Пр. № 2/336/3705/2023
Р І Ш Е Н Н Я

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

28 листопада 2023 року м.Запоріжжя

Шевченківський районний суд м. Запоріжжя у складі:

головуючого судді Дмитрюк О.В.,

за участю секретаря Нєдєльчевої О.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про стягнення страхового відшкодування, -

В С Т А Н О В И В :

ОСОБА_1 звернулась 24.10.2023 р. до суду з вищевказаним позовом, який уточнила в процесі розгляду справи.

В позовній заяві позивач зазначила, що між нею та ТДВ СК «Кредо» був укладений договір страхування від нещасного випадку № VIS0NS-176P13Z від 25.07.2017 р.

07.10.2023 р. (субота) з нею стався нещасний випадок - компресійний перелом хребця хребта та уламковий перелом п`яти. Позивача було госпіталізовано до КНП «Шаргородська міська лікарня», зроблено рентгенологічне дослідження на різних апаратах, зокрема, за допомогою комп`ютерної томограми, що по суті є рентгенологічним дослідженням.

10.10.2023 р. ОСОБА_1 було заявлено про страховий випадок відповідно до вищевказаного договору та надано довідку № 140 від 07.10.2023 р. КНП «Шаргородська міська лікарня» та довідку № 04635 від 10.10.2023 р. КНП «Жмеринська центральна лікарня» до заявки, яка подавалась через онлайн банкінг система «Приват24».

Однак, ОСОБА_1 отримала відмову відповідача від 17.10.2023 р. у виплаті страхової суми при настанні страхового випадку з огляду на те, що подія була кваліфікована як травматичний випадок, а не страхова подія.

16.10.2023 р. позивача було направлено до травматологічного відділенні Вінницька міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги для оперативного втручання.

17.10.2023 р. позивачем сплачено витрати на набір імплантів для ОМС п`яткової кістки - блокована пластина (титан), блоковані ґвинти (титан), кортикальні ґвинти (титан).

18.10.2023 р. ОСОБА_1 було проведено оперативне втручання.

Протягом розгляду заявки позивач неодноразово подавала інші документи про стан здоров`я, операцію, закупівлю матеріалів.

Посилаючись на ст.ст.11, 526, 629, 979ЦК України, ЗУ «Про страхування», ОСОБА_1 за уточненим позовом, у зв`язку з частковою оплатою страхового відшкодування, просить стягнути з відповідача суму страхового відшкодування в розмірі 35 000 гривень та судовий збір.

Ухвалою від 30.10.2023 р. відкрито провадження та призначено розгляд справи у порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін на 28.11.2023 р.

Позивач направила до суду заяву про розгляд справи без її участі, позовні вимоги підтримує, позов просить задовольнити.

Представник відповідача направив до суду відзив на позовну заяву, за змістом якого відповідач не визнає позовні вимоги у повному обсязі (а.с.83-92). У відзиві також викладено клопотання про розгляд справи без участі відповідача.

Розгляд справи за відсутності учасників справи узгоджується з положеннями ч.3 ст.211 ЦПК України.

В силу ч.2 ст.247 ЦПК України фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснювалось.

Дослідивши матеріали справи, приймаючи до уваги позицію сторін, суд дійшов висновку, що позов не підлягає задоволенню з наступних підстав.

Матеріали справи свідчать, що 25.07.2017 року між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхова компанія «Кредо» було укладено Договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № VIS0NS-176P13Z (а.с.95-96).

В преамбулі цього договору вказано, що цей договір добровільного страхування від нещасних випадків (надалі - договір страхування) укладено на підставі публічної оферти ТДВ СК "Кредо" та акцепту Страхувальником даної оферти. Факт укладання Договору страхування підтверджується даним Полісом. Поліс є дійсним за наявності сплати страхового платежу на відповідний оплачуваний період страхування. Умови страхування Пропозиції (публічної оферти) є невід`ємною частиною цього Договору (полісу).

Згідно з умовами Договору і правил страхування, Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Страхувальнику або Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору і Правил страхування (п. 4.2. Договору).

Згідно ст. 8 Закону України "Про страхування" страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Страховими випадками згідно Договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо) (п. 6.1.договору).

Зокрема пункт 6.1.2. договору передбачає страховий випадок - ушкодження здоров`я Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування.

Повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці № 1 "Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам" Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків клієнтів фінансових установ (далі-Таблиця № 1).

10.10.2023 року позивач, через страхового агента АТ КБ "ПриватБанк", звернулась до відповідача з заявою про настання події (а.с.98).

Разом із заявою позивачем були надані медичні документи, а саме: довідка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № 5910 (а.с.13, 97) та КТ заключення від лікаря рентгенолога № 04635 (а.с.16).

Згідно довідки № 140 (а.с.13): "Повний діагноз: (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення). Уламковий компресійний перелом тіла L3 з переваженням заднього відділу над переднім на 6мм (ІК-79%) І з передньо-верхніми уламками та їх зміщенням попереду на 4 мм. На рівні сегмента L2 L3 вакуум - феномен. Ознаки остеохондрозу, спондилоартрозу, деформуючого спондильозу, множинних кил Шморля, гемангіом в дугах тіла L5. Іншого переконливого порушення цілостності кісток на момент обстеження не виявлено. Міжхребцеві кили у сегментах - L-2 L-3, L-3 L-4, L-4 L-5, L-5 S-1. Багатоуламковий перелом тіла лівої п`яткової кістки з відривом опори таранної кістки з розповсюдженням лінії перелому на таранно-п`яткову суглобову поверхню. Травму отримала в побуті.".

В умовах страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків № VIS0NS-176P13Z (що є невід`ємною частиною цього договору) пунктом 3 встановлено умови здійснення страхових виплат.

Згідно п. 3.2. умов страхування по договору, для отримання страхової виплати Страхувальник або Застрахована особа у строк не пізніше тридцяти робочих днів після настання страхового випадку (при тимчасовій непрацездатності-з дня закінчення лікування), повинні звернутись до Страховика з заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку.

Відповідно до п.1.2.6 Умов страхування по договору страхувальник зобов`язаний для вирішення питання про здійснення страхової виплати надати страховику документи, зазначені у п.3.3 умов страхування.

Документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (залежно від страхового випадку) встановлено п. 3.3. умов страхування по договору, це: медична карта; виписка з історії хвороби; листок непрацездатності; довідка медичного закладу.

Згідно п.п. 3.3.1 умов страхування по договору медична довідка (або довідки), повинна містити в собі: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; підпис відповідальної особи, завірений печаткою медичного закладу.

У відповідності до п.7 Загальних умов застосування Таблиці №1 "Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам" при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей «Таблиці №1» є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень.

16.10.2023 р. позивач надала до Страховика виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 16.10.2023 р. та рентгензнімок від 09.10.2023 р.

У відповідності до п. 3.5. умов страхування по договору Страховик протягом 20 (двадцяти) днів з моменту одержання заяви про страхову виплату і документів передбачених п. 3.3. Умов страхування, приймає рішення про здійснення або про відмову в здійснені страхової виплати, яке оформляється Страховим актом.

У зв`язку з невиконанням позивачем умов п. 3.3, п.п. 3.3.1 Умов страхування, відповідач страховим актом № Z239APB70000H6 від 16.10.2023 р. відмовив у виплаті страхового відшкодування на підставі п.п. 4.1.5. Умов страхування, оскільки надана медична довідка не відповідала зазначеним вимогам (а.с.12).

Відповідно до ч. 2 ст. 26 Закону України "Про страхування" умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Договір, в свою чергу, є обов`язковим для виконання сторонами у відповідності із нормами ст. 629 Цивільного кодексу України.

Частиною 1 та 2 ст. 991 ЦК України визначено, що страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її межі), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкода у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Таким чином, в діях ТДВ СК "Кредо" були відсутні будь-які порушення норм законодавства та умов договору.

Після звернення ОСОБА_1 до суду з даним позовом, 07.11.2023 р. відповідач, отримавши документи передбачені п. 3.3. Умов страхування, Страховим актом № Z23A6PB70000E7 від 07.11.2023 року прийняв рішення про здійснення страхової виплати та виплатив позивачу 15000 грн. (а.с.113, 116).

Звертаючись до суду з позовом позивач просила стягнути суму страхового відшкодування в розмірі 50 000 грн., та уточнивши позовні вимоги, просить стягнути з відповідача кошти за вирахуванням спладчених відповідачем 15000 грн.

Вирішуючи уточнені позовні вимоги про стягнення страхового відшкодування в сумі 35 000 грн. суд виходив з наступного.

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

Як зазначено вище, ст. 8 Закону України "Про страхування" передбачено, що страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.

Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Всі виплати згідно договору страхування № VIS0NS-176P13Z здійснюються виключно на підставі Таблиці № 1 (на яку містить посилання пункт 6.1.2. договору страхування) і ніяк не інакше, у відсотковому співвідношенні від страхової суми за відповідне ушкодження.

Позивачу встановлено діагноз : "Повний діагноз: (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення). Уламковий компресійний перелом тіла L3 з переваженням заднього відділу над переднім на 6мм (ІК-79%) І з передньо-верхніми уламками та їх зміщенням попереду на 4 мм. На рівні сегмента L2 L3 вакуум - феномен. Ознаки остеохондрозу, спондилоартрозу, деформуючого спондильозу, множинних кил Шморля, гемангіом в дугах тіла L5. Іншого переконливого порушення цілостності кісток на момент обстеження не виявлено. Міжхребцеві кили у сегментах - L-2 L-3, L-3 L-4, L-4 L-5, L-5 S-1. Багатоуламковий перелом тіла лівої п`яткової кістки з відривом опори таранної кістки з розповсюдженням лінії перелому на таранно-п`яткову суглобову поверхню. Травму отримала в побуті".

Таблиця № 1 містить розділ "Хребет".

Встановлене позивачу ушкодження "Уламковий компресійний перелом тіла L3" підпадає під статтю 62 а) зазначеної Таблиці (з урахуванням отриманих медичних документів): Стаття 62; Розділ - Хребет; Перелом, переломо-вивих або вивих тіл, дужок, суглобових відростків хребців (за винятком крижів та куприка): а) одного 10 % від страхової суми.

Також Таблиця № 1 містить розділ "Стопа", а саме встановлений Позивачу діагноз "Багатоуламковий перелом тіла лівої п`яткової кістки" підпадає під статтю 103 в) зазначеної Таблиці: Стаття 103; Розділ - Стопа; Ушкодження стопи: в) перелом, вивих трьох і більше кісток, перелом п`яткової кістки, підтаранний вивих стопи, вивих в поперековому суглобі стопи (Шопара) або передплюсне-плюсньовому суглобі (Лісфранка) 15 % від страхової суми.

Якщо у зв`язку з переломом або вивихом кісток або розривом зв`язок стопи проводились оперативні втручання, додатково виплачується 5% від страхової суми.

Таким чином, розмір страхового відшкодування за встановлені застрахованій особі діагнози складає: 50000,00х(10%+15%+5%) = 50000,00х30%= 15000,00 грн., які відповідачем виплачені.

Відтак, позовні вимоги ОСОБА_1 є необґрунтованими, а позов таким, що не підлягає задоволенню.

На підставі ст. 141 ЦПК України, суд не стягує з відповідача в дохід держави витрати по сплаті судового збору.

Керуючись ст.ст. 4, 12, 13, 81, 141, 261, 264, 265, 354ЦПК України, суд -

В И Р І Ш И В :

В задоволенні позову ОСОБА_1 ( АДРЕСА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 ) до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» (м.Запоріжжя, пр.Моторобудівників, 34, ) про стягнення страхового відшкодування- відмовити.

Апеляційна скарга на рішення суду може бути подана до Запорізького апеляційного суду протягом тридцяти днів.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано.

У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Повний текст рішення складений 04 грудня 2023 року.

Суддя О.В.Дмитрюк