Справа № 349/526/23
Провадження № 2/349/161/23
Р І Ш Е Н Н Я

іменем України

29 червня 2023 року м. Рогатин

Рогатинський районний суд Івано-Франківської області

в складі головуючого судді Гаврилюк О.О.

з участю секретаря судового засідання Гошко І.В.

розглянув у відкритому судовому засіданні за правилами спрощеного позовного провадження цивільну справу №349/526/23 за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова Група ТАС» про стягнення страхового відшкодування,

встановив:

ОСОБА_1 , інтереси якої представляє адвокат Окуневич М.В., звернулася в суд з позовом до ПрАТ «Страхова група ТАС» про стягнення страхового відшкодування в розмірі 47 436,79 гривень.

В обгрунтування позову зазначено, що 31 липня 2020 року між роботодавцем ОСОБА_1 АТ «ДТЕК ЗАХІДЕНЕРГО» та ПрАТ «Страхова група ТАС» було укладено договір добровільного медичного страхування № FO-00765867 на строк з 01 серпня 2020 року по 31 липня 2021 року включно. Відповідно до умов договору у випадку настання в період дії договору страхового випадку, пов`язаного із хворобою застрахованої особи або нещасним випадком, позивачка мала право на отримання страхового відшкодування.

23 липня 2021 року позивачці ОСОБА_1 у медичному закладі проведено оперативне втручання, вартість якого становить 43 000,00 гривень. Також позивачкою понесено додаткові витрати, пов`язані із придбанням необхідних медикаментів на суму 4 436,79 гривень. Про настання страхового випадку 27 липня 2021 року, після виписки з лікувального закладу, позивачка повідомила відповідача. Відповідач відмовив ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування через несвоєчасне, без поважних на те причин, повідомлення про настання страхового випадку. Вважає, що такі дії відповідача порушують умови договору страхування та відповідно позбавляють позивачку права на отримання страхової виплати. Просить стягнути з відповідача ПрАТ «Страхова група ТАС» страхове відшкодування в розмірі 47 436,79 гривень та судові витрати по справі, які складаються із сплаченого судового збору та витрат на професійну правничу допомогу.

Відповідач ПрАТ «Страхова група ТАС» подало відзив на позовну заяву в якому просить відмовити у задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 з тих підстав, що позивачкою було порушено умови договору. А саме, порушено строки повідомлення про настання страхового випадку. Також не було узгоджено вид надання медичних послуг. Також позивачкою не надано доказів, що медикаменти вона придбала за призначенням лікаря.

Ухвалами судді від 03 квітня 2023 року та 04 квітня 2023 року позовну заяву було залишено без руху з підстав її невідповідності вимогам ч.4 ст. 177 ЦПК України та ч.5 ст. 177 ЦПК України.

Ухвалою судді від 07 квітня 2023 року позовну заяву прийнято до розгляду та відкрито спрощене позовне провадження, справу призначено до судового розгляду по суті.

Ухвалою суду від 13 червня 2023 року відмовлено у задоволенні клопотання представника відповідача про передачу справи за територіальною підсудністю до Святошинського районного суду м.Києва.

Позивачка, представник позивачки у судове засідання, призначене на 29 червня 2023 року не прибули, просили слухання справи провести без їх участі про що на адресу суду направили письмову заяву. У зазяві зазначили, що позовні вимоги підтримують повністю та просять їх задовольнити.

Представник відповідача ОСОБА_2 у судове засідання не прибув, про причини неявки суд не повідомив.

Суд, дослідивши та перевіривши всі докази в їх сукупності, встановив такі факти та відповідні їм правовідносини.

31 липня 2020 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова група «ТАС» (страховик) в особі директора Донецької регіональної дирекції Шаймухаметова А.В. та АТ «ДТЕК Західенерго» (страхувальник) в особі директора ДТЕК «Бурштинська ТЕС» Хом`якова В.А. було укладено договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) № FO-00765867.

Предметом договору згідно п. 1.1 є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані із здоров`ям і працездатністю застрахованих осіб. Згідно п. 1.2.1. договору страхування ідентифікуючі персональні дані застрахованих осіб зазначені в Додатку 1 до цього договору. ОСОБА_1 є застрахованою особою за договом добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) № FO-00765867 від 31 липня 2020 року, що підтверджується Додатком №1 до договору (згідно переліку рядок № 393). Відповідно до п. 1.6.1. договору період страхування з 00 год. 00 хв. 01 серпня 2020 року по 24 год. 00 хв. 31 липня 2021 року.

За п. 1.4. договору страховим випадком визнається звернення застрахованої особи під час дії договору до Асистансу, лікувально-профілактичної установи (ЛПУ), передбачених Програмою, з приводу гострого захворювання, загострення хронічної хвороби, травми, наслідків нещасного випадку та іншого розладу здоров`я або з профілактичною метою, якщо це передбачено Програмою, і отримання медичної допомоги та інших послуг в межах лімітів страхування і в обсязі, передбаченому Програмою.

Згідно п. 6.1.1. договору до страхових випадків не відноситься звернення застрахованої особи до ЛПУ (після встановлення остаточного діагнозу), якщо медичні послуги або процедури, попередньо не узгоджені із Асистансом, за винятком випадків, передбачених цим Договором.

Згідно п. 6.3.1 договору страховик не відшкодовує застрахованій особі витрати намедикаменти, не призначені лікарем, а також ліки, придбані поза аптечною мережею України або незареестровані МОЗ України.

Дії застрахованої особи при настанні страхового випадку визначені розділом 8 договору.

У випадках, що мають ознаки страхових і передбачені Договором, застрахована особа повинна звернутися до Асистансу по телефону або іншими альтернативними (додатковими) каналами зв`язку страховика і отримати інформацію щодо подальших дій. Таке повідомлення може бути передано будь-якою особою, яка буде діяти від імені застрахованої особи: родичами, працівниками медичного закладу тощо. Медичні послуги застрахованій особі надаються в ЛПУ зі списку страховика за умови попереднього узгодження із страховиком і пред`явлення медичній установі документів згідно переліку ( п. 8.1, п.8.2 договору).

Відповідно до п.10.3 розділу 10 договору «Причини відмови у страховій виплаті» підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку з порушенням умови розділу 8 цього договору без поважних на те причин.

Як вбачається з виписки з медичної карти стаціонарного хворого №279 лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант» ОСОБА_1 знаходилась на стаціонарному лікуванні в період з 23 липня 2021 року по 26 липня 2021 року із діагнозом: рак тіла матки рT1b No Mo G2. Стадія ІВ. Клін. Група ІІ. Стан після гістерорезектоскопії. Проведене лікування операція 23 липня 2021 року. Лапароскопія. Розширена Пангістеректомія ІІ типу (RIVER ІІ). Двобічна тазова лімфаденектомія. Призначені медикаменти: цефуроксим, флуконазол, пробіотики, гепатопротектори, гемостатики, клексан.

Згідно акта №ОУ-0002665 здачі-приймання робіт (надання послуг) ОСОБА_1 26 липня 2021 року сплатила лікувально-діагностичному центру «Мед-Атлант» 43 000,00 гривень за проведене оперативне втручання.

Позивачкою надано копії товарних чеків, відповідно до яких 25 липня 2021 року в аптеці ТзОВ «Подорожник Станіслав» позивачкою придбано медикаменти на суму 350,49 грн.; в аптеці №5 ТзОВ «Іва-Фарм» придбано медикаменти на суму 3857,80 грн. та 26 липня 2021 року в аптеці №54 ТзОВ «Лідер-Захід» придбано медикаменти на суму 228,50 грн. Таким чином позивачкою понесено підтверджені витрати, пов`язані із придбанням медичних препаратів на загальну суму 4 436,79 грн.

Як вбачається із заяви про настання події по добровільному медичному страхуванню від 27 липня 2021 року, позивачка ОСОБА_1 повідомила відповідача ПрАТ « Страхова група «ТАС» про настання страхового випадку, який мав місце 23 липня 2021 року, 26 липня 2021 року.

Листом від 27 серпня 2021 року відповідач відмовив позивачці у виплаті страхового відшкодування на підставі п.6.3.1., п 10.3. Договору.

Статтею 979 ЦК України передбачено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з: 1) життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування); 2) володінням, користуванням і розпоряджанням майном (майнове страхування); 3) відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності) (стаття 980 ЦК України).

Згідно п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором.

Відповідно до п.3 ст.20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.

Підстави для відмови страховика у здійсненні страхової виплати або страхового відшкодування встановленні статтею 991 ЦК Українита статтею 26 Закону України "Про страхування", згідно з якими страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

З наведених положень вбачається, що у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Така правова позиція викладена у постанові Верховного суду від від 26 березня 2018 року, справа № 916/4613/15. Зокрема зазначено, що несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку або надання ним неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку можуть бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування лише у тому разі, якщо вони позбавили страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком.

У судовому засіданні встановлено, що відповідача було повідомлено про настання страхового випадку одразу після виписки позивачки з лікувального закладу. Суду не надано відповідачем доказів та не вказані аргументи щодо існування перешкод для встановлення вказаної події, як страхового випадку, що таке повідомлення позивача створили будь-які перешкоди у прийнятті рішень про визнання події страховим випадком та виплати страхового відшкодування. Щодо суми страхового відшкодування, то суд враховує заперечення відповідача, що медичні препарати гепамарин (відповідно до чеку №36634 від 25 липня 2021 року на суму 148,50 грн.); лактокен (чек №183816 від 25 липня 1021 року на суму162, 04 грн) не зареєстровнаі в МОЗ України, а пакет майка (чек №183816 від 25 липня 2021 року на суму 1,80 грн.) не є лікарським засобом, а тому ці вартість цих лікарських препаратів та товару не підлягають стягненню з відповідача на користь позивачки.

Таким чином дослідивши матеріали справи, всебічно проаналізувавши обставини в їх сукупності, давши оцінку зібраним у справі доказам, суд дійшов висновку про часткове задоволення позову та стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування суму 47 124,45 грн. з яких 43 000 грн. за проведене оперативне втручання та 4124, 45 грн. (4 436, 79 грн. - 162,04 - 148,50 - 1.80 = 4124,45 грн.) за придбання медикаментів.

За частиною 1 статті 133 ЦПК України судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи.

До витрат, пов`язаних із розглядом справи, належать, зокрема, витрати на професійну правничу допомогу (пункт 1 частини третьої ст.133 ЦПК України).

Відповідно до частини першої статті 58 ЦПК України сторона, третя особа, а також особа, якій законом надано право звертатися до суду в інтересах іншої особи, може брати участь у судовому процесі особисто (самопредставництво) та (або) через представника. Представником у суді може бути адвокат або законний представник (частина перша статті 60 ЦПК України).

За змістом статті 15 ЦПК України учасники справи мають право користуватися правничою допомогою. Представництво у суді як вид правничої допомоги здійснюється виключно адвокатом (професійна правнича допомога), крім випадків, встановлених законом.

Повноваження адвоката як представника підтверджуються довіреністю або ордером, виданим відповідно до Закону України «Про адвокатуру і адвокатську діяльність», про що зазначено в частині четвертій статті 62 ЦПК України.

Питання судових витрат суд вирішує у відповідності до вимог ст.141 ЦПК, за змістом якої, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог, а інші судові витрати, пов`язані з розглядом справи, у разі задоволення позову покладаються на відповідача.

До судових витрат, які позивач поніс у зв`язку з розглядом справи належить оплата судового збору у розмірі 1073,60 грн., що підтверджується платіжною інструкцією № 0.0..1.

Оскільки суд дійшов висновку про задоволення позову частково, тому на підставі ч. 1 ст. 141 ЦПК сплачений судовий збір підлягає частковому стягненню з відповідача на користь позивача пропорційно частині задоволених позовних вимог в сумі 1062 грн. 86 коп..

Щодо витрат, пов`язаних з правничою допомогою адвоката, суд зазначає наступне.

Відповідно до ч.1 ст. 137 ЦПК витрати, пов`язані з правничою допомогою адвоката, несуть сторони, крім випадків надання правничої допомоги за рахунок держави.

Згідно з ч.3 ст.141 ЦПК при вирішенні питання про розподіл судових витрат суд враховує: чи пов`язані ці витрати з розглядом справи; чи є розмір таких витрат обґрунтованим та пропорційним до предмета спору з урахуванням ціни позову, значення справи для сторін, в тому числі чи міг результат її вирішення вплинути на репутацію сторони або чи викликала справа публічний інтерес; поведінку сторони під час розгляду справи, що призвела до затягування розгляду справи, зокрема, подання стороною явно необґрунтованих заяв і клопотань, безпідставне твердження або заперечення стороною певних обставин, які мають значення для справи, безпідставне завищення позивачем позовних вимог тощо; дії сторони щодо досудового вирішення спору та щодо врегулювання спору мирним шляхом під час розгляду справи, стадію розгляду справи, на якій такі дії вчинялися.

Відповідно до ч.8 ст.141 ЦПК розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів (договорів, рахунків тощо). Такі докази подаються до закінчення судових дебатів у справі або протягом п`яти днів після ухвалення рішення суду за умови, що до закінчення судових дебатів у справі сторона зробила про це відповідну заяву.

Отже ЦПК передбачено такі критерії визначення та розподілу судових витрат: 1) їх дійсність; 2) необхідність; 3) розумність їх розміру, з урахуванням складності справи та фінансового стану учасників справи.

За матеріалами справи вбачається, що адвокат Окуневич М.В. надавав юридичну допомогу ОСОБА_1 на підставі договору № 76/21 про надання правової допомоги від 02 вересня 2021 року. Згідно п.4.1 договору вартість послуг адвокат визначається в акті виконаних робіт (наданих послуг), які оплачуються клієнтом у день підписання акта шляхом внесення готівки в касу адвоката. Гонорар успіху адвоката за досягнення бажаного результату для клієнта у суді першої інстанції становить 30% від задоволеної судом суми страхового відшкодування, які оплачуються клієнтом протягом п`яти днів з дня прийняття рішення судом першої інстанції.

У акті №01-76/21 виконаних робіт (наданих послуг) від 27 березня 2023 року зазначено перелік та вартість робіт, виконаних адвокатом: вивчення, консультація, роз`ясненя норм законодавства та прав позивача - 500,00 грн., підготовка та складення скарги до відповідача - 1000,00 грн.; підготовка та складення позовної заяви про стягнення коштів - 1500 грн. Адвокат підписом підтверджує оплату клієнтом усієї суми - 3000,00 грн.

Згідно квитанції до прибуткового ордера №26/21 від 23 березня 2023 року адвокатом Окуневичем М.В. прийнято від ОСОБА_1 3 000 грн.

Проаналізувавши подані адвокатом позивача матеріали, суд вважає, що відображена у цих доказах інформація щодо характеру та обсягу виконаної адвокатом роботи наданих послуг, які оцінено на загальну суму 3 000,00 грн є обґрунтованою та співмірною з урахуванням складності справи, а тому суд дійшов висновку про стягнення з відповідача на користь позивача 3 000,00 грн судових витрат, пов`язаних з правничою допомогою адвоката.

Щодо гонорару успіху. Гонорар є формою винагороди адвоката за здійснення захисту, представництва та надання інших видів правової допомоги клієнту. Порядок обчислення гонорару (фіксований розмір, погодинна оплата), підстави для зміни розміру гонорару, порядок його сплати, умови повернення тощо визначаються в договорі про надання правової допомоги. При встановленні розміру гонорару враховуються складність справи, кваліфікація і досвід адвоката, фінансовий стан клієнта та інші істотні обставини. Гонорар має бути розумним та враховувати витрачений адвокатом час (стаття 30 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність»). Також за статтею 28 Правил адвокатської етики, затверджених Звітно-виборним з`їздом адвокатів України від 09 червня 2017 року, гонорар є формою винагороди адвоката за здійснення захисту, представництва та надання інших видів професійної правничої (правової) допомоги клієнту.

Розмір гонорару визначається за погодженням адвоката з клієнтом. Адвокат має право у розумних межах визначати розмір гонорару, виходячи з власних міркувань. При встановленні розміру гонорару можуть враховуватися складність справи, кваліфікація, досвід і завантаженість адвоката та інші обставини. Погоджений адвокатом з клієнтом та/або особою, яка уклала договір в інтересах клієнта, розмір гонорару може бути змінений лише за взаємною домовленістю. В разі виникнення особливих по складності доручень клієнта або у випадку збільшення затрат часу і обсягу роботи адвоката на фактичне виконання доручення (підготовку до виконання) розмір гонорару може бути збільшено за взаємною домовленістю.

Непогодження клієнтом та/або особою, яка уклала договір в інтересах клієнта, розміру гонорару при наданні доручення адвокату або в ході його виконання є підставою для відмови адвоката від прийняття доручення клієнта або розірвання договору на вимогу адвоката.

Тож домовленості про сплату гонорару за надання правничої допомоги є такими, що склалися між адвокатом та клієнтом, у межах правовідносин яких слід розглядати питання щодо дійсності такого зобов`язання (пункт 5.39 постанови Великої Палати Верховного Суду від 12 травня 2020 року у справі № 904/4507/18; провадження № 12-171гс19). Також у цій постанові вказано, що «гонорар успіху» є сумою, обумовленою сторонами до сплати у твердому розмірі під відкладальною умовою, є складовою частиною гонорару адвоката, і тому належить до судових витрат. Такі угоди, якщо вони є юридично дійсними, можуть підтверджувати, що у заявника дійсно виник обов`язок заплатити відповідну суму гонорару своєму адвокатові. Однак, угоди такого роду, зважаючи на зобов`язання, що виникли лише між адвокатом і клієнтом, не можуть зобов`язувати суд, який має оцінювати судові та інші витрати не лише через те, що вони дійсно понесені, але й ураховуючи також те, чи були вони розумними.

З урахуванням наведеного зобов`язання, які склалися між адвокатом та клієнтом, зокрема у випадку укладення ними договору, що передбачає сплату адвокату «гонорару успіху», у контексті вирішення питання про розподіл судових витрат, не є обов`язковими для суду . Вирішуючи питання стягнення "гонорару успіху", суд повинен оцінювати витрати, що мають бути компенсовані за рахунок іншої сторони, враховуючи як те, чи були вони фактично понесені, так і оцінювати їх необхідність.

Відшкодування витрат на правничу допомогу не може бути способом надмірного збагачення сторони, на користь якої такі витрати стягуються, і не може становити для неї по суті додатковий спосіб отримання доходу. Керуючись принципами справедливості, пропорційності та верховенством права, зважаючи на складність справи та витрачений адвокатом час, суд прийшов до висновку про стягнення 3000 грн.

Керуючись ст.263-265 ЦПК України, суд,

ухвалив:

Позовні вимоги задовольнити частково.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства "Страхова Група "ТАС" на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування у розмірі 47 124,45 грн. (сорок сім тисяч сто двадцять чотири грн. 45 коп.) та судові витрати по справі 1062 грн. 86 коп. (тисячу шістдесят дві грн. 86 коп.) судового збору, 6000 грн. (шість тисяч грн.) витрат на праву допомогу. Всього на загальну суму 54 187, 31 грн. (п`ятдесят чотири тисячі сто вісімдесят сім грн. 31 коп.)

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається безпосередньо до Івано-Франківського апеляційному суду протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Позивач: ОСОБА_1 , ІНФОРМАЦІЯ_1 , зареєстроване місце проживання: АДРЕСА_1 , реєстраційний номер облікової картки платника податків НОМЕР_1 .

Відповідач: приватне акціонерне товариство "Страхова Група "ТАС" місцезнаходження: 03062 проспект Перемоги, буд.№65 м.Київ, .

Повний текст рішення складено 29 червня 2023 року.

Суддя О.О.Гаврилюк