Справа № 308/6132/21
П О С Т А Н О В А

Іменем України

30 червня 2022 року м. Ужгород

Закарпатський апеляційний суд у складі:

головуючого судді Куштана Б.П. (доповідача),

суддів: Джуги С.Д. і Фазикош Г.В.,

з участю секретаря Кекерчень М.І.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ТАС» на рішення Ужгородського міськрайонного суду від 07 вересня 2021 року (у складі судді Зареви Н.І.) за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ТАС» про стягнення страхового відшкодування та моральної шкоди, -

ВСТАНОВИВ:

ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом у травні 2021 р.

Просив стягнути з відповідача на свою користь страхове відшкодування на загальну суму 297 000 грн. і 23 000 грн. моральної шкоди, а всього 320 000 грн.

На обґрунтування позовних вимог указав, що відповідно до укладеного між сторонами полісу страхування життя № Ф311019816 від 31 липня 2018 р. за програмою «Формула здоров`я» було передбачено страхове відшкодування у випадках утрати життя, утрати життя внаслідок нещасного випадку, утрати життя внаслідок ДТП, інвалідності 1 групи, хірургічного втручання, госпіталізації, швидкої медичної допомоги з госпіталізацією, реабілітацією і травматизмом.

Цим же полісом були визначені розміри страхового відшкодування у разі настання страхового випадку. Зокрема, відшкодування за травматизм у розмірі 150 000 грн., за госпіталізацію - 10 000 грн., за реабілітацію 10 000 грн., і за хірургічне втручання 150 000 грн.

На виконання умов указаного полісу позивач сплатив страховий внесок у сумі 5907,60 грн.

У строк дії полісу, 22.07.2019 р., із ним стався нещасний випадок у вигляді травматизму, про який він повідомив відповідача та надав відповідні медичні документи. У зв`язку з травматизмом він у період із 25 липня по 14 серпня 2019 р. проходив лікування у КНП «Ужгородська міська поліклініка» Ужгородської міської ради. У подальшому, за рекомендацією лікарів цієї лікувальної установи та за висновком додаткового діагнозу, встановленого в результаті магнітно-резонансної томографії, проведеної ТОМ «Медичний Центр «Діамед», він звернувся до травматолога та Київської клінічної лікарні № 17, де в період з 07.10.2019 р. по 12.10.2019 р. йому було здійснене необхідне для відновлення стану його здоров`я хірургічне втручання, яке було викликане отриманою 22.07.2019 р. травмою.

Після хірургічного втручання позивач пройшов реабілітацію, що також є страховим випадком.

Однак, листом за № 534345 від 31.10.2019 р. відповідачем відмовлено позивачу у виплаті страхового відшкодування за настанням страхових випадків «госпіталізація», «хірургічне втручання» і «реабілітація» у зв`язку із закінченням строку дії полісу. Разом з цим, відповідачем було сплачено позивачу тільки 23 000 грн.

Вважає дії і бездіяльність відповідача незаконними, оскільки страховий випадок стався під час дії полісу, а «госпіталізація», «хірургічне втручання» і «реабілітація» були наслідком страхового випадку «травматизм». Всі ці події є у причинно-наслідковому зв`язку між собою.

Таким чином, відповідачем не відшкодовано страхову суму в розмірі 297 000 грн., із яких 127 000 грн. складає страхове відшкодування за травматизм, 10 000 грн. за госпіталізацію, 10 000 грн. - за реабілітацію, 150 000 грн. - за хірургічне втручання.

Окрім того, внаслідок порушення відповідачем умов договору страхування, що виразилося у несвоєчасній виплаті страхових відшкодувань та в повній відмові у таких виплатах, позивачу заподіяна моральна шкода, яка ним оцінюється у сумі 23 000 грн.

Рішенням Ужгородського міськрайонного суду від 07 вересня 2021 р. позов задоволено частково: стягнуто з відповідача на користь позивача 65 150 грн., в тому числі: 60 150 грн. страхового відшкодування; 5 000 грн. моральної шкоди та 651,52 грн. у відшкодування судового збору в дохід держави.

ПрАТ «СК «ТАС» (надалі Товариство) просить скасувати це рішення і прийняти нове, яким у задоволенні позовних вимог ОСОБА_1 відмовити в повному обсязі.

Посилається на порушення судом норм процесуального права (неналежна оцінка доказів) і неправильне застосування норм матеріального права.

Узагальнені та доречні доводи скарги зводяться до такого:

-за ризиком «Хірургічне втручання» та «Госпіталізація» страховик не визнає події як страхові, оскільки вони сталися після закінчення строку дії договору. Договір страхування життя № Ф311019816 від 31.07.2018 за програмою «Формула здоров`я» завершив свою дію 30.07.2019 р., тобто на момент здійснення хірургічного втручання страхувальнику (08.10.2019 р.) і подальшої його госпіталізації страховий захист не діяв;

-ураховуючи правомірність відмови страховика, стягнення із відповідача моральної шкоди є необґрунтованим і безпідставним.

Письмового відзиву на апеляційну скаргу до суду не надходило.

У судовому засіданні в режимі відеоконференції представник Товариства ОСОБА_2 , підтримала апеляційну скаргу в повному обсязі.

Позивач і його представник адвокат Ільчук І.М., у судове засідання не з`явилися, хоча про дату, час і місце такого були належно повідомлені, що підтверджується розпискою (в порядку ч.3 ст. 240 ЦПК України) та розпискою про отримання повістки (а.с.137, 138). Яких-небудь заяв до суду від них не надходило. За таких обставин колегія суддів вважає можливими розглянути справу за їх відсутності.

Переглянувши справу за наявними в ній доказами та перевіривши законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції у межах доводів та вимог апеляційної скарги, колегія суддів апеляційного суду дійшла висновку про залишення апеляційної скарги без задоволення, а рішення суду без змін, із таких мотивів.

Доводи апеляційної скарги стосуються страхових ризиків «хірургічне втручання» і «госпіталізація» та питання відшкодування моральної шкоди, а тому саме в цих межах перевіряється оскаржене рішення суду.

Страхові випадки «травматизм» і «реабілітація» сторонами не оспорені.

Задовольняючи позов частково, суд у частині факту настання страхового випадку у виді «хірургічного втручання» і пов`язаних із цим підстав та розмірів страхової виплати, встановив наступне:

-У суду відсутні відомості щодо використання під час операцій, проведених позивачу, різних чи одного і того самого розрізу, а також те, що дана обставина не доведена позивачем, суд дійшов висновку, що з метою визначення страхової виплати позивачу за вказаним випадком належить враховувати тільки оперативне втручання, пов`язане з артроскопічною операцією на суглобових хрящах та меніску, розмір страхової виплати за яке складає 40% від страхової суми;

-Беручи до уваги, що страхова сума згідно з умовами полісу за страховим випадком «хірургічне втручання» становить 150 000 грн., до виплати позивачу підлягали грошові кошти у розмірі 60 000 грн. (40 % від 150 000 = 60 000).

Із приводу настання страхового випадку у виді «госпіталізації», наслідкових підстав і розмірів страхової виплати, суд виходив із такого:

-Як убачається із виписки із медичної карти позивача ОСОБА_1 за № 3136/1310, останній знаходився у стаціонарі Київської міської клінічної лікарні з 07 жовтня 2019 р. по 12 жовтня 2019 р.;

-Враховуючи умовну франшизу в три дні, яка встановлена Правилами, позивачу підлягає відшкодування тільки за 3 дні (6 днів лікування за виключенням франшизи 3 днів);

-Оскільки страхова сума за даним випадком становить 10 000 грн., то розмір страхової виплати, яка підлягає відшкодуванню позивачу згідно з вказаною страховою подією, становить 150 грн. (3х (0,5%*10000)=150).

У питанні відшкодування моральної шкоди суд визнав доведеним, що дії відповідача, які полягали у відмові виплатити позивачу страхове відшкодування у належному розмірі відповідно до вимог закону та договору страхування, були неправомірними та цими діями ОСОБА_1 було завдано моральну шкоду, а також те, що між діями відповідача, що призвели до порушення законних прав позивача та наслідками у вигляді завдання моральної шкоди, яка виразилася у перенесенні моральних страждань, порушенні життєвого ритму, пов`язаних із необхідністю відновлення його законних прав і витрачанням власних грошових коштів на лікування, є причинно-наслідковий зв`язок.

Отже, виходячи з принципів розумності й справедливості, з урахуванням конституційної значимості здоров`я як невідчужуваного та нерушимого блага, що належить людині від її народження й охороняється державою, з урахуванням характеру і обсягу моральних страждань, яких зазнав позивач, суд визнав необхідним стягнути з відповідача на відшкодування завданої моральної шкоди суму в розмірі 5 000 грн.

Апеляційний суд погоджується із висновками суду першої інстанції по суті спірних правовідносин через їх відповідність правильно встановленим обставинам, які мають значення для справи (є предметом доказування), належно оціненим доказам і нормам матеріального права, що підлягають застосуванню до спірних правовідносин.

Довід апеляційної скарги про те, що за ризиками «хірургічне втручання» та «госпіталізація» страховик не визнає події як страхові, оскільки вони сталися після закінчення строку дії договору (30.07.2019 р.), тобто на момент здійснення хірургічного втручання страхувальнику (08.10.2019 р.) і подальшої його госпіталізації страховий захист не діяв, колегія суддів відхиляє як суперечні обставинам справи, письмовим доказам і нормам матеріального законодавства.

Так, спірні правовідносини регулюються, зокрема, заявою на укладання Договору добровільного страхування життя за програмою. «Формула здоров`я» за № ЛС80006768, полісом страхування життя № ФЗ11019816, Правилами добровільного страхування життя, які затверджені 18.10.2017 р. Головою Правління АТ «СК «ТАС» ОСОБА_3 і зареєстровані Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг 19.12.2017 р. (реєстраційний номер 0117337), Законом України «Про страхування» і ЦК України (а.с.26-31, 34-66).

Згідно з п.1.31. указаних Правил під страховим випадком розуміється подія, передбачена договором страхування життя або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми страхувальнику, застрахованій особі або іншій третій особі.

Відповідно до пунктів 5.4., 5.4.9., 5.4.10. Правил страховими випадками за додатковими ризиками є:

-хірургічне втручання внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії Договору страхування (або лише внаслідок нещасного випадку);

-госпіталізація застрахованої особи внаслідок хвороби чи нещасного випадку, що стався під час дії Договору страхування (або лише внаслідок нещасного випадку.

Отже, сторонами було узгоджено, що страхові виплати за ризиками «хірургічне втручання» і «госпіталізація» виплачуються у разі, якщо хвороба чи нещасний випадок, щодо якого було здійснене хірургічне втручання і здійснена госпіталізація, сталися під час дії Договору.

Судом першої інстанції установлено та не заперечується той факт, що страхова подія, щодо якої були здійснені хірургічне втручання і подальша госпіталізація, мала місце 22.07.2019 р., тобто під час дії Договору страхування.

Указана обставина відповідачем-апелянтом не спростована, а настання основного страхового ризику «травматизм» ним не оспорюється.

У зв`язку з наведеним довід апеляційної скарги про те, що з урахуванням правомірної відмови страховика в частині страхових випадків за додатковими ризиками «хірургічне втручання» і «госпіталізація» стягнення із нього моральної шкоди є необґрунтованим і безпідставним, також не заслуговує на увагу, оскільки фактичні обставини справи та зміст наведених положень Правил добровільного страхування життя свідчать про неправомірну поведінку страховика в частині щодо таких ризиків як «хірургічне втручання» і «госпіталізація». Інших доводів з приводу підстав і розміру моральної шкоди апеляційна скарга не містить.

Отже, за наслідками розгляду апеляційної скарги та згідно з положеннями ст. 375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, оскільки вважає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального та процесуального права.

Порушення норм процесуального права, які є обов`язковою підставою для скасування рішення, або неправильного застосування норм матеріального права, не встановлено.

Керуючись п.1 ч.1 ст. 374, ст.ст. 375, 381 - 384 ЦПК України, -

ПОСТАНОВИВ:

1.Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ТАС» залишити без задоволення. 2.Рішення Ужгородського міськрайонного суду від 07 вересня 2021 року залишити без змін. 3.Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена в касаційному порядку протягом тридцяти днів із дня складення повного судового рішення шляхом подачі скарги безпосередньо до Верховного Суду. 4.Повне судове рішення складено 08.07.2022 р.

Судді: