Справа № 522/8467/22
Провадження № 2/522/2019/23
ЗАОЧНЕ Р І Ш Е Н Н Я
24 липня 2023 року Приморський районний суд міста Одеси у складі:
головуючого судді Свяченої Ю.Б.,
при секретарі судового засідання Янчевій К.І.
розглянувши за правилами спрощеного позовного провадження у відкритому судовому засіданні у м. Одесі цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про визнання недійсним пункту договору добровільного страхування медичних витрат, -
ОСОБА_1 звернувся до Приморського районного суду м.Одеси з позовою заявою до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра», в якому просить визнати недійсним пункт 12.3 «Правил добровільного страхування медичних витрат» затверджених Головою правління ПАТ СК «Остра» у редакції від 06 вересня 2013 року в наступній частині «Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування… якщо застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком».
Позовні вимоги вмотивовані тим, що 20 вересня 2019 року між ОСОБА_1 та ПАТ Страховою компанією «Остра» було укладено Договір страхування, згідно якого Страховою компанією було видано Застрахованій особі Міжнародний страховий поліс № 5200К на страхову суму у розмірі 30 000 євро.
У пункті 12.3 вказаних Правил страхування зазначається наступне: «страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені Договором страхування або якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком».
Позивач вважає зазначений пункт 12.3 правил страхуванням незаконним та дискримінаційним з точки зору порушення законодавства про захист прав споживачів (ст. 18 закону «Про захист прав споживачів»), оскільки в ньому наявні ряд «несправедливих умов» які ставлять Споживача у завідомо негативне становище та встановлюють «жорсткі обов?язки», які неможливо виконати при настанні страхового випадку. При встановленні таких несправедливих умов для Споживача у Страховика (Відповідача) як суб?єкта підприємницької діяльності є пряма можливість ухилитися від виконання своїх зобов`язань із виплати страхового відшкодування.
За таких обставин позивач звернувся з даним позовом до Приморського районного суду м. Одеси.
Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси (суддя Бондар В.Я.) від 12 липня 2022 року по справі відкрито провадження у порядку спрощеного позовного провадження з викликом сторін з призначенням судового засідання на 06 вересня 2022 року.
Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 27 липня 2022 року було задоволено заяву представника ОСОБА_1 про відвід судді Бондаря В.Я. та передано справу до канцелярії суду для визначення головуючого судді.
Протоколом повторного автоматизованого розподілу судової справи між суддями від 28 липня 2022 року по справі визначеного головуючого суддю Свячену Ю.Б.
Ухвалою від 11 серпня 2022 року цивільну справу № 522/8467/22 було прийнято у провадження та призначено судове засідання на 27 вересня 2022 року.
У судове засідання 27 вересня 2022 року учасники справи не з`явилися. Про дату, час та місце розгляду справи повідомлені належним чином, про причини неявки суд не повідомили. Розгляд справи відкладено на 02 листопада 2022 року.
У судове засідання 02 листопада 2022 року учасники справи не з`явилися. Про дату, час та місце розгляду справи повідомлені належним чином, про причини неявки суд не повідомили. Розгляд справи відкладено на 12 грудня 2022 року.
Судове засідання призначене на 12 грудня 2022 року було відкладено на 30 січня 2023 року у зв`язку з відсутністю електроенергії у приміщенні Приморського районного суду м. Одеси.
Судове засідання призначене на 30 січня 2023 року було відкладено на 09 березня 2023 року у зв`язку з відсутністю електроенергії у приміщенні Приморського районного суду м. Одеси.
Судове засідання призначене на 09 березня 2023 року було відкладено на 18 квітня 2023 року у зв`язку з відсутністю електроенергії у приміщенні Приморського районного суду м. Одеси.
У судове засідання 18 квітня 2023 року учасники справи не з`явилися. Про дату, час та місце розгляду справи повідомлені належним чином. Від представника позивача надійшла заява про розгляд справи за його відсутності та відсутності позивача. Відповідач про причини неявки суд не повідомив. Розгляд справи відкладено на 07 червня 2023 року.
У судове засідання 07 червня 2023 року учасники справи не з`явилися. Про дату, час та місце розгляду справи повідомлені належним чином. Від представника позивача надійшла заява про розгляд справи за його відсутності та відсутності позивача. Відповідач про причини неявки суд не повідомив. Розгляд справи відкладено на 24 липня 2023 року.
У судове засідання 24 липня 2023 року учасники справи не з`явилися. Про дату, час та місце розгляду справи повідомлені належним чином. Від представника позивача надійшла заява про розгляд справи за його відсутності та відсутності позивача. Відповідач про причини неявки суд не повідомив.
Відповідно до ч. 6 ст.128 ЦПК України судова повістка, а у випадках, встановлених цим Кодексом, разом з копіями відповідних документів надсилається на офіційну електронну адресу відповідного учасника справи, у випадку наявності у нього офіційної електронної адреси або разом із розпискою рекомендованим листом з повідомленням про вручення у випадку, якщо така адреса відсутня, або через кур`єрів за адресою, зазначеною стороною чи іншим учасником справи.
Згідно до п.п. 6, 7 ч. 2 ст.43 ЦПК України учасники справи зобов`язані виконувати процесуальні дії у встановлені законом або судом строки та виконувати інші процесуальні обов`язки, визначені законом або судом.
Ухвала суду про відкриття провадження у даній справі розмішена в Єдиному державному реєстрі судових рішень та на електронному сайті Приморського районного суду м. Одеси, тобто ухвала суду є доступною для ознайомлення та загальновідомою.

Відповідно до ч. 1 ст.44 ЦПК України учасники судового процесу повинні добросовісно користуватися процесуальними правами; зловживання процесуальними правами не допускається.

Відповідно до ч.4 ст. 223 ЦПК України, у разі повторної неявки в судове засідання відповідача, повідомленого належним чином, суд вирішує справу на підставі наявних у ній даних чи доказів (постановляє заочне рішення).

Відповідно до ст. 280 ЦПК України, суд може ухвалити заочне рішення на підставі наявних у справі доказів за одночасного існування таких умов:

1) відповідач належним чином повідомлений про дату, час і місце судового засідання;

2) відповідач не з`явився в судове засідання без поважних причин або без повідомлення причин;

3) відповідач не подав відзив;

4) позивач не заперечує проти такого вирішення справи.

Суд, у зв`язку з повторною неявкою відповідача, який належним чином повідомлений про дату, час і місце судового засідання, та неповідомленням про поважність причин такої неявки в судове засідання, ненаданням відповідачем відзиву на позов, відсутністю заперечень з боку позивача, ухвалив слухати справу у відсутності відповідача на підставі наявних у справі доказів у заочному порядку.

Суд, дослідивши матеріали справи, приходить до наступного.

Судом встановлено, що 20 вересня 2019 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Остра» (Страховик) та ОСОБА_1 (Страхувальник) був укладений договір страхування № 5200К (далі - Договір), предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям, та медичними витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення Застрахованою особою подорожі (поїздки). Строк дії Договору - 30 вересня 2019 року - 14 жовтня 2019 року.

Договір страхування № 5200К від 30 вересня 2019 року укладений відповідно до умов Правил добровільного страхування медичних витрат СК «ОСТРА», затверджених 06 вересня 2013 року головою правління ПрАТ «СК «ОСТРА» (далі - Правила страхування).

У пункті 12.3 Правил страхування зазначається наступне: «страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені Договором страхування або якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком».

Зазначений пункт Договору страхування застосовувався при розгляді страхового спору у межах цивільної справи № 522/11549/20 та використовувався як доказове обґрунтування у Рішенні Приморського районного суду м. Одеси від 07.07.2021р. та постанові Одеського апеляційного суду від 25.04.2022р.

Відповідно до ч. 3 ст. 18 Закону України «Про захист прав споживачів» несправедливими є, зокрема, умови договору про:

3) встановлення жорстких обов`язків споживача, тоді як надання послуги обумовлене лише власним розсудом виконавця;

16) встановлення обов`язку споживача виконати всі зобов`язання, навіть якщо продавець (виконавець, виробник) не виконає своїх;

Окрім того, позивач називає несправедливим умову «нав`язування Споживачу певних обов`язкових закладів охорони здоров`я».

Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 207 ЦК України правочин вважається таким, що вчинений у письмовій формі, якщо його зміст зафіксований в одному або кількох документах, у листах, телеграмах, якими обмінялися сторони.

Договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України).

Частиною 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з ч. 3 ст. 16 Закону України «Про страхування» договори страхування укладаються відповідно до Правил страхування.

У ст. 6 Закону України «Про страхування» передбачено, що добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються Правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону.

Відповідно до ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхуваннях та ч. 2 ст. 991 ЦК України умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Тобто страховик та страхувальник як сторони договору страхування за взаємною згодою самостійно визначають предмет договору страхування, права та обов`язки сторін, підстави для виплати/відмови у виплаті страхового відшкодування тощо. Договором с домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України).

Згідно п. 21.6.1 Договору страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника умовами та Правилами страхування. Підписання цього поліса страхувальником свідчить про факт ознайомлення його з умовами та Правилами страхування

Таким чином, страхувальник як сторона договору знав умови його укладання, був ознайомлений з Правилами страхування, на підставі яких договір був укладений. Законні підстави, які надають право Страховику на відмову у виплаті страхового відшкодування, містяться у Законі України «Про страхування», Правилах страхування, а також безпосередньо у договорі страхування, який підписав, а отже погодився з його умовами.

Окрім того, Постановою Одеського апеляційного суду від 25 квітня 2022 року встановлено:

«Судом першої інстанції, з висновками якого погоджується колегія суддів, враховано той факт, що висновком експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» встановлено гостре погіршення у ОСОБА_1 лівобічної тригемінальної невралгії та зазначено те, що такий стан вимагав невідкладного медичного втручання у вигляді проведення операції із видалення трійчастого нерву.

Однак при цьому суд також вірно врахував і те, що будучи в Ізраїлі позивач після раптового запалення лицьового трійчастого нерву, спочатку лікував в інших лікарів в Ізраїлі симптом больового шоку і вже після групового лікарського консультування він згідно з виданою рекомендацією звернувся за лікуванням до медичного закладу «ASSUTA MEDICAL CENTER», про що позивач зазначив у поданій ним до суду позовній заяві і що узгоджується з його поясненнями, які він надавав при зверненні до страховика за виплатою страхового відшкодування.

Суд, здійснивши хронологічний аналіз послідовності встановлених у справі обставин прийшов до обґрунтованого висновку, що у позивача як Страхувальника були наявні усі можливості для попереднього узгодження зі Страховиком тієї установи охорони здоров`я, в якій ОСОБА_1 мав пройти відповідне стаціонарне лікування, що вчинено Страхувальником не було, а отже призвело до порушення ним п. 12.3. Правил страхування, та надало право Страховику відмовити у виплаті страхового відшкодування.»

Відповідно до ч. 4 ст. 82 ЦПК України обставини, встановлені рішенням суду у господарській, цивільній або адміністративній справі, що набрало законної сили, не доказуються при розгляді іншої справи, у якій беруть участь ті самі особи або особа, щодо якої встановлено ці обставини, якщо інше не встановлено законом.

Так, Одеським апеляційним судом було встановлено можливість виконання позивачем п. 12.3 Правил страхування, тож суд відхиляє зазначене позивачем, щодо неможливості здійснити узгодження медичних послуг із Страховиком та зокрема несправедливість умов перелічених п. 12.3 Правил страхування.

Керуючись ст.ст. 5, 15, 1166, 1167, 1187, 1190, 1196, 1200, 1201 ЦК України, ст.ст. 2, 4, 12, 13, 27, 64, 76, 81, 95, 258-259, 263-265, 268, 274, 279, 354 ЦПК України, суд,

УХВАЛИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про визнання недійсним пункту договору добровільного страхування медичних витрат - залишити без задоволення.

Заочне рішення суду може бути оскаржено шляхом подання апеляційної скарги до Одеського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня отримання його копії.

Заочне рішення може бути переглянуте судом, що його ухвалив за письмовою заявою відповідача. Заяву про перегляд заочного рішення може бути подано протягом тридцяти днів з дня отримання його копії.

У разі залишення заяви про перегляд заочного рішення без задоволення заочне рішення може бути оскаржене шляхом подачі апеляційної скарги до Одеського апеляційного суду. У цьому разі строк на апеляційне оскарження рішення починає відраховуватися з дати постановлення ухвали про залишення заяви про перегляд заочного рішення без задоволення.

Суддя: Свячена Ю.Б.