Справа № 349/526/23
Провадження № 22-ц/4808/1012/23
Головуючий у 1 інстанції Гаврилюк О. О.
Суддя-доповідач Барков В. М.
П О С Т А Н О В А

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

09 листопада 2023 року м. Івано-Франківськ

Івано-Франківський апеляційний суд у складі колегії суддів:

головуючого судді Баркова В. М.,

суддів: Луганської В. М.,

Фединяка В. Д.,

розглянувши в порядку письмового провадження апеляційну скаргу представника Приватного акціонерного товариства «Страхова Група «ТАС» Ніколаєва Вадима Володимировича на рішення Рогатинського районного суду від 29 червня 2023 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова Група ТАС» про стягнення страхового відшкодування,

ВСТАНОВИВ:

У березні 2023 року позивачка ОСОБА_1 , інтереси якої представляє адвокат Окуневич М. В., звернулася до суду із позовом до відповідача Приватного акціонерного товариства «Страхова Група «ТАС» (далі ПрАТ «Страхова група ТАС») про стягнення страхового відшкодування.

Позов обґрунтовано тим, що 31 липня 2020 року між роботодавцем ОСОБА_1 АТ «ДТЕК ЗАХІДЕНЕРГО» та ПрАТ «Страхова група ТАС» був укладений договір добровільного медичного страхування на строк з 01 серпня 2020 року по 31 липня 2021 року включно. Відповідно до умов договору у випадку настання в період дії договору страхового випадку, пов`язаного із хворобою застрахованої особи або нещасним випадком, позивачка мала право на отримання страхового відшкодування.

23 липня 2021 року позивачці ОСОБА_1 у медичному закладі проведено оперативне втручання, вартість якого становить 43 000 грн., та 4 436 грн. 79 коп. додаткових витрат. Про настання страхового випадку позивачка повідомила відповідача 27 липня 2021 року після виписки з лікувального закладу. Відповідач відмовив ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування через несвоєчасне, без поважних на те причин, повідомлення про настання страхового випадку. Вважає, що такі дії відповідача порушують умови договору страхування та відповідно позбавляють позивачку права на отримання страхової виплати.

Посилаючись на вказані обставини ОСОБА_1 просила стягнути з відповідача страхове відшкодування в розмірі 47 436 грн. 79 коп. та судові витрати.

Рішенням Рогатинського районного суду від 29 червня 2023 року позов задоволено частково.

Стягнуто з ПрАТ «Страхова група ТАС» страхове відшкодування у розмірі 47 124 грн. 45 коп., судовий збір у розмірі 1 062 грн. 86 коп. та 6 000 грн. витрат на правову допомогу, а разом 54 187 грн. 31 коп.

В апеляційній скарзі представник ПрАТ «Страхова група ТАС» Ніколаєв В. В., посилаючись на неповне з`ясування обставин справи, невідповідність висновків суду обставинам справи та порушенням норм матеріального і процесуального права, просить рішення суду скасувати.

Апеляційна скарга мотивована тим, що ОСОБА_1 перебувала на стаціонарному лікуванні з 23 по 26 липня 2021 року. Однак про дану обставину повідомила страхову компанію 26 липня 2021 року після проведення оперативного лікування, чим порушила умови договору від 31 липня 2020 року. ПрАТ «Страхова група ТАС» керуючись п. 8.1., п. 11.4.1., 6.1.1., п. 10.3. договору добровільного медичного страхування правомірно відмовила у виплаті страхового відшкодування ОСОБА_1 у повному обсязі. А тому вважає, що суд необґрунтовано стягнув суму страхового відшкодування.

Помилковим, на думку апелянта, є твердження суду й про те, що ним не надано доказів існування перешкод для встановлення вказаної події як страхового випадку через несвоєчасне повідомлення позивакою. ПрАТ «Страхова група ТАС» надала до суду докази того, що ОСОБА_1 звернулася до апелянта з повідомленням про страховий випадок вже після проведення оперативного лікування, без погодження медичних послуг або процедур із спеціалізованою службою страхової групи.

Відзив на апеляційну скаргу у встановлений апеляційним судом строк не надходив.

Відповідно до ч. 3 ст. 360 ЦПК України, відсутність відзиву на апеляційну скаргу не перешкоджає перегляду рішення суду першої інстанції.

За положеннями статті 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами, перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги. Суд апеляційної інстанції досліджує докази, що стосуються фактів, на які учасники справи посилаються в апеляційній скарзі та (або) відзиві на неї.

Згідно з частиною першою статті 368 ЦПК України справа розглядається судом апеляційної інстанції за правилами, встановленими для розгляду справи в порядку спрощеного позовного провадження, з особливостями, встановленими цією главою.

Відповідно до частини першої статті 369 ЦПК України апеляційні скарги на рішення суду у справах з ціною позову менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи.

Частиною тринадцятою статті 7 ЦПК України визначено, що розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними в справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Враховуючи категорію справи, ціну позову розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження без повідомлення учасників справи.

Згідно з статтею 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній та додатково поданими доказами, перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги. Суд апеляційної інстанції досліджує докази, що стосуються фактів, на які учасники справи посилаються в апеляційній скарзі та (або) відзиві на неї.

Критерії оцінки правомірності оскаржуваного судового рішення визначені в статті 263 ЦПК України, відповідно до яких судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Судове рішення має відповідати завданню цивільного судочинства, визначеному цим Кодексом. При виборі і застосуванні норми права до спірних правовідносин суд враховує висновки щодо застосування відповідних норм права, викладені в постановах Верховного Суду. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Заслухавши суддю-доповідача, дослідивши матеріали справи та обговоривши доводи апеляційної скарги, колегія суддів вважає, що апеляційну скаргу необхідно задовольнити частково, рішення суду скасувати та ухвалити нове про відмову в задоволенні позову.

Задовольняючи позовні вимоги, суд першої інстанції виходив з того, що оскільки із позивачкою стався передбачений договором страховий випадок, відповідач має сплатити їй страхове відшкодування, а несвоєчасне повідомлення позивачкою про настання страхового випадку не є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування.

Проте повністю з такими висновками погодитися не можна.

Судом першої інстанції встановлено, що 31 липня 2020 року між ПрАТ «Страхова група ТАС» (страховик) та АТ «ДТЕК Західенерго» (страхувальник) було укладено договір добровільного медичного страхування.

Предметом договору згідно п. 1.1 є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов`язані із здоров`ям і працездатністю застрахованих осіб. Згідно п. 1.2.1. договору страхування ідентифікуючі персональні дані застрахованих осіб зазначені в Додатку 1 до цього договору. ОСОБА_1 є застрахованою особою за договором добровільного медичного страхування, що підтверджується додатком № 1 до договору.

Відповідно до п. 1.6.1. договору період страхування з 00 год. 00 хв. 01 серпня 2020 року по 24 год. 00 хв. 31 липня 2021 року.

За п. 1.4. договору страховим випадком визнається звернення застрахованої особи під час дії договору до Асистансу, лікувально-профілактичної установи (ЛПУ), передбачених Програмою, з приводу гострого захворювання, загострення хронічної хвороби, травми, наслідків нещасного випадку та іншого розладу здоров`я або з профілактичною метою, якщо це передбачено Програмою, і отримання медичної допомоги та інших послуг в межах лімітів страхування і в обсязі, передбаченому Програмою.

Дії застрахованої особи при настанні страхового випадку визначені розділом 8 договору.

У випадках, що мають ознаки страхових і передбачені Договором, застрахована особа повинна звернутися до Асистансу по телефону або іншими альтернативними (додатковими) каналами зв`язку страховика і отримати інформацію щодо подальших дій. Таке повідомлення може бути передано будь-якою особою, яка буде діяти від імені застрахованої особи: родичами, працівниками медичного закладу тощо. Медичні послуги застрахованій особі надаються в ЛПУ зі списку страховика за умови попереднього узгодження із страховиком і пред`явлення медичній установі документів згідно переліку (п. 8.1, п. 8.2 договору).

Відповідно до п. 10.3 розділу 10 договору «Причини відмови у страховій виплаті» підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником (застрахованою особою) про настання страхового випадку з порушенням умови розділу 8 цього договору без поважних на те причин.

Як вбачається з виписки з медичної карти стаціонарного хворого № 279 лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант», ОСОБА_1 знаходилась на стаціонарному лікуванні в період з 23 по 26 липня 2021 року. Проведене лікування операція 23 липня 2021 року.

Згідно акта здачі-приймання робіт (надання послуг) ОСОБА_1 26 липня 2021 року сплатила лікувально-діагностичному центру «Мед-Атлант» 43 000 грн. за проведене оперативне втручання.

Позивачкою також надані суду копії товарних чеків у підтвердження додаткових витрат, пов`язаних із придбанням медичних препаратів на загальну суму 4 436 грн. 79 коп.

Як вбачається із заяви про настання події по добровільному медичному страхуванню від 27 липня 2021 року, позивачка ОСОБА_1 26 липня 2021 року повідомила відповідача ПрАТ « Страхова група «ТАС» про настання страхового випадку, який мав місце 23 липня 2021 року.

Листом від 27 серпня 2021 року відповідач відмовив позивачці у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 6.3.1., п 10.3. Договору.

У статті 1 Закону України «Про страхування» визначено, що страхуванням є вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Договір страхування це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (ст. 16 Закону України «Про страхування»).

Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно зі статтею 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити страхову виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно з частинами шістнадцятою-вісімнадцятою статті 9 Закону України «Про страхування» визначено, що страхове відшкодування страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Тлумачення статей 990, 991 ЦК України, частини другої статті 8, частини першої статті 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає.

Підстави для відмови страховика у здійсненні страхової виплати або страхового відшкодування встановленні статтею 991 ЦК України та 26 Закону України «Про страхування», згідно з якими страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

З наведених положень вбачається, що у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку.

Несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку або надання ним неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку можуть бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування лише у тому разі, якщо вони позбавили страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком (Постанова КЦС ВС від 17 травня 2022 року у справі № 569/6553/20, провадження № 61-14827 св 21), відтак доводи апеляційної скарги в цій частині є безпідставними.

Проте, суд першої інстанції не звернув уваги на те, що відповідно до п. 6.1.1. договору до страхових випадків не відноситься звернення застрахованої особи до ЛПУ (після встановлення остаточного діагнозу), якщо медичні послуги або процедури, попередньо не узгоджені із Асистансом, за винятком випадків, передбачених цим Договором.

Такі випадки передбачені п. 8.3 договору за умовами якого повідомлення про настання страхового випадку передається Асистансу або Страховику одразу, як тільки це стане можливе, лише у випадку потреби Застрахованої особи у невідкладній медичній допомозі.

Таким чином відповідно до укладеного договору добровільного медичного страхування, страховим випадком визнається подія, зазначена в п. 1.4 договору, яка попередньо узгоджена із відповідачем відповідно до п. 6.1.1 договору.

В своїй позовній заяві позивачка зазначила, що повідомила відповідача про страхову подію вже після отримання медичних послуг.

Доказів тому, що отримані медичні послуги були попередньо узгоджені із відповідачем або позивачка потребувала невідкладної медичної допомоги, останньою суду не надано.

Тому отримання позивачкою медичних послуг у лікувально-діагностичному центрі «Мед-Атлант» без попереднього їх узгодження з відповідачем не є страховим випадком, в зв`язку з чим підстави для задоволення позовних вимог відсутні.

Враховуючи наведене, рішення суду першої інстанції, як ухвалене внаслідок невідповідності висновків суду обставинам справи, необхідно скасувати та ухвалити нове про відмову в задоволенні позовних вимог.

У відповідності до ч. 13 ст.141 ЦПК України, якщо суд апеляційної чи касаційної інстанції, не передаючи справу на новий розгляд, змінює рішення або ухвалює нове, цей суд відповідно змінює розподіл судових витрат.

З врахуванням положень ч. 2 ст. 141 ЦПК України в зв`язку із частковим задоволенням апеляційної скарги підлягають до стягнення із ОСОБА_1 на користь акціонерного товариства «Страхова Група «ТАС» понесені останнім судові витрати в сумі 797 грн. 15 коп. (1 594 грн. 29 коп. * 50%) за подачу апеляційної скарги.

Керуючись статтями 367, 368, 374, 376, 381-384 ЦПК України, апеляційний суд

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу представника Приватного акціонерного товариства «Страхова Група «ТАС» - Ніколаєва Вадима Володимировича задовольнити частково.

Рішення Рогатинського районного суду від 29 червня 2023 року скасувати.

В задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова Група ТАС» про стягнення страхового відшкодування відмовити.

Стягнути з ОСОБА_1 на користь Приватного акціонерного товариства «Страхова Група ТАС» судові витрати по сплаті судового збору за подачу апеляційної скарги в сумі 797 (сімсот дев`яносто сім) грн. 15 коп.

Постанова суду набирає законної сили з дня її прийняття і у випадках, передбачених пунктом 2 частини 3 статті 389 ЦПК України, може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Верховного Суду протягом тридцяти днів.

Повний текст постанови складено 09 листопада 2023 року.

Судді В. М. Барков

В. М. Луганська

В. Д. Фединяк