Справа № 466/2469/20 Головуючий у 1 інстанції: Кавацюк В.І.
Провадження № 22-ц/811/2859/22 Доповідач в 2-й інстанції: Цяцяк Р. П. Провадження № 22-ц/811/2860/22
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

30 січня 2023 року Львівський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого судді Цяцяка Р.П.,

суддів Ванівського О.М. та Шеремети Н.О.,

за участю: секретаря Цьони С.Ю.;

позивача ОСОБА_1

та його представника адвоката Думича Р.М.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Львові цивільну справу за апеляційною скаргою ОСОБА_2 , представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна», на рішення Шевченківського районного суду міста Львова від 27 червня 2022 року та додаткове рішення Шевченківського районного суду міста Львова від 17 жовтня 2022 року,

В С Т А Н О В И В:

У квітні 2020 року адвокат Анохін Юрій Ігорович в інтересах ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (в подальшому «ПрАТ СК «ПЗУ Україна» або відповідач), у якому просив стягнути зі згаданого відповідача на користь позивача суму невиплаченої страхової виплати за договором страхування подорожуючих за кордон № МВ 2916513 від 05.09.2018 року в розмірі 8 205,15 євро, пеню у розмірі 2 051,29 євро, а також понесені ним витрати на професійну правничу допомогу.

Позовні вимоги обґрунтовувалися тим, що 05.09.2018 року між позивачем та ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» було укладено договір страхування подорожуючих за кордон № МВ.2916513 (надалі за текстом - «Договір страхування») за програмою STANDART, страховою сумою на медичні витрати 30 000,00 євро, франшизою 0,00, терміном з 17.09.2018 року по 10.11.2019 року.

29.11.2018 року під час перебування у м. Клайпеда Республіки Литва позивач вимушений був звернутися за медичною допомогою до державного закладу «Клайпедська університетська лікарня» у зв`язку із раптовим захворюванням - гострим інфекційним ендокардитом, викликаним staphylococcus aureus.

29.11.2018 року в 13.54 год. відповідачем на підставі звернення позивача було зареєстровано цю подію, з ознаками страхової.

30.11.2018 року при виконанні ехоскопії серця у позивача було виявлено недостатність мітрального клапана III °, тому його у терміновому порядку, після консультації кардіохірурга, було переведено до відділення інтенсивної терапії серця і судин державного закладу «Клайпедська лікарня моряків».

01.12.2018 року позивачем в особі його представника, сина ОСОБА_3 , було складено договір про надання послуг індивідуальної медичної допомоги №S-2018-887 із державним закладом «Клайпедська лікарня моряків».

14.12.2018 року по життєвим показникам позивачеві у цій лікарні було проведено невідкладну операцію на серці та імплантовано протез мітрального клапану (implantatio valve aortale) Carbomedics №29. В подальшому він був переведений до відділення інтенсивної терапії цієї лікарні, де отримував необхідне лікування, а 15.01.2019 року був виписаний додому.

Усього вартість медичних витрат, пов`язаних з цією страховою подією, склала 12 014, 10 євро.

01.12.2018 року позивачем самостійно було сплачено на користь лікарні 52,13 євро.

Відповідно, державним закладом «Клайпедська лікарня моряків» був виставлений рахунок на оплату медичних послуг на загальну суму 11 961,97 євро.

З цієї суми відповідачем, натомість, опосередковано через Асистуючу компанію - Balt Assistance Spolka z ograniczona odpowiedzialnoscia було здійснено часткову страхову виплату у розмірі 3 756, 82 євро.

В частині здійснення відповідачем страхової виплати на суму 8 205,15 євро за договором страхування позивачеві було відмовлено.

26.04.2019 року позивачеві у зв`язку з вищезазначеною проведеною операцією на серці було офіційно встановлено другу групу інвалідності безтерміново.

16.05.2019 року державний заклад «Клайпедська лікарня моряків» надіслав позивачеві вимогу про оплату послуг індивідуальної медичної допомоги за договором №S-2018-887 на загальну суму 8 205,15 євро у термін не пізніше 31.05.2019 року.

Зазначалося, що як підставу для відмови у здійсненні страхової виплати відповідач покликався на п. 3.5.4.10 договору страхування, яким начебто не передбачено відшкодування витрат на проведення операції по протезуванню мітрального клапана серця та пов`язаних із нею послуг.

З вищезазначеними мотивами відмови ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» позивач не погоджується, оскільки вважає, що відповідач протиправно не визнає, як страховий випадок, підтверджене документально раптове захворювання, що сталося в період дії договору страхування та спричинило гостру необхідність у зверненні за медичною допомогою, проведення оперативного втручання і здійснення медичних витрат, а тому відмову у здійсненні страхової виплати вважає неправомірною (а.с. 1-3).

Рішенням Шевченківського районного суду міста Львова від 27 червня 2022 року позов задоволено.

Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь ОСОБА_1 :

-суму невиплаченої страхової виплати за договором страхування подорожуючих за кордон № МВ. 2916513 від 05 вересня 2018 року у розмірі 8 205, 15 євро;

-пеню за договором страхування подорожуючих за кордон № МВ 2916513 від 05 вересня 2018 року у розмірі 2 051, 29 євро.

Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» судовий збір в дохід держави в розмірі 1 681 грн. 60 коп. (а.с.198-202).

Додатковим рішенням Шевченківського районного суду міста Львова від 17 жовтня 2022 року резолютивну частину рішення Шевченківського районного суду міста Львова від 27 червня 2022 року після третього абзацу доповнено абзацом наступного змісту:

«Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь ОСОБА_1 12 110, 00 грн. (дванадцять тисяч сто десять гривень) витрат на правничу допомогу» (а.с. 210-211).

Вищезгадані рішення та додаткове рішення оскаржила представник відповідача.

Апелянт просить оскаржувані судові рішення скасувати та ухвалити нове, яким відмовити у задоволенні позовних вимог у повному обсязі, покликаючись на невідповідність висновків суду обставинам справи та на порушення і неправильне застосування норм матеріального права та процесуального права.

Звертає увагу на те, що відповідачем були визнані страховими та пов`язаними з порятунком життя витрати за надані 29.11.2018 року послуги невідкладної допомоги у сумі 205,79 євро та за госпіталізацію у період з 30.11.2018 року по 15.01.2019 року у сумі 3 756, 82 євро.

Зазначає, що відповідно до умов Договору страхування:

-Страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із Застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з оперативним втручанням, пов`язаним з накладанням анастомозів, шунтів, пластикою дефектів клапанів та перегородок, ангіопластикою за допомогою стента (стентування) (підпункт 3.5.4.10 підпункту 3.5.4 пункту 3.5);

-Страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із Застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з будь-яким протезуванням (пункт 3.5.4.29);

-протезування мітрального клапану серця не є страховою подією, оскільки викликано станом здоров`я Страхувальника, пов`язаного із загальним захворюванням, та не є нещасним випадком (пункт 1.16).

Вважає, що діагностовані лікарями діагнози Страхувальника (позивача) є хворобами серця, ускладнення яких призвело до протезування мітрального клапана і таке протезування не відповідає сутності предмету договору добровільного страхування медичних витрат при нещасному випадку, а відтак є виключенням із нього.

Вважає неправомірним посилання суду на те, що «пластика мітрального клапана» відрізняється від «протезування мітрального клапана», оскільки відповідно до умов Договору страхування (пункти 3.5.4.10 та 3.5.4.29 пластика та/або протезування мітрального клапану в будь-якому випадку підпадає під виключення за Договором страхування.

Звертає увагу на те, що пунктом 3.3.3 Договору страхування передбачено, що страхова виплата Застрахованій особі в Україні за послуги, надані за кордоном, здійснюється в національній валюті України згідно офіційного курсу НБУ на дату здійснення нею таких виплат, а також на те, що постановою НБУ накладено заборону на переказ коштів в іноземній валюті у період воєнного стану, а тому вважає неправомірним стягнення боргу на користь позивача в іноземній валюті.

Вважає, що за умовами Договору страхування позивач мав право пред`являти вимоги щодо відшкодування рахунків медичної установи, а також і пені, лише у випадку самостійної оплати цих рахунків, однак ним не надано доказів щодо оплати основного зобов`язання, яке Страховик мав би (у випадку визнання) сплатити на рахунок медичної установи (а.с. 215-226).

Заслухавши суддю-доповідача, заперечення доводів апеляційної скарги зі сторони позивача та його представника, перевіривши матеріали справи та законність і обґрунтованість оскаржуваного рішення в межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів дійшла висновку, що апеляційна скарга підлягає до задоволення з наступних підстав.

Як вбачається з мотивувальної частини оскаржуваного рішення, суд задоволення позовних вимог у повному обсязі мотивував тим, що відповідач протиправно не визнає як страховий випадок, підтверджене документально раптове захворювання позивача, що сталося в період дії договору страхування та спричинило гостру необхідність у зверненні за медичною допомогою, проведення оперативного втручання і здійснення медичних витрат, а відтак безпідставно відмовив у здійсненні страхової виплати.

Колегія суддів вважає, що вищенаведені висновки зроблені за неповного з`ясування обставин, що мають значення для справи, а відтак такі не відповідають фактичним обставинам справи, виходячи з наступного.

ЦПК України встановлено, що:

- цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін; учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом, і що кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом (статті 12 і 81);

- обставини, які визнаються учасниками справи, не підлягають доказуванню, якщо суд не має обґрунтованого сумніву щодо достовірності цих обставин або добровільності їх визнання (частина 1 статті 82);

- доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи (частина 1 статті 76);

- належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення (стаття 77).

Судом встановлено, стверджується матеріалами справи та визнається (не заперечується) всіма її учасниками (а, відтак, доказуванню не підлягає) те, що:

-05.09.2018 року між сторонами даного спору було укладено Договір страхування (а.с. 8-18);

-29.11.2018 року під час перебування у м. Клайпеда Республіки Литва позивач у зв`язку із раптовим захворюванням вимушений був звернутися за медичною допомогою до державного закладу «Клайпедська університетська лікарня»;

-29.11.2018 року відповідачем цю подію було зареєстровано з ознаками страхової;

-усього вартість медичних витрат, пов`язаних з цією страховою подією, склала 12 014, 10 євро;

-01.12.2018 року позивачем самостійно було сплачено на користь лікарні 52,13 євро;

-державним закладом «Клайпедська лікарня моряків» був виставлений рахунок на оплату медичних послуг на загальну суму 11 961,97 євро;

-відповідачем через Асистуючу компанію - Balt Assistance Spolka z ograniczona odpowiedzialnoscia вищезгадану суму було проплачено частково - у розмірі 3 756, 82 євро, а у частині виплати решти цієї суми (8 205,15 євро) було відмовлено;

-16.05.2019 року державний заклад «Клайпедська лікарня моряків» надіслав позивачеві вимогу про оплату послуг індивідуальної медичної допомоги на загальну суму 8 205,15 євро у термін не пізніше 31.05.2019 року.

На твердження відповідача (апелянта), ним були визнані страховими та пов`язаними з порятунком життя витрати за надані 29.11.2018 року позивачу послуги невідкладної допомоги у сумі 205,79 євро та за його госпіталізацію у період з 30.11.2018 року по 15.01.2019 року у сумі 3 756, 82 євро (а.с. 7, 19): дані обставини позивачем також не заперечуються та не оспорюються.

Відмову у виплаті решти суми за лікування у розмірі 8 205,15 євро відповідач мотивував тим, що 14.12.2018 року ОСОБА_1 (позивачу) «було виконано операцію по протезуванню мітрального клапану серця», однак оскільки умовами Договору страхування не передбачено відшкодування витрат на проведення таких операцій, то із загального рахунку були виключені витрати на операцію та пов`язані з нею послуги на загальну суму 8 205,15 євро (а.с. 7, 19).

В суді апеляційної інстанції позивач визнав, що дійсно йому було проведено операцію по протезуванню мітрального клапану серця.

Підпунктом 3.5.4.29 пункту 3.5.4 Договору страхування встановлено, що Страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із Застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з будь-яким протезуванням, включаючи зуби та очі (а.с. 14-15).

Аналогічне застереження про те, що Страховик не визнає страховим випадком події, які сталися із Застрахованою особою та прямо чи опосередковано пов`язані з (зокрема) пластикою дефектів клапанів, міститься у підпункті 3.5.4.10 пункту 3.5.4 Договору страхування.

За вищенаведеного колегія суддів погоджується з доводами апеляційної скарги стосовно неправомірності посилання суду на те, що «пластика мітрального клапана» відрізняється від «протезування мітрального клапана», оскільки відповідно до умов Договору страхування (пункти 3.5.4.10 та 3.5.4.29 пластика та/або протезування мітрального клапану в будь-якому випадку підпадає під виключення за Договором страхування.

Відтак, у суду першої інстанції були відсутніми правові підстави для задоволення вищезгаданої позовної вимоги, а інші позовні вимоги є похідними від позовної вимоги про стягнення з відповідача ніби-то неправомірно невиплаченої ним страхової виплати за договором страхування у розмірі 8 205, 15 євро.

За наведених обставин оскаржувані судові рішення підлягають скасуванню з ухваленням нового судового рішення про відмову у задоволенні позовних вимог у повному обсязі.

Керуючись ст.ст. 367, 368, 374 п.2, 376 ч.1 п.п. 3 і 4, 381, 382, 383, 384 ЦПК України, Львівський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ

П О С Т А Н О В И В:

Апеляційну скаргу ОСОБА_2 , представника Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна», задовольнити.

Рішення Шевченківського районного суду міста Львова від 27 червня 2022 року та додаткове рішення Шевченківського районного суду міста Львова від 17 жовтня 2022 року скасувати і ухвалити нову постанову.

Відмовити ОСОБА_1 у задоволенні позовних вимог доПриватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна».

Постанова апеляційного суду набирає законної сили з дня її прийняття, але може бути оскарженою у касаційному порядку шляхом подачі касаційної скарги безпосередньо до суду касаційної інстанції протягом тридцяти днів з дня складення повної постанови.

Повну постанову складено 31 січня 2023 року.

Головуючий: Цяцяк Р.П.

Судді: Ванівський О.М.

Шеремета Н.О.