Номер провадження: 22-ц/813/3863/22
Головуючий у першій інстанції Бондар В. Я.
Доповідач Таварткіладзе О. М.
ОДЕСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

25.04.2022 року м. Одеса

Одеський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого: Таварткіладзе О.М.,

суддів: Погорєлової С.О., Князюка О.В.,

розглянувши в порядку письмового провадження в залі суду в м. Одеса апеляційну скаргу представника ОСОБА_1 адвоката Орловського Богдана Михайловича на рішення Приморського районного суду м. Одеси від 07 липня 2021 року по цивільній справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся до Приморського районного суду м. Одеси з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра», в якому просив стягнути з Приватного акціонерного товариства Страхова компанія «Остра» на користь ОСОБА_1 суму страхового відшкодування у розмірі 215 846,73 гривень, витрати на переклад документів у сумі 700 грн. та суму неустойки у розмірі 3171,78 грн.

Позовні вимоги вмотивовані тим, що 20.09.2019 року між ОСОБА_1 та ПАТ Страховою компанією «Остра» було укладено Договір страхування, згідно якого Страховою компанією було видано Застрахованій особі Міжнародний страховий поліс № 5200К на страхову суму у розмірі 30 000 євро. Цей страховий поліс стосувався ОСОБА_1 та діяв на території Держави Ізраїль у період з 30.09.2019 р. по 14.10.2019 р., куди прямував у поїздку на відпочинок ОСОБА_1 як Застрахована особа. Страховий збір у розмірі 737,10 грн. за виданим страховим полісом був повністю сплачений 20.09.2019 року Застрахованою особою на користь Страхової компанії.

Під час перебування Позивача у Державі Ізраїль із ним стався страховий випадок, пов`язаний із раптовою гострою хворобою «запалення лицьового трійчастого нерву», різким погіршенням стану здоров`я через больовий шок від початку розвитку процесу такого запалення, що потягло за собою невідкладне звернення Позивача до місцевого лікаря. Результатом звернення Позивача до ізраїльських лікарів стало початкове лікування симптомів виниклого у нього больового шоку від прогресуючого запалення лицьового трійчастого нерву, а у зв`язку із швидким прогресуючим розвитком процесу Позивачу було рекомендовано місцевими лікарями невідкладно провести операцію із оперативного видалення трійчастого нерву. Після підготовки до проведення операції, 10.10.2019 р. таку хірургічну операцію було проведено ізраїльськими лікарями в лікарні «ASSUTA MEDICAL CENTER» Держави Ізраїль. За проведену операцію та лікування медичною установо «ASSUTA MEDICAL CENTER» позивач сплатив 27 357 шекелів, що по офіційному курсу до гривні на день подання позову складає 215 846,73 грн.

Про настання страхового випадку та проведення операції Позивач одразу ж повідомив Відповідача (Страхову компанію) в установленому страховим полісом порядку за телефонним номером. Однак, незважаючи на виконання усіх вимог відповідача щодо оформлення страхового випадку, останній прийняв рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування листом № 295/1 від 22.05.2020 року.

Позивач вважає таку відмову протиправною у зв`язку з чим звернувся до суду з даним позовом.

Рішенням Приморського районного суду м. Одеси від 07 липня 2021 року позов ОСОБА_1 (РНОКПП НОМЕР_1 , АДРЕСА_1 ) до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» (, м. Одеса, вул. Пушкінська, 13) про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування - залишено без задоволення.

Рішення суду першої інстанції обґрунтовано тим, що суд, встановивши наявність законних підстав для відмови ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування ПрАТ «СК «ОСТРА» щодо зазначеного страхового випадку, дійшов висновку про недоведеність неправомірності, прийнятого 22.05.2020 року, рішення СК «ОСТРА» про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування.

Не погоджуючись з рішенням суду 02.08.2021 року ОСОБА_1 подав апеляційну скаргу відповідно до вимог якої, просить суд скасувати рішення Приморського районного суду м. Одеси від 07.07.2021 року та постановити нове рішення, яким задовольнити позовні вимоги ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування в повному обсязі.

Апелянт вважає рішення суду першої інстанції незаконним та необґрунтованим, оскільки суд першої інстанції єдиною підставою для відмови у позові визначив той факт, що позивач попередньо не узгодив своє лікування від раптової гострої хвороби в медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER» (держави Ізраїль) із страховиком Страховою Компанією «Остра».

Позивач звертає увагу на те, що викладене трактування п. 12.3 Правил страхування є викривленим, невірним та незаконним при звичайному аналізі цього тексту.

Так, апелянт зазначає, що у тексті пункту 12.3 одночасно вказані дві підстави, які лише у своїй сукупності дають право на відмову страховику від виплати відшкодування:

а) застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених договором страхування;

б) та застрахованою особою були отримані медичні послуги без попереднього узгодження зі страховиком.

ОСОБА_1 вказує, що в даному випадку, якщо особа вирішила отримати медичні послуги, не повідомивши страховика, та не в медичних установах, що вказані у договорі страхування, тоді вона повинна узгоджувати іншу медичну установу із страховиком. Текст цієї умови не містить вимоги попередньо узгоджувати із страховиком конкретний медичний заклад, а лише узгоджувати загалом отримання медичних послуг при настанні страхового випадку.

При цьому, зазначає, що укладений договір страхування від 20.09.2019 року та виданий позивачу Міжнародний страховий поліс №5200К від 20.09.2019 року не містить жодного посилання на установи охорони здоров`я, де апелянт мав би отримати медичні послуги під час своєї подорожі до держави Ізраїль.

Крім того, апелянт спілкувався із страховиком з приводу настання страхового випадку, повідомляв Страховика про лікування у медичному закладі та проведення операції в клініці « ASSUTA MEDICAL CENTER ». Підтвердженням цього зазначає, що можуть слугувати дзвінки на номер страхової компанії що були здійснені апелянтом. Жодних заперечень в тому числі письмових, від співробітників страховика щодо клініки « ASSUTA MEDICAL CENTER » не надходило. Жодних інших клінік співробітники страховика апелянту не пропонували. Тому апелянт вважає, що проведення операції в клініці « ASSUTA MEDICAL CENTER » було фактично узгоджено зі страховиком.

З огляду на зазначене, апелянт вважає, що отримання ним медичних послуг у клініці «ASSUTA MEDICAL CENTER» жодним чином не протирічить вимогам пункту 12.3 Правил страхування, як вказує суд першої інстанції.

Окремо апелянт зазначає, що довів у суді першої інстанції всі інші обставини, необхідні для виплати страхового відшкодування.

25 серпня 2021 року ухвалою Одеського апеляційного суду під головуванням судді Таварткіладзе О.М., за апеляційною скаргою представника ОСОБА_1 адвоката Орловського Богдана Михайловича на рішення Приморського районного суду м. Одеси від 07 липня 2021 року по цивільній справі за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Остра» про захист прав споживача та стягнення страхового відшкодування - відкрито апеляційне провадження.

Ухвалою Одеського апеляційного суду 25.08.2021 року зазначена цивільна справа була призначена до розгляду.

17.09.2021 року до суду апеляційної інстанції надійшов відзив ПАТ СК «Остра» на апеляційну скаргу. В наданому суду відзиві відповідач зазначає, що вважає апеляційну скаргу необґрунтованою, та вимоги викладені в ній СК «Остра» не визначає в повному обсязі з наступних підстав.

Апелянт у скарзі зазначає, що підставою для відмови суд першої інстанції визначив те, що позивач попередньо не узгодив своє лікування від раптово гострої хвороби в медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER» (держави Ізраїль) із Страховиком СК «ОСТРА» із посиланням на п. 12.3 Правил страхування у викривленому, невірному та незаконному його трактуванні.

Відповідач вказує, що зазначене твердження не відповідає дійсності та спростовується наступним: Як правильно встановлено судом першої інстанції, 20.09.2019 року між відповідачем та позивачем (далі також - Страхувальник) був укладений договір страхування № 5200К - (далі - Договір), предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям, та медичними витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Строк дії Договору - 30.09.2019 року - 14.10.2019 року.

Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються Правилами страхування, що встановлюються Страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Договір страхування № 5200к укладений відповідно до Правил добровільного страхування медичних витрат СК «ОСТРА», затверджених 06.09.2013 року Головою i Правління (далі - Правила страхування). Пунктом 7.2 Правил страхування визначено перелік обов`язків Страхувальника, a пункт 7.3 Правил визначає, що умовами Договору страхування можуть бути передбачено також інші обов`язки Страхувальника. Як вірно зазначає суд першої інстанції, згідно п. 21.5.3 Договору страхування Страховик має право відмовити повністю або частково у виплаті страхового відшкодування y paзi невиконання або неналежного виконання Страхувальником/Застрахованою особою умов цього поліса та Правил страхування.

А, згідно п. 12.3 Правил страхування Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені договором страхування або якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком. Тобто, Правила страхування вимагають від страхувальника від страхувальника не лише звертатися до страховика у випадках отримання передбачених медичних послуг, а i вимагають від страхувальника дотримання порядку вибору закладу охорони здоров`я, який обов`язково має бути погоджений зі страховиком.

Крім того, відповідач вказує, що суд першої інстанції обґрунтовано зазначає той факт, на який апелянт не звертає увагу та свідомо ігнорує (як i під час розгляду у судових засіданнях), що згідно наданих до СК документів, а так само і позивач зазначав власне у позовній заяві, що ним спочатку (по прибутті у країну Ізраїль 01.10.2019 року) було отримано початкове лікування больового шоку від запалення нерву, а вже потім, на підставі групового лікарського консультування рекомендовано проведення операції (10.10.2019 року).

Таким чином, відповідно до документів, які містяться у страховій справі та надані суду, вбачається, що повідомлення про подію до асистуючої компанії надійшло від жінки застрахованої особи 10.10.2019 року, при цьому сама застрахована особа ОСОБА_1 вже перебував у клініці на підготовці до операції. Позивач сам зазначає у позовній заяві, що повідомив страхову компанію лише в день проведення операції - 10.10.2019 року. В заяві про виплату страхового відшкодування від 08.11.2019 року позивач зазначає (так само повідомляв про це у судових засіданнях), що після прибуття до країни Ізраїль (01.10.2019 року) він відчув погіршення здоров`я і був змушений звернутися до лікарів, однак призначене лікування виявилося неефективним і йому порадили клініку ASSUTA MEDICAL CENTER. Тобто, до операції (10.10.2019 року) було консультування позивача з лікарями інших медичних закладів, потім повторне звернення, групове консультування у клініці ASSUTA MEDICAL CENTER, обстеження до операції, а повідомлення було зроблене іншою особою (не застрахованою особою) вже в день проведення операції (10.10.2019 року). При цьому, дії щодо звернення до будь-яких лікувальних установ застрахованою особою (позивачем) з асистуючою компанією до операції не узгоджувалися.

Умови Договору страхування, а саме: пункт п. 22.1 Договору, згідно якого: у разі потреби отримання послуг, перш, ніж виконати будь-яку дію, застрахована особа повинна звернутися у будь-який час доби в асистанський центр Сервісної компанії за телефонами, що вказані в полісі, позивач не виконав обов`язки страхувальника, що є підставою для відмови Страховика у виплаті страхового відшкодування.

Так, у рішенні суд першої інстанції вірно зазначає, що хронологічний аналіз послідовності подій свідчить про те, що у позивача як страхувальника були наявні усі можливості для попереднього узгодження зі страховиком тієї установи охорони здоров`я, в якій ОСОБА_1 мав пройти відповідне лікування, що вчинено страхувальником не було, що надало право страховику відмовити у виплаті страхового відшкодування.

Дійсно, з моменту погіршення здоров`я - 01.10.2019 року до проведення операції страхувальник, на думку СК «ОСТРА» мав можливість виконати умови п.22.1 Договору, а саме: повідомити та узгодити з асистуючою компанією свої дії щодо умов отримання необхідних медичних послуг. СК «ОСТРА» звертає увагу суду на те, що повідомлення від Позивача (Апелянта) надійшло всупереч умовам Поліса вже після самостійного звернення до медичних установ в країні Ізраїль.

Крім того, позивачем суду не було надано будь-якого підтвердження, що він знаходився в безпорадному стані чи у стані дезорієнтованості; поряд з ним знаходилася споріднена особа (дружина), яка мала можливість виконати умови п. 22.1 Договору страхування; Позивач був забезпечений засобами зв`язку для своєчасного повідомлення асистанта згідно умов полісу про настання події та для належного погодження отримання медичних послуг та медичного закладу.

Апелянт у скарзі зазначає, що визначені у п. 12.3 Правил страхування дві підстави лише у сукупності дають право Страховику на відмову у страхового відшкодування. Зазначене твердження є вкрай необґрунтованим.

Частиною 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якого укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхуваннях та ч. 2 ст. 991 ЦК України умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Тобто страховик та страхувальник як сторони договору страхування за взаємною згодою самостійно визначають предмет договору страхування, права та обов`язки сторін, підстави для виплати/відмови у виплаті страхового відшкодування тощо. Договором с домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України).

Згідно п. 21.6.1 Договору страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника умовами та Правилами страхування. Підписання цього поліса страхувальником свідчить про факт ознайомлення його з умовами та Правилами страхування

Таким чином, страхувальник як сторона договору знав умови його укладання, був ознайомлений з Правилами страхування, на підставі яких договір був укладений. Законні підстави, які надають право Страховику на відмову у виплаті страхового відшкодування, містяться у Законі України «Про страхування», Правилах страхування, а також безпосередньо у договорі страхування, який підписав, а отже погодився з його умовами Страхувальник. Таким чином, не виконання обов`язків Страхувальника, передбачених Договором страхування та Правилами страхування, стали підставою для відмови Страховика у виплаті страхового відшкодування. При цьому, якщо брати навіть «власне» трактування Апелянта, а саме те, що текст умови (п. 12.3 Правил) не містить вимоги попередньо узгоджувати із Страховиком конкретний медичний заклад, а лише узгоджувати загалом отримання медичних послуг при настанні страхового випадку, то так само вбачається невиконання зазначених вимог з боку позивача. Оскільки, як зазначалося вище, загалом отримання медичних послуг при настанні страхового випадку Позивачем не узгоджувалося, так само як не узгоджувався будь-який медичний заклад, в якому останній в Ізраїлі в період з 01.10.2019 року по день проведення операції (10.10.2019 року) отримував консультування, лікування та інші медичні послуги. Крім того, підписуючи договір страхування Позивач (Апелянт) розумів, на яких умовах укладає договір страхування та погодився з тим, що згідно п. 23.1.1 Договору не підлягають відшкодуванню витрати, пов`язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг у випадку якщо Застрахована особа або особа, яка представляє й інтереси, не виконала умови Розділу 22 цього Полісу та обов`язки Страхувальника в Застрахованої особи (п.п. 21.2-21.4), а також мав можливість ознайомитися з усіма іншими умовами Правил страхування, які є загальними для всіх страхувальників і страховика та розміщені на веб-сайті страховика.

Позивач сам використовує окремі положення Договору страхування, в яких йдеться про його права, зокрема щодо права на виплату страхового відшкодування, його розміру, визначення події як страхового випадку. Водночас, він заперечує та ігнорує можливість застосування інших пунктів Договору, зокрема щодо його обов`язку при настанні страхового випадку - діяти згідно з п. 22 Договору, тобто, у разі потреби отримання послуг, перш, ніж виконати будь-яку дію, звернутися в асистанський центр. Така суперечлива позиція позивача вказує на те, що він був ознайомлений з умовами страхування, оскільки без цього неможливо визначити навіть обсяг прав, про порушення яких він вказує в своїй позовній заяві.

Таким чином, зважаючи на вищевикладене, відповідач вважає, що аргументи апеляційної скарги не дають підстав для висновку про неправильне застосування судом першої інстанцій норм матеріального права та порушення норм процесуального права, яке призвело або могло призвести до неправильного вирішення справи, а стосуються лише переоцінки доказів.

На думку СК «ОСТРА», оскаржене судове рішення відповідає критерію обґрунтованості судового рішення. Суд першої інстанції в достатньо повному обсязі встановив права і обов`язки сторін, що брали участь у справі, обставини справи, перевірив доводи і заперечення сторін, дав їм належну правову оцінку, ухвалив рішення, яке відповідає вимогам закону. Висновки суду обґрунтовані і підтверджуються письмовими доказами.

Відповідно до ст. 55 Конституції України права і свободи людини і громадянина захищаються судом. Кожен має право будь-якими не забороненими способами захищати свої права і свободи від порушень і протиправних посягань.

Згідно із ч.1 ст. 4 ЦПК України кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів.

Відповідно до ст. ст. 1, 3 ЦК України, ст.ст.2,4-5,12-13,19 ЦПК України, завданнями цивільного судочинства є справедливий, неупереджений та своєчасний розгляд і вирішення цивільних справ з метою ефективного захисту порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів фізичних осіб, прав та інтересів юридичних осіб, інтересів держави, що виникають з цивільних, житлових, земельних, сімейних, трудових відносин, а також справ, розгляд яких, в порядку цивільного судочинства, прямо передбачено законом.

Відповідно до ч. 1 ст. 368 ЦПК України справа розглядається судом апеляційної інстанції за правилами, встановленими для розгляду справи в порядку спрощеного позовного провадження, з особливостями, встановленими главою І розділу V ЦПК України.

Відповідно ч. 13 ст. 7 ЦПК України, розгляд справи здійснюється в порядку письмового провадження за наявними у справі матеріалами, якщо цим Кодексом не передбачено повідомлення учасників справи. У такому випадку судове засідання не проводиться.

Відповідно до ст. 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, яка є частиною національного законодавства, кожна людина при визначенні її громадянських прав і обов`язків має право на справедливий судовий розгляд.

Відповідно до ч. ч. 1, 2, 6 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково наданими доказами та перевіряє законність та обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Суд апеляційної інстанції досліджує докази, що стосуються фактів, на які учасники справи посилаються в апеляційній скарзі та (або) відзиві на неї.

В суді апеляційної інстанції не приймаються і не розглядаються позовні вимоги та підстави позову, що не були предметом розгляду в суді першої інстанції.

Заслухавши суддю-доповідача, обговоривши доводи апеляційної скарги та відзиву на неї, дослідивши матеріали справи, перевіривши правильність застосування судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права при ухваленні рішення, колегія суддів зазначає наступне.

Згідно п. п. 1-5 ст. 263 ЦПК України судове рішення повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Судове рішення має відповідати завданню цивільного судочинства, визначеному цим Кодексом. При виборі і застосуванні норми права до спірних правовідносин суд враховує висновки щодо застосування відповідних норм права, викладені в постановах Верховного Суду. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на підставі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Колегія суддів вважає, що оскаржуване рішення суду в повній мірі відповідає зазначеним вимогам.

Відповідно до ст. 264 ЦПК України під час ухвалення рішення суд вирішує такі питання: 1) чи мали місце обставини (факти), якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються; 2) чи є інші фактичні дані, які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження; 3) які правовідносини сторін випливають із встановлених обставин; 4) яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин.

Відповідно до ст. 11 ЦК України підставами виникнення цивільних прав та обов`язків є, зокрема, договори та інші правочини.

Статтею 15 ЦК України передбачено, що кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання.

Судом встановлено, що 20.09.2019 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Остра» (Страховик) та ОСОБА_1 (Страхувальник) був укладений договір страхування № 5200К (далі - Договір), предметом якого є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям, та медичними витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення Застрахованою особою подорожі (поїздки). Строк дії Договору - 30.09.2019 року - 14.10.2019 року.

Застрахована особа за даним Договором - ОСОБА_1 (ОСОБА_1).

10.10.2019 року від Асистуючої компанії Страховиком було отримано електронне повідомлення про подію: Застрахована особа - ОСОБА_1 , дата випадку 10.10.2019 року (захворювання), дата звернення 10.10.2019 року (реєстрація), країна Ізраїль.

08.11.2019 року Застрахована особа ОСОБА_1 звернувся до СК «ОСТРА» із заявою на виплату страхового відшкодування в сумі 27 357 ILS (ізраїльський шекель). До заяви Застрахованою особою було додано копію паспорту громадянина України, копію паспорту громадянина України для виїзду за кордон, копія договору, копія електронних квитків, медичний висновок з клініки ASSUTA TEL AVIV HOSPITAL, Invoice № 22395380, № НОМЕР_2 , виписку з рахунку.

22.05.2020 року СК «ОСТРА» було прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування, яке було направлено ОСОБА_1 за вих. № 295/1, яке адресат отримав 25.05.2020 року, про що свідчить його підпис на повідомленні про вручення.

Позивач вважає зазначену відмову у виплаті страхового відшкодування неправомірною, а тому звернувся до суду з даним позовом.

Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 207 ЦК України правочин вважається таким, що вчинений у письмовій формі, якщо його зміст зафіксований в одному або кількох документах, у листах, телеграмах, якими обмінялися сторони.

Договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків (ч. 1 ст. 626 ЦК України).

Частиною 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобов`язання в разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно з ч. 3 ст. 16 Закону України «Про страхування» договори страхування укладаються відповідно до Правил страхування.

У ст. 6 Закону України «Про страхування» передбачено, що добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються Правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону.

Договір страхування № 5200К від 30.09.2019 року укладений відповідно до умов Правил добровільного страхування медичних витрат СК «ОСТРА», затверджених 06.09.2013 року головою правління ПрАТ «СК «ОСТРА» (далі - Правила страхування).

Відповідно до п.1.1 Правил страхування, предметом Договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані з життям, здоров`ям застрахованої особи та медичними витратами застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов`язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Даний вид страхування передбачає обов`язок Страховика за встановлену Договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої допомоги у зв`язку з захворюванням застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або її смертю внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки).

Відповідно до п.3.1. Правил страхування, страховий ризик - певна подія, визначена Правилами, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання. Страхові ризики, на випадок яких проводиться страхування, є наступні події: - хвороба Застрахованої особи; - хвороба Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; - смерть Застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування у медичній установі.

Згідно п. 3.2. Правил страхування, страховими випадками є документально підтверджені події, перелічені в п.3.1. цих Правил, що відбулись під час дії Договору страхування, з настанням яких виникає обов`язок Страховика виплатити страхове відшкодування та витрати, пов`язані з, зокрема, необхідним медичним обстеженням, візитом лікаря, амбулаторним та стаціонарним лікуванням.

Суду надано докази того, що перелічені у п.4.1 Правил страхування захворювання, у зв`язку якими Застрахована особа може звернутися до медичної установи та які не визнаються страховим випадком, не містять такого захворювання, як лівостороння тригімінальна невралгія, наявність якої у ОСОБА_1 встановлено висновком експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи».

Крім того, позивачем суду не було надано будь-якого підтвердження, що він знаходився в безпорадному стані чи у стані дезорієнтованості; поряд з ним знаходилася споріднена особа (дружина), яка мала можливість виконати умови п. 22.1 Договору страхування; Позивач був забезпечений засобами зв`язку для своєчасного повідомлення асистанта згідно умов полісу про настання події та для належного погодження отримання медичних послуг та медичного закладу.

Відповідно до п. 23.1.1 Договору страхування не підлягають відшкодуванню витрати, пов`язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг, що передбачені цим полісом страхування, якщо Застрахована особа не виконала обов`язки Страхувальника.

Апелянт у скарзі зазначає, що визначені у п. 12.3 Правил страхування дві підстави лише у сукупності дають право Страховику на відмову у страхового відшкодування.

Колегія суддів відхиляє зазначені доводи апелянта з огляду на наступне.

Відповідно до ч. 2 ст. 26 Закону України «Про страхуваннях та ч. 2 ст. 991 ЦК України умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Тобто страховик та страхувальник як сторони договору страхування за взаємною згодою самостійно визначають предмет договору страхування, права та обов`язки сторін, підстави для виплати/відмови у виплаті страхового відшкодування тощо.

Згідно п. 21.6.1 Договору страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника умовами та Правилами страхування. Підписання цього поліса страхувальником свідчить про факт ознайомлення його з умовами та Правилами страхування

Таким чином, страхувальник як сторона договору знав умови його укладання, був ознайомлений з Правилами страхування, на підставі яких договір був укладений. Законні підставі, які надають право Страховику на відмову у виплаті страхового відшкодування, містяться у Законі України «Про страхування», Правилах страхування, а також безпосередньо у договорі страхування, який підписав, а отже погодився з його умовами Страхувальник. Таким чином, не виконання обов`язків Страхувальника, передбачених Договором страхування та Правилами страхування, стали підставою для відмови Страховика у виплаті страхового відшкодування.

Так, згідно п. 12.3 Правил страхування, Страховик має право відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені Договором страхування або якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я, не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком.

Тобто, Правила страхування вимагають від страхувальника не лише звертатися до страховика у випадках отримання передбачених медичних послуг, а і вимагають від страхувальника дотримання порядку вибору закладу охорони здоров`я, який обов`язково має бути погоджений зі страховиком.

Однак, суду не надано доказів того, що ОСОБА_1 виконав вимоги зазначеного пункту Правил страхування та попередньо узгодив зі Страховиком своє лікування в медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER».

Судом першої інстанції, з висновками якого погоджується колегія суддів, враховано той факт, що висновком експерта №90, проведеної на підставі ухвали суду від 11.03.2021 року судово-медичної експертизи КУ «Одеське обласне бюро судово-медичної експертизи» встановлено гостре погіршення у ОСОБА_1 лівобічної тригемінальної невралгії та зазначено те, що такий стан вимагав невідкладного медичного втручання у вигляді проведення операції із видалення трійчастого нерву.

Однак при цьому суд також вірно врахував і те, що будучи в Ізраїлі позивач після раптового запалення лицьового трійчастого нерву, спочатку лікував в інших лікарів в Ізраїлі симптом больового шоку і вже після групового лікарського консультування він згідно з виданою рекомендацією звернувся за лікуванням до медичного закладу «ASSUTA MEDICAL CENTER», про що позивач зазначив у поданій ним до суду позовній заяві і що узгоджується з його поясненнями, які він надавав при зверненні до страховика за виплатою страхового відшкодування.

Суд, здійснивши хронологічний аналіз послідовності встановлених у справі обставин прийшов до обґрунтованого висновку, що у позивача як Страхувальника були наявні усі можливості для попереднього узгодження зі Страховиком тієї установи охорони здоров`я, в якій ОСОБА_1 мав пройти відповідне стаціонарне лікування, що вчинено Страхувальником не було, а отже призвело до порушення ним п. 12.3. Правил страхування, та надало право Страховику відмовити у виплаті страхового відшкодування.

Щодо доводів апелянта про те, що він спілкувався із страховиком з приводу настання страхового випадку, повідомляв Страховика про лікування у медичному закладі та проведення операції в клініці «ASSUTA MEDICAL CENTER», колегія суддів вважає за необхідне зазначити, що дані обставини не було підтверджено позивачем жодними належними та допустимими доказами, та не можуть бути прийняті судом до уваги.

Надані суду апеляційної інстанції відомості щодо перетину кордону підтверджують перебування ОСОБА_1 під час лікування в державі Ізраїль, проте жодним чином не впливають на правильність встановлених у справі обставин і висновків суду при вирішенні спору по суті.

За таких обставин, суд першої інстанції вірно встановивши наявність законних підстав для відмови ОСОБА_1 у виплаті страхового відшкодування ПрАТ «СК «ОСТРА» щодо зазначеного страхового випадку, дійшов висновку про недоведеність неправомірності, прийнятого 22.05.2020 року, рішення СК «ОСТРА» про відмову у виплаті ОСОБА_1 страхового відшкодування.

Доводи апеляційної скарги, що у страховика є право для відмови у виплаті страхового відшкодування згідно з п. 12.3 Правил добровільного страхування медичних послуг, затверджених Головою правління ПАТ «Страхова компанія «ОСТРА» лише за сукупного настання обставин, передбачених у цьому пункті договору: отримання застрахованою особою медичних послуг в установах охорони здоров`я не передбачених договором страхування та у разі отримання застрахованою особою медичних послуг в установах охорони здоров`я не передбачених договором страхування та без попереднього узгодження з Страховиком є неспроможними, оскільки засновані на невірному тлумаченні Правил добровільного медичного страхування ПАТ «Страхова компанія «ОСТРА».

Пункт 12.3. Правил передбачає право Страховика відмовити у виплаті страхового відшкодування, якщо Застрахованою особою отримані медичні послуги, що не передбачені Договором страхування, а також якщо Застрахованою особою були отримані медичні послуги в установах охорони здоров`я не передбачених Договором страхування та без попереднього узгодження зі Страховиком.

Зміст останнього речення зводиться до того, що у разі відсутності в Договорі страхування найменування установи охорони здоров`я в якій надаються послуги застрахованій особі, отримання таких послуг пов`язується з попереднім узгодженням зі страховиком.

Встановивши, що позивач:

- мав можливість узгодити зі страховиком медичну установу, в якій намагався отримати і отримав лікування - зокрема медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER»;

- не довів документально перебування у стані, якій би виключав реальну неможливість такого погодження;

- не довів факт попереднього погодження зі страховиком своє лікування в медичному закладі «ASSUTA MEDICAL CENTER»,

суд першої інстанції набув обґрунтованого висновку про залишення без задоволення заявлених позивачем вимог про стягнення з ПАТ «Страхова компанія «Остра» страхового відшкодування у розмірі 215 846,73 гривень.

Також суд першої інстанції обґрунтовано зазначив, що відмова у задоволенні вимог про стягнення страхового відшкодування унеможливлює задоволення вимог про стягнення неустойки у розмірі 3171,78 грн. за прострочення виплати страхового відшкодування, оскільки дані вимоги є похідними від вимог про стягнення страхового відшкодування.

Відмова у позові має наслідком і відмову у відшкодуванні витрат на переклад документів, доданих до позовної заяви поданої до суду, а також витрат на проведення судової експертизи, які по суті є судовими витратами позивача.

Доводи апеляційної скарги висновок районного суду не спростовують і зведені лише до незгоди з висновком райсуду без наведення будь-яких обставин, які б ставили під сумнів набутий судом висновок або свідчили б про невірну оцінку судом доказів, які надані сторонами та невірне застосування законодавства, яке регулює спірні правовідносини.

У Висновку № 11 (2008) Консультативної ради європейських суддів до уваги Комітету Міністрів Ради Європи щодо якості судових рішень, серед іншого (пункти 32-41), звертається увага на те, що усі судові рішення повинні бути зрозумілими, викладеними чіткою і простою мовою і це є необхідною передумовою розуміння рішення сторонами та громадськістю; для цього потрібно логічно структурувати рішення і викласти його в чіткому стилі, доступному для кожного; судові рішення повинні, у принципі, бути обґрунтованим; у викладі підстав для прийняття рішення необхідно дати відповідь на аргументи сторін та доречні доводи, здатні вплинути на вирішення спору; виклад підстав для прийняття рішення не повинен неодмінно бути довгим, оскільки необхідно знайти належний баланс між стислістю та правильним розумінням ухваленого рішення; обов`язок суддів наводити підстави для своїх рішень не означає необхідності відповідати на кожен аргумент заявника на підтримку кожної підстави захисту; обсяг цього обов`язку суду може змінюватися залежно від характеру рішення.

Зазначений Висновок також звертає увагу на те, що згідно з практикою Європейського суду з прав людини очікуваний обсяг обґрунтування залежить від різних доводів, що їх може наводити кожна зі сторін, а також від різних правових положень, звичаїв та доктринальних принципів, а крім того, ще й від різних практик підготовки та представлення рішень у різних країнах.

Так, у справі «Салов проти України» (заява № 65518/01; від 6 вересня 2005 року; пункт 89) ЄСПЛ наголосив на тому, що згідно статті 6 Конвенції рішення судів достатнім чином містять мотиви, на яких вони базуються для того, щоб засвідчити, що сторони були заслухані, та для того, щоб забезпечити нагляд громадськості за здійсненням правосуддя (рішення у справі «Hirvisaari v. Finland», заява № 49684/99; від 27 вересня 2001 р., пункт 30). Разом з тим, у рішенні звертається увага, що статтю 6 параграф 1 не можна розуміти як таку, що вимагає пояснень детальної відповіді на кожний аргумент сторін. Відповідно, питання, чи дотримався суд свого обов`язку обґрунт овувати рішення, може розглядатися лише в світлі обставин кожної справи (рішення у справі «Ruiz Torija v. Spain», заява серія A № 303-A; від 9 грудня 1994 р.; пункт 29).

Враховуючи вищевикладене, судова колегія вважає, що суд першої інстанції порушень матеріального та процесуального права при вирішенні справи, які є підставою для скасування рішення, не допустив, а наведені в скарзі доводи правильність висновків суду не спростовують, внаслідок чого апеляційна скарга задоволенню не підлягає.

На підставі викладеного і керуючись ст. ст. 367, 374, 375, 381, 383 ЦПК України, апеляційний суд, -

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу представника ОСОБА_1 адвоката Орловського Богдана Михайловича - залишити без задоволення.

Рішення Приморського районного суду м. Одеси від 07 липня 2021 року - залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та касаційному оскарженню не підлягає за виключенням випадків передбачених частиною 3 статті ст. 389 ЦПК України.

Повний текст постанови складено: 25.04.2022 року.

Головуючий: О.М. Таварткіладзе

Судді: С.О. Погорєлова

О.В. Князюк