Справа № 446/236/22
РІШЕННЯ

ІМЕНЕМ УКРАЇНИ

03.10.2022 м.Кам`янка-Бузька

Кам`янка-Бузький районний суд Львівської області в складі:

головуючого - судді Котормус Т. І.

за участі секретаря судового засідання Новосад І.В.

Справа № 446/236/22

учасники справи:

позивач ОСОБА_1 ;

представник позивача Черниш Ірина Ігорівна;

відповідач ПрАТ «Страхова компанія«Вусо»;

представник відповідача Кваскова Марина Миколаївна;

третя особа, яка не заявляє

самостійних вимог на предмет спору,

на стороні відповідача АТ Комерційний банк «ПриватБанк»;

представник третьої особи Деркач Ольга Романівна;

розглянувши за правилами спрощеного позовного провадження у відкритому судовому засіданні в залі суду цивільну справу за позовною заявою ОСОБА_1 до ПрАТ «Страхова компанія «Вусо», за участі третьої особи, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору на стороні позивача АТ Комерційний банк «ПриватБанк» про стягнення страхового відшкодування,

ВСТАНОВИВ:

07.02.2022 ОСОБА_1 подала до Кам`янка-Бузького районного суду Львівської області позовну заяву до ПрАТ СК "ВУСО", за участі третьої особи, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору АТ КБ «Приватбанк», в якій просить стягнути з відповідача 50000,00 грн. страхового відшкодування за договором страхування №LVF2HI-18BJ4S4 від 19.12.2018 та судові витрати.

В обґрунтування своїх позовних вимог посилається на те, що 19.12.2018 між нею та ПрАТ СК «ВУСО» укладено договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби на строк з 20.12.2018 по 19.12.2019. Вказаний договір було укладено через систему «Приват24» АТ КБ «ПриватБанк», який є страховим агентом. Застрахованою особою за договором був її чоловік - ОСОБА_2 , який ІНФОРМАЦІЯ_1 помер по причині правобічної гнійної бронхопневмонії. Після цього позивачка, як страхувальник за договором страхування звернулась до ПрАТ СК "ВУСО" із заявою про отримання страхового відшкодування у зв`язку з настанням страхового випадку. Однак страхова компанія повідомила їй про відмову у страховій виплаті на підставі п.4.1.8 розділу 4 умов страхування до договору. Не погоджуючись з такою відмовою, позивач змушена звертатися до суду за захистом своїх прав та інтересів.

Ухвалою суду від 07.02.2022 відкрито провадження в справі за правилами спрощеного позовного провадження з викликом сторін.

24.03.2022 до суду надійшов відзив представника відповідача у якому він просить суд відмовити у задоволенні позовних вимог повністю, оскільки застрахована особа перебуваючи в тяжкому стані внаслідок загострення хвороби правобічної гнійної бронхопневмонії, відмовилася від госпіталізації внаслідок чого настала смерть, а також зазначає, що вищевказана хвороба ОСОБА_3 не підпадає до переліку хворіб, які вважаються страховими випадками відповідно до умов договору, що є підставою для відмови у задоволенні позову.

26.04.2022 представник позивача ОСОБА_1 - адвокат Черниш І.І. подала до суду відповідь на відзив, в якому вказала, що докази наведені представником відповідача у відзиві на позовну заяву є недоведеними та безпідставними, просила позов задовольнити.

03.10.2022 ухвалою суду представнику позивача ОСОБА_1 - адвокату Черниш І.І. було відмовлено в її клопотання про збільшення позовних вимог.

У судовому засіданні позивач ОСОБА_1 та її представник ОСОБА_4 позовні вимоги підтримали з підстав наведених у позовній заяві, просила задовольнити їх у повному обсязі.

Представник відповідача у судове засідання повторно не прибула, про причини неявки суду не повідомила. Суд, заслухавши думку учасників процесу, враховуючи наявність у справі письмового відзиву на позовну заяву дійшов висновку про можливість розгляду справи без участі представника відповідача.

Представник третьої особи Деркач О.Р. у винесенні рішення поклалася на розсуд суду

Заслухавши думку учасників процесу, дослідивши матеріали цивільної справи у їх сукупності та взаємозв`язку, суд встановив наступні обставини справи та відповідні до них правовідносини.

Судом встановлено, що 19.12.2018 між ОСОБА_1 та ПрАТ СК «ВУСО» укладено договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби №LVF2YI-18BJ4S4 строком дії з 20.12.2018 по 19.12.2019 та з щомісячною сплатою коштів на оплату по договору страхування. Договір укладено через систему «Приват24» АТ КБ «Приват Банк», який є страховим агентом. Застрахованою особою за договором був чоловік позивачки - ОСОБА_2 .

Пунктом 10 договору передбачено, що загальний страховий платіж складає 2400 грн. 00 коп., згідно із п. 11.2 щомісячний регулярний платіж становить 200 грн. 00 грн. Сплачений період починається з 00 год. 00 хв. дня, наступного за днем надходження страхового платежу на поточний рахунок страховика та дорівнює 1 (одному) місяцю (а.с.11) При цьому договір страхування набуває чинності з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за днем сплати місячного страхового платежу на поточний рахунок Страховика. Цей Договір продовжується на такий же строк у разі сплати наступних страхових платежів, якщо жодний з учасників Договору не заявить про бажання його припинити.

Згідно з наданих до матеріалів справи копій чеків, ОСОБА_1 за період з грудня 2018 по червень 2021 щомісячно сплатила 31 платіж по 200 грн. 00 коп. в загальному розмірі 6 200 грн. 00 коп., що становить 100% страхової премії (а.с. 27-30).

Відповідно до п. 8 договору добровільного страхування від 19.12.2018, загальна страхова сума виплат за вказаним договором становить 50000,00 грн, а у п. 6.1 договору зазначено, що страховими випадками згідно вказаного договору є наступні події, що мали місце під час дії договору страхування та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку, такою подією є зокрема смерть застрахованої особи від захворювання органів дихання, а саме "Бронхопневмонія" (а.с.11).

У додатку №1 до умов страхування визначено перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями і у розділі 3 «Хвороби органів дихання» під номером 27 вказана хвороба під назвою "Бронхопневмонія" (а.с.12).

ІНФОРМАЦІЯ_1 застрахована особа ОСОБА_2 помер, що підтверджується копією свідоцтва про смерть серії НОМЕР_1 від 29.06.2021 (а.с.14). Причина смерті - правобічна гнійна бронхопневмонія, що підтверджується копією лікарського свідоцтва про смерть № 43/21 від 29.06.2021 (а.с.15).

30.08.2022 будучи допитаним в судовому засіданні в якості експерта - ОСОБА_5 пояснив, що ОСОБА_2 з 2019 року хворів та через загострення хвороби, а саме правобічної гнійної бронхопневмонії ІНФОРМАЦІЯ_2 помер. Експерт зазначив, що правобічна гнійна бронхопневмонія є більш точним та розширеним захворюванням під назвою "Бронхопневмонія".

01.07.2021 ОСОБА_1 , як страхувальник за договором страхування №LVF2YI-18BJ4S4 від 19.12.2018р. звернулася до страхової компанії «ВУСО» із заявою про отримання страхового відшкодування у зв`язку з настанням страхового випадку.

Як видно з листа ПрАТ СК «ВУСО» від 03.09.2021 за вих. №2149279, ОСОБА_1 відмовлено у здійсненні страхової виплати на підставі п.4.1.8 розділу 4 умов страхування до договору та керуючись п.6.3. Полісу страхування (а.с.16).

У відзиві на позовну заяву представник відповідача зазначає, що відповідно до додатку №1 до умов страхування, ОСОБА_2 хворів правобічною гнійною бронхопневмонію, яка не передбачена умовами страхування як страховий випадок (а.с.53).

Також у відзиві представник відповідача зазначила, що ОСОБА_2 перебуваючи в тяжкому стані внаслідок загострення хвороби правобічної гнійної бронхопневмонії відмовився від госпіталізації через що настала смерть, що є підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати, яка передбачена у п.4.1.8 розділу 4 Умов страхування (а.с.53).

Вирішуючи такий спір суд виходив з наступних мотивів та положень закону.

Так, дійсно з копії лікарського свідоцтва про смерть № 43/21 від 29.06.2021 вбачається, що ОСОБА_2 помер від захворювання правобічної гнійної бронхопневмонії, якої немає у переліку хвороб зазначених у додатку №1 до умов страхування.

Однак, згідно з вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб із кодом J18, які є нормативним документом встановлено, що основним захворюванням ОСОБА_2 є бронхоаневмонія, що відноситься до вищевказаного переліку, а правобічна гнійна бронхопневмонія, яка вказана причиною смерті застрахованої особи це формулювання конкретного захворювання з комбінацією незоологічних одиниць, тобто з поєднанням симптомів і функціонально-морфологічними змінами, які є їх основою.

А тому посилання представника відповідача про відсутність у переліку захворювань хвороби, яка стала причиною смерті застрахованої особи, суд вважає безпідставними та недоведеними.

Щодо не виконання застрахованою особою ОСОБА_2 умов договору, яка полягала у відмові від госпіталізації, суд дійшов до наступних висновків.

Відповідно до п. 4.1.8 розділу 4 Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороб підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є "Невиконання застрахованою особою рекомендацій лікаря, не дотримання курсу лікування, порушення порядку, встановленого медичним закладом, що призвело до погіршення стану здоров`я та смерті".

Разом з тим, згідно з виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №229 у якій лікуючий лікар ОСОБА_2 зазначав, що у хворого наявні ознаки вираженого конгвітивного розладу, загальний стан важкий, хворий в свідомості, проте в часі не орієнтується і в мовному контакті важко доступний. Питання про госпіталізацію поставлено дружині ОСОБА_1 від якої вона відмовилась, однак вимагала амбулаторного лікування, лікарем призначено лікування (а.с. 18 зворотня сторона).

Відтак посилання представника відповідача про відмову застрахованої особи, суд вважає необгрунтованим та недоведеним, оскільки ОСОБА_2 фізично не міг надати відмову від госпіталізації, його дружина ОСОБА_1 також не відмовлялась від медичного втручання, навпаки наполягала на амбулаторному лікуванні.

Крім того, суду не надано доказів, а саме що смерть ОСОБА_2 настала саме через недотримання таких рекомендацій, як цього вимагає п.4.1.8 розділу 4 Умов страхування до Договору страхування.

Відповідно до ст. 25 Закону України «Про страхування» здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком.

Як зазначено в ч.ч. 1, 2 ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону.

Згідно з ч.ч. 1, 2 ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону.

Виходячи зі змісту вищевказаних норм чинного законодавства України, можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись окремо у кожному випадку.

Враховуючи вищевикладене суд, приходить до висновку, що обставин, передбачених договором страхування та Закону України « Про страхування», які б стали підставою для відмови позивачу у виплаті страхового відшкодування, під час розгляду справи встановлено не було, а відтак позовні вимоги ОСОБА_1 є обґрунтованими та такими, що підлягають до задоволення в повному обсязі.

Керуючись ст. ст. 141, 263, 264, 265 Цивільного процесуального кодексу України,

ВИРІШИВ:

Позовні вимоги ОСОБА_1 до ПрАТ «Страхова компанія «Вусо», за участі третьої особи, яка не заявляє самостійних вимог на предмет спору на стороні позивача АТ Комерційний банк «ПриватБанк» про стягнення страхового відшкодування задовольнити повністю.

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Вусо» на користь ОСОБА_1 страхове відшкодування за договором страхування від 19.12.2018 у розмірі 50 000,00 грн. (п`ятдесят тисяч гривень).

Стягнути з Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Вусо» на користь ОСОБА_1 сплачений судовий збір у розмірі 992,40 грн. (дев`ятсот дев`яносто дві гривні сорок копійок).

Повний текст рішення складено 07 жовтня 2022 року.

Рішення суду набирає законної сили після закінчення строку подання апеляційної скарги всіма учасниками справи, якщо апеляційну скаргу не було подано. У разі подання апеляційної скарги рішення, якщо його не скасовано, набирає законної сили після повернення апеляційної скарги, відмови у відкритті чи закриття апеляційного провадження або прийняття постанови суду апеляційної інстанції за наслідками апеляційного перегляду.

Апеляційна скарга на рішення суду подається протягом тридцяти днів безпосередньо до Львівського апеляційного суду, який обчислюється з дня складання повного судового рішення.

Суддя Т.І. Котормус