28.04.2022 Єдиний унікальний номер 205/8080/21
Номер провадження: 2/205/830/2022
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

28 квітня 2022 року м. Дніпро

Ленінський районний суд м. Дніпропетровська у складі:

головуючого судді Мовчан Д.В.

при секретарі Волкобоєвої А.О.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду у м. Дніпрі в порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» про стягнення страхового відшкодування,-

ВСТАНОВИВ:

І. Стислий виклад позиції позивача та заперечень відповідача.

ОСОБА_1 (далі Позивач) звернувся до суду з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» про стягнення страхового відшкодування.

В обґрунтування позовних вимог позивач зазначив, що між ним, ОСОБА_1 , та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» (далі Відповідач) 31.07.2008 року було укладено Договір добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689.

Згідно п. 6 Договору його предметом є майнові інтереси, що не суперечать Закону, пов`язані з життям, здоров`ям застрахованої особи, а саме, витрати страхувальника на одержання медичної допомоги (медичних послуг) в обсязі та за умовами обраної програми добровільного медичного страхування (далі Програма страхування). Згідно Програми страхування (Додаток № 1) до Договору з 01.11.2016 року згідно Додаткової угоди № 5 страховий платіж складав 1 200 грн. 00 коп., а страхова сума 100 000 грн. 00 коп. Згідно п.7.1.1 Договору застрахована особа має право отримати медичну допомогу, а також, відшкодування власних витрат при настанні страхового випадку за умовами цього Договору.

Далі позивач зазначає, що в жовтні 2020 року він захворів, та в період з 28.10.2020 року по 04.11.2020 року перебував на амбулаторному лікуванні, а 04.11.2020 року був госпіталізований в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради з діагнозом: короновірусна інфекція COVID -19, двостороння полісегментарна пневмонія, ДН-ІІ. 09.11.2020 року, у зв`язку з важким станом здоров`я був переведений для подальшого лікування до КНП «Міська клінічна лікарня № 21» Дніпровської міської ради, де знаходився в період з 09.11.2020 року по 01.12.2020 року, після чого був переведений до КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» Дніпровської міської ради, в якому знаходився в період з 01.12.2020 року по 08.12.2020 року включно. З 09.12.2020 року по 24.12.2020 року продовжував лікуватися амбулаторно. З 11.01.2021 року позивач зазначає, що його стан здоров`я різко погіршився і він був госпіталізований в КНП «Міська клінічна лікарня № 4» Дніпровської міської ради, де лікувався з діагнозом: транзиторна ішемічна атака в вертебро-базиляторному басейні у вигляді вираженого цефалічного, вестибуло атактичного синдрому, церебрастенічного синдрому на фоні ГХ ІІІ ст.., атеросклерозу МАГ, цукрового діабету ІІ типу. Виписаний був з лікарні 25.01.2021 року. Після стаціонарного лікування продовжував лікуватися амбулаторно з 26.01.2021 року по 24.02.2021 року включно.

У грудні 2020 року позивач звернувся до відповідача щодо виплати йому страхового відшкодування за період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року та надав копії фіскальних чеків на суму 82 073 грн. 38 коп. та про повернення оригіналів чеків, по яким не було здійснено відшкодування витрат. В травні 2021 року відповідач повідомив позивача, про те, що за період з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року останньому було виплачено страхове відшкодування у розмірі 45 898 грн. 62 коп., а оригінали фіскальних документів, згідно з якими здійснені страхові відшкодування залишилися в ТДВ СК «Нафтагазстрах». Таким чином, залишилося несплаченим страхове відшкодування за період з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року у сумі 36 174 грн. 76 коп. (82 073 грн. 38 коп. 45 898 грн. 62 коп.) та відсутність обґрунтування невиплати відшкодування на цю суму.

Далі позивач зазначає, що він звернувся до відповідача із заявою щодо страхового відшкодування за період лікування з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року та надав копії документів на суму 7 984 грн. 82 коп. Однак, відповідачем було виплачено страхове відшкодування за період з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року лише у розмірі 4 700 грн. 00 коп. Таким чином, залишилося несплаченим страхове відшкодування за період з 11.01.2021 року по 19.02.2021 року у сумі 3 284 грн. 77 коп. (7 984 грн. 82 коп. 4 700 грн. 05 коп.). Отже, загальна сума несплаченого страхового відшкодування за період з 28.10.2020 року по 19.02.2020 року складає 39 459 грн. 53 коп. (36 174 грн. 76 коп. + 3 284 грн. 77 коп.).

У зв`язку з тим, що відповідач неналежним чином виконує умови Договору страхування, позивач змушений звернутися до суду та просити суд, з урахуванням уточнених позовних вимог, стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» на користь нього, ОСОБА_1 , страхове відшкодування за період з 28.10.2020 року по 19.02.2021 року у розмірі 39 374 грн. 68 коп.

Представник відповідача Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» подав відзив на позовну заяву, згідно якого він просить відмовити у задоволенні позовних вимог в повному обсязі.

В обґрунтування своїх заперечень представник відповідача посилався на те, що на підставі заяв позивача і наданих всіх необхідних документів, страховиком було складено два страхових акта.

Зокрема, страховий акт № 514/21 від 29.04.2021 року згідно якого випадок визнано страховим та проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 45 878 грн. 62 коп., та страховий акт № 4337/21 від 14.05.2021 року згідно якого випадок визнано страховим та проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 4 700 грн. 05 коп. Представник відповідача зазначає, що Програмою страхування, не передбачено компенсацію не лікарських засобів. Також позивач згідно умов вказаної програми був зобов`язаний звернутись до медичного асистента Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» щодо узгодження обстеження в приватному медичному закладі, однак таких дій не вчинив, у зв`язку із чим страховик був вимушений відмовити у частині компенсації понесених позивачем витрат.

У відповіді на відзив позивач зазначає, що йому було необґрунтовано відмовлено у повній виплаті страхового відшкодування на придбання ліків, які були призначені лікарями. Позивач погоджується тільки на зменшення суми виплати страхового відшкодування щодо Страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року на суму 73 грн. 55 коп. та щодо Страхового акту № 4337/21 від 14.05.2021 року на суму 11 грн. 30 коп., що в загальній сумі складає 84 грн. 85 коп. Стосовно звернень до страхової компанії з приводу узгодження проходження додаткового дослідження вказує, що фахівці страхової компанії особистого прийому не здійснюють у зв`язку з короновірусною хворобою COVID -19, у зв`язку із чим в телефонному режимі порадили збирати фіскальні чеки та інші медичні документи для проведення відшкодування коштів.

Представник відповідача надав суду заперечення на відповідь на відзив, в якому зазначив, що страхова компанія у повному обсязі виконала свої обов`язки страховика по Договору страхування, а вимога позивача про стягнення з відповідача страхового відшкодування поза межами Договору страхування, є зловживанням позивачем своїми правами з метою отримання безпідставної вигоди.

Будь-яких інших заяв по суті справи до суду не надходило.

ІІ. Заяви (клопотання) учасників справи.

Представник позивача подав до суду письмову заяву про розгляд справи за його відсутності. У такій заяві представник позивача зазначає про повне підтримання своїх позовних вимог, просить здійснити розгляд справи за його відсутності, позов задовольнити, з урахуванням уточнених позовних вимог.

Представник відповідача просив розгляд справи провести за його відсутності,позовні вимоги не визнав, просив суд відмовити у задоволені позовних вимог в повному обсязі, про що надав відповідну заяву до суду.

ІІІ. Процесуальні дії у справі.

Процесуальні дії у справі (забезпечення доказів, вжиття заходів забезпечення позову, зупинення і поновлення провадження тощо) судом не застосовувалися.

З огляду на викладені вимоги процесуального законодавства, враховуючи нижченаведені фактичні обставини справи, зміст спірних правовідносин, оцінку доказів та аргументів сторін, суд ухвалює рішення з огляду на наступне.

ІV. Фактичні обставини, встановлені судом, та зміст спірних правовідносин.

Судом встановлено, що 31.07.2008 року між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» було укладено Договір добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689.

Згідно п.1.1 цього Договору страхування проводиться за умовами Програми добровільного медичного страхування, що наведено у Додатку №1 до цього Договору.

Згідно п.1.2 договору страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику, а страхувальник зобов`язується сплатити страховий платіж у визначений термін та виконувати умови цього Договору.

Відповідно до п.2 Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689 від 31.07.2008 року предметом страхування за цим договором є майнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов`язані зі здоров`ям страхувальника. Пунктом 3 цього Договору страховий випадок вважається звернення страхувальника під час дії на умовах цього Договору до медичного закладу з метою одержання медичних послуг у межах та обсязі Програми медичного страхування. Згідно п.п. 4, 6 Договору страхування, страхова сума 15 000 грн. 00 коп., річний страховий платіж 288 грн. 00 коп.

Матеріалами справи підтверджено, що у подальшому, між ОСОБА_1 та Товариством з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» неодноразово укладались Додаткові угоди № 1 до Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689, якою були внесені зміни до п. 4 Договору щодо розміру Страхової суми, п. 5 - Річного страхового тарифу, п. 6 - Річного страхового платежу та п. 7 - Суми місячного страхового платежу.

Згідно Програми страхування (Додаток № 1) до Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689, з 01.11.2016 року згідно Додаткової угоди № 5 страховий платіж складав 1 200 грн. 00 коп., а страхова сума 100 000 грн. 00 коп. Згідно п.7.1.1 Договору застрахована особа має право отримати медичну допомогу, а також, відшкодування власних витрат при настанні страхового випадку за умовами цього Договору.

Судом встановлено, що ОСОБА_1 у період з 28.10.2020 року по 03.11.2020 року включно перебував на амбулаторному лікуванні із встановленим діагнозом , що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 567003.

Судом також встановлено, що ОСОБА_1 у період з 28.10.2020 по 01.11.2020 року перебував на амбулаторному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що підтверджується наявними в матеріалах справи листком непрацездатності серії АДЮ № 567003.

Судом також встановлено, що ОСОБА_1 у період з 04.11.2020 року по 09.11.2020 перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що підтверджується наявним в матеріалах справи листком непрацездатності серії АДЮ № 518727.

Згідно виписки № 4989 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, ОСОБА_1 , з 04.11.2020 року по 09.11.2020 року, знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11»Дніпровської міської ради, з діагнозом: короновірусна інфекція COVID -19 (лабораторно підтверджена № 063456 від 05.11.2020 року), двостороння пневмонія, ЛН ІІ.

Так само судом встановлено, що ОСОБА_1 у період з 10.11.2020 року по 01.12.2020 року перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що підтверджується наявним в матеріалах справи листком непрацездатності серії АДЮ № 519834 відповідно.

Згідно виписки № 3250 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, ОСОБА_1 , з 09.11.2020 року по 01.12.2020 року, знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 21»Дніпровської міської ради, з основним діагнозом: COVID -19, ПЛР SARS-CoV-2 + гостра респіраторна хвороба, двостороння полі сегментарна пневмонія ДН ІІ ІІІ, ІV кат, важкий перебіг та з супутний діагнозом: ЦД, ІІ тип ст. декомпенсації ГХ 3 ст, ризик 4, лімфедера правої гомілки.

Матеріалами справи також підтверджено, що з 02.02.2020 року по 08.12.2020 року ОСОБА_1 перебував на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 11» Дніпровської міської ради, що також підтверджується наявним в матеріалах справи листком непрацездатності серії АДЮ № 811818.

Згідно виписки № 7595/16860 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, ОСОБА_1 , з 01.12.2020 року по 08.12.2020 року, знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги» Дніпровської міської ради, з клінічним діагнозом: двостороння полісегментарна пневмонія ІV кат, ДН ІІ-ІІІ ст.. в стадії реконвалесценції, гіпертонічна хвороба Пст, 2 стадії, гіпертензівне серце (ГЛЖ), риск 4, сахарний діабет, П тип, середньої тяжкості, лімфедема правої голені.

Матеріалами справи підтверджено, що позивач у період з 09.12.2020 року по 24.12.2020 року включно перебував на амбулаторному лікарняному, що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 567651.

Матеріалами справи підтверджено, що позивач у період з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року включно перебував на амбулаторному лікарняному, що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 414037.

Згідно виписки № 455 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, ОСОБА_1 , з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року, знаходився на стаціонарному лікуванні в КНП «Міська клінічна лікарня № 4» Дніпровської міської ради, з клінічним діагнозом: транзиторна ішемічна атака в вертебро-базилярному басейні у вигляді вираженого цефалічного, вести було атактичного синдрому, церебрастенічного синдрому на фоні ГХ Шст., атеросклерозу МАГ, цукрового діабету ІІ типу.

Матеріалами справи підтверджено, що позивач у період з 26.01.2021 року по 24.02.2021 року включно перебував на амбулаторному лікарняному, що підтверджується наявною в матеріалах справи копією листка непрацездатності серії АДЮ № 244151.

Як встановлено судом, страхувальник ОСОБА_1 , скориставшись своїм правом, з метою отримання грошового відшкодування, звернувся із заявами та відповідними документами, у тому числі з фіскальними чеками на період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року на суму 82 073 грн. 38 коп. та за період лікування з 11.01.2021 року по 19.02.2021 на суму 7 984 грн. 82 коп., до Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах».

Відповідно до Страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року ОСОБА_1 проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 45 898, 62 грн. (термін медикаментозного забезпечення з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року), в той час як загальна сума платіжних документів заявлених позивачем до відшкодування дорівнює 82 073, 38 грн.

Обставина виплати вказаної суми у розмірі 45 898,62 грн. підтверджується листом страховика № 0518-002 від 18.05.2021 року, та визнається стороною позивача.

Відповідно до Страхового акту № 5337/21 від 29.04.2021 року ОСОБА_1 проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 4 700, 05 грн. (термін медикаментозного забезпечення з 11.01.2020 року о 25.01.2021 року), в той час як загальна сума платіжних документів заявлених позивачем до відшкодування склала 6 985, 42 грн.

Таким чином, матеріалами справи підтверджено, що вказаний страховик сплатив на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування в загальному розмірі (45 898 грн. 62 коп. + 4 700 грн. 05 коп.) згідно Договору добровільного медичного страхування № 20-08-01-14689 від 31.07.2008 року та Програмою добровільного медичного страхування «Еліт» на підставі наданих фіскальних чеків, на період лікування з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року та з 11.01.2021 року по 25.01.2021 року.

Оскільки ОСОБА_1 наполягає на тому, що відповідач у досудовому порядку не в повному обсязі здійснював відшкодування понесених позивачем на лікування витрат, а відповідач заперечує наявний в нього обов`язок на компенсування решти витрат, що поніс позивач, то суд доходить висновку, що між сторонами виник спір який підлягає розгляду в порядку цивільного судочинства.

V. Оцінка суду доказів та аргументів сторін. Мотиви застосування норм права судом.

Статтею 16 Закону України «Про страхування» (далі - Закон) встановлено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у зазначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування.

Відповідно до статті 9 Закону страхова виплата/страхове відшкодування - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку.

Згідно статті 17 Закону правила страхування розробляються страховиком для кожного виду страхування окремо і підлягають реєстрації в Уповноваженому органі при видачі ліцензії на право здійснення відповідного виду страхування. Правила страхування повинні містити: предмет договору страхування; порядок визначення розмірів страхових сум та (або) розмірів страхових виплат; страхові ризики; виключення із страхових випадків і обмеження страхування; строк та місце дії договору страхування; порядок укладення договору страхування; права та обов`язки сторін; дії страхувальника у разі настання страхового випадку; перелік документів, що підтверджують настання страхового випадку та розмір збитків; порядок і умови здійснення страхових виплат; строк прийняття рішення про здійснення або відмову в здійсненні страхових виплат; причини відмови у страховій виплаті або виплаті страхового відшкодування; умови припинення договору страхування; порядок вирішення спорів; страхові тарифи за договорами страхування іншими, ніж договори страхування життя; страхові тарифи та методику їх розрахунку за договорами страхування життя; особливі умови.

Правила добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) №5 Відповідача зареєстровані Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг (Нацкомфінпослуг) 14.06.2018 року за № 0318128 (далі - Правила страхування)

Згідно розділу 1 Правил страхування: 1.2 Договір страхування - це письмова угода між Страхувальником і Страховиком, з якою Страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату шляхом оплати вартості медичних послуг певного переліку і наданих Застрахованій особі в обсязі обраної Програми медичного страхування, а Страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови Договору; 1.10. Програма медичного страхування - це погоджені між Страховиком та Страхувальником у конкретному Договорі страхування види, та порядок надання медичної (профілактичної) допомоги та медичних (оздоровчих) послуг, що надаються Застрахованій особі, а також умови здійснення страхової виплати.

Згідно п.2.1. розділу 2 Правил страхування: предметом Договору страхування є і інтереси, що не суперечать закону пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю страхувальника чи третьої особи (застрахованої особи) на одержання медичної допомоги (медичних послуг) в обсязі та за умовами обраної Програми медичного страхування (далі - Програма страхування).

Згідно п.3.3. розділу 3 Правил страхування: у Договорі страхування може бути встановлено ліміт відповідальності Страховика за окремими страховими випадками та/або певними видами медичної послуги, яка буде надаватись Застрахованій особі.

Згідно з підпунктами 5.3.11., 5.3.12 п.5.3. розділу 5 Правил страхування Страховик не відшкодовує витрати (якщо інше не передбачено Договором страхування) у зв`язку із: витратами немедичного характеру; отримання медичної допомоги та медичних послуг, яка не передбачена Програмою медичного страхування, без попереднього узгодження із Страховиком (Сервісною компанією) окрім випадків її надання по життєвим показникам.

Пунктом 5.5. розділу 5 Правил страхування встановлено, що Договором страхування можуть бути передбачені інші виключення із страхових випадків, що не суперечать чинному законодавству України.

Згідно підпункту 14.4.7. пункту 14.4 Договору встановлено, що підставою для відмови страховиком у здійсненні страхової виплати є: надання Застрахованою особою документів, в яких зазначені витрати на медикаменти (медичні послуги), що не відповідають діагнозу, який визначений у медичному документі або за кількістю значно перевищують їх необхідність на курс лікування. Страховик здійснює страхову виплату тільки за ті медикаменти та послуги, які відповідають діагнозу, та тільки за ту їх кількість, що необхідна на період курсу лікування Страхувальника, підтверджений документально.

Таким чином, в даному випадку сторони шляхом укладання відповідного договору страхування взаємно узгодили, що страховик відшкодовує лише ті витрати на медикаменти та послуги, які підтверджені документально, та відповідають діагнозу страхувальника, та тільки за ту їх кількість, що необхідна на період курсу його лікування.

Також програмою страхування «Еліт» передбачена компенсація самостійно витрачених коштів на лікарські засоби, вироби медичного призначення, діагностику та інші медичні послуги тільки в разі призначення їх лікарем згідно встановленого діагнозу і при узгодженні такого призначення зі Страховиком (абзац 2 преамбули Програми).

Таким чином, в даному випадку сторони шляхом укладання відповідного договору страхування також взаємно узгодили, що для компенсація самостійно витрачених страхувальником коштів на лікування, такі призначення таких витрат повинно бути узгоджено в обов`язковому порядку із страховиком.

З наведеного вбачається, що при недотриманні позивачем як страхувальником, вказаних умов щодо документального підтвердження витрат, здійснення їх виключно в межах діагнозу у необхідному обсязі, та узгодження необхідності самостійних витрат із страховиком, у останнього договірне зобов`язання щодо компенсації вказаних витрат відсутнє.

Також згідно розділу «Виключення із страхових випадків та причини відмови у страховій виплаті» Програми страхування «Еліт»» страховик не відшкодовує витрати на придбання не лікарських засобів, а також контрацептивів, харчових добавок, стимуляторів загальної дії «бальзам Бітнера, Біовіталь, тощо), ензимів (вобензим, флогензим, тощо), косметичних засобів, загальноукріплюючих препаратів, вітамінів для перорального прийому, препаратів для посилення чоловічої потенції, засобів гігієни, дитячого харчування, гомеопатичних ліків, дозованих інгаляторів (п. 2.3 Програми).

Згідно підпункту 14.4.7. пункту 14.4 Договору встановлено, що підставою для відмови страховиком у здійсненні страхової виплати є: надання Застрахованою особою документів, в яких зазначені витрати на медикаменти (медичні послуги), що не відповідають діагнозу, який визначений у медичному документі або за кількістю значно перевищують їх необхідність на курс лікування. Страховик здійснює страхову виплату тільки за ті медикаменти та послуги, які відповідають діагнозу, та тільки за ту їх кількість, яка необхідна на період курсу лікування Страхувальника, та підтверджена документально.

Тобто, згідно умов вказаного договору страхування страховик мав компенсувати позивачу не всі його витрати, а лише ті які були передбачені такими договором. Зокрема, з наведених умов договору вбачається, що у страховика відсутній обов`язок компенсувати витрати медичних препаратів, що призначені із непов`язаними з діагнозом випадками; у тому числі такими, що призначені для лікування інших хвороб, а також продукції яка не відноситься до лікарських засобів.

Суд вказує на те, що частина друга статті 129 Конституції України визначає основні засади судочинства, однією з яких згідно пункту 3 вказаної частини, є змагальність сторін та свобода в наданні ними суду своїх доказів і у доведенні перед судом їх переконливості.

Згідно з частиною п`ятою статті 12 ЦПК України, яка також покладає і на суд певні обов`язки зі створення для сторін змагального процесу, суд керує ходом судового процесу, сприяє врегулюванню спору шляхом досягнення угоди між сторонами, роз`яснює у випадку необхідності учасникам судового процесу їхні процесуальні права та обов`язки, наслідки вчинення або невчинення процесуальних дій, сприяє учасникам судового процесу в реалізації ними прав, передбачених цим Кодексом, запобігає зловживанню учасниками судового процесу їхніми правами та вживає заходів для виконання ними їхніх обов`язків.

Частиною першою статті 84 ЦПК України передбачено, що учасник справи, у разі неможливості самостійно надати докази, вправі подати клопотання про витребування доказів судом.

Верховний Суд неодноразово наголошував на необхідності застосування категорій стандартів доказування та відзначав, що принцип змагальності забезпечує повноту дослідження обставин справи. Зокрема, цей принцип передбачає покладання тягаря доказування на сторони.

Одночасно цей принцип не передбачає обов`язку суду вважати доведеною та встановленою обставину, про яку сторона стверджує. Така обставина підлягає доказуванню таким чином, аби задовольнити, як правило, стандарт переваги більш вагомих доказів, тобто коли висновок про існування стверджуваної обставини з урахуванням поданих доказів видається більш вірогідним, ніж протилежний.

Аналогічний стандарт доказування застосовано Великою Палатою Верховного Суду у постанові від 18.03.2020 року у справі № 129/1033/13-ц (провадження № 14-400цс19).

Доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування. Предметом доказування є обставини, що підтверджують заявлені вимоги чи заперечення або мають інше значення для розгляду справи і підлягають встановленню при ухваленні судового рішення (статі 76, 77 ЦПК України).

Відповідно до статті 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Суд не може збирати докази, що стосуються предмета спору, з власної ініціативи, крім витребування доказів судом у випадку, коли він має сумніви у добросовісному здійсненні учасниками справи їхніх процесуальних прав або виконанні обов`язків щодо доказів, а також інших випадків, передбачених цим Кодексом.

Метою доказування є з`ясування дійсних обставин справи, обов`язок доказування покладається на сторін, суд за власною ініціативою не може збирати докази. Це положення є одним із найважливіших наслідків принципу змагальності у цивільному процесі.

Відповідно до статті 89 ЦПК України суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, об`єктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жодні докази не мають для суду заздалегідь встановленої сили. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності. Суд надає оцінку як зібраним у справі доказам в цілому, так і кожному доказу (групі однотипних доказів), який міститься у справі, мотивує відхилення або врахування кожного доказу (групи доказів).

З наведеного вбачається, що звертаючись до суду із вказаним позовом про стягнення страхового відшкодування, позивач має довести суду, що витрати, які він просить відшкодувати шляхом їх стягнення із страховика є документально підтвердженими, здійснені виключно в межах діагнозу та у необхідному обсязі, всі препарати є медичними, а також те, що додаткові самостійні витрати були з його боку узгоджені із страховиком.

В даному випадку, судом встановлено, що відповідно до страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року (термін медикаментозного забезпечення з 28.10.2020 року по 24.12.2020 року) позивачу, як страхувальнику проведено виплату страхового відшкодування у сумі 45 898,62 грн.

При цьому страховик в межах вказаного акту не відшкодував вартість придбаних речей за наданими позивачем фіскальними чеками на загальну суму 36 174,76грн., зокрема:

1) фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 100,50 грн. - не відшкодовано вартість «вітамін С таблетки» на суму 22,80 грн.

2) фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 798,88 грн. Не відшкодовано вартість «Пробіз капсули» на суму 300,30 грн., засіб для обробки рук «Дермаклін» на суму 56,80 грн.; «пакет п/є» на суму 1,08 грн.

3) фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 96,90 грн. не відшкодовано вартість «БАД Оледетрим» на суму 96,90 грн

4) фіскальний чек від 07.11.2020 року на суму 4738,70 грн. не відшкодовано вартість виробу «п/є» на суму 0,70 грн.

5) фіскальний чек від 07.11.2020 року на суму 23 714,70 грн. не відшкодовано вартість виробу «пакет п/є» на суму 0,70 грн.

6) фіскальний чек від 08.11.2020 р. на суму 456,00 грн. не відшкодовано вартість « пакет п/є» на суму 0,70 грн.

7) фіскальний чек від 10.11.2020 року на суму 5216,30 грн. не відшкодовано вартість виробу «пакет мал» на суму 0,60 грн. та «пакет серед» на суму 2,00 грн.

8) фіскальний чек від 18.11.2020 року на суму 545,00 грн. не відшкодовано вартість виробу «пакет мал» на суму 0,70 грн. та вартість «програма лояльності» на суму 0,30 грн.

9) фіскальний чек від 02.11.2020 року на суму 1167,00 грн. Не відшкодовано вартість послуг аптеки «бонусний гаманець» на суму 0,07 грн. та вартість «пакет п/є» на суму 0,80 грн.

10) фіскальний чек від 01.11.2020 року на суму 399,90 грн. не відшкодовано вартість виробу «пакет п/є» на суму 0,55 грн. (не лікарський засіб);

11) фіскальний чек від 02.12.2020 року на суму 852,86 грн. не відшкодовано вартість виробу «пакет п/є» 1,00 грн.;

12) фіскальний чек від 15.12.2020 року на суму 285,60 грн. не відшкодовано вартість гомеопатичного препарату «лімфоміазот» на суму 285,60 грн.

Судом встановлено, що за вказаними позиціями у фіскальних та не фіскальних чеках страховик відмовив у виплаті страхового відшкодування із посиланням на п. 2.3. Програми, оскільки вказані вироби не є лікарськими засобами.

Також, страховик в межах вказаного акту № 514/21 від 29.04.2021 року не відшкодував вартість таких придбаних речей за наданими позивачем фіскальними чеками із наступним вмотивуванням:

1) фіскальний чек від 04.11.2020 року на суму 690,00 грн. - не відшкодовано вартість препарату «Антарес» 5 ампул на суму 230,00 грн., оскільки було призначено №10 ампул, а фактично придбано 15 ампул) (виписка №4989 від 09.11.2021 року з медичної карти стаціонарного хворого КНП «Міська клінічна лікарня №11» ДМР, підпункт 14.4.7. пункту 14.4 Договору);

2) фіскальний чек від 06.11.2020 року на суму 65,90 грн. - не відшкодовано вартість препарату «Транквілар», який не було призначено згідно виписки №4989 від 09.11.2021 року з медичної карти стаціонарного хворого «КНП « Міська клінічна лікарня №11» ДМР;

3) фіскальний чек від 02.12.2020 року на суму 852,86 грн. - не відшкодовано вартість препаратів «пренеса» на суму 37,33 грн., «розувастатин» на суму 49,83 грн. із посиланням на те, що такі препарати призначені для постійного прийому та лікування супутнього захворювання «гіпертонічна хвороба II ст» згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого «Клінічної лікарні швидкої медичної допомоги» ДМР № 7595/16860 від 08.12.2020 року в розділі 8 «лікувальні та трудові рекомендації»;

4) фіскальний чек від 01.11.2020 року на суму 399,90 грн. - не відшкодовано вартість препарату «лоперамид» на суму 20,80 грн. та «септефріл» на суму 33,20 грн., із посиланням на ту обставину, що згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого «Клінічної лікарні швидкої медичної допомоги» ДМР № 7595/16860 від 08.12.2020 року в розділі «лікування» вказані препарати відсутні;

5) фіскальний чек від 06.12.2020 року на суму 380,00 грн. - не відшкодовано вартість препаратів «айгліп» та «трифас» на суму 380,00 грн. із посиланням на ту обставину, що вказані препарати призначені для постійного прийому та лікування супутнього захворювання «гіпертонічна хвороба II ст» та «цукровий діабет» згідно виписки із медичної карти стаціонарного хворого «Клінічної лікарні швидкої медичної допомоги» ДМР №7595/16860 від 08.12.2020 року в розділі 8 «лікувальні та трудові рекомендації»

6) товарний чек від 02.12.2020 р. на суму 86,57 грн. - не відшкодовано «ємкість мочи» та «перчатки №10», із посиланням на ту обставину, що вказаний чек не є фіскальним документом у розумінні чинного законодавства ( пункт 13.1.2. Договору та пункт 10.3. Правил страхування);

7) фіскальний чек на від 09.11.2020 року на суму 22 000,00 грн. - не відшкодовано вартість препарату «Актемра конц.д/інф 80 мг/4мл №4» на суму 22 000,00 грн., із посиланням на ту обставину, що згідно листа призначень після 08.11.2021 року даний препарат взагалі не призначався, а введення вказаного препарату після 08.11.2020 року суперечить діючим Протоколам лікування МОЗ України. Згідно протоколу «Надання медичної допомоги для лікування короно вірусної хвороби СОVID-19)», затвердженого Наказом Міністерства охорони здоров`я України від 02 квітня 2020 року № 762 (у редакції наказу Міністерства хорони здоров`я України від 17 вересня 2020 року № 2116) щодо введення препарату «Актемра» (синонім «Тоцилізумаб») 4-6 мг/кг, рекомендована доза 400 мг, введення дози впродовж 1 години на 100 мл 0,9% фізіологічного розчину. При потребі повторно через 12 год.» (підпункт 14.4.7. пункту 14.4 Договору);

8) фіскальний чек від 10.11.2022 року на суму 12 235,60 грн. - не відшкодовано вартість відріз 500x90 см - 35,00 грн.; Аскорбінова к-та р-н д/ін №10 - 30,50 грн., Аугментін 80 № 14 -206,80 грн., АЦЦ лонг табл. №10 - 184,40 грн.: Бинт не стер. -7,80 грн.; Биовен р-н ;інф10% 50 мл №2 - 8600,00 грн.; Гепарин Фармекс 5мл №2 - 173,80 грн.; ГІК розч. 200 мл №3 -234,60 грн.; Глюкоза 10% 400,00 мл №3-87,30 грн.; Камфорний спирт 10% №4 -79,40 грн.; Канюля Фолея №2 - 39,20 грн.; Корвітин пор.ліоф. №8 -488,10 грн.; Левофлоксацин р-н №3 - 144,30 грн., оскільки такі препарати було забезпечено медичним закладом; Мукосол р-н №10 - 179,60 грн.; Натрия хлорід р-н №6 - 93,60 грн; Небуфлюзол сусп №10 - 263,70 грн; пікети №2 - 4,00 грн.; Рукавички нестерильні №10 - 123,00грн; Плазмовен р-н №3 -69,90 грн. Пластир- 27,90 грн.; Пристрій трансузійний №4 37,20 грн.; Сода-Буфер розч. №2 -208,40 грн.; Стериліум 100 мл №2 -201,00 грн.; Улсепан ліофіз. №4 - 476,00 грн.; Шприц 1 чл №10 - 29,00 грн., Шприц 50мл №3 - 164,10 грн.; Етиловий спирт р-н -50,00 грн. із посиланням на ту обставину, що згідно наданих листків призначення та виписки із медичної карти стаціонарного хворого № 3250 від 01.12.2020 року КНП «Міська клінічна лікарня № 21 ім. проф. Попкової» придбані медикаменти з вищезазначеного чеку не відповідають призначеним препаратам.

Також у виписці із медичної карти стаціонарного хворого № 3250 КНП «Міська клінічна псарня № 21 ім. проф. Попкової» за період лікування з 09.11.2020 року по 01.12.2020 року зроблено запис «лікування: за власний кошт у відділенні ВРІТ придбано, зі слів хворого: ремдесвір№ 6, Біовен 50 мл № 2, тівортін 4,2% № 5, гепарин 5 мл № 10, вата 100 гр, лідокаїн 2% № 10 , перекис водню 3% 200 мл, пластир, шприци 50,0 №2, верошпирон 150 мл. За рахунок лікарні: дексаметазон, левофлоксацин, цефтриаксон, пантопразол, амтропид, фуросемид.

За вказаний період за чеками від 10.11.2020 року на суму 4728,80 грн. та 5216,30 грн. було відшкодовано вартість препарату «Біовен» 50,0 мл № 2. Таким чином з наданого чеку на 12 235,60 грн. з призначеними препаратами співпадають препарати «Біовен», вартість якого була відшкодована за чеками від 10.11.2020 року на суму 4728,80 грн. та 5216,30 грн., та «Левофлоксацин», який надавався безкоштовно.

Таким чином, судом встановлено, що за вказаними позиціями у фіскальних та не фіскальних платіжних документах страховик частково відмовив у виплаті страхового відшкодування, оскільки: 1) частина таких препаратів призначена із непов`язаними з діагнозом випадками; 2) частина таких препаратів не є призначеними лікарем для лікування короновірусної інфекції COVID-19.

Також судом встановлено, що відповідно до страхового акту № 5337/21 від 29.04.2021 року позивачу, як страхувальнику проведено виплату страхового відшкодування у розмірі 4 700, 05 грн. (термін медикаментозного забезпечення з 11.01.2020 року о 25.01.2021 року),

При цьому страховик в межах вказаного акту не відшкодував вартість придбаних речей за наданими позивачем фіскальними чеками на загальну суму 2 285, 37 грн., зокрема:

1) фіскальний чек від 11.01.2021 року. на суму 643,60 грн. Не відшкодовано вартість дисконтної карти 3,0 грн., пакет 0,5 грн. та бахили 6,0 грн. (не лікарські засоби);

2) фіскальний чек від 18.01.2021 року на суму 593,20 грн. Не відшкодовано вартість препарату «Тиагама турбо» 295,55 грн. та пакет 0,5 грн. Згідно наданої виписки №455 КНП «Міська клінічна лікарня №4» ДМР від 25.01.2021 року в розділі «лікування» препарат «Тиагама турбо» не вказано;

3) фіскальний чек від 13.01.2021 року на суму 1734.30 грн. Не відшкодовано вартість препарату «Тиагама турбо» 204,59 грн., пакет 0,5 грн. препарату «Нуклео цмф» 253,01 грн., який також не було призначено згідно виписки №455 КНП «Міська клінічна лікарня Л4» ДМР від 25.01.2021 року;

4) фіскальний чек від 22.01.2021 року на суму 1107,70 грн. Не відшкодовано вартість препарату «Тиагама турбо» 295,55 грн. пакет 0,5 грн. Згідно наданої виписки №455 КНП Міська клінічна лікарня №4» ДМР від 25.01.2021 року в розділі «лікування» препарат «Тиагама турбо» не вказано;

5) фіскальний чек від 13.01.2021 року на суму 1607,00 грн. Не відшкодовано вартість препарату «Тиагама турбо» 281,70 грн., препарату «Нуклео цмф» 236,00 грн. Згідно гаданої виписки №455 КНП «Міська клінічна лікарня №4» ДМР від 25.01.2021 року в розділі лікування» препарат «Тиагама турбо» та «Нуклео цмф» не вказано;

6) фіскальний чек від 14.01.2021 року на суму 34.00 грн. Не відшкодовано вартість оплати за програму лояльності 0,3 грн. (не лікарські засоби).

7) фіскальний чек від 18.01.2021 року на суму 670,00 грн. Не відшкодовано вартість обстеження в клініці МДЦ «Експерт» на суму 670,00 грн., яке не було узгоджено із Відповідачем.

Окремо суд звертає увагу позивача, що згідно пунктів 2, 3 Примітки Програми "Еліт": «Медичне обслуговування за цією Програмою здійснюється в лікувальних установах державної або комунальної форми власності. У випадку неможливості здійснення діагностичних обстежень в лікувальних установах державної або комунальної форми власності, такі обстеження можуть здійснюватися в приватних медичних закладах за узгодженням зі Страховиком».

В даному випадку доказів такого узгодження з боку позивача суду не представлено. Суд вказує, що позивач не був позбавлений можливості письмово, через службу поштового зв`язку чи через офіційну електрону адресу страховика, звернутись із відповідним узгодженням до страхової компанії, однак таких дій з боку страхувальника вчинено не було.

8) посилання Позивача на довідку про сплату 1000,00 грн. за МРТ головного мозку в ТОВ «Медікум ЛП», які не були узгоджені зі Страховиком, є некоректним як і у попередньому випадку. Оскільки позивачем зазначена довідка не подавалась до страховика.

Таким чином, судом встановлено, що за вказаними позиціями у фіскальних та не фіскальних платіжних документах страховик частково відмовив у виплаті страхового відшкодування, оскільки: 1) частина таких препаратів призначена із непов`язаними з діагнозом випадками; 2) частина таких препаратів не є призначеними лікарем для лікування короновірусної інфекції COVID-19; 3) за такими чеками була сплачена продукція, яка не відноситься до лікарських засобів; 4) за такими чеками позивачем сплачена вартість медичної допомоги у лікарняному закладі не державної та не комунальної форми власності.

Тобто, в даному випадку, на думку суду позивач не довів суду, що означені види витрат, у компенсації яких відмовив страховик, підлягали стягненню за умовами договору страхування, і що для отримання окремих видів компенсації, зокрема за обстеження в клініці МДЦ «Експерт», позивач здійснив процедуру узгодження зі страховиком, як того вимагав договір страхування.

І навпаки, з наведеної відповідачем причини відмови чітко вбачається, що компенсація саме таких витрат договором страхування не передбачалась, або передбачалась за умови дотримання позивачем, як страхувальником, певної процедури погодження таких витрат із страховиком. Аргументація та докази відповідача з цього приводу визнаються судом як такі, що мають більш вагому перевагу над твердженнями позивача з приводу неналежного виконання страховиком своїх договірних зобов`язань.

Матеріалами справи підтверджено, що згідно страхового акту № 514/21 від 29.04.2021 року та страхового акту № 4337/21 від 14.05.2021 року Відповідачем відшкодовано Позивачу страхове відшкодування у сумі 50 598,67 грн. (45 898,62 грн. + 4 700,05 грн.). Відтак, суд вважає доведеним з боку відповідача обставину того, що ним було здійснено страхове відшкодування в обсязі та з підстав передбачених договором страхування.

Відтак, суд вимушений відмовити в задоволені позову у його повному обсязі.

VІ. Розподіл судових витрат між сторонами.

За змістом статті 141 ЦПК України у разі відмови у задоволенні позову судові витрати покладаються на позивача.

На підставі викладеного і керуючись ст. ст. 993, 1166, 1187, 1191 ЦК України, ст. 27 Закону України «Про страхування», ст.ст. 4,6,10,12,13, 81-83, 141, 247, 263-264268, 272 ЦПК України, суд,-

ВИРІШИВ:

1. У задоволені позову ОСОБА_1 ( ІНФОРМАЦІЯ_1 , РНОКПП: НОМЕР_1 , зареєстрований за адресою: АДРЕСА_1 ) до Товариства з додатковою відповідальністю СК «Нафтагазстрах» (місце знаходження: 02098, м. Київ, вул. Ю. Шумського, буд.1а, офіс 121, ) про стягнення страхового відшкодування відмовити в повному обсязі.

2. Судові витрати віднести на рахунок позивача.

Рішення може бути оскаржено до Дніпровського апеляційного суду, шляхом подачі апеляційної скарги на рішення суду протягом тридцяти днів з дня його проголошення.

Якщо в судовому засіданні було проголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи (вирішення питання) без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення повного тексту рішення.

Суддя: Д.В. Мовчан