ХАРКІВСЬКИЙ АПЕЛЯЦІЙНИЙ СУД
__________________________________________________________________
Постанова

Іменем України

10 листопада 2022 року

м. Валки

справа № 953/16159/20

провадження № 22-ц/818/3574/22

Харківський апеляційний суд у складі:

головуючого Пилипчук Н.П.,

суддів Маміної О.В., Тичкової О.Ю.

за участю секретаря Гармаш К.В.

учасники справи:

позивач : ОСОБА_1 ,

відповідач: Акціонерне товариство «Страхова компанія «Мега-Гарант»,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в місті Валки цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування, за апеляційною скаргою ОСОБА_1 в особі його представника ОСОБА_2 на рішення Київського районного суду м. Харкова від 26 листопада 2021 року, ухвалене суддею Єфіменко Н.В., -

В С Т А Н О В И В :

У жовтні 2020 року ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до Акціонерного товариства «Страхова компанія «Мега-Гарант» про захист прав споживачів та стягнення страхового відшкодування.

В обґрунтування позову зазначає, що він є військовослужбовцем (звільненим) та учасником бойових дій. 03 квітня 2018 року та 13 листопада 2019 року між ним та відповідачем було укладено договори добровільного страхування на випадок хвороби та від нещасного випадку №39-902-18-Г-НВ/З та №57-902-19-Г-НВ/З відповідно. 13 листопада 2019 року він поступив на стаціонарне лікування до хірургічного відділення КНП «Коломийська центральна районна лікарня» Коломийської районної ради (далі: КНП «КЦРЛ») з діагнозами «гострий тромбоз мезентеріальних судин», «венозний некроз тонкої кишки», через що того ж дня прооперований. Оскільки після операції його стан здоров`я погіршився, 19 листопада 2019 року прооперований повторно. 16 березня 2020 року медико-соціальною комісією йому призначена друга група інвалідності відповідно до перенесених операцій, внаслідок раптового захворювання. У п.9 довідки до акту огляду МСЕК №330575 серія 12 ААБ причиною інвалідності вказана травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків. 18 березня 2020 року звернувся до відповідача із заявою про здійснення виплати страхового відшкодування за вказаними вище договорами, у задоволенні якої відмовлено з посиланням на те, що відповідно до наданих документів, а саме довідки МСЕК причиною встановлення інвалідності ІІ групи є не раптове захворювання і не нещасний випадок, а травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків, а тому зазначена подія не може вважатися страховим випадком. Відмову у здійсненні страхового відшкодування позивач вважає неправомірною.

Просить суд стягнути з відповідача на його користь несплачену суму страхового відшкодування за договором страхування №39-902-18-Г-НВ/З від 03 квітня 2018 року у сумі 97240грн. та за договором страхування №57-902-19-Г-НВ/З від 07 червня 2019 року у сумі 140716грн.

Рішенням Київського районного суду м. Харкова від 26 листопада 2021 року позов ОСОБА_1 залишено без задоволення.

В апеляційній скарзі ОСОБА_1 , в особі його представника ОСОБА_2 просить рішення суду першої інстанції скасувати та ухвалити нове рішення, яким задовольнити позовні вимоги, посилаючись на порушення судом норм матеріального та процесуального права.

В обґрунтування апеляційної скарги зазначає, що дійсно через отримані травми пов`язані з виконанням службових (військових) обов`язків йому у 2000 році було присвоєно третю групу інвалідності йому. Оскільки при оформленні вказаних вище договорів він надавав страховику всі запитуванні документи, в т.ч. і пенсійне посвідчення, зазначена інформація була відома відповідачу на час їх укладання. Що стосується присвоєння йому другої групи інвалідності, то її присвоєння сталося саме внаслідок раптового захворювання, а не виконання трудових функцій чи несення служби.

У відповідності до статті 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Судова колегія, заслухавши доповідь судді, перевіривши матеріали справи, обговоривши доводи апеляційної скарги, вважає, що апеляційна скарга підлягає частковому задоволенню з наступних підстав.

За статтею 263 ЦПК України рішення суду повинно ґрунтуватися на засадах верховенства права, бути законним і обґрунтованим. Законним є рішення, ухвалене судом відповідно до норм матеріального права із дотриманням норм процесуального права. Обґрунтованим є рішення, ухвалене на основі повно і всебічно з`ясованих обставин, на які сторони посилаються як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених тими доказами, які були досліджені в судовому засіданні.

Відповідно до статті 264 ЦПК України під час ухвалення рішення суд, зокрема, вирішує такі питання: 1) чи мали місце обставини (факти), якими обґрунтовувалися вимоги та заперечення, та якими доказами вони підтверджуються; 2) чи є інші фактичні дані, які мають значення для вирішення справи, та докази на їх підтвердження; 3) які правовідносини сторін випливають із встановлених обставин; 4) яка правова норма підлягає застосуванню до цих правовідносин.

Разом з тим, вказаним вимогам оскаржуване рішення суду відповідає не в повній мірі.

Ухвалюючи рішення про відмову в задоволенні позовних вимог суд першої інстанції виходив з того, що встановлення інвалідності позивачу у зв`язку з «виконанням службових обов`язків» настала ще в 2000 році, а в 2020 році відбулося лише додаткове погіршення здоров`я ОСОБА_1 , обумовлене тими самими причинами, які і призвели до встановленням останньому інвалідності ІІІ групи в 2000 році, а саме виконанням ним службових обов`язків. Таке додаткове погіршення здоров`я виразилося в фактичній перекваліфікації в 2020р. визначеної ОСОБА_1 групи інвалідності з ІІІ на ІІ групу. Оскільки подія настала до укладення між позивачем та відповідачем договорів страхування №1 та №2, то у страховика не виник обов`язок з виплати страхового відшкодування.

Проте, погодитися з таким висновком суду неможна виходячи з наступного.

Судовим розглядом встановлено та підтверджується наявними в матеріалах справи доказами, що 03 квітня 2018 року між ОСОБА_1 та АТ «СК «Мега-Гарант» було укладено договір добровільного страхування на випадок хвороби №39-902-18-Г-НВ/З від нещасного випадку.

Також, 07 червня 2019 року між ОСОБА_1 та АТ «СК «Мега-Гарант» було укладено договір добровільного страхування на випадок хвороби та від нещасного випадку №57-902-19-Г-НВ/З (а.с.8-9, 140).

13 листопада 2019 року ОСОБА_1 поступив на стаціонарне лікування до хірургічного відділення КНП «КЦРЛ» з діагнозами «гострий тромбоз мезентеріальних судин», «венозний некроз тонкої кишки» та в той же день прооперований. 19 листопада 2019 року ОСОБА_1 прооперований повторно, що підтверджено виписним епікризом з медичної картки стаціонарного хворого №12914 (а.с.14-15).

Згідно довідки до акту огляду МСЕК серія 12ААБ №330575 за наслідками повторного огляду ОСОБА_1 встановлена друга група інвалідності; причиною інвалідності вказана травма, пов`язана з виконанням службових обов`язків; інвалідність встановлена строком до 01 квітня 2022 року (а.с.16).

18 березня 2020 року ОСОБА_1 звернувся до АТ «СК «Мега-Гарант» із заявами (вх. №23-03/3 від 23 березня 2020 року, вх. №23-03/4 від 23 березня 2020) про здійснення виплати страхового відшкодування за договорами страхування від 03 квітня 2018 року, 07 червня 2019 року у зв`язку з призначенням другої групи інвалідності.

Листом голови правління АТ «СК «Мега-Гарант» від 27 травня 2020 року у здійсненні страхового відшкодування відмовлено з посиланням на те, що підставою встановлення позивачу ІІ групи інвалідності є не раптове захворювання, не нещасний випадок, а травма, пов`язана із виконанням службових обов`язків. Також зазначено, що за письмовими поясненнями позивача, у 2000 році йому вже призначалась інвалідність ІІІ групи, а тому станом на час укладання обох договорів страхування подія, що має ознаки страхового випадку (інвалідність застрахованої особи) вже настала, що свідчить про відсутність підстав здійснення страхового відшкодування (а.с.10-11).

Відповідно ст.979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ч.1ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі:

1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони(без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації;

2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку;

3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку;

4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала;

5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;

6) наявності інших підстав, встановлених законом.

Відповідно до ч.3 ст.991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відповідно ч.1 ст.988 ЦК України, страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором.

Відповідно до положень ст.990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком.

Відносини у сфері страхування і спрямований на створення ринку страхових послуг, посилення страхового захисту майнових інтересів підприємств, установ, організацій та фізичних осіб регулюється Законом України «Про страхування».

Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Згідно ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до п.3 ч.1 ст.20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом.

Відповідно до пунктів 3.1 договорів страхування №39-902-18-Г-НВ/З, №57-902-19-Г-НВ/З від 07 червня 2019 року, страховими випадками є наступні події: стійка втрата застрахованою особою загальної працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок раптового захворювання (для непрацюючих встановлення медико-санітарною експертною комісією стійкого порушення функції (або втрати) ушкодженого органу внаслідок раптового захворювання); стійка втрата працездатності (встановлення інвалідності І, ІІ, ІІІ групи) застрахованою особою внаслідок нещасного випадку.

Згідно з пунктом 4.2. Правил добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби під раптовим захворюванням розуміються «…гострі захворювання та стани, що вимагають надання негайної медичної допомоги, ненадання якої може призвести до серйозного порушення функцій організму, постійного розладу будь-якого органу чи його частини, або смерті Застрахованої особи. Стани, що спричинені нещасним випадком, не є раптовим захворюванням».

Відповідно до пункту 1.3. Правил добровільного страхування від нещасних випадків під нещасним випадком розуміються «…раптові непередбачувані події, включаючи протиправні дії третіх осіб, що фактично відбулися в період дії договору страхування та спричинили або розлад здоров`я Застрахованої особи, викликаний пошкодженням тканин організму з порушенням їх цілісності і функцій, деформацією і порушенням опорно-рухового апарату, заподіяними зовнішнім впливом, або смерть Застрахованої особи. Нещасними випадками також є випадкове попадання в дихальні шляхи стороннього тіла, утоплення, тепловий удар, опік, укуси тварин, комах, змій, обмороження, враження електричним струмом і блискавкою, випадкове отруєння отруйними речовинами, газами, ліками, недоброякісними продуктами харчування (за винятком харчової токсикоінфекції)».

ОСОБА_1 вважає відмову у здійсненні страхового відшкодування позивач неправомірною, посилаючись на те, що друга група інвалідності йому була призначена саме внаслідок раптового захворювання, яке мало місце 13 листопада 2019 року.

Згідно ст. ст.12, 80 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. Доказування не може ґрунтуватись на припущеннях.

На підтвердження позовних вимог ОСОБА_1 було надано суду виписку з медичної картки хворого №12914, з якої вбачається, що останній 13 листопада 2019 року поступив на стаціонарне лікування до хірургічного відділення КНП «КЦРЛ» зі скаргами на приступоподібний біль в животі, нудоту, багаторазову блювоту, виражену загальну слабкість. Встановлено діагноз «гострий тромбоз мезентеріальних судин», «венозний некроз тонкої кишки». Цього ж дня проведено операцію лапоротомію, резекцію тонкої кишки. Енторотрансверзоанастомоз, сан. дрен. ч/п. Після проводимої терапії стан хворого протікав добре.

19 листопада 2022 року у хворого з`явилися сильні болі переймоподібного характеру в животі, продилася відповідна терапія. Цього ж дня головним хірургом ОКЛ ОСОБА_3 було прийнято рішення та проведено ще одну операцію релапаротомію, правобічну геміколектомію, резекцію частини тонкої кишки, ентеротрасверзоанастомоз.

Після проведення лікування стан хворого покращився. Знято шви, загоєння первинним натягом. Хворий виписаний на амбулаторне лікування до хірурга.

За наслідками огляду МСЕК 16 березня 2020 року ОСОБА_1 призначено другу групу інвалідності. Встановлено протипоказання важка фізична праця.

Між тим, вказані докази не містять відомостей, що друга група інвалідності була встановлена ОСОБА_1 саме в наслідок подій зазначених у вказаній вище виписці.

Беззаперечних доказів, які б містили відомості (попередній акт огляду МСЕК, свідоцтво про хворобу тощо) щодо присвоєння ОСОБА_1 другої групи інвалідності саме внаслідок раптового захворювання останнього, матеріали справи не містять.

Посилання позивача на Закон України «Про пенсійне забезпечення осіб, звільнених з військової служби, та деяких інших осіб», як на підставу для задоволення позову є помилковим, оскільки цей закон визначає умови, норми і порядок пенсійного забезпечення громадян України із числа осіб, які перебували на військовій службі, службі в органах внутрішніх справ, Національній поліції, Національному антикорупційному бюро України, Службі судової охорони, державній пожежній охороні, Державній службі спеціального зв`язку та захисту інформації України, органах і підрозділах цивільного захисту, податковій міліції, Бюро економічної безпеки України чи Державній кримінально-виконавчій службі України, та деяких інших осіб, які мають право на пенсію за цим Законом.

Стаття 27 цього Закону, на яку посилається позивач, стосується підстав перерахування пенсії при зміні групи інвалідності.

При цьому, доводи відповідача та висновки суду першої інстанції про те, що встановлення позивачу другої групи інвалідності є прямим наслідком виконання тих службових обов`язків, які він, як працівник «Беркут» МВС здійснював ще до встановлення інвалідності третьої групи, тобто до 2000 року- є також безпідставними, оскільки будь-яких доказів того, що наявний причинно-наслідковий зв`язок між хворобою (травмою) яка мала місце у 2000 році та погіршенням стану здоров`я, яке призвело до встановлення інвалідності ІІ групи матеріали справи не містять.

За таких обставин, висновок суд першої інстанції про те, що встановлення позивачу другої групи інвалідності було обумовлене тими самими причинами, які призвели до встановлення останньому інвалідності третьої групи у 2000 році є припущенням, на якому рішення суду грунтуватися не може.

Відповідно до п. 2 ч. 1 ст. 374 ЦПК України суд апеляційної інстанції за результатами розгляду апеляційної скарги має право скасувати судове рішення повністю або частково і ухвалити у відповідній частині нове рішення або змінити рішення.

Відповідно до п. 4 ч.1 ст. 376 ЦПК України підставами для скасування судового рішення повністю або частково та ухвалення нового рішення у відповідній частині або зміни судового рішення є порушення норм процесуального права або неправильне застосування норм матеріального права.

З урахуванням викладеного рішення суду першої інстанції підлягає зміні в частині мотивів відмови у задоволенні позову.

Керуючись ст. ст. 371, 374, п. 4 ч. 3 ст. 376, 381, 382, 383, 384 ЦПК України, суд,

П О С Т А Н О В И В :

Апеляційну скаргу ОСОБА_1 в особі його представника ОСОБА_2 задовольнити частково.

Рішення Київського районного суду м. Харкова від 26 листопада 2021 року змінити в частині мотивів відмови у задоволенні позову.

Постанова апеляційної інстанції набирає законної сили з дня її прийняття, але може бути оскаржена в касаційному порядку безпосередньо до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складання повного судового рішення у випадках, передбачених ст. 389 ЦПК України.

Повний текст постанови складено 16 листопада 2022 року.

Головуючий Н.П. Пилипчук

Судді О.В. Маміна

О.Ю. Тичкова