ДНІПРОВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
Провадження № 22-ц/803/6940/22 Справа № 205/8080/21 Суддя у 1-й інстанції - Мовчан Д. В. Суддя у 2-й інстанції - Барильська А. П.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

29 грудня 2022 року м. Дніпро

Дніпровський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

головуючого судді - Барильської А.П.

суддів - Деркач Н.М., Куценко Т.Р.

сторони:

позивач - ОСОБА_1

відповідач Товариство з додатковою відповідальністю СК Нафтагазстрах

розглянувши у спрощеному позовному провадженні, у порядку ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України, без повідомлення учасників справи, за наявними у справі матеріалами, апеляційну скаргу ОСОБА_1 на рішення Ленінського районного суду міста Дніпропетровська від 28 квітня 2022 року у цивільній справі за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю СК Нафтагазстрах про стягнення страхового відшкодування, -

ВСТАНОВИВ:

У вересні 2021 року ОСОБА_1 звернувся до суду із позовом до Товариства з додатковою відповідальністю СК Нафтагазстрах про стягнення страхового відшкодування.

В обґрунтування позову зазначив що 31.07.2008 року укладено Договір добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689 між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах».

На підставі вищезазначеного договору, позивач у грудні 2020 року звернувся до відповідача щодо виплати йому страхового відшкодування за період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року та надав копії фіскальних чеків на суму 82 073 грн. 38 коп. та про повернення оригіналів чеків, по яким не було здійснено відшкодування витрат.

Відповідачем ОСОБА_1 виплачено страхове відшкодування у розмірі 45 898 грн. 62 коп., однак на думку позивача, залишилося необґрунтовано несплаченим страхове відшкодування за період з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року у сумі 36 174 грн. 76 коп. (82 073 грн. 38 коп. 45 898 грн. 62 коп.).

Також, ОСОБА_1 звернувся до відповідача із заявою щодо страхового відшкодування за період лікування з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року та надав копії документів на суму 7 984 грн. 82 коп. Однак, відповідачем було виплачено страхове відшкодування за період з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року лише у розмірі 4 700 грн. 00 коп. Таким чином, залишилося несплаченим страхове відшкодування за період з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року у сумі 3 284 грн. 77 коп. (7 984 грн. 82 коп. 4 700 грн. 05 коп.).

Отже, загальна сума несплаченого страхового відшкодування за період з 28.10.2020 року по 19.02.2020 року складає 39 459 грн. 53 коп. (36 174 грн. 76 коп. + 3 284 грн. 77 коп.).

На підставі зазначеного, позивач просив суд стягнути з відповідача, з урахуванням уточнених позовних вимог, страхове відшкодування за період з 28.10.2020 року по 19.02.2021 року розмірі 39 374 грн. 68 коп.

Рішенням Ленінського районного суду міста Дніпропетровська від 28 квітня 2022 року відмовлено в задоволені позовних вимогах ОСОБА_1 .

Не погодившись з даним рішенням суду першої інстанції ОСОБА_1 подав апеляційну скаргу, в якій посилаючись на неправильне застосування судом першої інстанції норм матеріального права та порушення норм процесуального права, просив суд скасувати рішення суду та прийняти нове про задоволення позовних вимог.

В обґрунтування апеляційної скарги зазначає, що суд першої інстанції не повно проаналізував всі письмові докази по справі, не взяв до уваги, що всі ліки придбавалися відповідно до призначень лікарів. Позивачу був встановлений діагноз: короновірусна інфекція COVID-19, двостороння пневмонія, ЛН ІІ. У зв?язку з тим що перебіг хвороби був дуже тяжким, при лікуванні застосовувалися всі можливі медикаменти для врятування життя позивача.

Тому позивач вважає, що вартість всіх медичних препаратів повинна була бути відшкодована, в тому числі, згідно чеків, а саме: фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 100,50 грн. - відшкодування повинно бути в повному обсязі в розмірі 100,50 грн., в тому числі і "вітамін С таблетки" на суму 22,80 грн., так як ці ліки були призначені лікарем, фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 798,88 грн. - відшкодування повинно бути за мінусом вартості "пакет п/є" на суму 1,08 грн, тобто 797,80 грн. "Пробіз капсули" були в призначеннях лікаря, засіб для обробки рук " Дермаклін" необхідний, в зв?язку з захворюванням, також є в призначеннях ( виписка No4989), фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 690,00 грн. - відшкодування повинно бути в повному обсязі, так як була призначена саме така кількість препарату "Антарес", але те, що препарат не був використаний в повному обсязі вини позивача немає.

Крім того, позивач вважає, що необхідно відшкодувати йому витрачені кошти за фіскальними чеками, а саме: фіскальний чек від 02.12.2020 року на суму 852,00 грн. - відшкодування повинно бути в повному обсязі препарати (пренеса та розувастатин), які були призначені лікарем у зв`язку із ускладненням хвороби, фіскальний чек від 02.11.2020 року на суму 1 167,00 гривень, крім 0,87 копійок, фіскальний чек від 01.11.2020 року на суму 399,90 грн. - відшкодування повинно бути в повному обсязі , а саме ліки лоперамід та септефріл, які були призначені лікарем на початку хвороби, тому вони не заначені у випистці №755/16869 від 08.12.2020 року, фіскальний чек від 06.12.2020 року на суму 380,00 грн. - відшкодування повинно бути в говному обсязі, так як вказані препарати призначені лікарем, у зв?язку з ускладненням основного захворювання, фіскальний чек від 15.12.2020 року на суму 285,60 грн., повинно бути відшкодовано, так як призначено лікарем, нефіскальний чек від 02.12.2020 року на суму 86,57 грн підлягає відшкодуванню в повному обсязі, так як вказані матеріали придбавалися не з мвласної ініціативи позивача.

Також, фіскальний чек від 09.11.2020 року на суму 22 000,00 грн підлягає відшкодуванню в повному обсязі. Препарат "Актемра" придбаний родичами позивача через дистриб`ютора цих ліків у вихідний день, так як лікарем в реанімації було чітко вказано, що препарат необхідно придбати та доставити у відділення одразу в повному обсязі. Частково препарат було придбано в аптеці на територіі лікарні ім.Мечникова 07.11.2020 року, про що свідчать 2 фіскальні чеки на суму 23 714,00 грн та 4 738,00 грн. Необхідно було придбати ще 380 мг препарату. Цей препарат можна було придбати лише в аптеці ТОВ «Здорове майбутнє" по вул. Курчатова, 4, яка у вихідний день була зачинена, тому придбаний через дистриб?ютора у вихідний день. Чек був наданий вже в понеділок 09.11.2020 року. Ліки були використані для лікування в тому обсязі, в якому вони були придбані згідно чеків. За рахунок медичного закладу такі ліки хворим не надавалися.

Крім того, підлягає відшкодуванню в повному обсязі кошти за фіскальним чеком від 10.11.2020 року на суму 12 235,60 грн. Ліки за зазначеним чеком були надані родичам позивача після часткової оплати під «чесне слово», через відсутність коштів в період перебування позивача в реанімації лікарні № 11, а коли розрахувалися повністю, то був наданий чек на ці ліки. Дані ліки не використовувалися в період лікування позивача в лікарні № 21, а були використані під час лікування позивача в реанімації лікарні № 11.

Позивач зазначає, що під час лікування короновірусної інфекції COVID-19, двосторонньої пневмонії, ЛН ІІ, загострилися хронічні хвороби, які також необхідно було лікувати, так як лікування повинно бути комплексним.

На думку позивача, суд першої інстанції безпідставно відмовив у стягненні вартості препаратів "Тиагама" та "Нуклео цмф", так як ці препарати призначалися для лікування позивача в КНП "Міська клінічна лікарня № 4", але у виписці № 455 помилково не були вказані. Тому, позивач разом із поданою відповіддю на відзив надав додаткову довідку щодо призначення вказаних препаратів.

Також, на МРТ головного мозку позивач направлений лікарем-невропатологом, до якого був направлений сімейним лікарем після стаціонарного лікування в період амбулаторного лікування, позивач не міг вибирати установу для даного обстеження, а тому витрачені кошти у розмірі 1000 грн. за проведення МРТ підлягають відшкодуванню в повному обсязі.

Позивач зазначає, що перебуваючи на стаціонарному лікуванні за станом свого здоров`я не міг узгодити зі страховиком своє лікування, на той момент всі питання замість позивача вирішували лікарі.

У відзиві на апеляційну скаргу Товариство з додатковою відповідальністю СК Нафтагазстрах зазначило, що рішення суду першої інстанції ухвалено з дотриманням норм матеріального та процесуального права, вимога позивача про стягнення з відповідача страхового відшкодування поза межами Договору страхування, є зловживанням позивачем своїми правами з метою отримання безпідставної вигоди, а тому просить апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення суду першої інстанції - без змін.

Справа розглядається без повідомлення учасників справи, в порядку ч. 13 ст. 7, ч. 1 ст. 369 ЦПК України, оскільки ціна позову менше 100 розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб.

Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши матеріали справи, законність та обґрунтованість рішення суду в межах доводів апеляційної скарги та заявлених вимог, відзиву на апеляційну скаргу, колегія суддів вважає, що апеляційна скарга позивача ОСОБА_1 підлягає залишенню без задоволення, з наступних підстав.

Судом встановлено та з матеріалів справи вбачається, що 31 липня 2008 року між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689.

Згідно п.1.1 цього Договору страхування проводиться за умовами Програми добровільного медичного страхування, що наведено у Додатку №1 до цього Договору.

Згідно п.1.2 Договору страховик взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику, а страхувальник зобов`язується сплатити страховий платіж у визначений термін та виконувати умови цього Договору.

Відповідно до п.2 Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689 від 31.07.2008 року, предметом страхування за цим договором є майнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані зі здоров`ям страхувальника. Пунктом 3 цього Договору страховим випадком вважається звернення страхувальника під час дії на умовах цього Договору до медичного закладу з метою одержання медичних послуг у межах та обсязі Програми медичного страхування. Згідно п.п. 4, 6 Договору страхування, страхова сума 15 000 грн. 00 коп., річний страховий платіж 288 грн. 00 коп.

У подальшому, між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» неодноразово укладались Додаткові угоди № 1 до Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689, якою були внесені зміни до п. 4 Договору щодо розміру Страхової суми, п. 5 - Річного страхового тарифу, п. 6 - Річного страхового платежу та п. 7 - Суми місячного страхового платежу.

Згідно Програми страхування (Додаток № 1) до Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689, з 01.11.2016 року згідно Додаткової угоди № 5 страховий платіж складав 1 200 грн. 00 коп., а страхова сума 100000 грн. 00 коп. Згідно п.7.1.1 Договору застрахована особа має право отримати медичну допомогу, а також, відшкодування власних витрат при настанні страхового випадку за умовами цього Договору.

Позивач ОСОБА_1 у період з 28.10.2020 року по 03.11.2020 року, включно, перебував на амбулаторному лікуванні із встановленим діагнозом, що підтверджується копією листка непрацездатності серії АДЮ № 567003.(том 1 а.с.26).

У період з 04.11.2020 року по 09.11.2020 року позивач перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що підтверджується листком непрацездатності серії АДЮ №518727.(том1 а.с.27).

Згідно виписки № 4989 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, позивач ОСОБА_1 з 04.11.2020 року по 09.11.2020 року знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, з діагнозом: короновірусна інфекція COVID -19 (лабораторно підтверджена № 063456 від 05.11.2020 року), двостороння пневмонія, ЛН ІІ.

У період з 10.11.2020 року по 01.12.2020 року позивач перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що підтверджується листком непрацездатності серії АДЮ № 519834 відповідно.(том1 а.с.28).

Згідно виписки № 3250 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, позивач з 09.11.2020 року по 01.12.2020 року,знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 21»Дніпровської міської ради, з основним діагнозом: COVID -19, ПЛР SARS-CoV-2 + гостра респіраторна хвороба, двостороння полі сегментарна пневмонія ДН ІІ ІІІ, ІV кат, важкий перебіг та з супутний діагнозом: ЦД, ІІ тип ст. декомпенсації ГХ 3 ст, ризик 4, лімфедера правої гомілки.

З 02.02.2020 року по 08.12.2020 року позивач перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що також підтверджується листком непрацездатності серії АДЮ № 811818.(том 1 а.с.29).

Згідно виписки № 7595/16860 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, з 01.12.2020 року по 08.12.2020 року позивач знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» Дніпровської міської ради, з клінічним діагнозом: двостороння полісегментарна пневмонія ІV кат, ДН ІІ-ІІІ ст.. в стадії реконвалесценції, гіпертонічна хвороба Пст, 2 стадії, гіпертензівне серце (ГЛЖ), риск 4, сахарний діабет, П тип, середньої тяжкості, лімфедема правої голені.

У період з 09.12.2020 року по 24.12.2020 року, включно, позивач перебував на амбулаторному лікарняному, що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 567651.( том1 а.с.30).

У період з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року, включно, позивач перебував на амбулаторному лікуванні, що підтверджується копією листка непрацездатності серії АДЮ № 414037.( том1 а.с. 82).

Згідно виписки № 455 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, ОСОБА_1 з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 4» Дніпровської міської ради, з клінічним діагнозом: транзиторна ішемічна атака в вертебро-базилярному басейні у вигляді вираженого цефалічного, вести було атактичного синдрому, церебрастенічного синдрому на фоні ГХ Шст., атеросклерозу МАГ, цукрового діабету ІІ типу.

У період з 26.01.2021 року по 24.02.2021 року, включно, позивач перебував на амбулаторному лікарняному, що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 244151.

ОСОБА_1 , скориставшись своїм правом, з метою отримання грошового відшкодування, звернувся із заявами та відповідними документами, у тому числі, з фіскальними чеками на період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року на суму 82 073 грн. 38 коп. та за період лікування з 11.01.2021 року по 19.02.2021 на суму 7 984 грн. 82 коп., до Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах».

Відповідно до Страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року ОСОБА_1 проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 45898, 62 грн. (термін медикаментозного забезпечення з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року), згідно листа страховика № 0518-002 від 18.05.2021 року.

Відповідно до Страхового акту № 5337/21 від 29.04.2021 року ОСОБА_1 проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 4700, 05 грн. (термін медикаментозного забезпечення з 11.01.2020 року о 25.01.2021 року).

Таким чином, відповідач сплатив на користь позивача страхове відшкодування в загальному розмірі (45 898 грн. 62 коп. + 4 700 грн. 05 коп.) згідно Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689 від 31.07.2008 року та Програмою добровільного медичного страхування «Еліт» на підставі наданих фіскальних чеків, на період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року та з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року.

Ухвалюючи рішення про відмову в задоволені позовних вимог, суд першої інстанції виходив з обґрунтованості сплати відповідачем страхового відшкодовання позивачу у сумі 50 598,67 грн. (45 898,62 грн. + 4 700,05 грн.),згідно страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року та страхового акту №4337/21 від 14.05.2021 року. Суд першої інстанції вважав доведеним, що відповідачем здійснено страхове відшкодування в обсязі та з підстав, передбачених договором страхування, а тому суд першої інстанції дійшов до висновку про відсутність правових підстав для стягнення з відповідача на користь позивача страхового відшкодування у розмірі 39 374 грн. 68 коп.

Колегія суддів погоджується з таким висновком суду, виходячи з наступного.

За вимогами ст.ст. 263, 264 ЦПК України рішення суду повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим.

Рішення є законним тоді, коли суд, виконавши всі вимоги цивільного процесуального законодавства і всебічно перевіривши обставини, вирішив справу відповідно до норм матеріального права, що підлягають застосуванню до даних правовідносин, а за їх відсутності на підставі закону, ;що регулює подібні відносини, або керуючись загальними засадами і змістом законодавства України.

Обґрунтованим визнається рішення, у якому повно відображені обставини, що мають значення для цієї справи, висновки суду про встановлені обставини і правові наслідки є вичерпними, відповідають дійсності і підтверджуються достовірними доказами, дослідженими в судовому засіданні.

При ухваленні рішення суд зобов`язаний з`ясувати питання, зокрема, щодо: наявності обставин (фактів), якими обґрунтовувалися вимоги і заперечення, та навести докази на їх підтвердження; наявності інших фактичних даних, які мають значення для вирішення справи; правовідносин, зумовлених встановленими фактами. У рішенні суду обов`язково повинні бути зазначені встановлені судом факти і відповідні їм правовідносини.

Суд першої інстанції у повній мірі з`ясував всі обставини, що мають значення для справи, та виконав усі вимоги цивільного судочинства, у зв`язку із чим рішення в даній справі є законним і обґрунтованим.

Відповідно до ст.6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, яка є частиною національного законодавства, кожна людина при визначенні її громадянських прав і обов`язків має право на справедливий судовий розгляд.

Згідно з п.1 ст. 4, ч. 2 ст. 5 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленим цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи, законних інтересів, а суд, здійснюючи правосуддя, захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором.

Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Медичне страхування - вид особистого страхування на випадок втрати здоров`я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Медичне страхування застосовується з метою мобілізації та ефективного використання коштів на покриття витрат на медичне обслуговування страхувальників.

Медичне страхування пов`язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров`я.

Об`єктом страхування є майнові інтереси, які не суперечать чинному законодавству України, пов`язані із здоров`ям страхувальника (застрахованої особи), а саме - витрати, які пов`язані із отриманням медичної допомоги або медичних послуг при порушенні стану здоров`я, хворобою та втратою працездатності застрахованої особи. Отже, об`єктом медичного страхування є життя і здоров`я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Стаття 3 Закону України «Про страхування» визначає, що страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні фізичні особи, які уклали із страховиками договори страхування або є страхувальниками відповідно до законодавства України.

Відповідно до ст.6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Статтею 982 ЦК України передбачено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства.

За приписами ст.13 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до п.3 ч.1 статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.

Відповідно до ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Згідно положень ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є, в тому числі, несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Відповідно до п.5 ч.1 ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку.

У системному зв`язку з п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК України, яким на страхувальника покладено обов`язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку у строк, який дає страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання його страховим випадком чи відмову в цьому.

Слід враховувати, що відповідно до ч. 2 ст. 991 ЦК України договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

У ст. 979 ЦК України та ст. 16 Закону України «Про страхування», роз`яснено, що за договором страхування страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку виплатити страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплатити страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Отже, виходячи зі змісту наведених норм закону можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов 'язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови є підставою для відмови лише у тому разі, якщо таке порушення положень договору страхування перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватися окремо в кожному випадку, тобто закон пов`язує обов`язок страховика здійснити страхове відшкодування саме із страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником.

Згідно ст. 526 ЦК України зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог Цивільного кодексу України, інших актів цивільного законодавства. Одностороння відмова від зобов`язання або одностороння зміна його умов не допускається (ст.525 ЦК України).

Пункт 3 частини першої статті 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк.

Згідно ч.1 ст.13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим кодексом випадках.

У відповідності до ч.3 ст.12 ЦПК України, кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Згідно ч. 1 ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи.

Згідно ч. 6 ст. 81 ЦПК України, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Згідно ст. 89 ЦПК України, виключне право оцінки доказів належить суду, який має оцінювати докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному і об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів.

Європейський суд з прав людини зауважив, що принцип «процесуальної рівності сторін» передбачає, що у випадку спору, який стосується приватних інтересів, кожна зі сторін повинна мати розумну можливість представити свою справу, включаючи докази, в умовах, які не ставлять цю сторону в істотно більш несприятливе становище стосовно протилежної сторони (DOMBO BEHEER B.V. v. THE NETHERLANDS, № 14448/88, § 33, ЄСПЛ, від 27 жовтня 1993 року)

Згідно із практикою Європейського суду з прав людини за своєю природою змагальність судочинства засновується на диференціації процесуальних функцій і відповідно - правомочностей головних суб`єктів процесуальної діяльності цивільного судочинства - суду та сторін (позивача та відповідача). Диференціація процесуальних функцій об`єктивно призводить до того, що принцип змагальності відбиває властивості цивільного судочинства у площині лише прав та обов`язків сторін. Це дає можливість констатувати, що принцип змагальності у такому розумінні урівноважується з принципом диспозитивності та, що необхідно особливо підкреслити, - із принципом незалежності суду. Він знівельовує можливість суду втручатися у взаємовідносини сторін завдяки збору доказів самим судом. У процесі, побудованому за принципом змагальності, збір і підготовка усього фактичного матеріалу для вирішення спору між сторонами покладається законом на сторони. Суд тільки оцінює надані сторонам матеріали, але сам жодних фактичних матеріалів і доказів не збирає.

Саме на позивача покладено процесуальний обов`язок довести заявлені позовні вимоги.

Зважаючи на те, що матеріали справи не містять належних доказів на підтвердження того, що відповідач у досудовому порядку не в повному обсязі здійснював відшкодування понесених позивачем на лікування витрат, колегія суддів приходить до висновку про відмову у задоволені апеляційної скарги.

Доводи зазначені в апеляційній скарзі щодо відшкодування ліків призначених сімейним лікарів на початку хвороби, не можуть бути взяті до уваги, оскільки матеріали справи не містять даних щодо призначення даних ліків.

Крім, того доводи апеляційної скарги, щодо відшкодування коштів у розмірі 22000 гривень за придбаний препарат Актерма не заслуговують на увагу, оскільки дані доводи нічим не підтверджені, посилання ОСОБА_1 що дані доводи можуть підтвердити свідки, не можуть бути належним доказом, оскільки позивачем не заявлено клопотання про допит свідків у суді апеляційної інстанції.

Щодо відшкодування коштів, витрачених на препарати Тиагама та Нуклео цмф, коллегія суддів також не бере до уваги, оскільки дані препарати не були зазначені у виписці (остаточний документ лікування), зазначення цих препаратів у листі призначення не підтверджує того факту, що даний препарат був використаний для лікування позивача.

Доводи апеляційної скарги щодо відшкодування витрат позивача за проведену магнітно-резонансну томографію головного мозку, колегія судів не бере до уваги, оскільки позивач не узгодив місце проведення зі страховиком як того вимагають пункти 2, 3 Примітки Програми "Еліт", а саме медичне обслуговування за цією Програмою здійснюється в лікувальних установах державної або комунальної форми власності. У випадку неможливості здійснення діагностичних обстежень в лікувальних установах державної або комунальної форми власності, такі обстеження можуть здійснюватися в приватних медичних закладах за узгодженням зі страховиком.

Колегія суддів вважає, що судом першої інстанції повно та всебічно досліджені обставини справи, перевірені письмові докази та надано їм належну правову оцінку.

Судом першої інстанції в судовому рішенні повно відображені обставини, що мають значення для справи, висновки суду про встановлені обставини і правові наслідки є вичерпними, відповідають дійсності і підтверджуються достовірними доказами, дослідженими в судовому засіданні.

За таких обставин, колегія суддів вважає, що рішення суду ухвалено з дотриманням норм матеріального та процесуального права, у зв`язку з чим відсутні підстави для скасування рішення суду та задоволення апеляційної скарги.

Керуючись ст.ст. 367, 374, 375, 381, 382 ЦПК України, суд, -

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 - залишити без задоволення.

Рішення Ленінського районного суду міста Дніпропетровська від 28 квітня 2022 року - залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття та оскарженню в касаційному порядку не підлягає.

Повний текст постанови складено 29 грудня 2022 року.

Головуючий: суддя А. П. Барильська

Судді: Н. М. Деркач

Т. Р. Куценко