Справа № 309/2681/20
ПОСТАНОВА

І М Е Н Е М У К Р А Ї Н И

17 травня 2022 року м. Ужгород

Закарпатський апеляційний суд у складі:

Головуючого - судді Бисага Т.Ю.

суддів: Куштана Б.П.,Кожух О.А.,

за участі секретаря: Волощук В.І.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» на рішення Хустського районного суду Закарпатської області від 02 березня 2021 року, головуючий суддя Орос Я.В., у справі за позовом ОСОБА_1 до ПАТ Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» про стягнення страхової виплати та відшкодування моральної шкоди,

В С Т А Н О В И В:

ОСОБА_1 звернувся в суд з позовом до ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» про стягнення страхової виплати та відшкодування моральної шкоди.

Позовні вимоги мотивує тим, що 31 гравня 2017 року між ОСОБА_1 та ПАТ "Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» було укладено договір добровільного страхування життя за№200.3381242

Предметом Договору с майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням Застрахованої особи.

Згідно з додатком №2 до Договору страхова сума становить 288455,08 грн.

Відповідно до умов н.1.6.7. Договору відповідач взяв на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату позивачу або іншій особі, визначеній у договорі позивачем, на користь, якої укладено договір, а позивач зобов`язується сплачувати страхові внески у визначені строки та виконувати інші умови Договору.

01 квітня 2020 року позивач звернувся до відповідача із заявою, яка була зареєстрована за №1381/400, в якій повідомив останнього про настання страховою випадку та проханням здійснити страхову виплату відповідно до умов Договору.

На підтвердження настання страхового випадку разом до вищезазначеної заяви було надано виписку №2294-257 із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого, виданою 18 лютого 2020 року Комунальним некомерційним підприємством «Хустська центральна районна лікарня ім.Віцинського Остапа Петровича», згідно якої встановлено діагноз, а саме «Токсмко-гіпоксичне ураження НДС з стійкою цефалгією, диплопією, помірними статико - координаторними порушеннями, помірним порушенням ходи.

08 квітня 2020 року відповідач надав відмову за №501/400 у здійсненні страхової виплати, посилаючись на те, що діагноз встановлений позивачу не може бути визнаний страховим випадком, оскільки не входить до переліку ушкоджень, за якими відповідач має провести страхову виплату відповідно до Таблиці.

Відповідно до ч.3.2.2.1.5 Договору, страховим випадком є: травматичні ушкодження та/або функціональні розлади у застрахованої особи.

Згідно з пунктом г) ч. 4 Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку передбачено, що ушкодження нервової системи (травматичне, токсичне, гіпоксичне), що призвело до виникнення тетрапарезу (парезу верхніх і нижніх кінцівок), порушення координації рухів, деменції підпадає під страхову виплату. Тому наявний діагноз у позивача відноситься до страхових випадків передбачених Договором.

Крім того, 22 травня 2020 року позивач повторно звернувся до відповідача із заявою, яка зареєстрована за №1987/400, в якій просив переглянути попереднє рішення про відмову у здійсненні страхової виплати.

Натомість, 12 червня 2020 року відповідачем повторно було надано відмову у здійсненні страхової виплати №835/400 посилаючись на те, що страхова виплата в зв`язку з наслідками травми нервової системи, зазначеними в ч.4 Таблиці (на яку посилався позивач при зверненні, та яка є невід`ємною частиною Договору), проводиться додатково до страхової виплати, здійсненої в зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, тобто тільки у разі, якщо відповідач вже здійснив виплату за наслідками нещасного випадку за іншою статтею таблиці та на те, що позивач не надав будь яких додаткових медичних документів, які би були підставою для перегляду попереднього рішення.

У відповідності до положень ч.9 Договору відповідач зобов`язаний був виплатити позивачу страхове відшкодування протягом 20 (двадцяти) робочих днів з дня отримання відповідачем всіх необхідних документів для здійснення страхової виплати.

В порушення ст. 526 ЦК України та п.3 ст. 20 Закону України « Про страхування», а також умов Договору, відповідачем не було здійснено такої страхової виплати.

Відповідно до п. г) ч.4. Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку розмір страхової виплати становить 70% від страхової суми, яка за договором складає 288 456,08 грн. Таким чином, сума страхової виплати, яку відповідач повинен був виплатити позивачу становить 201 919,26 грн.

Розмір моральної шкоди позивач оцінив у 28 000 грн.

Позивач просив суд стягнути з відповідача на його користь страхову виплату за договором страхування від 31.05.2017 р. № 200.3381242 у розмірі 201 919 грн. 26 коп, 3675 грн. пені та 28000 грн. у відшкодування моральної шкоди.

Рішенням Хустського районного суду Закарпатської області від 02 березня 2021 року позов задоволено частково.

Стягнуто з ПрАТ « Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» на користь ОСОБА_1 страхову виплату за договором страхування від 31.05.2017 р. № 200.3381242 у розмірі 201919 грн. 26 коп. ( двісті одна тисяча дев`ятсот дев`ятнадцять гривень двадцять шість копійок ) та 3675 грн. ( три тисячі шістсот сімдесят п`ять гривень) пені. Вирішено питання судових витрат.

В задоволенні решти вимог відмовлено.

Не погоджуючись з рішенням суду Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» подало апеляційну скаргу в якій просить рішення скасувати та прийняти нове рішення, яким позов залишити без розгляду.

У відзиві на апеляційну скаргу, представник відповідача просить апеляційну скаргу залишити без задоволення, а рішення суду першої інстанції залишити без змін, посилаючись на його законність та обґрунтованість.

Сторони в судове засідання не з`явилися, хоча про розгляд справи були повідомленні належним чином.

Відповідно до ст. ст. 13, 43 ЦПК України, - особа, яка бере участь у справі, розпоряджається своїми процесуальними правами на власний розсуд. Особи, які беруть участь у справі, зобов`язані добросовісно здійснювати свої процесуальні права та виконувати процесуальні обов`язки.

Явка сторін не визнавалась апеляційним судом обов`язковою.

Якщо учасники судового процесу не з`явилися в судове засідання, а суд вважає, що наявних у справі матеріалів достатньо для розгляду справи та ухвалення законного і обґрунтованого рішення, не відкладаючи розгляду справи, він може вирішити спір по суті. Основною умовою відкладення розгляду справи є не відсутність у судовому засіданні сторін, а неможливість вирішення спору у відповідному судовому засіданні.

Аналогічна правова позиція викладена у постанові Верховного Суду від 01 жовтня 2020 року у справі №361/8331/18.

Виходячи з вищевказаного, враховуючи строки розгляду справи, баланс інтересів сторін, освідомленість її учасників про розгляд справи, достатньої наявності у справі матеріалів для її розгляду, колегія суддів вважає можливим розглянути справу за відсутності її учасників, які не з`явились до судового засідання.

Заслухавши суддю-доповідача, дослідивши матеріали справи, перевіривши правильність застосування судом першої інстанції норм матеріального та процесуального права, колегія приходить до наступного висновку.

Відповідно до ч. 1 ст. 367 ЦПК України суд апеляційної інстанції переглядає справу за наявними в ній і додатково поданими доказами та перевіряє законність і обґрунтованість рішення суду першої інстанції в межах доводів та вимог апеляційної скарги.

Судом встановлено, що31.05.2017 року між Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» та ОСОБА_1 був укладений Договір добровільного страхування життя № 200.3381242 (далі Договір страхування). Даний Договір був укладений на підставі Правил добровільного страхування життя № 01-1 (нова редакція) від 09.04.2009 р. зі змінами № 1 від 18.01.2010 р., № 2 16.04.2010 р. та № 3 від 19.04.2011 р. (далі Правила страхування) та складається з наступних невід`ємних частин: 1) заяви на страхування; 2) страхового свідоцтва; 3) копії Правил страхування та додатків до Правил страхування №№ 2, 29, 37, 44, 50, 52; 4) додатку №1 до Договору страхування (план страхування); 5) додатку № 2 до Договору страхування.

Відповідно до обраних Позивачем програм страхування (перелічені в додатку №2 до Договору страхування) страховими випадками є:

1. За основною програмою страхування життя на випадок дожиття або смерті «АКТИВ» (200) (п. 2.2 Додатку № 29 до Правил страхування):

- Смерть застрахованої особи з будь-якої причини, яка настала у період дії Договору страхування;

- Дожиття застрахованої особи до закінчення строку дії Договору страхування.

2. За додатковою програмою страхування життя на випадок смерті в результаті нещасного випадку (900) (п. 2.2 Додатку № 37 до Правил страхування):

- смерть застрахованої особи, яка настала в період дії програми, в результаті нещасного випадку, що трапився в період дії цієї програми.

3. За додатковою програмою страхування життя на випадок встановлення інвалідності І, ІІ, ІІІ групи в результаті нещасного випадку (904) (п. 2.2 Додатку № 44 до Правил страхування):

- встановлення в період дії цієї програми застрахованій особі інвалідності І, ІІ, ІІІ групи в результаті нещасного випадку, що трапився в період дії цієї програми.

4. За додатковою програмою страхування життя на випадок травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку (905) (п. 2.2 Додатку № 50 до Правил страхування):

- травматичні ушкодження та/або функціональні розлади у застрахованої особи, які сталися в період дії цієї програми, в результаті нещасного випадку, що трапився в період дії цієї програми.

Страхова виплата за цією програмою у разі настання страхового випадку здійснюється на умовах та у розмірі частини страхової суми відповідно до «Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку», яка є невід`ємною частиною Правил страхування (п. 3.6 Додатку № 50 до Правил страхування).

5. За додатковою програмою страхування життя на випадок встановлення страхувальнику інвалідності І або ІІ групи з будь-яких причин, наслідком чого є звільнення страхувальника від сплати страхових внесків за основним страхуванням (909) (п. 2.2 Додатку № 52 до Правил страхування):

- встановлення страхувальнику інвалідності І або ІІ групи з будь-яких причин в період дії цієї програми.

В свою чергу п. 3.1.4 Правил страхування передбачено, що під нещасним випадком розуміється раптовий, непередбачений (незалежний від волі страхувальника, застрахованої особи, вигодонабувача, спадкоємця) вплив ззовні на застраховану особу, що супроводжується пошкодженнями тканин організму з порушенням їх цілісності та функцій, деформацією та порушенням опорно-рухового апарату та призводить до порушення здоров`я застрахованої особи.

Встановлено, що 01.04.2020 року ОСОБА_1 звернувся до відповідача з заявою про виплату та повідомив, що вночі з 03.02.2020 на 04.02.2020 року надихався краски після побілки, звернувся до лікаря 04.02.2020. 05.02.20 пройшов МРТ, з 17.02.20 був на стаціонарі.

Відповідно до наданих ОСОБА_1 документів 06.02.2020 року позивач був направлений на стаціонарне лікування з діагнозом отруєння випарами фарб.

Згідно виписки № 2294-257 із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого від 27.02.2020 року позивачу було встановлено діагноз токсико-гіпоксичне ураження ЦНС (енцефалополірадикуломієлопатія?) з стійкою цефалгією, диплопією, помірним статико-координаторними порушеннями, помірним порушенням функції ходи.

Документів щодо встановлення інвалідності та документів щодо настання нещасного випадку позивач не надав.

Листом № 501/400 від 08.04.2020 року відповідач повідомив ОСОБА_1 про те, що програмою додаткового страхування 905, яка наявна у Договорі страхування, передбачені страхові виплати за страховим випадком «Травматичні ушкодження та функціональні розлади в результаті нещасного випадку». Розмір виплати залежить від ступеню важкості травми та визначається згідно з «Таблицею розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку» (далі Таблиця), яка є невід`ємною частиною Правил страхування. Але, оскільки встановлений Позивачу діагноз не входить до переліку ушкоджень, за якими Відповідач має провести виплату відповідно до Таблиці, то встановлений діагноз «токсико-гіпоксичне ураження ЦНС (енцефалополірадикуломієлопатія?) з стійкою цефалгією, диплопією, помірним статико-координаторними порушеннями, помірним порушенням функції ходи» не може бути визнаний страховим випадком.

22.05.2020 року ОСОБА_1 звернувся до страхової компанії про перегляд прийнятого рішення, але не надав додаткових медичних документів на підставі яких Відповідач мав би переглянути рішення.

Листом № 835/400 від 12.06.2020 відповідач надав роз`яснення ОСОБА_1 , в якому звернув увагу позивача на те, що в примітці 1 до ст. 4 Таблиці зазначено, що страхова виплата у зв`язку з наслідками травми нервової системи, зазначеними в ст. 4 Таблиці проводиться додатково до страхової виплати, здійсненої в зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, тобто тільки у разі, якщо Відповідач вже здійснив виплату за наслідками нещасного випадку за іншими статтями Таблиці.

Оскільки позивач не надав страховій компанії будь-яких інших медичних документів, відповідач не мав підстав для перегляду прийнятого рішення.

Обґрунтовуючи позовну заяву позивач вказав, що травматичні ушкодження та/або функціональні розлади у застрахованої особи є страховим випадком.

Апелянт вважав позовну заяву необґрунтованою, зокрема через те, що ОСОБА_1 не доведено настання страхового випадку, не надано медичних документів щодо настання нещасного випадку у розумінні умов Договору страхування, не надано Відповідачу документів щодо встановлення Позивачу інвалідності, як до звернення Позивача до суду так і під час розгляду справи у суді, не доведено причинно-наслідковий зв`язок між встановленням інвалідності та нещасним випадком у розумінні умов Договору страхування.

Суд у своєму рішенні посилається на Таблицю розміру страхових виплат.

«Відповідно до п. г) ч. 4 Таблиці розмірів страхових виплат у разі травматичних ушкоджень та/або функціональних розладів в результаті нещасного випадку розмір страхової виплати становить 70 % від страхової суми, яка за договором складає 288 456,08 грн. Таким чином, сума страхової виплати, яку відповідач повинен був виплатити позивачу становить 201 919,26 грн…»

Суд не взяв до уваги, що в примітці 1 до ч. 4 Таблиці зазначено, що страхова виплата у зв`язку з наслідками травми нервової системи, зазначеними в ч. 4 Таблиці проводиться додатково до страхової виплати, здійсненої в зв`язку зі страховими подіями, що призвели до ураження нервової системи, тобто тільки у разі, якщо Відповідач вже здійснив виплату за наслідками нещасного випадку за іншими статтями Таблиці.

В Таблиці наведено перелік ушкоджень та характер ушкодження, зокрема:

Перелом кісток черепа; Внутрішньочерепні травматичні гематоми; Ушкодження головного мозку; Периферичні ушкодження одного або декількох черепно-мозкових нервів; Ушкодження головного мозку; Ушкодження спинного мозку і так далі.

Страховій виплаті по ускладненням передбаченим ч. 4 Таблиці має передувати страхова виплата за травмою або травмами переліченими в інших частинах Таблиці.

В свою чергу серед перелічених в Таблиці травм відсутнє «отруєння парами фарб» з приводу яких Позивач звернувся до Відповідача.

«Отруєння парами фарб» і подальше ускладнення здоров`я внаслідок такого отруєння не є страховим випадком.

За таких умов суд першої інстанції дійшов до безпідставного та необґрунтованого висновку щодо нібито доведеності настання страхового випадку за укладеним Договором страхування.

Відповідно до умов, вказаних у додатку № 1 до Договору страхування (ПЛАН СТРАХУВАННЯ), Позивач мав сплатити черговий страховий внесок протягом 30 (тридцяти) календарних днів від встановленої дати оплати, яка починається з 31.05.2020 року, проте оплату чергового страхового внеску Позивачем здійснено не було, а відтак, починаючи з 31.05.2020 року, Відповідач здійснив зменшення (редукування) розміру страхової суми (річного ануїтету) за основною програмою страхування, відповідно до умов сформованих математичних резервів, що, починаючи з 31.05.2020 року, складає 12 888,19 грн. При цьому дія всіх додаткових програм страхування припиняється і виплати по ним не здійснюються.

Відтак, починаючи з 31.05.2020 року страхова виплата може бути здійснена тільки за основною програмою страхування (смерть застрахованої особи або дожиття застрахованої особи до закінчення строку дії Договору страхування) у розмірі 12 888,19 грн.

Встановлення будь-якої групи інвалідності після 31.05.2020 року не є страховим випадком.

Враховуючи вищевикладене, посилання суду першої інстанції на те, що внаслідок події, яка сталася 03.02.2020 року, у Позивача відбулися функціональні розлади та йому присвоєно інвалідність III групи загального захворювання, що стверджується довідкою до акту огляду медико-соціальної експертної комісії серії 12 ААБ № 668264 (далі Довідка МСЕК), є безпідставними.

Також слід відмітити наступне:

ОСОБА_1 під час звернення до відповідача з заявою, зареєстрованою за № 1381/400, та заявою, зареєстрованою за № 835/400, не надав відповідачу Довідку МСЕК, що позбавило Відповідача дослідити вказані документи;

Позивач у своїй позовній заяві не вказав про наявність довідки МСЕК, на яку він посилається, як на підставу своїх вимог та не надав її до суду в якості доказів разом з позовною заявою. Також, позовна заява не містить застереження про те, що Довідка МСЕК не може бути подана разом з позовною заявою.

Отже, про наявність Довідки МСЕК відповідачу стало відомо з рішення суду від 02.03.2021 року по даній справі.

Крім того, під час судового розгляду у суді апеляційної інстанції з`ясувалося, що у матеріалах судової справи відсутні будь-які докази того, що внаслідок події, яка сталася 03.02.2020 року, у позивача відбулися функціональні розлади та йому в результаті таких розладів присвоєно інвалідність III групи, тобто відсутні копії довідки до акту огляду медико-соціальної експертної комісії серії 12 ААБ № 668264, на яку посилається суд першої інстанції та копії будь-яких інших документів, які свідчать про присвоєння позивачу інвалідності III групи внаслідок події, яка сталася 03.02.2020 року.

Також під час розгляду даної справи позивачем як до суду апеляційної інстанції, не було надано будь-яких доказів про присвоєння позивачу інвалідності III групи внаслідок події, яка сталася 03.02.2020 року.

Отже суд має оцінювати докази з точки зору належності, допустимості, достовірності, а сукупність зібраних доказів - з точки зору достатності та взаємозв`язку для прийняття рішення.

Довідка МСЕК, на яку посилається районний суд Закарпатської області у своєму рішенні від 02.03.2021 року, не може слугувати належними та допустимим доказом, а присвоєння позивачу інвалідності III є підставою для визнання вище вказаного випадку страховим у розумінні Договору страхування тільки у тому разі, якщо інвалідність позивачу присвоєно внаслідок події, яка сталася 03.02.2020 року.

За таких обставин, колегія суддів вважає, що місцевий суд неповно з`ясував обставини, які мають значення для справи, його висновки не відповідають обставинам справи та суперечать матеріальному закону, що відповідно до ст. 376 ЦПК є підставою для скасування рішення суду першої інстанції і ухвалення нового рішення.

Зважаючи на викладені вище обставини справи та відсутність належних і достовірних доказів на підтвердження позиції позивачки, колегія вважає, що у задоволенні позову слід відмовити у зв`язку з його недоведеністю.

Керуючись ст. 374, 375, 381-384ЦПК України, апеляційний суд

П О С Т А Н О В И В :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» задовольнити.

Рішення Хустського районного суду Закарпатської області від 02 березня 2021 року скасувати, ухвалити по справі нове рішення.

У задоволенні позову ОСОБА_1 до ПАТ Страхова компанія «ПЗУ Україна страхування життя» про стягнення страхової виплати та відшкодування моральної шкоди відмовити.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і може бути оскаржена в касаційному порядку до Верховного Суду протягом тридцяти днів з дня складання повного судового рішення.

Повний текст постанови суду складено 19 травня 2022 року.

Головуючий

Судді