень.

Пунктом 2.3. Програми «Страхування на випадок травм та/або тілесних ушкоджень внаслідок Нещасного випадку», яка міститься у додатках до Правил добровільного страхування життя ПрАТ «МетЛайф», у редакції, яка була чинною на момент отримання травм Позивачем, і які розміщені у відкритому доступі на офіційному веб-порталі ПрАТ «МетЛайф» за посиланням https://www.metlife.ua/content/dam/metlifecom/ua/PDFs/forms-library/Insurancerules/rules_659_09042020.pdf встановлено, що тілесне ушкодження - травма(и), або будь-які наслідки травми, що одержала Застрахована Особа, які зазначені в Таблиці визначення розміру ПрАТ «МетЛайф» 105 Страхових Виплат для тілесних ушкоджень та доповненнях до неї (пункт 4 цієї Програми).

Згідно з пунктом 3.1 вищевказаної Програми Страховим Випадком,за цією Програмою є розлад здоров`я Застрахованої Особи внаслідок Нещасного випадку, cпричинений тілесним ушкодженням.

Відповідно до пункту 58 Таблиці загальних травм та тілесних ушкоджень, наведеної у пункті 4.1. вищевказаної Програми страхування додаткових ризиків тілесними ушкодженнями визнаються, зокрема, ушкодження м`яких тканин волосистої частини голови тулуба, кінцівок, що призвели після загоєння до утворення рубців площею:

а) від 2,0 кв. см до 5,0 кв. см або довжиною 5 см і більше,

б) від 5,0 кв. см до 2 % поверхні тіла,

в) від 2,0 % до 6,0% поверхні тіла,

г) від 6,0 % до 10,0% поверхні тіла,

д) від 10,0 % до 15,0% поверхні тіла,

є) від 15 % та більше.

При цьому потрібно зазначити, що згідно з пункту 6.2. Договору № DNH0NS-221H6CM страховим випадком не вважається отримання внаслідок травми садни, забоїв, припухлостей та набряків м`яких тканин та ран площею до 2 кв.см. та глибиною до підшкірної клітковини.

Тобто страховим випадком за Програмою страхування, за якою був застрахований Позивач, може бути визнане тільки таке тілесне ушкодження, що призвело після загоєння до утворення рубців відповідних розмірів.

Однак медичними документами, копії яких Позивач надав Страховику з метою отримання страхової виплати, не підтверджується утворення у нього внаслідок травмування голови 23 листопада 2022 року рубців після загоєння відповідної рани, отже, ПрАТ «МетЛайф» не мало підстав визнавати подію, що сталася з ОСОБА_3 23 листопада 2022 року, страховим випадком, та здійснювати на її підставі страхову виплату, про що ОСОБА_3 співробітники Компанії намагалися декілька разів повідомити телефоном, проте додзвонитися Позивачу не вдалося. Таким чином. Страхувальнику було правомірно відмовлено у здійсненні страхової виплати.

Просив відмовити в задоволенні позовних вимог повністю.

Представник третьої особи в судове засідання не з`явився, пояснень не надав.

Суд, дослідивши матеріали справи та докази надані в обґрунтування вимог, приходить наступного.

В ході судового розгляду встановлені наступні фактичні обставини та відповідні їм правовідносини.

18.02.2022 року ОСОБА_1 укладений договір добровільного страхування життя (у формі електронного полісу), включаючи захист від нещасних випадків № DNH0NS-221H6CM, шляхом приєднання до оферти Договору Добровільного страхування життя за пакетом програм "захист на кожен день" № 10112017. Застрахованою особою встановлено ОСОБА_1 .

Згідно з підпунктом 6.1.3. пункту 6.1. Публічної оферти у редакції від 31 жовтня 2022 року страховим випадком за Договором страхування є подія, яка відбулася упродовж оплаченого періоду страхування, а саме травма та/або тілесні ушкодження (за Програмою страхування згідно із Додатком №1- 28 до Правил страхування). Страховик здійснює Страхову Виплату Застрахованій особі у розмірі 11 частини Страхової Суми, встановленої для відповідного тілесного ушкодження в Таблиці визначення розміру страхових виплат для травм та тілесних ушкоджень.

Пунктом 2.3. Програми «Страхування на випадок травм та/або тілесних ушкоджень внаслідок Нещасного випадку», яка міститься у додатках до Правил добровільного страхування життя ПрАТ «МетЛайф», у редакції, яка була чинною на момент отримання травм Позивачем, і які розміщені у відкритому доступі на офіційному веб-порталі ПрАТ «МетЛайф» за посиланням https://www.metlife.ua/content/dam/metlifecom/ua/PDFs/forms-library/Insurancerules/rules_659_09042020.pdf встановлено, що тілесне ушкодження - травма(и), або будь-які наслідки травми, що одержала Застрахована Особа, які зазначені в Таблиці визначення розміру ПрАТ «МетЛайф» 105 Страхових Виплат для тілесних ушкоджень та доповненнях до неї (пункт 4 цієї Програми).

Згідно з пунктом 3.1 вищевказаної Програми Страховим Випадком,за цією Програмою є розлад здоров`я Застрахованої Особи внаслідок Нещасного випадку, cпричинений тілесним ушкодженням.

Відповідно до пункту 58 Таблиці загальних травм та тілесних ушкоджень, наведеної у пункті 4.1. вищевказаної Програми страхування додаткових ризиків тілесними ушкодженнями визнаються, зокрема, ушкодження м`яких тканин волосистої частини голови тулуба, кінцівок, що призвели після загоєння до утворення рубців площею:

а) від 2,0 кв. см до 5,0 кв. см або довжиною 5 см і більше,

б) від 5,0 кв. см до 2 % поверхні тіла,

в) від 2,0 % до 6,0% поверхні тіла,

г) від 6,0 % до 10,0% поверхні тіла,

д) від 10,0 % до 15,0% поверхні тіла,

є) від 15 % та більше.

Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Відповідно до ст. 509 ЦК України зобов`язанням є правовідношення, в якому одна сторона (боржник) зобов`язана вчинити на користь другої сторони (кредитора) певну дію (передати майно, виконати роботу, надати послугу, сплатити гроші тощо) або утриматися від вчинення певної дії (негативне зобов`язання), а кредитор має право вимагати від боржника виконання його обов`язку.

Відповідно до ч.1, ч.2 ст. 102 Закону України «Про страхування`договором страхування визначається перелік документів, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку і розмір заподіяної шкоди (збитку), а також форма, спосіб та порядок подання таких документів, якщо інше не передбачено законодавством України.

Обов`язок підтвердження факту настання події, яка може бути визнана страховим випадком за договором страхування, покладається на страхувальника або іншу особу, визначену договором страхування.

Відповідно до п.9.8,п 9.9Договору добровільного страхування життя

до заяви про здійснення страхової виплати обов`язково додаються такі документи:

- електронний поліс;

- документ, що посвідчує особу одержувача страхової виплати та довідку про присвоєння ідентифікаційного податкового номера;

- документи, що підтверджують факт настання страхового випадку: медична картка; виписка з історії хвороби; лікарняний лист; довідка медичного закладу та датою травми, скріплена печаткою медичного закладу; довідка спеціального уповноваженого органу про встановлення групи інвалідності; акт про дорожньо-транспортну пригоду тощо; у випадку смерті Застрахованої Особи: свідоцтво про право на спадщину, видане нотаріальною конторою нотаріально посвідчена копія свідоцтва про смерть, судове рішення або вирок суду; документи органів ДСНС, правоохоронних та інших компетентних органів щодо обставин та причин настання страхового випадку.

Медична довідка (або довідки) повинна відповідати вимогам законодавства, та, зокрема, містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою та дату травми, тривалість лікування; підпис відповідальної особи та печатку медичного закладу.

Як вбачається з пояснень ПАТ "МетЛайф", відповідач відмовив позивачу у визнанні отриманої травми страховою подією, оскільки отримана травма не входить до перелік пошкоджень, зазначених у Додатку 1-28 Правил добровільного страхування життя.

Довідка від 9.01.2023 року, видана КНП «Міська лікарня №3 Запорізької міської ради Запорізької області (а.с.51), не містить відомостей особи, що проходила лікування, та відсутні відомості щодо утворення рубців площею від 2,0 кв. см до 5,0 кв. см або довжиною 5 см і більше. Відповідно до вказаної довідки встановлений діагноз зазначено: забійна рана волосистої частини голови. Травма побутова 23.11.2022 року. Рана довжиною до 7 см. В середній третини загоїлась вторинним натягом.

Відповідно до висновку від 22.11.2022 року КНП «МЛЕ та ШМД» ЗМР ОСОБА_1 оглянутий в зв`язком із падінням вдома. Діагноз: забійна рана м`яких тканин голови. Відсутні відомості щодо утворення рубців площею від 2,0 кв. см до 5,0 кв. см або довжиною 5 см і більше.

Суд приходить до висновку, що оскільки позивачем не було надано відповідних документів, які підтверджували настання страхового випадку (отримання пошкодження, зазначеного у Додатку 1-28 Правил добровільного страхування життя), то відповідачем було правомірно відмовлено у проведенні страхової виплати.

Відповідно до довідки від 16.04.2024 року, виданої КНП «Міська лікарня №3 Запорізької міської ради Запорізької області (а.с.85), ОСОБА_1 знаходився на лікуванні у хірурга поліклініки №3 з 25.11.2022 року по 9.12.2022 року з діагнозом: забійна рана волосистої частини голови, травма побутова 23.11.2022 року. ПХО - рана в 5 міській лікарні. Рана довжиною 7 см. Загоїлась вторинним натягом. На час огляду 16.04.2024 року келоїдний рубець довжиною 7 см.

Проте зазначена довідка від 16.04.2024 року страховій компанії при повідомленні про страховий випадок не надавалася і не могла бути врахована.

За вказаних обставин позовні вимоги не підлягають задоволенню.

На підставі вищевикладеного, керуючись ст.ст. 12, 13, 76, 77, 81, 258-259, 263-265, 280-284 ЦПК України,-

ВИРІШИВ:

В задоволені позовних вимог ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «МетЛайф», третя особа АТ КБ «Приватбанк», про стягнення суми страхового відшкодування відмовити в повному обсязі.

Рішення може бути оскаржене в апеляційному порядку до Запорізького апеляційного суду шляхом подачі в 30-ти денний строк апеляційної скарги.

Суддя О.М. Гнатюк