Справа № 676/2896/21 Номер провадження 2/676/257/22
Р І Ш Е Н Н Я

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

12 липня 2022 р. Кам`янець-Подільський міськрайонний суд Хмельницької області

в складі: головуючого судді Вдовичинського А.В.,

секретаря судового засідання Мазуркевич О.М.

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м.Кам`янець-Подільський справу за позовом ОСОБА_1 в інтересах ОСОБА_2 до Товариства з обмеженою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО», третя особа - Акціонерне товариство Комерційний банк «Приватбанк», про стягнення коштів, -

встановив:

ОСОБА_1 звернулася до суду в інтересах ОСОБА_2 з позовом до ТОВ «Страхова компанія «КРЕДО», третя особа - АТ КБ «Приватбанк», про стягнення коштів. На обгрунтування позову позивач вказав, що 24.08.2018 р. між ним та ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-187W034, застрахованою особою за Договором страхування є ОСОБА_2 , ІНФОРМАЦІЯ_1 . Страховий платіж становить 100,00 грн. на місяць, страхова виплата складає 250000,00 грн. 23.11.2020 р. з застрахованою особою, ОСОБА_2 , стався страховий випадок, а саме струс головного мозку, що призвело до астенічного синдрому. 23.11.2020 р. ним було подано електронну заяву про настання страхової події за Договором страхування. В подальшому на підтвердження страхового випадку до заяви було додано копію медичної карти ОСОБА_2 , довідку лікаря № 1 від 07.12.2020 р. та енцефалограму головного мозку. 30.12.2020 р. в задоволенні вказаної заяви відповідачем було відмовлено, так як, позивачем не надано відповідні документи (рентген знімки від 24.11.2020р.), а тому дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія. Однак позивач не погоджується із діями відповідача оскільки в пункті «а» ст. 3. Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці 1 зазначено пошкодження - струс головного мозку при строку лікування від семи днів, розмір страхової виплати складає 3% від страхової суми. В примітках до даної статті в пункті 2 чітко вказано, що Струс головного мозку має бути підтверджено діагнозом лікаря невропатолога/невролога і наявністю енцефалограми головного мозку, тобто при такого роду ушкоджень, вимога про обов`язковість рентген знімку відсутня. У відповідності до Таблиці 1 Правил добровільного страхування у Страхувальника наявна травма передбачена пунктом «а» ст. 3. Таблиці 1 - струс головного мозку при строку лікування від семи днів, розмір страхової виплати складає 3% від страхової суми та травма передбачена п. а ст. 4 Таблиці 1, а саме Ушкодження нервової системи, що призвело до астенічного синдрому розмір страхової виплати складає 5% від страхової суми. Відповідно до п. 8 Полісу Страхова сума становить 250 000 гривень. Таким чином сума страхової виплати становить: 20 000 грн. (7500+12500). Позивач просить стягнути з товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Кредо» не свою користь суму страхової відшкодування у розмірі 20000,00 грн. та витрати на професійну правничу допомогу у розмірі 5500,00 грн. Представник позивача в суді позов підтримав, просить його задовольнити.

Представник відповідача в судове засідання не з`явився, подав клопотання про розгляд справи без його участі. У встановлений судом строк відповідач подав відзив на позовну заяву, в якому просить в задволенні позову відмовити та зазначив, що 24.11.2020р. на адресу ТОВ СК «КРЕДО» від позивача надійшли заява та повідомлення про отримання застрахованою особою травми. Також на адресу відповідача позивачем були надані медичні документи, згідно яких вбачається встановлення застрахованій особі діагнозу: «Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Астенічний синдром». Однак, після консультації з штатним лікарем ТДВ СК «КРЕДО» та огляду ним наданих позивачем медичних матеріалів, було встановлено що: для підтвердження діагнозу необхідно провести додаткові дослідження: РСГ, ЄХО-ЄГ, доплер судин голови га шиї. По ЄЄГ - під час спроби гіпервентиляції відзначається ПА з комплексами гостро повільна хвиля з акцентом в центрально тім`яно-потиличному відведенні. Відтак, страховим актом від 22.03.2021 року № Z212JPB70000UF у виплаті страхового відшкодування було відмовлено на підставі п. 4.1.3. Умов страхування по договору, в зв`язку із поданням Страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку, що також передбачено п.3 ч.1 ст.26 Закону України «Про страхування».

Представник третьої особи в судове засідання не з`явився, подав клопотання про розгляд справи без його участі.

Ухвалою суду від 29.09.2021 р. за клопотанням представника відповідача призначено по справі судово-медичну експертизу. Ухвалою суду від 08.12.2021 р. провадження у справі було поновлено.

Заслухавши пояснення представника позивача, дослідивши матеріали справи, суд встановив наступне.

24.08.2018 р. між ОСОБА_1 та ТДВ «Страхова компанія «КРЕДО» було укладено договір добровільного страхування від нещасних випадків, що підтверджується електронним полісом добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-187W034, застрахованою особою за Договором страхування є ОСОБА_2 , ІНФОРМАЦІЯ_1 . Страховий платіж становить 100,00 грн. на місяць, страхова виплата складає 250000,00 грн. Сплата страхових платежів підтверджується наданими суду представником копія ми дублікатів квитанцій.

Згідно умов вказаного договору (п.6.1) страховим випадком є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Полісу страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законом порядку: смерть; ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку №1 до Правил страхування. Повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначений у Таблиці №1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку №1 до Правил страхування (а.с. 13-14).

23.11.2020 р. Страхувальником було подано електронну заяву про настання страхової події за Договором страхування - а саме струс головного мозку, що призвело до астенічного синдрому. В подальшому на підтвердження страхового випадку до заяви було додано копію медичної карти ОСОБА_2 , довідку лікаря № 1 від 07.12.2020 року та енцефалограму головного мозку. 30.12.2020 року в задоволенні вказаної заяви відповідачем було відмовлено, так як, позивачем не надано відповідні документи (рентгенологічне підтвердження пошкоджень), а тому дана подія не може бути кваліфікована як страхова подія (а.с. 15).

Позивач звернулась з електронною скаргою до відповідача з проханням переглянути відмову у здійсненні страхової виплати. 28.01.2021 р. відповідач надав відповідь на скаргу в якій вказав, що для страхової виплати необхідно подати рентген знімки від 24.11.2020 року (а.с.16). Відповідач обґрунтовує відмову в проведенні страхової виплати, тим, що вищевказані ушкодження кваліфіковані ними, як травматичні ушкодження та посилається на Умови застосування Таблиці 1, а саме на пункт 7, де вказано, що при переломах і вивихах (підвивихах) кісток, розривах зчленувань (в тому числі синдесмози) обов`язковою умовою вживання відповідних статей Таблиці 1 є рентгенологічне підтвердження вказаних пошкоджень.

В пункті «а» ст. 3. Розділу «Черепно-мозкова травма, нервова система» Таблиці 1 зазначено пошкодження - струс головного мозку при строку лікування від семи днів, розмір страхової виплати складає 3% від страхової суми. В примітках до даної статті в пункті 2 вказано, що Струс головного мозку має бути підтверджено діагнозом лікаря невропатолога/невролога і наявністю енцефалограми головного мозку, тобто при такого роду ушкоджень, вимога про обов`язковість рентген знімку відсутня.

В медичній картці ОСОБА_2 наявний запис лікаря ОСОБА_3 від 17.12.2020 року про те, що робити рентген черепа недоцільно та не потрібно, на підставі чого дитячий лікар ОСОБА_4 надав направлення на проведення енцефалограми головного мозку. Окрім травми зазначеної в статті 3 Таблиці № 1 у Страхувальника наявна травма передбачена п. а ст. 4 Таблиці 1, а саме Ушкодження нервової системи, що призвело астенічного синдрому розмір страхової виплати складає 5% від страхової суми.

Відповідно до ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Згідно з ст.16 ЗУ «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Як вбачається з ст. 998 ЦК України страхових зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений законом.

Згідно з ст. 8 ЗУ «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.

Відповідно до 6.2 Електронного полісу добровільного страхування від нещасних випадків № №DNH0NS-187W034 від 24 серпня 2018 року нещасним випадком за цим Договором слід вважати раптову, випадкову, короткочасну, незалежну від волі Застрахованої особи (Страхувальника, Вигодонабувача, Спадкоємця) подію, що фактично відбулась і внаслідок якої настав розлад здоров`я (травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння отруйними рослинами, хімічними речовинами (промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами (за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом (енцефаломієлітом), поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть.

Частинами 1, 2 ст. 2 6 «Закону України «Про страхування» встановлено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом.

Висновком експерта КЗ «Дніпропетровське обласне бюро судово-медичної експертизи» ДОР» №161 від 23.11.2021р., згідно проведеної по справі судово-медичною експертизою, призначеною ухвалою суду від 29.09.2021 р., встановлено, що згідно даних представленої медичної документації, у ОСОБА_2 , 2011 року народження, комісією експертів встановлено діагноз: Закрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Синець та садно лівої лобної ділянки. Астенічний синдром. Встановлений діагноз підтверджений наявністю вогнищевої неврологічної симптоматики (симптоми лікворної гіпертензії, нестабільності при виконанні координаційної проби Ромберга, ознак подразнення мозкових структур за даними електроенцефалограми від 25.11.2020р), а також, відсутності неврологічної патології до травми, яка відбулася 23.11.2020 року. Враховуючи дані медичної документації, можна вказати, що встановлені тілесні ушкодження у вигляді закритої черепно-мозкової травми, струсу головного мозку, синця та садна лівої лобної ділянки, астенічного синдрому можуть відповідати даті травми 23.11.2020 р. (а.с. 154-160).

Відповідно до ч. 1 ст. 25 ЗУ «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акту (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Ст. 20 ЗУ «Про страхування» визначено, що страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування страхувальнику.

У відповідності до Таблиці 1 Правил добровільного страхування у Страхувальника наявна травма передбачена пунктом «а» ст. 3. Таблиці 1 - струс головного мозку при строку лікування від семи днів, розмір страхової виплати складає 3% від страхової суми та травма передбачена п. а ст. 4 Таблиці 1, а саме Ушкодження нервової системи, що призвело до астенічного синдрому розмір страхової виплати складає 5% від страхової суми. Відповідно до п. 8 Полісу Страхова сума становить 250 000 гривень. Розрахунок суми страхової виплати: 250 000 х 3% = 7500 грн.; 250 000x 5%= 12500 грн. Таким чином сума страхової виплати становить: 20 000 грн. (7500+12500).

Враховуючи наведені норми права та встановлені обставини, суд дійшов висновку, що позивач довів належними, допустимими, достовірними і достатніми доказами, що на підставі Договору добровільного страхування від нещасних випадків №DNH0NS-187W034 від 24.08.2018р. вонанабула право на отримання страхового відшкодування у зв`язку із отриманням застрахованою особою травми, що також підтверджено висновком проведеної по справі суждово-медичної експертизи, у виплаті якого безпідставно їй було відмовлено страховиком ТДВ «СК «Кредо».

На підставі вищезазначеного, суд вважає, що вимоги заявниці є обґрунтованими та такими, що підлягають задоволенню. Керуючись ст. ст. 13, 76, 81, 141, 263-265, 268 ЦПК України, законом України «Про страхування», суд -

УХВАЛИВ:

позов задовольнити. Стягнути з Товариства з обмеженою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО», (вул. Моторобудівників, 34, м. Запоріжжя, ) на користь ОСОБА_1 ІНФОРМАЦІЯ_2 ( АДРЕСА_1 , РНОКПП НОМЕР_1 ) в інтересах ОСОБА_2 - 20000,00 (двадцять тисяч) грн. страхового відшкодування.

Стягнути з Товариства з обмеженою відповідальністю «Страхова компанія «КРЕДО», (вул. Моторобудівників, 34, м. Запоріжжя, ) на користь держави 908,00 грн. судового збору.

На рішення учасниками судового розгляду може бути подано апеляційну скаргу протягом 30 днів з дня складання повного судового рішення.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку для подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Повний текст рішення виготовлено 18.07.2022 р.

Суддя Кам`янець-Подільського міськрайонного суду Вдовичинський А.В.