П О С Т А Н О В А

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

12 червня 2024 року м. Київ

Справа № 758/10107/20

Провадження: № 22-ц/824/8226/2024

Київський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого (судді-доповідача) Невідомої Т. О.,

суддів Верланова С. М., Нежури В. А.,

розглянувши в порядку письмового провадження апеляційну скаргу адвоката Сіміча Миколи Олександровича в інтересах Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна»,

на рішення Подільського районного суду м. Києва від 03 січня 2024 року, ухвалене під головуванням судді Гребенюка В. В.,

у справі за позовом ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», про стягнення страхового відшкодування,

у с т а н о в и в:

У вересні 2020 року ОСОБА_1 звернулась до суду із вказаним позовом, мотивуючи свої вимоги тим, що 19 вересня 2018 року між нею і відповідачем укладено договір в формі електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNR0HI-188J0MW. Предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи. Відповідно до умов договору, відповідач зобов`язався здійснити їй, позивачці, страхове відшкодування у разі настання страхового випадку. Страховими випадками визнаються смерть внаслідок захворювання або настання у застрахованої особи хвороби, що мали місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законом порядку. Підпунктом 6.1.2. договору визначено перелік класів хвороб, настання яких є страховим випадком, та розмір страхової виплати для кожного з класів хвороб, у відсотковому відношенні до страхової суми, розмір якої відповідно до п. 8 договору становить 50 000 гривень. 01 листопада 2019 року вона, позивачка, була направлена на стаціонарне лікування до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР», про що одразу повідомила відповідача. 04 листопада 2019 року на її заяву про дану подію надійшов лист відповідача про відсутність підстав для здійснення страхової виплати, оскільки надані нею документи не передбачені додатком 1 до Умов страхування. В той же час, відповідно до п.п. 6.1.2. договору, страховими випадками є настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої додатком 1 до Умов страхування. Крім того, відповідач посилався на те, що згідно з п. 6.3. договору не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі, пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені в умовах страхування. Вона, ОСОБА_1 не погоджується з таким рішенням, оскільки згідно п. 6.1 договору, зазначено, що страховим випадком є настання подій, перелік яких зазначено в таблиці, яка включає пп. 6.1.1. та 6.1.2, а також перелік класів хвороб, до якого включено хвороби системи кровообігу, та відповідних їм розмірів страхових виплат. 20.07.2020 року до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» було направлено адвокатський запит із питанням щодо класу її, позивачки, хвороби. Згідно відповіді КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» від 03.08.2020 року за № 6/187, захворювання ОСОБА_1 належить до хвороб системи кровообігу. Отже, настання у неї, позивачки, захворювань, з приводу яких вона звернулася до відповідача, є страховим випадком, оскільки хвороби системи кровообігу входять до переліку класів хвороб, що міститься в п. 6. договору. За наведених обставин, просила суд стягнути з відповідача на свою користь страхову виплату у розмірі 50 000 гривень.

Рішенням Подільського районного суду м. Києва від 03 січня 2024 року позов ОСОБА_1 задоволено.

Стягнуто з публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» страхове відшкодування в розмірі 25 000 грн.

Стягнуто з публічного акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» ОСОБА_1 судовий збір у розмірі 840 грн. 80 коп.

Не погодившись із таким судовим рішенням, адвокат Сіміч М. О. в інтересах АТ «Страхова компанія «Країна» подав апеляційну скаргу, в якій, посилаючись на порушення судом першої інстанції норм процесуального права та неправильне застосування норм матеріального права, просив скасувати рішення суду першої інстанції та ухвалити в цій частині нове судове рішення про відмову в позові.

На обґрунтування доводів апеляційної скарги зазначив, що судом першої інстанції було невірно трактовано обов`язок страховика здійснити страхову виплату, оскільки у п. 6.12. договору наведений перелік класів хвороб, в якому, дійсно, вказано хвороби систем кровообігу, проте, конкретні назви хвороб визначені саме в додатку № 1 до договору страхування. Даним додатком № 1 з групи захворювань системи кровообігу страховиком сплачуються страхові виплати у відсотках від страхової суми по конкретно визначеному у ньому захворюванню застрахованої особи. Однак, заявлене позивачем захворювання не визначене у додатку № 1, а тому не є страховим випадком відповідно до умов договору страхування. Пунктом 6.1.2. договору страхування визначено, що страховим випадком є хвороба, яка визначена Додатком №? 1 до Умов страхування. Цим же пунктом визначено перелік класів хвороб та розмір страхової виплати по даному класу від мінімального значення до максимального у відсотках, але конкретна хвороба наведена саме в додатку № 1.

Ухвалами Київського апеляційного суду від 26 лютого 2024 року відкрито провадження у справі, справу призначено до розгляду у порядку письмового провадження.

Відповідно до ч.1 ст. 369 ЦПК України апеляційні скарги на рішення суду у справах з ціною позову менше став розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи.

Згідно із ч. 13 ст. 7 ЦПК України розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Відзив на апеляційну скаргу не надходив.

Згідно з ч. 1 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Відповідно до частин першої, другої та п`ятої статті 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права.

Дослідивши матеріали справи, перевіривши законність та обґрунтованість оскаржуваного рішення в межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга підлягає задоволенню.

Як убачається із матеріалів справи, 19 вересня 2018 року між позивачем і відповідачем укладено електронний поліс добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNR0HI-188J0MW. Предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи (а.с. 9).

01 листопада 2019 року позивач направлена на стаціонарне лікування до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР», що підтверджується випискою з карти амбулаторного хворого № 8642/19229 (а.с. 8), та не заперечувалось відповідачем.

20.07.2020 року представником позивача направлено адвокатський запит до КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР» про отримання роз`яснення щодо класу хвороб, до якого належить діагноз позивача. (а.с. 20-22).

Згідно відповіді КЗ «Дніпровське клінічне об`єднання швидкої медичної допомоги» ДМР від 03.08.2020 року за №6/187, діагноз позивача належить до IX класу за МКХ - хвороби системи кровообігу (а.с. 23).

Листом № 14595/19 від 12.11.2019 року відповідач повідомив позивача про відсутність підстав для здійснення страхової виплати, оскільки захворювання, з приводу яких позивач звернулась із заявою про здійснення страхової виплати, не передбачені додатком 1 до Умов страхування, що є обов`язковим для визнання події страховим випадком згідно з п.п. 6.1.2. договору (а.с. 102).

Задовольняючи позов, суд першої інстанції виходив із того, що відповідні класи хвороб зазначені в договорі в якості подій, настання яких є страховим випадком відповідно до п. 6.1 договору, не є уточненнями до пп. 6.1.2. договору, а відтак, захворювання, з приводу якого позивачка звернулась до відповідача для отримання страхової виплати, є страховим випадком, оскільки належать до класу хвороб системи кровообігу, який поряд з іншими класами хвороб зазначений в п. 6.1 договору.

Перевіряючи такі висновки суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів виходить з наступного.

Однією із загальних засад цивільного законодавства України є свобода договору (п.3 ч.1 ст. 3 ЦК України).

У частині першій статті 626 ЦК України визначено, що договором

є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків.

Згідно із частиною першою статті 627 ЦК України відповідно до статті 6 цього Кодексу сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента

та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності

та справедливості.

Статтею 628 ЦК України визначено зміст договору, який становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які

є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Відповідно до статті 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами.

Згідно із частиною першою статті 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог,що звичайно ставляться.

За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (ст. 979 ЦК України).

Відповідно до ч.1 ст. 981 ЦК України, договір страхування укладається в письмовій формі. Договір страхування може укладатись шляхом видачі страховиком страхувальникові страхового свідоцтва (поліса, сертифіката).

Положеннями ст. 982 ЦК України визначено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Відповідно до ч. 1 ст. 5 Закону України «Про страхування», страхування може бути добровільним або обов`язковим. Згідно з ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування здоров`я на випадок хвороби (п. 4 ч. 4 ст. 6 Закону України «Про страхування»).

Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку (ч. 2 ст. 9 Закону України «Про страхування»).

Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Про те, яка саме подія визнається страховим випадком, детально зазначається у договорі страхування.

Обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Згідно п. 4.1 електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNR0HI-188J0MW, укладеного між сторонами, предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю застрахованої особи

У п. 6.1 договору визначено, що страховими випадками згідно Договору і Правил страхування є наступні події, що мали місце під час дії Договору та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо):

Страховий випадок:

6.1.1. - смерть застрахованої особи внаслідок захворювання*

6.1.2. - настання у застрахованої хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування.

Перелік класів хвороб та розмір виплати, % **:

Хвороби системи кровообігу від 8 до 50 %

Хвороби крові, кровотворних органів від 5 до 35 %

Хвороби органів дихання від 3 до 20 %

Хвороби органів травлення від 6 до 45 %

Хвороби сечостатевої системи від 5 до 50 %

Захворювання шкіри та підшкірної клітковини від 0,5 до 10 %

Хвороби кістково-м`язевої системи та сполучної тканини від 5 до 40 %

Хвороби ендокринної системи від 10 до 40 %

Хвороби нервової системи від 5 до 15 %

Хвороби ока та вуха від 1 до 15 %

Новоутворення від 15 до 70 %

Інфекційні та паразитарні хвороби від 1 до 40 %.

*Страховим випадком вважається смерть застрахованої особи внаслідок виникнення первинного захворювання (або загострення захворювання)в період дії Договору, що настала під час дії Договору або протягом 6-ти місяців від дня виникнення (загострення) захворювання.

** Розмір виплат в % від страхової суми згідно п. 5 Полісу.

У п. 6.3 договору страхуваннявід 19.09.2018 року сторони погодили, що не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені у Додатку № 1 до Умов страхування.

У додатку № 1 до Умов страхування до хвороб системи кровообігу віднесені: гострий інфаркт міокарду, повторний інфаркт міокарду, гострий перікардит, гострий та підгострий ендокардит, гострий міокардит, кардіоміопатія, варикозне розширення вен нижніх кінцівок (за умови проведення оперативного лікування), тромбофлебіт, флеботромбоз, посттромбофлебічний синдром (за умови проведення оперативного лікування), облітеруючий ендертеріїт (за умови проведення оперативного лікування), облітеруючий тромбангіїт (за умови проведення оперативного лікування), облітеруючий артеріосклероз кінцівок (за умови проведення оперативного лікування), ішемічний інсульт (інфаркт мозку), геморагічний інсульт, ревматизм в активній фазі, ревматична хвороба серця, гостра серцево-легенева недостатність, емболія та гострий тромбоз магістральних судин, аневризма та розшарування аорти, аневризма серця, аневризма коронарної артерії, розрив аневризми судин мозку.

Матеріали справи свідчать, що позивачці встановлено діагноз: «гіпертонічна хвороба 2 ст., 2 ступеня. Гіпертензивне серце. ГЛШ.», який належить до IX класу за МКХ - хвороби системи кровообігу.

Однак, вказаний діагноз (хвороба) не визначений у додатку № 1 до Умов страхування, а тому у відповідності до п. 6.3 договору страхування від 19.09.2018 року не є страховим випадком, а тому висновки суду першої інстанції про задоволення позову є помилковими.

Вирішуючи спір, суд першої інстанції помилково тлумачив умови укладеного між сторонами договору страхування, вважаючи що умови визнання події страховим випадком, які закріплені в п. 6.1 договору, і, в якому слово «наступні», вказує на перелік у вигляді таблиці «Перелік класів хвороб та розмір виплати, % **.

Поза увагою суду залишився окремий пункт 6.1.2 договору, який чітко визначає, що страховим випадком є настання у застрахованої хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування.

Зазначений у договорі у вигляді таблиці «Перелік класів хвороб та розмір виплати, %**» далі по тексту договору має роз`яснення «**», а саме, щодо визначення можливого розміру страхових виплат в % від страхової суми залежно від класу хвороб.

Більш того, вважаючи, що події, настання яких є страховим випадком, визначені у таблиці, суд першої інстанції не надав жодного обґрунтування п. 6.1.2 договору, згідно якого страховим випадком є настання у застрахованої хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування, та самому додатку, який містить конкретний, чітко визначений перелік хвороб, з настанням яких у застрахованої особи виникає право на отримання страхової виплати.

Відповідно до ст. 376 ЦПК України підставами для скасування судового рішення повністю або частково та ухвалення нового рішення у відповідній частині або зміни рішення є, зокрема, неповне з`ясування обставин, що мають значення для справи, невідповідність висновків суду, викладених у рішенні суду першої інстанції, обставинам справи, порушення норм процесуального права або неправильне застосування норм матеріального права.

Колегія суддів вважає, що висновки суду не відповідають зібраним у справі доказам, судом неправильно застосовано норми матеріального права, а тому рішення суду першої інстанції підлягає скасуванню з ухваленням у цій частині нового судового рішення про відмову в позові.

Згідно з вимогами п. п. в) п. 4 ч.1 ст. 382 ЦПК України у резолютивній частині постанови апеляційного суду зазначається щодо розподілу судових витрат, понесених у зв`язку з переглядом справи у суді апеляційної інстанції.

Якщо суд апеляційної чи касаційної інстанції, не передаючи справи на новий розгляд, змінює рішення або ухвалює нове, цей суд відповідно змінює розподіл судових витрат (ч. 13 ст. 141 ЦПК України).

Згідно ч.ч. 1,2 ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог.

Інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, покладаються: 1) у разі задоволення позову - на відповідача; 2) у разі відмови в позові - на позивача;3) у разі часткового задоволення позову - на обидві сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог.

Зважаючи на задоволення апеляційної скарги АТ «Страхова компанія «Країна», понесені останнім витрати по сплаті судового збору за подання апеляційної скарги у розмірі 1261,20 грн підлягають відшкодуванню за рахунок ОСОБА_1 .

Керуючись ст.ст. 369, 374, 376, 382-384 України, суд

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу адвоката Сіміча Миколи Олександровича в інтересах Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» задовольнити.

Рішення Подільського районного суду м. Києва від 03 січня 2024 року скасувати та ухвалити нове судове рішення про відмову в позові.

Стягнути з ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 , місце реєстрації: АДРЕСА_1 ) на користь Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» (, місцезнаходження: 04176, м. Київ, вул. Електриків, 29/А) витрати по сплаті судового збору у розмірі 1261,20 грн (одна тисяча двісті шістдесят одна) грн 20 коп.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття, оскарженню в касаційному порядку не підлягає, крім випадків, визначених п. 2 ч. 3 ст. 389 ЦПК України.

Головуючий Т.О. Невідома

Судді С. М. Верланов

В. А. Нежура