Справа № 463/3354/21 Головуючий у 1 інстанції: Головатий Р.Я.
Провадження № 22-ц/811/3166/21 Доповідач в 2-й інстанції: Мікуш Ю. Р.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

17 лютого 2022 року Львівський апеляційний суд у складі колегії суддів судової палати з розгляду цивільних справ:

Головуючого судді: Мікуш Ю.Р.

Суддів:Приколоти Т.І.,Савуляка Р.В.

Секретар:Іванова О.О.

розглянувши у м.Львові в порядку спрощеного провадження без участі учасників справи цивільну справі № 463/3354/21за апеляційною скаргою Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» на рішення Личаківського районного суду м.Львова від 21 липня 2021 року у справі за позовом ОСОБА_1 до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» про захист прав споживачів, стягнення страхового відшкодування та моральної шкоди,-

В С Т А Н О В И В :

26 березня 2021 року ОСОБА_1 звернувся в суд з позовом до Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» та просить стягнути суму страхового відшкодування відповідно до договору добровільного страхування від нещасних випадків №DNHENS-19AT2HY в розмірі 15000 грн., а також 20000 грн. на відшкодування моральної шкоди.

Позовні вимоги обґрунтовує тим, що 29.11.2019 між ним та Товариством з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» укладено договір Добровільного страхування від нещасних випадків №DNНЕNS-19AT2НY на 50000 грн.

21.01.2021 ОСОБА_1 при падінні отримав травми, був госпіталізований в «Клінічну лікарню швидкої медичної допомоги м. Львова» та отримав консультативний висновок спеціаліста №969, яким встановлено звих лівого плеча, що належить до страхового випадку, про який цього ж дня позивач повідомив відповідача. 26.01.2021 він отримав виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, якою діагностовано пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart). Імпресивний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки. Авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента. Синовіїт плечового суглоба. 29.01.2021 позивачем було надіслано на офіційну електронну пошту відповідача докази (відео) нещасного випадку та результат магнітно-резонансної томографії, яким було діагностовано отримання вище зазначених травм.

ОСОБА_1 звернувся до відповідача та повідомив, що виконав всі вимоги та надав всі необхідні документи, передбачені додатком №1 «Умови страхування по договору добровільного страхування від нещасних випадків», пропозиції Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» щодо укладення електронного договору добровільного страхування від нещасних випадків. Крім того, звернув увагу відповідача розглядати даний страховий випадок як перелом, оскільки Клінічною лікарнею швидкої медичної допомоги м. Львова 21.01.2021 було діагностовано лише вивих плеча, а результатом МРТ від 23.01.2021 встановлено вище зазначені переломи.

Листом відповідача від 09.02.2021 року у виплаті страхового відшкодування позивачу було відмовлено. Позивач вважає доводи відмови у виплаті страхового відшкодування такими, що не відповідають умовам договору та реальним наслідкам страхового випадку,оскільки за висновком лікарів у ОСОБА_1 було діагностовано пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart); імпресивний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки; авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента; синовіїт плечового суглоба, згідно з таблицею №1 йому підлягає виплаті страхове відшкодування за перелом плеча - 15 % , за перелом плечової кістки -15 % в загальному розмірі 30 % від суми страхування 50000 гривень, що становить 15000 гривень. Крім цього, просить також стягнути з відповідача 20000 грн. на відшкодування моральної шкоди, оскільки своїми незаконними діями відповідач глибоко образив позивача, відмовивши йому у відшкодуванні, аргументувавши це ненаданням та ухиленням позивача від своїх обов`язків як застрахованої особи за Договором.

Рішенням Личаківського районного суду м.Львова від 21 липня 2021 року позов задоволено частково.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» на користь ОСОБА_1 суму страхового відшкодування відповідно до договору добровільного страхування від нещасних випадків №DNHENS-19AT2HY в розмірі 15000 грн.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» на користь ОСОБА_1 5000 грн. на відшкодування моральної шкоди.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» на користь ОСОБА_1 11428 грн. 57 коп. судових витрат.

Стягнуто з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» в дохід держави 908 грн. (дев`ятсот вісім гривень) судового збору.

Рішення суду оскаржило Товариство з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» ( далі по тексту ТзОВ «СК «Кредо».

В апеляційній скарзі зазначає, що рішення суду постановлене з порушенням норм матеріального права, висновки суду не відповідають обставинам справи.

Судом помилково застосовано пункти Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадків,оскільки позивачу встановлено саме перелом плечового суглобу, а не перелом плечової кістки.

Зазначає, що суд в даному випадку повинен був задовольнити вимогу про стягнення страхового відшкодування в розмірі 10 000 грн., а не 15 000 грн. та відповідно розподілити судові витрати.

Згідно п.7 Зальних умов застосування Таблиці № 1 Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування передбачено, що при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовоювживання відповідних статей "Таблиці № 1 є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень.

Згідно приміток пункту 6.1.2. договору страхування умови Таблиці №1 складають умови договору страхування, а тому ігнорування Загальних умов її застосування є неприпустимим.

Вимога про надання рентгенівських знімків є розумною та справедливою, такою, що захищає права страховика в частині запобігання змові страхувальника із працівниками медичного закладу та можливості перевірки діагнозу штатним лікарем страхової компанії.

Медичної картки, листка непрацездатності, довідки медичного закладу з якої би вбачалось підтвердження позивачу діагнозу на адресу відповідача не надано по теперішній час, а також не надано якісногорентгенологічного підтвердження вказаних пошкоджень(з наданих позивачем знімків МРТ штатним лікарем страхової компанії не вбачається підтвердження отриманих травм, а тому неякісні знімки МРТ не дають змогу встановити факт настання страхового випадку).

За таких обставин, у розумінні ст. 8 Закону України Про страхування подія, що сталася з позивачем, не є страховим випадком та з настанням цієї події обов`язок страховика здійснити страхову виплату є таким, що не настав.

Також вважають, що суд неправомірно стягнув моральну шкоду. Зазначає. що матеріалами справи не встановлено обставини, які б свідчили про те, що саме через дії відповідача позивач мав моральні страждання,було порушено його звичайний життєвий уклад. Також позивачем не доведено й тих обставин, що ситуація яка склалася, негативно відображається на його психічному та емоційному стані, не надано доказів приниження його честі і гідності з боку страхової компанії.

Враховуючи вищенаведене просить скасувати рішення суду та ухвалити нове рішення, яким в позові відмовити.

Відповідно до ч.1 ст.369 ЦПК України апеляційні скарги на рішення суду у справах з ціною позову менше ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб, крім тих, які не підлягають розгляду в порядку спрощеного позовного провадження, розглядаються судом апеляційної інстанції без повідомлення учасників справи.

На виконання вимог ст.360 Цивільного процесуального кодексу України (далі по тексту ЦПК) представником позивача - адвокатом Сендегою Т.Р. подано відзив на апеляційну скаргу з додатками медичних виписок.

У відзиві адвокат Сендега Т.Р. зазначає, що рішення суду першої інстанції є законним та обґрунтованим, апеляційна скарга не спростовує висновків суду та таку слід залишити без задоволення.

Згідно ч.2 ст.247 ЦПК України у разі неявки в судове засідання всіх учасників справи чи в разі, якщо відповідно до положень цього Кодексу розгляд справи здійснюється судом за відсутності учасників справи, фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснюється.

Заслухавши суддю-доповідача, перевіривши матеріали справи, межі і доводи апеляційної скарги, законність та обґрунтованість оскаржуваного рішення, колегія суддів вважає, що апеляційну скаргу слід залишити без задоволення , а рішення суду залишити без змін.

Матеріалами справи та судом встановлено, що 29.11.2019 між позивачем ОСОБА_1 та ТзОВ «СК`Кредо» було укладено договір Добровільного страхування від нещасних випадків №DNНЕNS-19AT2НY, страхова сума визначена у розмірі 50000 грн.

21.01.2021 позивач повідомив відповідача про отримання ним травми при падінні, його госпіталізацію в «Клінічну лікарню швидкої медичної допомоги м. Львова», що вважав страховим випадком, оскільки консультативним висновком спеціаліста №969, попередньо при огляді встановлено звих лівого плеча (а.с.11-12).

Крім цього, 23.01.2021 ОСОБА_1 здійснив обстеження в ТОВ «Медичний центр «Євроклінік». Магнітно-резонансною томографією було встановлено пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart). Імпресійний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки по типу Hill-Sachs. Авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки (по типу bony Bankart) з дислокацією кісткового фрагмента. Синовіїт плечового суглоба. (а.с.13-16).

26.01.2021 ОСОБА_1 отримав виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого, якою діагностовано пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart). Імпресивний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки. Авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента. Синовіїт плечового суглоба. (20-21).

29.01.2021 Позивачем було надіслано на офіційну електронну пошту Відповідача докази (відео) нещасного випадку та результат магнітно-резонансної томографії (а.с.23).

08.02.2021 ОСОБА_1 повторно звернувся до відповідача із листом, в якому просив розглядати повідомлення про страховий випадок як перелом, оскільки наявність такого підтвердилась обстеженням МРТ та у зв`язку з потребою у дороговартісному оперативному втручанні просить відповідача розглянути можливість 100% виплати (а.с.22).

08.02.2021 відповідачем складено страховий акт, у якому зазначено, що згідно з п.3.3.1. Умов страхування до Договору, медична довідка (або довідки) повинна містити: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; повинна бути підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичної установи. Надана медична довідка ОСОБА_1 не може служити підтвердженням факту настання страхового випадку, оскільки не відповідає зазначеним вимогам, що є підставою для відмови у страховій виплаті на підставі п.4.1.5 Умов страхування до договору. Згідно з п.7 Загальних умов застосування Таблиці №1 додатку №1 до Особливих умов добровільного страхування зазначено, що при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (включаючи синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей «Таблиці» є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень. Згідно з п.п. 1.2.6., 3.2., 3.3. Умов страхування до Договору Страхувальник (Застрахована особа) повинен надати документи, що підтверджують факт та обставини настання страхового випадку. У зв`язку з тим, що Страхувальником (Застрахованою особою) не надані відповідні документи, зазначені в п.3.3. Умов страхування, дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія, з настанням якої виникає обов`язок Страховика здійснити страхову виплату.

Згідно з п.4.1.5. підставою для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є: надання Страхувальником (Застрахованою особою) документів (медичних довідок, тощо), що не відповідають вимогам підп. 3.3.1 та 3.3.2 п. 3.3. розділу 3 Умов страхування.

Відповідно до п.3.3 цих умов до заяви про страхову виплату повинні додаватися такі документи, залежно від страхового випадку: документи, що підтверджують факт настання страхового випадку (медична картка, виписка з історії хвороби, листок непрацездатності, довідка медичного закладу, а також інші документи, зокрема, передбачені Таблицею № 1; копія свідоцтва про смерть, копія лікарського свідоцтва про смерть, посмертний епікриз - у випадку смерті застрахованої особи; довідку з поліції, якщо страховий випадок відбувся внаслідок дорожньо-транспортної пригоди; судове рішення або вирок суду; документи органів ДСНС, правоохоронних та інших компетентних органів); копії РНОКПП та документа, що посвідчує особу, - одержувача страхової виплати); копія свідоцтва про право на спадщину (для спадкоємця Застрахованої особи). При цьому, згідно з п.3.3.1 Медична довідка (або інші медичні документи, передбачені п. 3.3 цих Умов страхування) повинна містити в собі: ПІБ пацієнта, точний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, тривалість лікування; підписана відповідальною особою та завірена печаткою медичного закладу.

Як вбачається з матеріалів справи позивач дотримався вимог вказаних умов договору та надав відповідачу належні документи, що підтверджують факт настання страхового випадку. Зокрема, консультативний висновок спеціаліста №969 (а.с.11-12), виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (20-21) містять: ПІБ позивача, повний діагноз, дату звернення за медичною допомогою, підписані відповідальною особою та завірені печаткою медичного закладу, а тому суд вважає необґрунтованими висновки відповідача про відмову у виплаті страхового відшкодування на підставі п.4.1.5. умов страхування.

Задовольняючи позовні вимоги, судом належно встановлено фактичні обставини справи, дано правову оцінку встановленим фактам та відповідність їх до умов Договору добровільного страхування від нещасних випадків №DNHENS-19AT2HY укладеного між ОСОБА_1 та ТзОВ«Страхова компанія «Кредо».

Відповідно до ст.979 ЦК України та ч.1 ст.16 Закону України «Про страхування» за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Згідно з ч.2 ст.8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Суд апеляційної інстанції не погоджується з доводами апеляційної скарги, оскільки відповідно до п. 6.1. Договору визначено, що страховими випадками згідно Договору страхування і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо), а саме: згідно п.6.1.2. - Ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку згідно Додатку №1 до Правил страхування, - розмір страхової виплати - у відсотковому розмірі від страхової суми згідно із зазначеними пропорціями у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» (Додаток №1 до Правил страхування).

Відповідно до страхової події, яка трапилась 21.01.2021 року, ОСОБА_1 отримав травми, що підтверджуються випискою із медичної карти амбулаторного хворого від 26.01.2021 року, якою було діагностовано пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart); імпресивний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки; авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента; синовіїт плечового суглоба.

Відповідно до Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам», позивач отримав травми передбачені п.»В» статтею 68 розділу «плечовий суглоб», яка передбачає відшкодування у розмірі 15% від страхової суми та п.»а» статті 70 розділу «Плече», яка передбачає відшкодування у розмірі 15% від страхової суми.

Відповідно до статті 1 Загальних умов застосування таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим виплатам», в разі отримання застрахованою особою декількох пошкоджень або каліцтв вказаних в різних розділах таблиці, загальний розмір страхової виплати розраховується шляхом підсумування розмірів виплати по різних розділах.

Заперечення скаржника щодо неправильного застосування таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим виплатам» в частині застосування ст. 70 п. «а», замість ст. 67 п. «а» не відповідає дійсності, оскільки отримана травма, а саме, авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента відноситься до категорії травм плеча, а тому правильним є застосування ст. 70 п. «а» Таблиці №1.

Оскільки за висновком лікарів у ОСОБА_1 було діагностовано пошкодження передньо-нижньої суглобової губи (по типу Bankart); імпресивний дефект (імпресійний перелом) головки плечової кістки; авульсивний перелом переднього відділу суглобового відростка лопатки з дислокацією кісткового фрагмента; синовіїт плечового суглоба, згідно з таблицею №1 йому підлягає виплаті страхове відшкодування за перелом головки плечової кістки - 15 % (передбачений п.»В» статтею 68 розділу «Плечовий суглоб»), за перелом плечової кістки (плеча) -15 % (передбачений п.»А» статті 70 розділу «Плече»), в загальному розмірі 30 % від суми страхування 50000 гривень, що становить 15000 гривень.

Крім цього, відповідно до ч.1 ст.23 ЦК України особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав.

Згідно з ч.1 ст.1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини, крім випадків, встановлених частиною другою цієї статті.

Відповідно до п.4 ч.1 ст.611 ЦК України у разі порушення зобов`язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, зокрема відшкодування збитків та моральної шкоди.

Договором добровільного страхування від нещасних випадків №DNHENS-19AT2HY від 29.11.2019 не передбачено обов`язку страхової компанії здійснювати відшкодування моральної шкоди у разі порушення нею зобов`язання, разом з тим таке право позивача передбачене Законом України «Про захист прав споживачів».

Згідно з п.5 ч.1 ст.4 Закону України «Про захист прав споживачів» споживачі під час укладення, зміни, виконання та припинення договорів щодо отримання (придбання, замовлення тощо) продукції, а також при використанні продукції, яка реалізується на території України, для задоволення своїх особистих потреб мають право на відшкодування майнової та моральної шкоди, завданої внаслідок недоліків продукції (дефекту в продукції), відповідно до закону.

При цьому відповідно до п. 19 ч. 1 ст. 1 Закону України «Про захист прав споживачів» термін «продукція» у цьому Законі вживається в значенні - будь-який виріб (товар), робота чи послуга, що виготовляються, виконуються чи надаються для задоволення суспільних потреб.

Згідно з ч.2 ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів» при задоволенні вимог споживача суд одночасно вирішує питання щодо відшкодування моральної (немайнової) шкоди. З огляду на викладене, моральна шкода за порушення цивільно-правового договору як спосіб захисту суб`єктивного цивільного права може бути компенсована і в тому разі, якщо це прямо не передбачено договором, і підлягає стягненню на підставі ст.16, 23 ЦК України і ст.4, 22 Закону України «Про захист прав споживачів», навіть у тих випадках, коли умовами договору право на компенсацію моральної шкоди не передбачено.

Європейський суд з прав людини вказує, що оцінка моральної шкоди по своєму характеру є складним процесом, за винятком випадків, коли сума компенсації встановлена законом (рішення Європейського суду з прав людини «STANKOV v BULGARIA,№ 68490/01 від 12.07.2007р.). Об`єднана палата Касаційного цивільного суду в складі Верховного Суду вказує, що в постанові 01.03.2021 року в справі №180/1735/16-ц (провадження N 61-18013сво18) вказано, що "за загальним правилом підставою виникнення зобов`язання про компенсацію моральної шкоди є завдання моральної шкоди іншій особі. По своїй суті зобов`язання про компенсацію моральної шкоди є досить специфічним зобов`язанням, оскільки не на всіх етапах свого існування характеризується визначеністю змісту, а саме щодо способу та розміру компенсації. Джерелом визначеності змісту обов`язку особи, що завдала моральної шкоди, може бути:1) договір особи, що завдала моральної шкоди, з потерпілим, в якому сторони домовилися,зокрема, про розмір, спосіб, строки компенсації моральної шкоди; 2) у випадку, якщо не досягли домовленості, то рішення суду в якому визначається спосіб та розмір компенсації моральної шкоди".

Судом першої інстанції вірно встановлено, що внаслідок необґрунтованої відмови відповідача у виплаті страхового відшкодування позивачу, який у зв`язку з настанням нещасного випадку потребував проведення операції, яку рекомендовано лікарем у виписці із медичної карти , завдано моральні страждання, які виявились у відчуттях сорому, приниження та переживаннями, порушенням соціальних зв`язків на роботі та вдома, він був змушений звертатися з проханням про матеріальну допомогу до інших осіб. Отже, суд виходячи з засад розумності, виваженості та справедливості, прийняв обґрунтоване рішення про необхідність стягнення моральної шкоди в сумі 5000 грн.

Згідно ч.1,ч.5,ч.6 ст.81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Враховуючи те, що доводи апеляційної скарги не спростовують висновків суду, підстав для її задоволення суд не знаходить.

Відповідно до ст.375 ЦПК України суд апеляційної інстанції залишає апеляційну скаргу без задоволення, а судове рішення без змін, якщо визнає, що суд першої інстанції ухвалив судове рішення з додержанням норм матеріального і процесуального права.

Датою ухвалення рішення, ухваленого за відсутності учасників справи, є дата складення повного судового рішення.(ч.5 ст.268 ЦПК України)

Керуючись ст. 374 ч.1 п.1; 375; 383; 384; 389-391 ЦПК України,- апеляційний суд

ПОСТАНОВИВ:

Апеляційну скаргу Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» залишити без задоволення.

Рішення Личаківського районного суду м.Львова від 21 липня 2021 року залишити без змін.

Постанова набирає законної сили з дня прийняття, може бути оскаржена до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складення повного тексту постанови в порядку, визначеному ст. ст. 389-391 ЦПК України.

Повний текст рішення складений 17.02.2022.

Головуючий Ю.Р.Мікуш

Судді: Т.І.Приколота

Р.В.Савуляк