Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

"13" липня 2023 р. м.Житомир

Корольовський районний суд м. Житомира в складі:

головуючого судді Драча Ю.І.,

за участю секретаря судового засідання Алексеєнко В.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Житомирі в порядку загального позовного провадження справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про захист прав споживача фінансової послуги шляхом примусового стягнення страхового відшкодування зі страховика

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про захист прав споживача фінансової послуги шляхом примусового стягнення страхового відшкодування зі страховика в сумі 818538,00 грн.

В обгрунтування позову зазначив, що 24.12.2019 він уклав з відповідачем Договір комплексного страхування подорожуючих за межами України на території США з 26.01.2020р. по 30.06.2020р., з умовами страхування: медичні витрати на страхову суму 30 000,00дол.США та нещасний випадок - 3 000,00грн.

Зазначив, що під час перебування на території США 30.03.2020р. йому раптово стало погано та він негайно звернувся до страховика, який направив позивача в амбулаторію первинної медичної допомоги в м.Нешуа, штат Нью Гемпшір, звідки ОСОБА_1 перенаправили в Південний Нью Гемпшірський медичний центр для обстеження та встановлення діагнозу. В медичному центрі було зроблено необхідні аналізи, після чого повідомлено, що у зв`язку зі складністю симптомів та відсутністю необхідного обладнання і спеціалістів для такого випадку позивача перенаправляють до Массачусетського генерального госпіталю в м.Бостон для остаточного встановлення діагнозу і подальшого лікування. У госпіталі зробили аналізи, після яких зробили МРТ голови і помістили в палату інтенсивної терапії для реанімації. Реанімація продовжувалась всю ніч та в наступний день до 18:00год. 31.03.2020р. та 01.04.2020 зроблено операцію. Однак, страховик відмовляється в добровільному порядку відшкодувати страхову суму в 30 000,00дол. США під різними надуманими приводами, умисно перекручуючи викладені та документально підтверджені обставини. А медичні заклади передали права грошових вимог до позивача колекторській компанії, яка вимагає підтвердження вчинення ним дій з примусового стягнення страхового відшкодування зі страховика. Враховуючи викладене, виникла необхідність у зверненні до суду з даним позовом .

Ухвалою судді Корольовського районного суду м. Житомира від 14.01.2022 відкрито провадження у справі за правилами загального позовного провадження.

24.02.2022 відповідачем по справі подано відзив на позовну заяву в якому зазначено, що із заявленими позовними вимогами повністю не погоджуються та зазначають, що дійсно між позивачем та відповідачем було укладено договір страхування, про умови якого позивач був повідомлений, про що свідчить його підпис під договором. Вказаним договором передбачений порядок дій страхувальника (застрахованої особи) при настанні страхової події, що потребує медичної допомоги.

Згідно повідомлення від Асистуючої компанії до останніх, засобами телефонного зв`язку звернувся син Позивача та повідомив, що 30.03.2020 року Позивачу стало зле, а саме виникла блювота та біль в животі. За результатами звернення, Асистуючою компанією Страховика була організована медична допомога, однак син Позивача відмовився від відвідування вказаної установи і повідомив, що вони можуть поїхати до відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью- Гемпшира або іншої медичної установи, яка знаходиться неподалік, при цьому співробітники ОСОБА_2 повідомили, що в такому випадку медичні витрати необхідно здійснити самостійно, а потім звернутися за страховим відшкодуванням. Приблизно через 30 хвилин, з Асистансом зв`язався син Позивача та повідомив, що в найближчій установі невідкладної медичної допомоги відмовляються лікувати його батька і порадили звернутися до відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира. Більше ні з Асистуючою компанію, ні зі Страховиком ніхто зв`язок не підтримував. Асистуюча компанія намагалися зв`язатися з сином Позивача самостійно протягом наступного тижня. Направляли кілька повідомлень електронною поштою, однак відповіді не отримали. І лише 20.04.2020 отримали повідомлення від сина Позивача з проханням оплатити медичні витрати. Проаналізувавши наявні у Асистанса документи, останні встановили, що лікарями відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира Позивачу було надано невідкладну медичну допомогу, а також проведено лабораторні дослідження, ЕКГ, КТ Головного мозку за результатами якого виявлено значне розширення мозку, що вказує на гіпофізарне погодження, гіпонатріємія та направлено на лікування у госпіталь ОСОБА_3 . Згідно повідомлення з відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя ОСОБА_4 до Асистнсу. після огляду лікарями було встановлено захворювання, які відповідають наступним кодам Міжнародного класифікатора хвороб: «Е.23.6 Інші хвороби гіпофіза», «Е.87.1 Гіпоосмолярність та гіпонатріємія», які свою чергу відносяться до класу «Ендокринні хвороби» копія повідомлення та його нотаріально завіреного перекладу додається). Вартість лікування у вказаній медичній установі становила 5 120.95 доларів США. Згідно медичного висновку, отриманого з відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя ОСОБА_4 , ОСОБА_5 було встановлено діагноз: «Пухлина гіпофізу та Гіпотермія». Розглянувши вказані вище документи, враховуючи, що Застрахованим та його родичами не були погоджені вказані витрати у відповідності до п.2.8 Договору, а повідомлено пост фактум, ассистанс на вказаному етапі відмовив у покритті витраті рекомендував звернутися до страховика.

Також зазначив, що 27.09.2021 року від ОСОБА_1 до Відповідача надійшла заява про виплату страхового відшкодування. Розглянувши поданий пакет документів, Страховиком було встановлено, що у відділенні невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира Позивачу були проведені першочергові дослідження та обстеження, за результатами якого було встановлено діагноз «Пухлина гіпофізу та Гіпотермія», який відповідно до п.2.7.2, 2.7.13 є виключенням зі страхування, та надано невідкладне лікування. Незважаючи на несвоєчасне повідомлення та відсутність погодження понесених витрат, страховик прийняв рішення про часткове їх відшкодування, а саме витрати за надану невідкладну медичну допомогу та проведення дослідження та інших засобів діагностики у відділенні невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира на суму 5120,95 доларів США, оскільки позивачем так і не були оплачені. Кошти перераховано 07.12.2021. Тому, вважають, що відсутні підстави для задоволення позову (а.с. 90-96).

Ухвалою суду від 05.05.2023 закрито підготовче провадження у справі та призначено справу до розгляду по суті.

Представником позивача подано заяву про розгляд справи за відсутності позивача та представника позивача на підставі поданих доказів.

Представник відповідача в судове засідання не з`явився.

Відповідно до ч.3 ст. 211 ЦПК України особа, яка бере участь у справі має право заявити клопотання про розгляд справи за її відсутності.

Суд, дослідивши матеріали справи, оцінюючи в сукупності зібрані по справі докази, вважає, що позовні вимоги не підлягають задоволенню з наступних підстав.

Як встановлено судом 24.12.2019 між позивачем ОСОБА_1 та відповідачем ПАТ «Європейське туристичне страхування» укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межами України на території США з 26.01.2020р. по 30.06.2020р., з умовами страхування: медичні витрати на страхову суму 30 000,00дол.США та нещасний випадок - 3 000,00грн. (а.с. 7, 116-122).

Згідно п.2.2. договору страхування страховими подіями (страховими ризиками) визнаються події, що сталися із Застрахованою особою в період і на території чинності Договору страхування, а саме звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги Застрахованій особі під час дії Договору страхування у зв`язку з гострим захворюванням або травмою, отруєнням, наслідком нещасного випадку, з метою отримання медичної допомоги та медичних послуг у межах та в обсязі Програм страхування за цим договором.

п.2.3. передбачено, що Страховим випадком є документально підтверджені витрати на оплату вартості наданих Застрахованій особі медичних та інших, передбачених Договором страхування, послуг, внаслідок настання страхового ризику.

Відповідно до п.2.4. Програма А - включає в себе такий перелік послуг:

організація та оплата вартості послуг швидкої (невідкладної) допомоги на місці виклику, проведення первинних діагностичних заходів, надання медичної допомоги з використанням медикаментів у необхідному для стану Застрахованої особи обсязі (п.2.4.1);

організація та оплата вартості послуг з медичного обслуговування та лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах; обстеження в обсязі, необхідному для встановлення діагнозу; консультації лікарів (п.2.4.2);

організація та оплата вартості послуг пов`язаних із стаціонарним лікуванням, тобто: консультації лікарів, діагностика, лікування, невідкладне оперативне

втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Страховик сплачує вартість лікування за кордоном у межах своєї відповідальності (страхової суми), встановленої Договором, лише до того часу, коли стан здоров`я Застрахованої особи, за рішенням лікаря, дозволить евакуювати її до країни постійного проживання (п.2.4.3);

оплата вартості медикаментів, призначених для невідкладного лікування, або компенсація витрат у разі самостійного придбання в аптеці призначених лікарем медикаментів (п.2.4.4).

п.2.8. Договору страхування передбачений порядок дій Страхувальника (Застрахованої особи) при настанні страхової події, що потребує медичної допомоги, а саме: при настанні страхової події, що потребує медичної та іншої допомоги, передбаченої умовами цього Договору, необхідно негайно зв`язатися з асистуючою компанією Страховика. Якщо Ви не маєте можливості зв`язатися з асистуючою компанією або ситуація вимагає прийняття негайного рішення, пов`язаного з необхідністю отримання термінової медичної або іншої допомоги, Вам необхідно самостійно звернутися в найближчу медичну установу або до лікаря по допомогу. При цьому: у разі стаціонарного лікування необхідно повідомити асистуючу компанію Страховика та узгодити витрати протягом 48 годин з моменту госпіталізації, по моменту оплати послуги

Якщо вартість лікування (амбулаторного чи стаціонарного) перевищує 1000 ЄВРО - письмово узгодити витрати з асистуючою компанією або Страховиком до початку лікування. Під письмовим узгодженням слід розуміти надсилання повідомлення про лікування та кошторису на лікування засобами інтернет, факсом або іншими засобами електронної передачі інформації та отримання від асистуючої компанії або Страховика письмової згоди (гарантії) тим самим шляхом.

В інших випадках страхувальник (Застрахована особа) зобовязаний повідомити Страховика про настання страхової події не пізніше 30 календарних днів від дати її настання ( п. 2.8.4).

Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є: подання Страхувальником, Застрахованою особою або особою, на користь якої має бути здійснена страхова виплата, завідомо неправдивих відомостей про предмет страхування, місце знаходження Страхувальника (Застрахованої особи) на дату укладання договору страхування, або про факт настання страхового випадку та суму витрат. Доказом надання відомостей про місце знаходження Страхувальника (Застрахованої особи) на дату укладання Договору є відповідні відмітки про перетин кордону в закордонному паспорті (п.10.15.4).

Також, згідно п. 2.9.2 Договору У випадку самостійної оплати Страхувальником (Застрахованою особою) медичних чи додаткових послуг, Страховик здійснює страхову виплату Страхувальнику (Застрахованій особі) на підставі заяви на отримання страхової виплати, яка подається протягом 30 календарних днів від події, що сталася раніше: закінчення подорожі під час якої стався страховий випадок, або закінчення дії договору страхування (в залежності від того, яка подія настала раніше), та документів, зазначених у пунктах.

З матеріалів справи вбачається, що 30.03.2020 стався страховий випадок.

Згідно повідомлення від Асистуючої компанії до останніх, засобами телефонного зв`язку звернувся син позивача та повідомив, що 30.03.2020 року Позивачу стало зле, а саме виникла блювота та біль в животі. За результатами звернення, Асистуючою компанією Страховика була організована медична допомога, однак син Позивача відмовився від відвідування вказаної установи і повідомив, що вони можуть поїхати до відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью- Гемпшира або іншої медичної установи, яка знаходиться неподалік, при цьому співробітники Асистансу повідомили, що в такому випадку медичні витрати необхідно здійснити самостійно, а потім звернутися за страховим відшкодуванням. Приблизно через ЗО хвилин, з Асистансом зв`язався син Позивача та повідомив, що в найближчій установі невідкладної медичної допомоги відмовляються лікувати його батька і порадили звернутися до відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира. Більше ні з Асистуючою компанію, ні зі Страховиком ніхто зв`язок не підтримував. Асистуюча компанія намагалися зв`язатися з сином Позивача самостійно протягом наступного тижня. Направляли кілька повідомлень електронною поштою, однак відповіді не отримали. І лише 20.04.2020 отримали повідомлення від сина Позивача з проханням оплатити медичні витрати. Проаналізувавши наявні у Асистанса документи, останні встановили, що лікарями відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя Південного Нью-Гемпшира Позивачу було надано невідкладну медичну допомогу, а також проведено лабораторні дослідження, ЕКГ, КТ Головного мозку за результатами якого виявлено значне розширення мозку, що вказує на гіпофізарне погодження, гіпонатріємія та направлено на лікування у госпіталь ОСОБА_3 ( а.с. 124-130).

Згідно повідомлення з відділення невідкладної медичної допомоги госпіталя ОСОБА_4 до Асистнсу. після огляду лікарями було встановлено захворювання, які відповідають наступним кодам Міжнародного класифікатора хвороб: «Е.23.6 Інші хвороби гіпофіза», «Е.87.1 Гіпоосмолярність та гіпонатріємія», які свою чергу відносяться до класу «Ендокринні хвороби». Вартість лікування у вказаній медичній установі становила 5 120.95 доларів США.

27.09.2021 року від ОСОБА_1 до відповідача надійшла заява про виплату страхового відшкодування (а.с.113-115).

23.11.2023 позивачу страховою компанією надано відповідь в якій зазначено, що ПрАТ «Європейське туристичне страхування» прийняло рішення про часткову оплату заявлених медичних витрат на суму 5120,95 доларів США, а саме за надані послуги в медичному закладі « Southern NH Medical Centre»: надання невідкладної медичної допомоги та обстеження в обсязі необхідному для встановлення діагнозу, оскільки саме в цьому медичному закладі було діагностовано захворювання, яке є виключенням зі страхування та роз`яснено порядок оскарження прийнятого рішення (а.с. 70).

Відповідно до ч.4 ст.42 Конституції України держава захищає права споживачів, здійснює контроль за якістю і безпечністю продукції та усіх видів послуг і робіт, сприяє діяльності громадських організацій споживачів. Відносини між споживачами товарів (крім харчових продуктів, якщо інше прямо не встановлено цим Законом), робіт і послуг та виробниками і продавцями товарів, виконавцями робіт і надавачами послуг регулює цей Закон України "Про захист прав споживачів".

Право споживача вимагати відшкодування збитків, завданих у разі порушення умов договору про надання послуг закріплено положеннями ст. 10 Закону України "Про захист прав споживачів".

Згідно з вимогами ст. 16 Закону України "Про туризм" страхування туристів (медичне та від нещасного випадку) є обов`язковим і забезпечується суб`єктами туристичної діяльності на основі угод із страховиками. Туристи вправі самостійно укладати договори на таке страхування. У цьому випадку вони зобов`язані завчасно підтвердити туроператору чи турагенту наявність належним чином укладеного договору страхування.

Договором страхування повинні передбачатися надання медичної допомоги туристам і відшкодування їх витрат при настанні страхового випадку безпосередньо в країні (місці) тимчасового перебування.

Інформація про умови обов`язкового страхування має бути доведена до відома туриста до укладення договору на туристичне обслуговування.

Обов`язкове (медичне та від нещасного випадку) страхування здійснюється один раз на весь період туристичної подорожі.

Згідно ст.6 Закону України "Про страхування" добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до ч.2 ст.8 акону України "Про страхування" страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Статтяею 16 Закону України "Про страхування" визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

За п. 3 ч. 1 ст. 26 Закону України "Про страхування" підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку.

Відносини у сфері страхування регулюються Главою 67 ЦК України.

Згідно ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 980 ЦК України визначено, що предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); володінням, користуванням і розпоряджанням майном (майнове страхування); відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності).

Істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства (ст.. 982 ЦК України).

Відповідно до ч.1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Статтею 991 ЦК України визначено підстави відмови від здійснення страхової виплати та зазначено, що договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

За таких обставин, суд дослідивши та проаналізувавши матеріали справи, за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об`єктивному розгляді в судовому засіданні всіх обставин справи в їх сукупності, керуючись законом, а також враховуючи те , що відповідачем здійснено оплату наданих послуг, які передбачені договором страхування безпосередньо медичній установі, решта витрат не підлягає покритті страховою, оскільки не відноситься до випадків передбачених договором, не надання позивачем доказів, що рішення відповідача про виплату коштів було оскаржено, а тому суд приходить до висновку про те, що позивач не довів своїх позовних вимог, чим не виконав обов`язку щодо доказування відповідно до ч. 3 ст. 12 ЦПК України та ч. 1 ст. 81 ЦПК України, тому суд не вбачає підстав для задоволення позовних вимог і відмовляє у задоволенні позову.

Оскільки, у задоволенні позову відмовлено, суд відмовляє у задоволенні позову щодо стягнення з відповідача судових витрат.

Керуючись ст. ст. 2, 12,13, 76-83, 141, 263-265, 273, 274-279, 354-355 ЦПК України, суд,-

В И Р І Ш И В:

У задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Європейське туристичне страхування» про захист прав споживача фінансової послуги шляхом примусового стягнення страхового відшкодування зі страховика відмовити.

Рішення може бути оскаржене до Житомирського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Відомості про сторін:

Позивач: ОСОБА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 . Адреса реєстрації: АДРЕСА_1 .

Відповідач: Приватне акціонерне товариство «Європейське туристичне страхування». . Юридична адреса: 04071, м. Київ, вул. Спаська, 5, оф.15.

Повний текст рішення складено 21.07.2023.

Головуючий суддя Ю. І. Драч