Справа № 158/901/19
Провадження № 2/0158/17/22
Р І Ш Е Н Н Я
І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И
21 червня 2022 року м. Ківерці
Ківерцівський районний суд Волинської області у складі:
головуючого судді Польової М.М.,
з участю секретаря судового засідання Сороки І.Є.,
представника позивача ОСОБА_1 ,
представника відповідача Солтисюка А.П.,
розглянувши у відкритому судовому засіданні в залі суду в м. Ківерці в порядку загального позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_3 до Комунального підприємства «Ківерцівська центральна лікарня Ківерцівської міської ради» про визнання незаконним рішення комісії із соціального страхування про відмову у виплаті матеріальної допомоги,
В С Т А Н О В И В :
ОСОБА_3 (далі ОСОБА_3 ) звернулася до суду з позовом до Комунального закладу «Ківерцівське районне територіальне медичне об`єднання» (далі КЗ «Ківерцівське РТМО») про визнання незаконним рішення комісії із соціального страхування про відмову у виплаті матеріальної допомоги.
Позовні вимоги обґрунтовані тим, що позивач працює за трудовим договором медичною сестрою у КЗ «Ківерцівське РТМО». 26 серпня 2018 року близько 20 години вона рухалась на велосипеді по АДРЕСА_1 , з якого впала, внаслідок чого отримала травму - перелом правої малогомілкової кістки. Швидкою допомогою була доставлена до лікарні, де їй була надана перша медична допомога та надано консультаційний висновок з рекомендацією звернутись на прийом до лікаря-травматолога 27 серпня 2018 року. Оскільки вона знаходилась у відпустці, то звернулась до лікаря 03 вересня 2018 року. Лікарняною установою їй був виданий листок непрацездатності, де була здійснена примітка з 27 серпня 2018 року до 02 вересня 2018 року.
В стані непрацездатності вона перебувала з 03 вересня 2018 по 20 листопада 2018 року, після завершення лікування, листки непрацездатності вона пред`явила відповідачу для здійснення оплати. 30 листопада 2018 року відбулося засідання комісії з соціального страхування, на якому прийнято рішення про відмову в призначенні допомоги по тимчасовій непрацездатності за період з 11 жовтня 2018 по 20 листопад 2018 року, оскільки невиробнича травма отримана в стані алкогольного сп`яніння. До протоколу № 11 від 30 листопада 2018 року долучено рішення комісії із соціального страхування про внесення змін до пункту 2 протоколу засідання комісії із соціального страхування від 31 жовтня 2018 року, де їй відмовлено у виплаті допомоги по тимчасовій непрацездатності за період з 26 серпня 2018 року по 10 жовтня 2018 року.
Зазначає, що у вказаному додатку відсутні будь-які реквізити, тому він є неправомочним. Підтвердження того, що на момент отримання травми вона перебувала у стані алкогольного сп`яніння відсутнє, як і те, що отримання травми спричинене перебуванням її у стані алкогольного сп`яніння. Комісією із соцстрахування не проведено розслідування і не встановлено, що саме алкогольне сп`яніння стало причиною отриманої травми. Документи, що доводять такий факт, додаються до протоколу комісії із соцстрахування, чого зроблено не було.
Рішенням Ківерцівського районного суду Волинської області від 07 жовтня 2019 року у задоволенні позовних вимог відмовлено.

Постановою Волинського апеляційного суду від 16 січня 2020 року рішення Ківерцівського районного суду Волинської області від 07 жовтня 2019 року залишено без змін.

Постановою Верховного Суду від 12 травня 2021 року рішення Ківерцівського районного суду Волинської області від 07 жовтня 2019 року та постанову Волинського апеляційного суду від 16 січня 2020 року скасовано, а справу направлено на новий розгляд до суду першої інстанції.

Ухвалою Ківерцівського районного суду Волинської області від 14.06.2021 відкрито загальне позовне провадження та призначено підготовче засідання.

Ухвалою Ківерцівського районного суду Волинської області від 28.10.2021 відмовлено у прийнятті заяви представника позивача про збільшення позовних вимог.

Ухвалою Ківерцівського районного суду Волинської області від 23.11.2021 замінено відповідача Комунальний заклад «Ківерцівське районне територіальне медичне об`єднання» на правонаступника Комунальне підприємство «Ківерцівська центральна лікарня Ківерцівської міської ради» (далі КП «Ківерцівська ЦРЛ»).

Ухвалою Ківерцівського районного суду Волинської області від 23.11.2021 витребувано докази з Комунального закладу «Волинський обласний центр екстреної медичної допомоги медицини катастроф» Волинської обласної ради та з Комунального підприємства «Ківерцівська центральна лікарня Ківерцівської міської ради».

У відзиві на позовну заяву представник відповідача позовні вимоги не визнав, просив відмовити у задоволенні позову, мотивуючи тим, що комісія із соціального страхування з тимчасової втрати працездатності встановила, що підставою для видачі листків непрацездатності ОСОБА_3 слугувало настання страхового випадку, а саме: отримання травми ноги. При цьому комісією досліджено медичну картку амбулаторного хворого, журнал реєстрації амбулаторних хворих ф.074/о. Так, у вказаному журналі у записі №2065 від 26 серпня 2018 року записано про огляд пацієнта ОСОБА_3 та встановлений діагноз «Косий перелом правої малогомілкової кістки. Алкогольне сп`яніння. Прийом до травматолога 27.08.2018».

Крім того, Управлінням виконавчої дирекції Фонду соціального страхування України у Волинській області проводилась перевірка медичної документації з метою оцінки обґрунтованості видачі, продовження та оформлення листка непрацездатності серії АДД №894853, виданого ОСОБА_3 за період з 03 вересня 2018 року по 10 жовтня 2018 року, за результатами якої надано пропозицію у графі «Примітка» листка непрацездатності ОСОБА_3 записати: « ОСОБА_4 явка на прийом до лікаря. Травма отримана в стані алкогольного сп`яніння 26 серпня 2018 року». Таким чином, комісією із соціального страхування з тимчасової втрати працездатності рішення про відмову у виплаті матеріальної допомоги ОСОБА_3 прийнято з урахуванням всіх обставин отримання травми останньою та у відповідності до пункту 5 частини першої статті 23 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування».

Ухвалою Ківерцівського районного суду Волинської області від 23.11.2021 закрито підготовче провадження та призначено справу до судового розгляду по суті.

Представник позивача в судовому засіданні позовні вимоги підтримала з підстав, викладених у позовній заяві, просила позов задовольнити.

Представник відповідача у судовому засіданні позовні вимоги не визнав, просив відмовити у задоволенні позову з підстав, викладених у відзиві на позовну заяву.

У судовому засіданні свідок ОСОБА_5 , який був головою комісії із соціального страхування з ТВП КЗ «Ківерцівське РТМО», показав, що до комісії надійшов листок непрацездатності ОСОБА_3 з приводу невиробничої травми з приміткою лікаря «алкогольне сп`яніння». Комісія з`ясувала всі обставини події, а саме: допитала лікарів, які оглядали позивача (лікаря приймального відділення, лікаря травматолога та фельдшера швидкої допомоги), які підтвердили, що позивач перебувала в стані алкогольного сп`яніння; дослідила медичну документацію позивача (листок непрацездатності, журнал реєстрації амбулаторних хворих, амбулаторну картку позивача), де зазначено, що травма отримана в стані алкогольного сп`яніння. Враховуючи наведене, комісія прийняла рішення про відмову в оплаті ОСОБА_3 допомоги по тимчасовій непрацездатності, оскільки вона отримала травму внаслідок алкогольного сп`яніння. На думку комісії, перебування ОСОБА_3 в стані алкогольного сп`яніння стало причиною отримання нею травми. Також вказав, що пояснення з приводу несвоєчасного прибуття на прийом до лікаря у ОСОБА_3 не відбиралися. Разом з тим, зазначив, що така травма могла бути отримана і не у стані алкогольного сп`яніння.

Свідок ОСОБА_2 у судовому засіданні показав, що під час його чергування поступив виклик про те, що на дорозі лежить жінка з травмою ноги. Після прибуття на місце було виявлено жінку, яка лежала на землі та мала травму кінцівки. Жінці було надано першу необхідну допомогу та відвезено у лікарню, де її прийняв черговий лікар. Також повідомив, що жінка перебувала у стані алкогольного сп`яніння, оскільки був наявний запах алкоголю та порушена координація рухів. Про обставини падіння жінка нічого не розповідала. Крім того, вказав, на місці падіння була неасфальтована дорога та погане освітлення. Також зазначив, що така травма могла бути отримана і не у стані алкогольного сп`яніння.

Заслухавши пояснення представників сторін, допитавши свідків, дослідивши письмові докази, суд дійшов наступних висновків.

Так, судом встановлено, що 26 серпня 2018 року, під час перебування у відпустці, ОСОБА_3 впала з велосипеда на вулиці Івана Франка, що у м. Ківерці, внаслідок чого отримала травму ноги, їй було надано першу медичну допомогу черговим лікарем, яким було зафіксовано стан алкогольного сп`яніння позивача, надано консультативний висновок звернутись до лікаря травматолога 27 серпня 2018 року, тобто на наступний день. ОСОБА_3 до лікаря-травматолога звернулась 03 вересня 2018 року.

В листку непрацездатності серії АДД №894853, виданого 04 вересня 2018 року ОСОБА_3 наявні виправлення. За рекомендацією, викладеною у довідці «Про результати перевірки медичної документації з метою оцінки обґрунтованості видачі, продовження та оформлення листка непрацездатності серії АДД №094853, виданого працівниці КЗ «Ківерцівське РТМО» ОСОБА_3 за період з 03 вересня 2018 року по 10 жовтня 2018 року» від 20 листопада 2018 року Управлінням виконавчої дирекції у Волинській області Фонду соціального страхування України було видано дублікат вказаного листка непрацездатності, в якому зазначено, що ОСОБА_3 порушено режим (несвоєчасна явка на прийом) та травма отримана в стані алкогольного сп`яніння.

Відповідно до протоколу №10 засідання комісії із соціального страхування з ТВП КЗ «Ківерцівське РТМО» від 31 жовтня 2018 року комісією відмовлено ОСОБА_3 у призначенні допомоги по втраті працездатності в період з 03 вересня по 10 жовтня 2018 року у зв`язку з тим, що нею була отримана невиробнича травма в стані алкогольного сп`яніння (т.1, а.с.44; т.2, а.с.149-151).

Із протоколу № 11 засідання комісії із соціального страхування з ТВП КЗ «Ківерцівське РТМО» від 30 листопада 2018 року слідує, що ОСОБА_3 відмовлено у призначенні допомоги по втраті працездатності в період з 11 жовтня по 20 листопада 2018 року у зв`язку з тим, що нею була отримана невиробнича травма в стані алкогольного сп`яніння (т.1, а.с.45; т.2, а.с.146-148).

Крім того, вказаним рішенням внесено зміни до пункту 2 протоколу №10 від 31 жовтня 2018 року та відмовлено ОСОБА_3 у призначенні допомоги по втраті працездатності в період з 26 серпня по 10 жовтня 2018 року у зв`язку із несвоєчасною явкою на прийом до лікаря та отриманням невиробничої травми в стані алкогольного сп`яніння 26 серпня 2018 року.

Надаючи правову оцінку правовідносинам, що виникли між сторонами, суд враховує наступне.

Так, відповідно до статті 253 КЗпП України особи, які працюють за трудовим договором (контрактом) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання або у фізичної особи, підлягають загальнообов`язковому державному соціальному страхуванню.

Стаття 1 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» передбачає, що одним із видів соціального страхування є соціальне страхування у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності; страховим випадком за вказаним видом соціального страхування є подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи, членів її сім`ї або іншої особи на отримання відповідно до цього Закону матеріального забезпечення або соціальних послуг.

Згідно із статтею 20 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» одним із видів матеріального забезпечення та соціальних послуг за страхуванням у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності є допомога по тимчасовій непрацездатності.

Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі матеріального забезпечення, яке повністю або частково компенсує втрату заробітної плати (доходу), у разі настання в неї одного із страхових випадків, зокрема тимчасової непрацездатності внаслідок травми, не пов`язаної з нещасним випадком на виробництві (стаття 22 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування»).

Відповідно до частини першої статті 23 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:

1) у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;

2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров`ю з метою ухилення від роботи чи інших обов`язків або симуляції хвороби;

3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;

4) за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;

5) у разі тимчасової непрацездатності у зв`язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп`яніння або дій, пов`язаних з таким сп`янінням;

6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв`язку з навчанням.

Разом з тим, відмова в призначенні матеріального забезпечення у зв`язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок, зокрема алкогольного сп`яніння, буде обґрунтованою лише у випадку, якщо між уживанням алкоголю й отриманою травмою чи захворюванням є прямий причинно-наслідковий зв`язок.

Частиною третьою статті 30 Закону України «Про загальнообов`язкове державне соціальне страхування» передбачено, що рішення про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг приймається комісією (уповноваженим) із соціального страхування, що створюється (обирається) на підприємстві, в установі, організації, до складу якої входять представники адміністрації підприємства, установи, організації та застрахованих осіб (виборних органів первинної профспілкової організації (профспілкового представника) або інших органів, які представляють інтереси застрахованих осіб), або фізичною особою - підприємцем, особою, яка провадить незалежну професійну діяльність.

Комісія (уповноважений) із соціального страхування здійснює контроль за правильним нарахуванням і своєчасною виплатою матеріального забезпечення, приймає рішення про відмову в його призначенні, про припинення виплати матеріального забезпечення (повністю або частково), розглядає підставу і правильність видачі листків непрацездатності та інших документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.

Комісія (уповноважений) із соціального страхування виконує свої функції відповідно до положення про комісію (уповноваженого) із страхування у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності, яке затверджується правлінням Фонду.

Відтак, встановленням причинного зв`язку захворювання або травми внаслідок алкогольного сп`яніння займається комісія (уповноважений) підприємства із соціального страхування, повноваження якої зазначені відповідно до пункту 3.1 Положення про комісію (уповноваженого) із страхування у зв`язку з тимчасовою втратою працездатності, затвердженого постановою правління Фонду соціального страхування України від 19 липня 2018 року №13 (далі Положення №13).

Ухвалене комісією рішення про призначення або відмову в оплаті листка непрацездатності вноситься до протоколу засідання комісії (пункт 4.3 Положення №13).

Відповідно до статей 12, 81 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Як вбачається із оскаржуваних рішень, комісією відмовлено ОСОБА_3 у призначенні допомоги по втраті працездатності у зв`язку з тим, що вона отримала невиробничу травму в стані алкогольного сп`яніння. Водночас, у зазначених рішеннях не зазначено про встановлення про причинного зв`язку між станом алкогольного сп`яніння та отриманою травмою.

Допитаний у судовому засіданні свідок ОСОБА_5 , який був головою комісії із соціального страхування з ТВП КЗ «Ківерцівське РТМО», пояснив, що, на думку комісії, перебування ОСОБА_3 в стані алкогольного сп`яніння слугувало причиною отримання нею травми. Разом з тим, будь-яких належних обґрунтувань того, що саме перебування ОСОБА_3 в стані алкогольного сп`яніння стало причиною отримання нею травми не надав. Також не обґрунтував яким чином комісія встановила причинно-наслідковий зв`язок між станом алкогольного сп`яніння позивача та отриманою нею травмою.

Отже, комісією в порушення Положення №13 не було встановлено причинно-наслідкового зв`язку між отриманою позивачем травмою та станом алкогольного сп`яніння, а відтак незаконно відмовлено їй в оплаті допомоги по тимчасовій непрацездатності.

Таким чином, враховуючи вищевикладене, суд дійшов висновку, що позовні вимоги позивача є обґрунтованими та підлягають задоволенню повністю.

Керуючись статтями 10, 12, 81, 141, 264, 265 ЦПК України, суд

У Х В А Л И В :

Позов задовольнити повністю.

Визнати незаконними рішення комісії із соціального страхування з тимчасової втрати працездатності Комунального закладу «Ківерцівське районне територіальне медичне об`єднання», оформлені протоколами №10 від 31 жовтня 2018 року та №11 від 30 листопада 2018 року, в частині відмови в оплаті ОСОБА_3 допомоги по тимчасовій непрацездатності за період з 26 серпня 2018 року по 20 листопада 2018 року.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Рішення суду може бути оскаржене через Ківерцівський районний суд Волинської області до Волинського апеляційного суду шляхом подачі апеляційної скарги протягом тридцяти днів з дня складення повного судового рішення.

Повний текст рішення складений 28 червня 2022 року.

Позивач: ОСОБА_3 ( АДРЕСА_2 ; РНОКПП НОМЕР_1 ).

Відповідач: Комунальне підприємство «Ківерцівська центральна лікарня Ківерцівської міської ради» (45201, Волинська область, м. Ківерці, вул. Філатова, буд. 6, ).

Суддя Ківерцівського районного суду М.М. Польова