Житомирський апеляційний суд
Справа №295/2206/22 Головуючий у 1-й інст. Перекупка І.Г.
Категорія 37 Доповідач Трояновська Г. С.
ПОСТАНОВА

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

20 грудня 2022 року Житомирський апеляційний суд у складі:

головуючого - судді Трояновської Г.С.

суддів: Миніч Т.І., Павицької Т.М.,

з участю секретаря судового засідання Нестерчук М.Д.,

розглянувши у відкритому судовому засіданні в м. Житомирі цивільну справу № 295/2206/22 за позовом ОСОБА_1 до Приватного акціонерного товариства "Страхова компанія "ПЗУ Україна" про захист прав споживачів та зобов`язання вчинити певні дії

за апеляційною скаргою Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на рішення Богунського районного суду м. Житомира від 07 вересня 2022 року, ухваленого під головуванням судді Перекупки І.Г. у м. Житомирі,

в с т а н о в и в:

У лютому 2022 року ОСОБА_1 звернувся до суду із названим позовом та з урахуванням уточнених позовних вимог просила стягнути із ПрАТ СК «ПЗУ Україна» на свою користь страхове відшкодування у розмірі 83 005 (вісімдесят три тисячі п`ять грн.) 76 коп., витрати пов`язані з перекладом у сумі 500 грн., витрати на правову допомогу в сумі 4 800 грн. (а. с. 70-75).

В обгрунтування позовних вимог зазначила, що 09 липня 2021 між нею та ПрАТ СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування подорожуючих за кордоном. Страховий платіж нею було сплачено під час укладення договору. 11.07.2021 вона вибула з території України до Федеративної Республіки Німеччини, де 25.08.2021 з нею стався страховий випадок - нестабільна стенокардія, з підозрою на інфаркт, у зв`язку із чим каретою швидкої допомоги її було доставлено до найближчого медичного пункту в м. Мінден. Внаслідок проведених обстежень та проходження необхідного курсу лікування нею було витрачено близько 2 592,31 євро. Після завершення курсу необхідного лікування вона 28.08.21 прибула на територію України, а 16.09.2021 звернулася із заявою про виплату страхового відшкодування, проте отримала відмову у його виплаті у зв`язку з відсутністю медрапорту первинного огляду.

Виходячи із наведеного, звернулася до суду за захистом своїх порушених прав та просила задовольнити її позовні вимоги в повному обсязі.

Рішенням Богунського районного суду м. Житомира від 07 вересня 2022 року позов задоволено частково. Стягнуто з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на користь ОСОБА_1 , страхове відшкодування витрат на лікування у розмірі 81 683 (вісімдесят одна тисяча шістсот вісімдесят три грн.) 68 коп.,

4 800 (чотири тисячі вісімсот грн.) 00 коп. в рахунок відшкодування витрат на правничу допомогу, 500,00 (п`ятсот грн.) сплата послуг перекладача та судовий збір на користь держави в сумі 976,62 грн. В решті позовних вимог відмовлено.

У поданій апеляційній скарзі ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», посилаючись на неповне з`ясування обставин по справі, а також порушення норм матеріального та процесуального права, просить рішення суду скасувати та ухвалити нове судове про відмову у задоволенні позовних вимог. Зокрема, зазначає, що висновки суду першої інстанції про наявність підстав для часткового задоволення позову не відповідають дійсним обставинам справи, оскільки судом не було враховано, що застрахована особа чи її довіритель не повідомили Страхову чи Асистуючу компанію про настання події у встановленому договором порядку, у встановлений термін, що стало підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. Судом безпідставно взято до уваги посилання позивача на те, що вона особисто повідомила представника страхового агента про страховий випадок після прибуття в Україну, оскільки з огляду на її захворювання вона мала можливість повідомити про настання страхового випадку у визначені Договором строки. Вважає, що позивачка пропустила строк без поважної причини. Крім того вказує, що на момент прийняття рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування Страховику не було відомо про діагноз позивачки. Таким чином, відсутність документів медичного характеру, Договору страхування, відсутність діагнозу та лікувальні процедури, дати їх проведення тощо, а також ненадання оригіналу рахунку на оплату здійсненого лікування і призвело до неможливості Страховика встановити чи є заявлена подія страховим випадком та прийняття рішення про виплату страхового відшкодування. Звертає увагу суду на те, що позивачкою не було надано доказів того, що захворювання, з приводу якого вона перебувала на стаціонарі, було невідкладним з медичної точки зору, та непроведення стаціонарного лікування становило б загрозу життю та здоров`ю позивачки. Лікування позивачки за зазначеними у листі ОСОБА_2 від 26.08.2021, діагнозами не потребувало надання невідкладної медичної допомоги, термінової госпіталізації та прийняття невідкладних медичних заходів, натомість позивачка здавала аналізи та проходила ЕКГ, їй були призначені відповідні ліки. Разом із тим, відповідно до ОУС Договору страхування невідкладна стаціонарна допомога та невідкладна амбулаторна допомога є страховими випадками.

У відзиві на апеляційну скаргу представник позивача ОСОБА_3 просить рішення суду першої інстанції залишити без змін, а апеляційну скаргу без задоволення. Вказує, що разом із заявою про настання страхового випадку позивачем було подано медичний документ, що підтверджує її госпіталізацію на кареті екстренної швидкої допомоги до медичного закладу разом з переліком проведених процедур та їх вартістю. За змістом укладеного між сторонами договору страхування, страховим випадком в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ним пов`язані в залежності від Програми страхування на послуги, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та /або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могло призвести до серйозних порушень функцій організму або до виникнення загрози життю. 25.08.2021 року з позивачкою стався страховий випадок-нестабільна стенокардія з підозрою на інфаркт. Каретою медичної допомоги її було доставлено до найближчого медичного пункту в м. Мінден. Внаслідок проведених обстежень та проходження необхідного курсу лікування позивачкою та її дочкою було витрачено близько 2592,31євро. Позивачем доведено обставини та причини настання страхового випадку, розмір заподіяної шкоди. Відповідач фактично визнав надання позивачем всіх необхідних документів для визнання події страховим випадком, однак підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування є відсутність первинного медрапорту, який було подано разом із заявою.

Розглянувши справу в межах, визначених ст.367 ЦПК України, апеляційний суд вважає, що апеляційна скарга підлягає до задоволення з огляду на таке.

Із матеріалів справи вбачається та встановлено судом, що 09 липня 2021 між ОСОБА_1 та ПрАТ СК «ПЗУ Україна» укладено договір страхування подорожуючих за кордоном. Страховий платіж, ОСОБА_1 було сплачено під час укладення договору (а. с. 11-15).

Період страхування: з 11 липня 2021 року по 06 січня 2022 року.

Територія дії договору: Німеччина, Шенгенська зона.

Ліміт перебування застрахованої особи за кордоном: 90 днів.

Страхова сума на медичні та інші витрати: 30 000,00 євро , франшиза - 00,00 євро, нещасний випадок 50 000,00 грн., цивільна відповідальність 10 000євро.

11 липня 2021 ОСОБА_1 вибула з території України до Федеративної Республіки Німеччини.

Обгрунтовуючи позовні вимоги ОСОБА_1 вказала, що 25.08.2021 каретою швидкої допомоги її було доставлено до медичного пункту в м. Мінден з підозрою на інфаркт.

Із наявних медичних документів ОСОБА_2 вбачається, що ОСОБА_4 проведено обстеження та призначено курс лікування.

За наслідками наданої ОСОБА_1 медичної допомоги, ОСОБА_2 було висталено рахунок за оплату витрат на послуги, що надані в межах стаціонарного лікування на суму 2 592, 31 євро (а. с. 26-27).

Із копії паспорта громадянина України для виїзду за кордон вбачається, що 28.08.2021 ОСОБА_1 прибула на територію України (а. с. 9).

16.09.2021 ОСОБА_1 звернулась із заявою про виплату страхового відшкодування до ПрАТ СК «ПЗУ Україна» (а. с. 8).

Листом ПрАТ СК «ПЗУ Україна» від 12.01.2022 ОСОБА_1 відмовлено у виплаті страхового відшкодування, у зв`язку із відсутністю страхового випадку (а. с. 16).

Задовольняючи позовні вимоги місцевий суд погодився з позицією позивача щодо відшкодування страхової суми, але вважав, що сума до відшкодування становить 81 683 68 коп, а не 83 005,76грн., як просила позивач, оскільки сума 2 592,31 була розрахована станом на 25-27 серпня 2021 р., а курс НБУ на вказані дати складав від 31,12 до 31,51 євро.

Колегія суддів не може погодитись із висновками суду першої інстанції, з огляду на таке.

Статтею 1 Закону України «Про страхування» передбачено, що страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів.

Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору.

Згідно із ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору.

Предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані, зокрема, з життям, здоров`ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування) (пункт 1 частини першої статті 980 ЦК України).

Страховик зобов`язаний, серед іншого, ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором (пунктами 1-3 частини першої статті 988 ЦК України).

За ст. 998 ЦК України страхових зобов`язаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений законом.

Страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі (ст. 8 Закону України «Про страхування»).

Відповідно пункту 3.1.1. Предметом Договору страхування за добровільним страхуванням медичних витрат є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи, а саме: з непередбаченими медичними та додатковими витратами що виникають у зв`язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачені даним Договором страхування.

Пунктом 3.2. Договору визначено перелік страхових випадків, зокрема, страховим випадком за даним Договором страхування в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов`язані, надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, функцій організму (в т.ч. стійкі дисфункції якого небудь органу) або до виникнення загрози життю, а саме послуги: швидкої медичної допомоги; виїзд бригади швидкої допомоги до місця, де перебуває застрахована особа; діагностичні та лікувальні процедури, необхідні для надання невідкладної медичної допомоги для стабілізації стану хворого; медикаментозне забезпечення в межах невідкладної допомоги; транспортування до лікувального закладу у випадку необхідності і невідкладної стаціонарної допомоги. Транспортування відбувається до найближчого медичного закладу який зможе надати кваліфіковану медичну допомогу відповідного профілю; невідкладна амбулаторно-поліклінічна допомога в медичному закладі або лікарем, що має відповідну ліцензію на дану діяльність: консультації спеціалістів, послуги медичного персоналу; лабораторні та інструментальні дослідження; забезпечення медикаментами та витратними матеріалами; невідкладної стаціонарної допомоги; тощо. Крім того у примітці вказано, що «…у разі раптового захворювання або травмування в результаті нещасного випадку Страховик у будь-якому випадку відшкодовує витрати на першу консультацію лікаря. Подальше рішення про оплату витрат приймається на підставі встановленого діагнозу та висновку лікаря. (а. с. 12 зворот - 13).

Пунктом 2.8.1 договору страхування передбачено, що при настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник зобов`язаний негайно, до звернення за медичною або іншою допомогою, зв`язатись з Асистуючою компанією за вказаними у договорі координатами і повідомити наступну інформацію: номер договору страхування, прізвище, ім`я страхувальника, місце знаходження страхувальника (країна, місто, контактний телефон), докладний опис обставин та характер необхідної допомоги.

У п. 2.8.3 договору страхування зазначено, якщо страхувальник з об`єктивних причин (стан страхувальника, відсутність фізичної можливості зателефонувати) не зміг зв`язатися з Асистуючою компанією до надання йому послуг, передбачених Програмою страхування, він зобов`язаний протягом 24-годин з моменту настання події, що має ознаки страхового випадку, сповістити Асистуючу компанію про її настання та узгодити надання та оплату необхідної послуги.

Пунктом 3.3.7 договору страхування визначено, що для отримання страхової виплати Страхувальник/Застрахована особа повинен звернутися до Страховика протягом 30-ти календарних днів з моменту повернення із-за кордону та надати документи, передбачені п. 3.4 договору страхування.

Пунктами 3.5.1.1., 3.5.1.2, 3.5.1.3. договору, передбачено, що страхувальник має право повністю або частково відмовити у страховій виплаті по договору страхування у випадках: якщо страхувальник/застрахована особа не виконала обов`язки згідно договору страхування; несвоєчасного повідомлення в Асистуючу компанію про страховий випадок; ненадання документів та інформації стосовно страхового випадку, необхідних для прийняття рішення про страхову виплату.

Згідно договору страхування укладеного між сторонами у справі, встановлено, що страховим випадком є зокрема невідкладна стаціонарна допомога та невідкладна амбулаторна допомога.

Згідно зі статтею 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров`я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я.

Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі оперативне втручання як вид допомоги) та направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані.

Звертаючись до суду з цим позовом, позивач, як на підставу для його задоволення, вказувала, що під час перебування її за кордоном із нею стався страховий випадок нестабільна стенокардія з підозрою на інфаркт, у зв`язку із чим каретою швидкої допомоги її доставлено до медичного закладу, з метою надання невідкладної стаціонарної допомоги та лікування.

Згідно із ст. 12 ЦПК України цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Кожна сторона несе ризик настання наслідків, пов`язаних із вчиненням чи невчиненням нею процесуальних дій.

Відповідно до ч. ч. 1, 5, 6 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом.

Докази подаються сторонами та іншими учасниками справи. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях.

Згідно договору страхування укладеного між сторонами у справі, встановлено, що страховим випадком є невідкладна стаціонарна допомога та невідкладна амбулаторна допомога.

Із п.1.18. договору страхування вбачається, що невідкладна стаціонарна (амбулаторно-поліклінічна) допомога медична допомога Застрахованій особі в умовах цілодобового стаціонару (в амбулаторно поліклінічних умовах) при станах, коли відсутність негайного медичного втручання може призвести до серйозних порушень функцій організму (в.т.ч. стійкі дисфункції якого небудь органу), або до виникненню загрози життю Застрахованої особи (а.с. 12).

Із Виписки Клініки кардіології та внутрішньої інтенсивної терапії Університетської клініки РУР Університет Бохум Клініки Мінден вбачається, що пацієнтка ОСОБА_4 , ІНФОРМАЦІЯ_1 перебувала на стаціонарному лікуванні в клініці з 25.08.2021 по 26.08.2021. Вказано що ОСОБА_4 звернулася до центрального відділу через прогресуючий біль у грудній клітині. Також зазначено, що зі слів пацієнтки, біль в грудній клітині у неї вже тиждень. Разом із тим, вказано, що після застосування нітроспрею біль зменшився на 50%, а після 2.5 мг морфіну біль повністю вщух. При цьому, за результатами обстеження встановлено, що пацієнтка бадьора, орієнтується, ходить, говорить без задишки повними реченнями (а.с. 29-30).

За результатами звернення ОСОБА_1 до медичного закладу їй проведена інвазивна кардіологічна діагностика за винятком гострого інфаркту міокарда, без комплексної діагностики, без спецвтручання 25.08.2021, 26.08.201, надано дві консультації та проведено тест на антиген SARS та тест на SARS-CoV-2 (а.с. 26-27).

У виписці німецькі спеціалісти зазначили: «Шановні колеги, ми повідомляємо вам про вашу пацієнтку ОСОБА_5 , діагнози: болі в грудній клітині, наразі інвазивні ознаки склерозу коронарних артерій без гемодинамічно релевантних стенозів 26 серпня 2021 року; фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань; артеріальна гіпертензія з гіпертонічною хворобою серця та поточним гіпертонічним збоєм, інше не помічено».

Вказано, що за отриманням медичної допомоги ОСОБА_1 звернулася до медичного закладу сама в супроводі дочки із скаргою на прогресуючий біль у грудній клітині, який триває вже тиждень. Біль вщух після застосування двох медичних препаратів (а.с.29).

Встановлено, що медична допомога надавалася в рамках стаціонарного лікування протягом доби і будь яких посилань на те, що ця допомога була невідкладною (екстренною) матеріали справи не містять, необхідність негайного медичного втручання, відсутність якого могла призвести до серйозних порушень функцій організму чи загрозі життю ОСОБА_1 не виявлено.

Твердження в позовній заяві та відзиві на апеляційну скаргу, що до медичного закладу ОСОБА_1 доставлено каретою швидкої допомоги є безпідставними, оскільки не підтверджені матеріалами справи. Натомість виписками з медичних документів встановлено, що ОСОБА_1 звернулась до лікувального закладу самостійно у супроводі своєї доньки.

Отже, враховуючи наведені раніше норми цивільно-процесуального законодавства щодо змагальності сторін та доведення тих обставин, на які сторона посилається як на підставу своїх вимог та заперечень, колегія суддів вважає, що позивачем не доведено, що її захворювання, яке стало підставою для звернення до клініки у Німеччині, підпадає під страховий випадок, оскільки, як підтверджено матеріалами справи, біль тривав тиждень, а не виник раптово, хвора звернулась до клініки самостійно, у супроводі доньки, не встановлено чи звернення мало невідкладний характер та потребувало термінової госпіталізації та прийняття невідкладних медичних заходів, чи виникала загроза життю. Для встановлення таких обставин необхідні спеціальні знання, як то висновок експертизи, оскільки у договорі страхування - п.3.2 Перелік страхових випадків, не наведено конкретного переліку захворювань, з чого можна було б зробити висновок, що подія є страховим випадком.

За наведених обставин колегія суддів вважає, що позов не підлягає до задоволення.

Доводи відповідача про те, що на виконання вимог п.п. 2.8.1, 2.8.3 ОСОБА_1 , мала можливість повідомити Асистуючу компанію про страховий випадок не лише особисто як страхувальником, а й іншими особами, які знаходилися поруч з нею (дочка та перекладач), в тому числі медичних працівників, за допомогою різних засобів зв`язку, таких як: телефон, смс, е-мейл, вайбер, тощо, проте позивач цього обов`язку не здійснила, чим позбавила ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» переконатися, що ця подія є страховим випадком, не можуть бути враховані, оскільки відповідно до правової позиції Великої Палати Верховного Суду, що викладена у постанові від 03липня 2019року у справі №342/180/17, виходячи зі змісту ст. 979 ЦК України та ст. 16 Закону України "Про страхування", зроблено висновок, що якщо виникає страховий випадок, страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому випадку, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватися окремо у кожному випадку.

Зокрема, несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обов`язок виплатити страхове відшкодування.

Слід також враховувати, що закон пов`язує обов`язок страховика здійснити відшкодування саме зі страховим випадком, а не з наданням певних доказів страхувальником.

З огляду на наведене, колегія суддів вважає, що за відсутності страхового випадку у ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» були відсутні підстави для виплати страхового відшкодування, а відтак суд першої інстанції дійшов помилкового висновку про задоволення позовних вимог.

Таким чином, колегія суддів вважає, що рішення суду першої інстанції підлягає скасуванню із ухваленням нового судового рішення пор відмову у задоволенні позову.

Оскільки у задоволенні позовних вимог відмовлено, тому судові витрати згідно положень ст. 141 ЦПК України покладаються на позивача.

Відповідно до п.2 ч.3 ст.389 ЦПК України судові рішення у малозначних справах не підлягають касаційному оскарженню. Малозначними, зокрема, є справи, у яких ціна позову не перевищує ста розмірів прожиткового мінімуму для працездатних осіб (п.1 ч.6 ст.19 ЦПК України). Дана справа є малозначною в силу вимог закону.

Керуючись ст. ст. 268, 367, 368, 374, 376, 381-384, 390-391 ЦПК України, суд

п о с т а н о в и в :

Апеляційну скаргу Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» задовольнити.

Рішення Богунського районного суду м. Житомира від 07 вересня 2022 року скасувати та ухвалити нове судове рішення про відмову у задоволенні позовних вимог.

Постанова набирає законної сили з дня її прийняття і оскарженню в касаційному порядку не підлягає, крім випадків передбачених ч.3 ст. 389 ЦПК України.

Повний текст постанови складено 23.12.2022.

Головуючий Судді: