1Справа № 335/9574/19 2/335/282/2022
РІШЕННЯ
ІМЕНЕМ УКРАЇНИ
13 вересня 2022 року м. Запоріжжя
Орджонікідзевський районний суд м. Запоріжжя у складі: головуючого судді Рибалко Н.І., за участі секретаря судового засідання Огнев`юк Н.В., розглянувши у порядку спрощеного позовного провадження цивільну справу за позовом ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», третьої особи без самостійних вимог на предмет спору на стороні позивача: Управління Національного Банку України в Запорізькій області про стягнення суми страхового відшкодування, -
ВСТАНОВИВ:
Позивач ОСОБА_1 звернувся до суду з позовом до приватного акціонерного товариства «Стахова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» про стягнення суми страхового відшкодування.
В обґрунтування позову зазначив, що він працював старшим касиром Національного банку України. Між Національним Банком України, який діяв в інтересах позивача, та ПрАТ «СК» АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» укладено договір добровільного медичного страхування № 149695.
Ухвалою судді від 30.08.2019 року позовну заяву ОСОБА_1 залишено без руху.
На виконання ухвали від 30.09.2019 року позивач усунув недоліки позовної заяви 26.09.2019 року.
Ухвалою судді від 02.10.2019 року відкрито провадження у справі, розгляд справи вирішено здійснювати у порядку спрощеного позовного провадження з викликом сторін у справі.
13.11.2019 позивач звернувся з заявою до суду про витребування доказів.
Ухвалою суду від 13.11.2019 року заяву позивача задоволено, витребувано у ПрАТ Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» копію договору добровільного медичного страхування №149695.
20.02.2020 року від відповідача до суду надійшов відзив на позовну заяву, в якому представник відповідача просить у задоволенні позову відмовити з тих підстав, що позивачу було проведено оперативне лікування 15.02.2019 в плановому порядку, а страховик не сплачує вартість медичних послуг, які були надані у плановому порядку (п.4.3 додатку № 3 до договору страхування). Також відповідач надав суду копію договору від 01.08.2016 з додатками.
Розгляд справи неодноразово відкладався за клопотаннями сторін у справі.
Ухвалою суду від 10.06.2021 позовну заяву ОСОБА_1 залишено без розгляду.
Постановою Запорізького апеляційного суду від 28.09.2021 ухвалу Орджонікідзевського районного суду м.Запоріжжя від 10.06.2021 року скасовано, справу направлено для продовження розгляду по суті.
У судове засідання позивач не з`явився, надіславши 09.09.2022 року заяву про розгляд справи у його відсутність, та просив задовольнити позовні вимоги.
Представник відповідача ПРАТ Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» у судове засідання не з`явився, про дату, час та місце судового засідання повідомлявся у встановленому законом порядку.
Суд керуючись ч.3 ст.223 ЦПК України розглядає справу у вудсутність сторін на підставі наявних у ній доказів, та на підставі ч.2 ст. 247 ЦПК України без фіксування судового засідання технічними засобами.
Судом встановлені фактичні обставини та зміст спірних правовідносин.
01.08.2016 року між ПРАТ Страхова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ» (страховик) і Національним Банком України (страхувальник) укладений договір К-6680 добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров`я) № 072.0971292.930, предметом якого на підставі п.1.1 договору страхувальник замовляє послуги щодо страхування від нещасних випадків і страхування здоров`я (добровільне медичне страхування осіб), а саме страховик за обумовлений у договорі страховий платіж здійснює добровільне медичне страхування осіб згідно списку застрахованих осіб, за формою, що є додатком і невід`ємною частиною цього договору. Дата початку строку дії договору : 01 серпня 2016 р., дата закінчення строку дії договору : 31 липня 2019 р.
Додатком 1 до договору №.072.0971292.930 передбачена програма добровільного медичного страхування (обов`язковий перелік програми (пакету) добровільного медичного страхування та перелік медичних закладів.
Додатком 3 до договору №.072.0971292.930 обумовлені обмеження страхування, виключення із страхових випадків, якщо інше не передбачено Програмою Добровільного медичного страхування.
Згідно з листком непрацездатності серії АДЛ № 266777 ОСОБА_1 перебував в стаціонарі ТОВ «Клініка «Мотор Січ» з 12.02.2019 р. по 01.03.2019 р.
Відповідно до договору надання медичних послуг № ДГ-0000472 від 12.02.2019 укладеного між ОСОБА_1 (замовник) та ТОВ «Клініка Мотор-Січ»(виконавець) за замовленням замовника зобов`язався надати медичні послуги у відділенні стаціонар урологія, а замовник зобов`язувався сплатити послуги згідно з прейскурантом платних медичних послуг.
Згідно з епікрізом завідуючого урологічного відділення ТОВ «Клініка Мотор-Січ» ОСОБА_1 знаходився на лікуванні з 12.02.2019 по 01.03.2019, 15.02.2019 в плановому порядку виконана операція.
06.05.2019 року ПРАТ Страхова компанія «Альфа Страхування» листом № 3672/7 повідомила ОСОБА_1 про відсутність підстав для виплати страхового відшкодування з посиланням на п.п.2.15, п.4.3, п.10.3.3 договору.
08.07.2019 від головного лікаря ТОВ «Клініка Мотор-Січ» на адресу позивача надіслано лист № 1000/202-13 з приводу його звернення про те, що оперативне втручання проведене в Клініці «Мотор-Січ» 15.02.2019 р. не було плановим, оскільки діагноз «Сечокам`яна хвороба, гідронефроз 1 ступеня, ниркова колька» відображає гострий стан пацієнта, при неефективності протягом 3 діб медикаментозної терапії із залученням спазмолітичних та знеболюючих засобів, було виконане органосберігаюче невідкладне оперативне втручання. Операція «літоекстракція каменів правого сечоводу, стентування правого сечоводу» виконується тільки в невідкладному стані. Фраза в виписному епікрізі «в плановому порядку» було механічною помилкою, яка була виправлена в подальшому.
Встановивши зазначені обставини, та надані на їх підтвердження докази, суд приходить до таких висновків.
Відповідно до статті 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.
Статтею 990 ЦК передбачено, що страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката).
Відповідно до частини другої статті 8 Закону України «Про страхування» від 7 березня 1996 року № 85/96-ВР страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.
Одним із видів добровільного страхування є страхування медичних витрат (пункт 21 частини п`ятої статті 6 Закону № 85/96-ВР).
Страхування медичних витрат - це компенсація медичних витрат, які виникли внаслідок надання медичної допомоги та послуг, а також пов`язаних з ними додаткових витрат, які викликані настанням страхового випадку.
Так, відносини між ПРАТ Страхова компанія «Альфа Страхування» як страховиком зі страхувальником Національний Банк України та позивачем, як застрахованою особою, регулюються на підставі договору добровільного медичного страхування № 072.0971292.930 від 01.08.2016 року.
Виходячи з аналізу зазначених правових норм та зазначених пунктів Договору страхування, слід дійти висновку про те, що страховим випадком є звернення страхувальника до медичного закладу, зазначеного в Програмі добровільного медичного страхування, що є додатком та невід`ємною частиною цього договору (Додаток 1), у тому числі звернення страхувальника (застрахованої особи) до інших медичних закладів, що не зазначені в договорі, якщо таке звернення погоджено та організовано страховиком, внаслідок чого виникає обов`язок страховика здійснити страхову виплату за надану застрахованій особі медичну допомогу.
П.8.3 договору передбачено, що медична допомага застрахованій особі надається у медичному закладі, передбаченому договором (додаток 1).
П.8.4 договору передбачено, якщо немає можливості надати необхідну медичну допомогу застрахованій особі у медичному закладі, передбаченому договором, страховик сприяє організації надання медичної допомоги в іншому медичному закладі. При цьому вибір медичного закладу здійснюється страховиком.
Судом встановлено, що ТОВ «Клініка Мотор-Січ», яка надавала медичну допомогу позивачу, не зазначена в Переліку медичних закладів (Додаток 1 продовження), (т.1 а/с 96-104). Доказів того, що позивач завчасно погоджував звернення до ТОВ «Клініка Мотор-Січ», а страховик (відповідач у справі) в свою чергу організував таке звернення, внаслідок чого в нього виник обов`язок здійснити страхову виплату за надану застрахованій особі медичну допомогу, матеріали справи не містять.
Відповідач відмовив у виплаті страхового відшкодування позивачу з посиланням також на те, що оперативне втручання позивачу здійснювалося у плановому порядку.
Так, п.4.3 Додатку 3 до договору (т.1, а/с 106-108), страховик не сплачує вартість таких медичних послуг: витрати на послуги,, не передбачені цим договором та Програмою страхування; будь-яких операцій та лікування, що незавершені чи очікуються, а також операції, які встановлені в плановому порядку.
Судом встановлено, що позивач 07.02.2019 був оглянутий лікарем-урологом ТОВ «Клініка Мотор-Січ», який рекомендував обстеження (анвалізи,УЗД, ЕКГ). З 12.02. по 01.03.2019 року позивач знаходився на стаціонарному лікуванні в ТОВ «Клініка Мотор-Січ», з 12.02. по 15.02 проходив клінічне обстеження, 15.02.2019 було виконане планове оперативне втручання, про це зазначено в епікрізі завідуючого урологічного відділення ТОВ «Клініка Мотор-Січ» лікаря Весельського А.В. (т.1, а/с 20).
А тому, безпідставними є твердження позивача про те, що оперативне втручання було невідкладним (екстреним) за життєвими показниками, оскільки позивач і в позові зазначав про те, що «в кінці 2018 року йому стало зле та він звернувся до Клініки «Мотор-Січ». Лист головного лікаря ТОВ «Клініка Мотор-Січ» від 08.07.2019 на звернення позивача про те, що оперативне втручання проведене в Клініці «Мотор-Січ» ОСОБА_1 15.02.2019 р. не було плановим, не впливає на висновок суду про відсутність підстав для визнання неправомірної відмови страховика в виплаті страхового відшкодування та його стягненні, оскільки ТОВ «Клініка Мотор-Січ» не є тим медичним закладом, який передбачений Переліком медичних закладів в Додатку 1до договору страхування та є неузгодженим зі страховиком медичним закладом.
Положенням п.п. 10.3.3, п.п.10.3.4 Договору передбачено, що причинами відмови у страховій виплаті є отримання допомоги та послуг, які не передбачені договором страхування, отримання допомоги та послуг в медичних закладах, які не передбачені договором страхування та/або неузгоджені зі страховиком.
Виходячи з норм статті 26 Закону України «Про страхування», умов Договору страхування, встановлених обставин та наданих на їх підтвердження доказів слід дійти висновку про відсутність підстав вважати відмову ПрАТ «СК «Альфа Страхування» у виплаті страхового відшкодування позивачу неправомірною, а відтак і підстав для задоволення позовних вимог.
Згідно зі ст.141 ЦПК України у разі відмови в позові судові витрати покладаються на позивача.
Керуючись ст.ст. 12, 13, 76-82, 89, 141, 233, 247, 263-265, 280, 281, 354 ЦПК України, суд, -
Позов ОСОБА_1 до приватного акціонерного товариства «Стахова компанія «АЛЬФА СТРАХУВАННЯ», третьої особи без самостійних вимог на предмет спору на стороні позивача: Управління Національного Банку України в Запорізькій області про стягнення суми страхового відшкодування, - залишити без задоволення.
Рішення може бути оскаржене в апеляційному порядку до Запорізького апеляційного суду шляхом подачі у 30-денний строк з дня його проголошення. Якщо в судовому засіданні було оголошено лише вступну та резолютивну частини судового рішення або у разі розгляду справи без повідомлення (виклику) учасників справи, зазначений строк обчислюється з дня складення судового рішення. Учасник справи, якому повне рішення не були вручені у день його проголошення або складення, має право на поновлення пропущеного строку на апеляційне оскарження рішення судду, якщо апеляційна скарга подана протягом тридцяти днів з дня вручення йому повного рішення суду.

Суддя Рибалко Н.І.