ДАРНИЦЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД М.КИЄВА
справа № 753/3998/23
провадження № 2/753/3590/23
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

20 жовтня 2023 року Дарницький районний суд міста Києва в складі:

головуючого судді Котвицького В.Л.,

за участю секретаря судового засідання Володька С.С.,

позивача ОСОБА_1 ,

представника позивача ОСОБА_2 ,

представників відповідача Сокол Д.В.,

Винокурова О.В.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду за адресою: м. Київ, вул. О. Кошиця, 5а у порядку загального позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування,

ВСТАНОВИВ:

Позивач у березні 2023 року звернувся до суду з позовною заявою до ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування.

Свої вимоги позивач мотивував тим, що він звернувся до ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» з метою отримання страхових послуг, у зв`язку з чим між сторонами укладено Договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 від 29.03.2022 зі строком дії з 30.03.2022 по 27.07.2022, предметом якого є майнові інтереси ОСОБА_1 як Страхувальника та/або Застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України та пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям та працездатністю.

Під час знаходження у м. Рюссельсхайм (Німеччина) з позивачем 07.04.2022 стався перший страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим його було терміново госпіталізовано до лікарні, де в результаті проведеного обстеження поставлено діагноз «Інфаркт міокарда без підйому ST-сегмента, односудинне ураження коронарного русла». Враховуючи безпосередню загрозу життю, позивачу було невідкладно проведено операцію та стентування з встановленням двох стентів. Вартість отриманих невідкладних медичних послуг склала 4774,77 EUR.

Шляхом телефонного дзвінка 08.04.2022 о сьомій годині ранку позивач повідомив ПрАТ «СК «ВУСО» про вказаний страховий випадок, що стався з ним.

Позивача було виписано з лікарні 09.04.2022, оскільки під час післяопераційного перебування на стаціонарному лікуванні було відмічено задовільний стан здоров`я серцево-легеневої системи. Враховуючи відсутність жодних протипоказань та застережень від лікарів щодо запланованої подорожі до Таїланду, в тому числі будь-яких перельотів, 15.04.2022 позивач вилетів до Таїланду.

Під час перебування у Таїланді 22.04.2022 у позивача стався другий страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим він невідкладно звернувся в Державну Лікарню на острові Самуї, де йому було проведено обстеження та виявлено, що є загострення в серцево-судинній системі. Діагноз - інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (аналіз на тропонін, основний маркер інфаркту, виявив значне перевищення норми - 161 нг/мл при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл). Однак, у зв`язку із відсутністю кардіолога, позивача було відправлено в Лікарню Бангкок на острові Самуї. За лабораторні дослідження та діагностику було сплачено 2 430 ТНВ (тайських батів).

В Лікарні Бангкок на острові Самуї при проведенні обстеження було виявлено, що ситуація значно погіршилась, адже тропонін в крові критично перевищував норму - при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл показник становив 1480,1 нг/мл, що фактично несло пряму загрозу життю, у зв`язку із чим позивача терміново було госпіталізовано та доправлено на гелікоптері в реанімаційне відділення Лікарні Бангкок в місті Бангкок, де було проведено коронарографічне обстеження та невідкладну терапію. Таїландські лікарі поставили діагноз «Атеросклеротична хвороба серця - Інфаркт міокарда без елевації ST-сегменту». За відповідні медичні обстеження та послуги позивачем було сплачено 385 566, 40 ТНВ.

У цей же день, 22.04.2022 об 11:30, шляхом листування у застосунку WhatsApp позивач поінформував ПрАТ «СК «ВУСО» про другий страховий випадок.

У подальшому, 10.05.2022 позивач звернувся до ПрАТ «СК «ВУСО» із письмовою заявою про здійснення страхової виплати з наданням підтверджуючих документів та обґрунтуванням змісту страхових випадків та документів, підтверджуючих понесені витрати за отримані медичні послуги.

Однак, ПрАТ «СК «ВУСО» листом вих. №8928 ВЗК від 28.06.2022 відмовило позивачу у здійсненні страхової виплати, аргументувавши це тим, що на думку ПрАТ «СК «ВУСО» проведене оперативне втручання під час першого страхового випадку не є страховим випадком у розумінні п. 7.1.2 Договору №17050713 від 29.03.2022, оскільки страховими випадками також не визначаються: медичні послуги, пов`язані з операціями на серці й судинах, у тому числі на ангіографію, ангіопластику, шунтування та стентування, а другий страховий випадок стався зі мною начебто у результаті порушення приписів лікаря, а тому не є страховим випадком у розумінні п.7.1.2 Договору №17050713 від 29.03.2022, а саме страховими випадками не визначаються: витрати, що виникли в результаті порушення виконання Застрахованою особою приписів лікаря, отриманих нею у зв`язку із зверненням з приводу страхового випадку.

На думку позивача, такі дії відповідача є протиправними та такими, що порушують його права на отримання страхового відшкодування, є суперечливими до змісту положення пункту 7.1.1 частини 2 Договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 від 29.03.2022 та до чинного законодавства України про захист прав споживачів фінансових послуг. У зв`язку із чим, позивач вимушений звернутися до суду за захистом своїх порушених прав.

Ухвалою суду від 23.09.2023 відкрито провадження у справі, призначено розгляд справи за правилами загального позовного провадження.

До суду 17.04.2023 від відповідача надійшов відзив на позов у якому відповідач заперечував проти позовних вимог, зазначивши, що вважає заявлені вимоги позивача незаконними, необґрунтованими та такими, що не підлягають задоволенню.

У відзиві відповідач зазначив, що 07.04.2022 ОСОБА_1 було виконано черезшкірну транссудинну коронарну ангіопластику у передній міжшлуночковій гілці, встановлено 2 стенти з медикаментозним покриттям, що підтверджується Попереднім медичним висновком №22026070, виданим Некомерційним товариством з обмеженою відповідальністю Рюссельсгаймський Центр з надання медичних послуг та догляду.

В контексті викладеного, відповідач звертає увагу на тому, що в оригіналі медичної документації міститься абревіатура Stent-PTCA, що розшифровується як Percutaneous transluminal angioplasty with stent. В наданих позивачем нотаріально завірених копіях перекладу, міститься абревіатура "ЧТКА", що означає черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика.

Про настання події, що носить ознаки страхового випадку ОСОБА_1 повідомив у телефонному режимі асистуючу Сервісну Компанію 08.04.2022, якою було надано інформацію позивачу, що медичні послуги, пов`язані з операціями на серці не підлягають покриттю згідно умов обраної та оплаченої програми.

Позивача 09.04.2022 було виписано з клініки для продовження подальшого лікування амбулаторно з призначенням відповідної медикаментозної терапії.

Згідно Заключного рахунку-фактури №10869641 від 26.04.2022 вартість наданих медичних послуг в німецькій клініці складає 4 774,77 EUR. Вказані витрати було сплачено позивачем самостійно.

У подальшому, 15.04.2022 ОСОБА_1 здійснив туристичну подорож в Королівство Таїланду, де 22.04.2022 звернувся в лікарню на острові Самуї зі скаргами на дискомфорт у грудній клітці з підвищенням рівня тропоніну Т. Проведено лабораторні дослідження та діагностику. Згідно наданої медичної довідки №248651 в пацієнта стався рецидив захворювання, встановлено діагноз «інфаркт міокарда без елевації сегмента ST». В госпіталізації в лікарню на о. Самуї відмовлено. Згідно рахунку № НОМЕР_1 та електронної квитанції з інтернет-банкінгу за надані послуги було сплачено 2430 тайських батів.

У зв`язку з відсутністю кардіолога на о. Самуї, ОСОБА_1 було транспортовано каретою швидкої допомоги та гелікоптером в Кардіологічну лікарню Бангкока.

Відповідно до даних виписного епікризу, виданого Кардіологічною лікарнею Бангкока, позивач перебував на стаціонарному лікуванні з 23.04.2022 по 25.04.2022. Діагноз при виписці: (1) Основний діагноз - Атеросклеротична хвороба серця - Інфаркт міокарда без підйому сегменту ST (NSTEMI) на фоні інфаркту міокарду без обструктивного ураження коронарних артерій (MINOCA). Процедури/операції - Коронарна артеріографія 23.04.2022 шляхом відкрито стентування вздовж лівої передньої низхідної артерії від проксимальної до середньої її частини.

Згідно Звіту про результати ангіографії коронарних судин (АГКС) від 23.04.2022 позивачу було проведено ангіографію коронарних судин (АГКС) через ліву стегнову артерію за допомогою інтрод`юсера 6Fг під місцевою анестезією.

Згідно квитанції №19-R122000541 від 22.04.2022, виданої Кардіологічною лікарнею Бонгкока, вартість наданих медичних послуг складає 258 440 тайських батів. Дану суму було оплачено ОСОБА_1 двома платежами, а саме, 220 000 тайських бат (завдаток) та 38 440 тайських батів. Згідно квитанції від 25.04.2022 року вартість медичних витрат складає 127 126,40 тайських батів. Отже, загальна сума документально підтверджених та понесених витрати в даній справі складає 385 566,40 тайських батів.

Про настання вказаної події було повідомлено Сервісну Компанію 22.04.2022 сином позивача в телефонному режимі месенджером WhatsApp та узгоджено самостійну оплату наданих медичних послуг не партнерською клінікою.

На адресу ПрАТ «СК «ВУСО» ОСОБА_1 було подано заяву на виплату страхового відшкодування датовану 10.05.2022 року та пакет документів.

За результатами поданих документів, ПрАТ «СК «ВУСО» листом від 28.06.2022 №8928 відмовило у виплаті страхового відшкодування.

До суду 08.05.2023 від позивача надійшла відповідь на відзив, відповідно до якої позивач вказує, що відповідач зазначає, що на його думку «Згiдно п.п.7.1.2. п.7.1. Договору, за страхування медичних витрат та вiд нещасного випадку, страховими випадками не визначаються медичнi послуги, пов`язані з операціями на ceрцi й судинах, у тому числi на aнгiorpaфiю, ангiопластику, шунтування та стентування». В свою чергу, на думку позивача, трактування положень п. 7.1.2 Частини 2 Договору №17050713 в межах конкретної ситуації (випадків, що сталися саме з позивачем) має здійснювати з урахуванням наступних невід`ємних факторів.

По-перше, невідкладна медична допомога, включаючи оперативне втручання, надавалась позивачу у зв`язку існуванням прямої загрози його життю. Таким чином, проведені обстеження та оперативні втручання є саме невідкладною медичною допомогою, а не медичними послугами, пов`язаними з операціями.

По-друге, положеннями міжнародного та національного законодавства, Правил добровільного страхування медичних витрат та Договору №17050713 визначається цінність та охоронюваність права на життя.

По-третє, пп. 16 п. 7.1.2 Частини 2 Договору №17050713 «страховими випадками, також, не визначаються: медичні послуги, пов`язані з операціями на ceрцi й судинах, у тому числi на aнгiorpaфiю, ангiопластику, шунтування та стентування», на який в обґрунтування своєї відмови посилається відповідач, починається з словосполучення «медичні послуги», що дозволяє зробити висновок, що в окресленому випадку мається на увазі планове оперативне втручання. Таким чином, на думку позивача, це положення не повинно застосовуватись до випадків, які позивач просить визнати страховими, оскільки йому надавалась позапланова термінова невідкладна медична допомога, а не планові медичні послуги.

На підставі викладеного, на думку позивача, у ПрАТ «СК «ВУСО» не було підстав для відмови у виплаті страхового відшкодування, тому відмова відповідача є неправомірною і такою що порушує права позивача, як споживача страхових послуг.

До суду 14.08.2023 позивачем подано заяву про збільшення розміру позовних вимог, на підставі якої позивач просив суд стягнути з відповідача: страхове відшкодування за перший страховий випадок у розмірі 4774,77 EUR, що за офіційним курсом Національного Банку України еквівалентно 192 014,99 грн.; страхове відшкодування за другий страховий випадок у розмірі 387 996,40 ТНВ, що за офіційним курсом Національного Банку України еквівалентно 414 612,95 грн.; пеню за порушення ПрАТ «СК «ВУСО» п. 8.5.5 частини 2 Договору №17050713 від 29.03.2022 року у розмірі 91 044,05 грн.; інфляційні втрати за порушення ПрАТ «СК «ВУСО» виконання грошового зобов`язання у розмірі 94 432,46 грн. та три проценти річних за порушення ПрАТ «СК «ВУСО» виконання грошового зобов`язання у розмірі 22 137,76 грн.

Ухвалою суду від 20.10.2023 закрито підготовче провадження у справі та призначено справу до розгляду в судовому засіданні.

У судовому засіданні позивач та його представник позовні вимоги підтримали та просили суд задовольнити позов у повному обсязі з урахуванням заяви про збільшення позовних вимог.

Представники відповідача у судовому засіданні позовних вимог не визнали та просили суд відмовити у задоволенні позову.

Заслухавши учасників процесу, дослідивши матеріали справи, суд вважає встановленими наступні факти та відповідні ним правовідносини.

Статтею 4 ЦПК України встановлено, що кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів.

Відповідно до ч. 1-3 ст. 12.ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно ч. 1, 2 ст. 13 ЦПК України суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках.

Збирання доказів у цивільних справах не є обов`язком суду, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Суд має право збирати докази, що стосуються предмета спору, з власної ініціативи лише у випадках, коли це необхідно для захисту малолітніх чи неповнолітніх осіб або осіб, які визнані судом недієздатними чи дієздатність яких обмежена, а також в інших випадках, передбачених цим Кодексом.

Судом встановлено, що 29.023.2022 між ОСОБА_1 та ПАТ «Страхова компанія «ВУСО» з метою отримання страхових послуг, укладено Договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном №17050713 зі строком дії з 30.03.2022 по 27.07.2022, предметом якого є майнові інтереси ОСОБА_1 як Страхувальника та/або Застрахованої особи, що не суперечать чинному законодавству України та пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям та працездатністю.

Під час знаходження у м. Рюссельсхайм (Німеччина) з позивачем 07.04.2022 стався страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим його було терміново госпіталізовано до лікарні, де в результаті проведеного обстеження поставлено діагноз «Інфаркт міокарда без підйому ST-сегмента, односудинне ураження коронарного русла». Враховуючи безпосередню загрозу життю, позивачу було невідкладно проведено операцію та стентування з встановленням двох стентів, що підтверджується Попереднім медичним висновком №22026070, виданим Некомерційним товариством з обмеженою відповідальністю Рюссельсгаймський Центр з надання медичних послуг та догляду.

Про настання події, що носить ознаки страхового випадку ОСОБА_1 повідомив у телефонному режимі асистуючу Сервісну Компанію 08.04.2022, якою було надано інформацію позивачу, що медичні послуги, пов`язані з операціями на серці не підлягають покриттю згідно умов обраної та оплаченої програми.

Позивача 09.04.2022 було виписано з клініки для продовження подальшого лікування амбулаторно з призначенням відповідної медикаментозної терапії.

Згідно Заключного рахунку-фактури №10869641 від 26.04.2022 вартість наданих медичних послуг в німецькій клініці складає 4774,77 EUR. Вказані витрати було сплачено позивачем самостійно.

Разом з тим, 15.04.2022 позивач вилетів до Таїланду, де 22.04.2022 у позивача стався другий страховий випадок - різке погіршення стану здоров`я, у зв`язку із чим він невідкладно звернувся в Державну Лікарню на острові Самуї, де йому було проведено обстеження та виявлено, що є загострення в серцево-судинній системі. Діагноз - інфаркт міокарда без елевації сегмента ST (аналіз на тропонін, основний маркер інфаркту, виявив значне перевищення норми - 161 нг/мл при нормі у діапазоні 1,9-34,2 нг/мл). Згідно рахунку № НОМЕР_1 та електронної квитанції з інтернет-банкінгу за надані послуги було сплачено 2430 тайських батів.

У зв`язку з відсутністю кардіолога на о. Самуї, ОСОБА_1 було транспортовано каретою швидкої допомоги та гелікоптером в Кардіологічну лікарню Бангкока.

Відповідно до даних виписного епікризу, виданого Кардіологічною лікарнею Бангкока, позивач перебував на стаціонарному лікуванні з 23.04.2022 по 25.04.2022. Діагноз при виписці: (1) Основний діагноз - Атеросклеротична хвороба серця - Інфаркт міокарда без підйому сегменту ST (NSTEMI) на фоні інфаркту міокарду без обструктивного ураження коронарних артерій (MINOCA). Процедури/операції - Коронарна артеріографія 23.04.2022 шляхом відкрито стентування вздовж лівої передньої низхідної артерії від проксимальної до середньої її частини.

Згідно Звіту про результати ангіографії коронарних судин (АГКС) від 23.04.2022 позивачу було проведено ангіографію коронарних судин (АГКС) через ліву стегнову артерію за допомогою інтрод`юсера 6Fг під місцевою анестезією.

Згідно квитанції №19-R122000541 від 22.04.2022, виданої Кардіологічною лікарнею Бангкока, вартість наданих медичних послуг складає 258 440 тайських батів. Дану суму було оплачено ОСОБА_1 двома платежами, а саме, 220 000 тайських бат (завдаток) та 38 440 тайських батів. Згідно квитанції від 25.04.2022 року вартість медичних витрат складає 127 126,40 тайських батів. Отже, загальна сума документально підтверджених та понесених витрати в даній справі складає 385 566,40 тайських батів.

Про настання вказаної події було повідомлено Сервісну Компанію 22.04.2022 сином позивача в телефонному режимі месенджером WhatsApp та узгоджено самостійну оплату наданих медичних послуг не партнерською клінікою.

На адресу ПрАТ «СК «ВУСО» Горбанським Б.М. було подано заяву на виплату страхового відшкодування датовану 10.05.2022 року та пакет документів.

За результатами поданих документів, ПрАТ «СК «ВУСО» листом від 28.06.2022 №8928 відмовило у виплаті страхового відшкодування.

Згідно ч.1 ст.626 ЦК України передбачено, що договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків.

Сторони є вільними в укладенні договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (ч.1 ст.627 ЦК України).

За змістом ч.1 ст.526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться.

Відповідно до ч. 1 ст.628 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обов`язковими відповідно до актів цивільного законодавства.

Договір є обов`язковим для виконання сторонами (ст.629 ЦК України).

Відповідно до вимог ст.979 ЦК України За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно ч.1 ст. 6 Закону України "Про страхування" добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до п.13.3. Договору (частина 2) страхувальник підтверджує, що він та Застрахована особа з умовами Договору, і Правилами №21-01 "Добровільного страхування медичних витрат", №02-01 «Добровільного страхування від нещасних випадків», №07-02 «Добровільного страхування відповідальності перед Третіми особами», №04-02 «Добровільного страхування вантажів» ознайомлені та згодні.

Згідно ст.17 Закону України «Про страхування» правила страхування повинні містити виключення із страхових випадків і обмеження страхування.

Відповідно до п.5.3. Додаткових умов страхування медичних та інших витрат під час подорожування за кордоном (додаток №2 до Правил №21-01 «Добровільного страхування медичних витрат») договором страхування, з урахуванням конкретних умов страхування, можуть передбачатись також інші виключення із страхових випадків, а також обмеження страхування.

Частиною 1 ст.16 Закону України «Про страхування» передбачено, що договір страхування - - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Згідно п.п.7.1.2. п.7.1. Договору, за страхування медичних витрат та від нещасного випадку, страховими випадками не визначаються медичні послуги, пов`язані з операціями на серці й судинах, у тому числі на ангіографію, ангіопластику, шунтування та стентування.

Наданою медичною документацією підтверджується, що на території Німеччини застрахованій особі 07.04.2022 виконано черезшкірну транссудинну коронарну ангіопластику у передній міжшлуночковій гілці, встановлено 2 стенти з медикаментозним покриттям. Про факт настання події, Сервісну Компанію відповідача було повідомлено 08.04.2022, тобто вже після госпіталізації позивача та проведеної ангіопластики.

Розділом 3 Договору (частина 2) визначено дії застрахованої особи (його представника) при настанні страхового випадку. Зокрема, у разі настання події, що має ознаки страхової, негайно повідомити про це Сервісну Компанію або Страховика за телефонами вказаними у Договорі та повідомити про характер та обставини події, надати інформацію, що дає можливість ідентифікувати застраховану особу, дотримуватись отриманих вказівок та рекомендацій страховика.

У разі неможливості зв`язатись з страховиком з поважних причин (визначених п. 5.1.4 Договору) до моменту отримання медичних чи інших витрат, повідомити Сервісну Компанію або Страховика про обставини страхового випадку, проте не пізніше 2-х діб з моменту як тільки ці причини перестануть діяти, (п.3.2. Договору)

Відповідно до п.5.1.4. Договору, якщо в екстрених випадках застрахованій особі були надані послуги без посередництва Сервісної Компанії (в разі потреби отримання невідкладної медичної допомоги) та застрахована особа з поважних (об`єктивних, незалежних від її волі) причин не мала можливості повідомити про це Сервісну Компанію, застрахована особа (її представник) зобов`язана повідомити про настання страхового випадку як тільки це стане можливим, проте не пізніше 2-х діб з моменту закінчення дії таких причин. В цьому випадку Сервісна Компанія, за узгодженням зі Страховиком, вирішує питання про подальший порядок надання застрахованій особі допомоги, До переліку поважних (об`єктивних, незалежних від волі застрахованої особи) причин, що призвели до неможливості вчасного повідомлення Сервісної Компанії, належить відсутність діючих засобів телефонного (стаціонарного або мобільного) зв`язку в місці перебування застрахованої особи, непритомний стан застрахованої особи (за відсутності осіб, які могли б представляти її інтереси, а саме: родичів, які подорожують разом із нею, або осіб, що є застрахованими за цим полісом).

Як свідчать дані анамнезу, встановленого при госпіталізації ОСОБА_1 в Центр з наданням медичних послуг та догляду (Німеччина), пацієнт (позивач у справі) самостійно/пішки прийшов у відділення невідкладної медичної допомоги. Суб`єктивний анамнез отримати неможливо через мовний бар`єр, переклад через сина. Коли пацієнт прийшов до відділення швидкої допомоги, його ніщо не турбувало.

Застрахована особа зобов`язана при настанні страхового випадку діяти відповідно до Розділу 3 цього Договору, (п.п.8.4.1. Договору).

З наявних в матеріалах справи доказів вбачається, що ОСОБА_1 звернувся за консультацією лікаря, самостійно обравши відповідний медичний заклад. Після проведення обстеження був госпіталізований в загальному задовільному стані, після чого пройшов додаткове обстеження та здачу аналізів, про що свідчать відомості, зазначені в епікризі. В подальшому йому було проведено оперативне втручання та виписано на наступний день для продовження амбулаторного лікування.

За таких обставин, ОСОБА_1 мав об`єктивну можливість своєчасно повідомити Сервісну Компанію про випадок не лише особисто як страхувальник, а й іншими особами, які знаходились поруч з ним. в тому числі, родичами (сином, який безпосередньо перебував з ним) медичними працівниками, особами, які були застраховані за Договором разом з ним, тощо, за допомогою різних засобів зв`язку, таких як: телефон, смс, е-мейл, вайбер, тощо, проте позивач цього обов`язку своєчасно не здійснив, чим порушив пп. З.1., 3.2 Договору.

Згідно п.п.5.1.3. Договору (частина 2), у випадку, якщо надання медичних або інших послуг не було узгоджено із Сервісною Компанією (або Страховиком) Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

З викладених обставин справи вбачається, що узгодження із Сервісною Компанією або Страховиком на надання медичних послуг зі сторони позивача здійснено не було.

Відповідно до п.8.2.2. Договору, страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування у випадках, передбачених Розділом 6 цього Договору,

Згідно п.6.1.2., п.п.6.1.3. Договору підставою для відмови страховика у виплаті страхового відшкодування є випадки передбачені ст.26 Закону України «Про страхування», а також, несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків, Неузгодження із Сервісною Компанією або Страховиком розміру та порядку надання медичних та інших послуг без поважних причин.

Також, щодо госпіталізації позивача в Таїланді, слід зазначити наступне.

Усі медичні послуги, надані на о. Самуї (лабораторні дослідження, спеціальна діагностика) пов`язані з проведеною застрахованій особі операцією на серці 07.04.2022 року в Німеччині.

Згідно Звіту про результати ангіографії коронарних судин (АГКС) від 23.04.2022, виданого Кардіологічною лікарнею Бангкока, пацієнту було проведено ангіографію коронарних судин (АГКС) через ліву стегнову артерію за допомогою інтрод`юсера 6Fг під місцевою анестезією.

Діагностоване ОСОБА_3 захворювання (інфаркт міокарда без підйому сегменту SТ) та надані у зв`язку з цим медичні послуги підпадають під виключення встановлені п.п.7.1.2. п. 7.1. Договору, оскільки є послугами пов`язаними з операцією на серці (ангіографія/стентування), а тому вказана подія не є страховим випадком та у зв`язку з чим відповідачем не було проведено відповідних виплат.

Аналогічна за змістом правова позиція, в частині тлумачення окремих умов договорів добровільного медичного страхування подорожуючих, викладена в постановах Верховного Суду від 08.10.2020 у справі №761/19072/18 (провадження №61-14958св19) та від 24.09.2020 у справі №750/5209/17 (провадження №61-6470св19).

Позивач самостійно за власним бажанням обрав саме таку програму страхування (L). В період дії Договору (до настання страхового випадку) жодних заперечень та/або звернень із заявами про внесення будь-яких змін до договору не було.

Встановлені ОСОБА_1 діагнози «Інфаркт міокарду без підняття сегменту ST на фоні односудинного ураження коронарного русла (діагностовано вперше)» (Німеччина, 07.04.2022) та «Інфаркт міокарда без елевації ST-сегменту» (Таїланд 22.04.2022 та 23.04.2022) не відповідають критерію загострення або ускладнення захворювання, що мали місце до моменту укладення договору страхування, оскільки були встановлені вже під час здійснення подорожі.

Крім цього, представником позивача досить неоднозначно тлумачиться поняття "виписаний для амбулаторного лікування під медичним наглядом" (вказане застереження міститься у виписці з німецької клініки), нібито, це означає відсутність застережень та протипоказань на здійснення польотів в країну з тропічним кліматом після проведеної операції на серці. Позаяк, у виписці відсутні рекомендації щодо поїздки пацієнтом в реабілітаційних цілях у Таїланд.

Амбулаторна спеціалізована медична допомога - це лікування, яке пацієнт отримує без госпіталізації до лікарні, або в амбулаторних умовах, або на умовах денного стаціонару.

Відповідно до п.п.7.1.1. Договору (частина 2) страховими випадками також не визнаються надання медичних послуг, що стались під час подорожі за кордон, яку було здійснено всупереч рекомендаціям лікаря.

Також, страховою компанією повідомлено позивача про необхідність підтвердження відповідним медичним закладом закінчення рекомендованого лікарем терміну перебування на амбулаторному лікуванні, або рекомендацій наданих медичною установою щодо необхідності проведення реабілітаційних заходів в Таїланді.

Посилання позивача на правову позицію Верховного Суду у справі №916/4613/15 є нерелевантним за фактичними обставинами справи та нормативно-правовим регулюванням, оскільки у вказаній справі судом досліджувалось конкретне питання, пов`язане з відмовою у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 3, п.5 ст. 26 Закону України «Про страхування», за результатами дослідження наданих сторонами доказів у їх сукупності, судами попередніх інстанцій встановлено факт створення страховику перешкод у визначенні обставин та характеру настання страхового випадку через ненадання Товариством Страховій компанії повної та достовірної інформації про подію, яка може бути кваліфікована як страховий випадок, Залишаючи касаційну скаргу страхувальника без задоволення суд вказав, що відмова страхової компанії, яка ґрунтується на п. 3, п.5 ст. 26 Закону України «Про страхування» є правомірною та законодавчо вмотивованою.

Водночас, згідно абз.2 ст.26 Закону України «Про страхування» встановлено, що умовами у договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Аналіз викладеної норми свідчить про те, що умовами укладеного договору можуть встановлюватись інші підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування, ніж ті, що передбачені спеціальним законом, та те, що перелік цих підстав не є вичерпним.

Зважаючи на викладене нормативно-правове обґрунтування та встановлення фактичних обставин справи, дії ПрАТ «СК «ВУСО» щодо відмови у виплаті страхового відшкодування є правомірними та законодавчо обґрунтованими, у зв`язку з чим позовні вимоги щодо стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування на загальну суму 606 627,94 грн. не підлягають до задоволення.

Крім того, не підлягають задоволенню і вимоги позивача про стягнення з відповідача штрафних санкцій, оскільки вказані вимоги є похідними від вимог про стягнення страхового відшкодування.

Статтею 76 ЦПК України визначено, що доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Стаття 77. Належність доказів предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення.

Згідно ч. 1 ст. 80 ЦПК України достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування.

Відповідно до ч. 1, 5, 6 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Згідно ч. 2 ст. 83 ЦПК України позивач, особи, яким законом надано право звертатися до суду в інтересах інших осіб, повинні подати докази разом з поданням позовної заяви.

Відповідно до ч. 1, 2 ст. 89 ЦПК України суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів.

Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності.

Судом встановлено, що позивачем не надано належних та допустимих доказів на підтвердження обставин, викладених у позовній заяві, разом з тим, позивач не повідомив суд про підстави звільнення від доказування.

За таких підстав, в задоволенні позовних вимог необхідно відмовити у повному обсязі.

Керуючись ст.ст. 4, 10, 12-13, 76-80, 133, 141, 200, 206, 263-265, 268, 354,355 ЦПК України, суд, -

У Х В А Л И В:

У задоволенні позову ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ВУСО» про стягнення суми страхового відшкодування - відмовити.

Судовий збір в розмірі 8 142,42 гривень компенсувати за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Рішення суду може бути оскаржене до Київського апеляційного суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

У випадку проголошення у судовому засіданні лише вступної та резолютивної частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного судового рішення.

Учасник справи, якому повне рішення суду не було вручено у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження рішення суду - якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Суддя В.Л.Котвицький